消化性溃疡穿孔导致血尿淀粉酶升高高的原因

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消化系统疾病复习参考题及答案(1)
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淀粉酶升高就是胰腺炎吗？(转载)
有1例老人，淀粉酶一千多，伴腹痛腹胀和呕吐，以胰腺炎收住入院。下了胃肠减压，按照胰腺炎治疗，症状明显好转，血淀粉酶也降低了。今天CT出来了，结果出乎意料。胰腺形态大小正常，胰周渗出也不明显。可是小肠和结肠均明显扩张，不过没有气液平。问题出来了，有无胰腺炎？肠管扩张什么原因？淀粉酶为什么这么高？& & 急性胰腺炎时会继发肠管扩张，常见于重症胰腺炎大量渗出的情况下，可导致肠麻痹和血供障碍。如果没有渗出这个理由就不存在了。那么就要另找原因。老年人常见的是两种情况，一是肠道本身病变，如肿瘤、克罗恩病、憩室病、家族性腺瘤样息肉病（FAP），其次是肠道血管变，动静脉的血栓形成或栓塞。入院的时候腹部立位片未见梗阻征象，仅见右半结肠扩张和积气，有可能是不全性肠梗阻，使用胃肠加压、奥曲肽、抗生素及补液治疗是有效的。其次老年人不能排除缺血性肠病。可行增强CT和血管成像。& & 淀粉酶是诊断胰腺炎的早期筛查手段，作用毋庸置疑。不过还是得具体分析。胰腺炎的诊断不能仅依赖淀粉酶，需要结合症状和影像学检查。如果CT不能确定胰腺炎的存在，需要考虑其他原因。淀粉酶来自唾液腺和胰腺的分泌，大部分分泌并进入消化道。和胰腺炎因此是导致血尿淀粉酶升高的两大主要病因，有条件的应该检查淀粉酶的同工酶。胰腺炎时，由于胰腺炎症、胰管压力升高、腺泡破裂等使淀粉酶释放增加，逆流入血。由于淀粉酶分子量较小，易通过肾小球肾小管从尿液排出，所以急性胰腺炎发作时血尿淀粉酶均会升高，而且尿淀粉酶升高要稍晚于血淀粉酶。时血尿淀粉酶均会升高，因为没有出路了。& & 急腹症如胆囊炎、胆石症或胆道梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、肠系膜血栓形成、阑尾炎等也可导致淀粉酶的升高。胆囊炎胆石症淀粉酶升高的原因可能是因为排石或胆管炎性痉挛时胰液排泄一过性障碍，淀粉酶可一过性升高。溃疡穿孔（特别是十二指肠球部溃疡穿孔），由于肠内容物含有大量的胰液，进入腹腔后淀粉酶被腹膜吸收，血淀粉酶升高。十二指肠后壁或内侧壁穿孔有可能与胰腺粘连，形成穿透，反复炎症刺激可导致胰腺肿大甚至炎症。肠梗阻后肠腔扩张，肠液淤滞，肠壁水肿通透性增加，肠腔内富含胰酶的消化液经受损的肠壁渗入腹腔而被吸收入血，或者直接经肠壁入血。所以肠梗阻时淀粉酶升高程度可较高。& & 重症胰腺炎时由于胰腺组织大量坏死，淀粉酶不能再分泌，导致血淀粉酶反而可能不高。正如肝衰竭时转氨酶进行性下降一样。此时的转归考虑是双向的，可能是好转，也可能是恶化了。
发表于： 23:34
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肝内外胆管结石、肝脏肿瘤、梗阻性黄疸相关疾病、肝硬化失代偿期相关疾病肠穿孔按照发病部位，可分为十二指肠穿孔、穿孔、结直肠穿孔。&按照病因分类：可分为消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝及医源性、自发性、外伤性肠穿孔。
肠穿孔消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝及医源性、自发性、外伤性肠穿孔。&1、十二指肠溃疡穿孔多有长期溃疡病史，疼痛初始部位位于上腹部或剑突下，很快波及全腹，但仍以上腹部为重。&2、结直肠肿瘤穿孔结肠癌患者可以有腹痛、、腹部包块、粘液血便等症状；直肠癌患者可以有便意频繁、排便习惯改变、大便变形变细、大便带血等直肠刺激、肠腔狭窄、癌肿破溃感染症状。穿孔部位往往位于肿瘤造成狭窄处或者梗阻近端肠管处。腹部CT检查对本病有提示。&3、绞窄性肠梗阻穿孔当肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠管发生缺血坏死时，可出现肠穿孔。绞窄性肠梗阻预后严重，并必须及早进行手术治疗。&有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能:①腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。②病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。③有明显腹膜刺激征，上升、脉率增快、白细胞计数增高。④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠拌)。⑤呕吐出现早、剧烈而频繁。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。⑥经积极非治疗而症状体征无明显改善。⑦腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠拌、不因时间而改变位置。&4、肠道炎症性疾病穿孔&克罗恩病病因不清，与自身免疫有关，可侵及胃肠道的任何部位，多发生于末端回肠，呈节段性分布。临床表现与发病急缓，病变部位和范围以及有无并发症有关。起病常较缓慢，病史多较长。主要症状为泻、腹痛、低热、体重下降等。便隐血可呈阳性，一般无便血。腹痛常位于右下腹或脐周，一般为痉挛性痛，多不严重，常伴局部轻压痛。当有慢性溃疡穿透、肠内瘘和粘连形成时，可出现腹内包块。部分病人出现不全肠梗阻。穿孔的发生率为1～2%，90%发生在末端回肠，10%发生在空。结肠镜检、钡灌肠检查有助于诊断。&急性出血性肠炎肠管急性炎症病变，病因不清，血便为主要症状。主要在空肠和回肠，结肠与胃少见。严重可发生出血、坏死、穿孔。临床表现以急性腹痛、、、、便血及全身中毒症状为主。&肠结核结核杆菌侵犯肠管所引起的慢性感染，其病变可分为溃疡性型和增生型，可以是全身性结核的一部分或者合并有肺结核。病变85%发生在回盲部，除有结核病人低热、盗汗、乏力、消瘦和食欲减退等症状，常有腹痛、腹泻与便秘及腹部肿块等症状。穿孔可形成局限性脓肿、肠瘘或急性腹膜炎。&肠伤寒穿孔是由伤寒杆菌引起的伤寒病的严重并发症之一，死亡率较高。最显著处是在回肠末段，80%的穿孔发生在距回盲瓣50cm以内，多为单发，多发穿孔约占10%～20%。明确有肠伤寒的病人出现急性弥漫性腹膜炎时不难做出诊断。但少数伤寒患者症状不明显，仅有轻度发热、头痛、全身不适等，这些病人发生穿孔时，多表现为右下腹痛伴呕吐、腹膜炎体征，极易误诊为急性阑尾炎穿孔。手术时发现仅有周围炎，而有回肠穿孔，应警惕肠伤寒穿孔的可能。应取腹腔渗液做伤寒菌培养，取血做伤寒菌培养和肥达反应试验，以明确诊断。
肠道原发或继发性疾病导致肠管壁坏死破裂穿孔，肠内容物溢出至腔内，引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。
1、原发疾病的相关表现，如肠、、克罗恩病等。&2、腹痛、。 腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。&3、全身感染中毒症状 发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。&4、腹部检查 腹式呼吸减弱或消失，全腹有明显的压痛痛，肌紧张板样强直，叩诊肝浊音阶消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。
辅助检查根据病史、症状体征、X线检查可发现膈下游离气体、腹部超声、CT等检查，不难诊断。但诊断过程中一定要明确穿孔部位、穿孔病因来指导治疗。鉴别诊断与表现为急性弥漫性腹膜炎的相关疾病鉴别：&（1）急性胰腺炎&痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌紧张程度较轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。&（2）急性胆囊炎
右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的，莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。&（3）急性阑尾炎
急性一般症状较轻，腹部体征一般局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。&此外，还需与宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、原发性腹膜炎等疾病鉴别。
1、原发疾病的基础治疗&2、明确诊断肠穿孔诊断的同时，要明确肠穿孔的部位和病因。&3、因穿孔引起急性弥漫性、感染中毒性休克甚至死亡，所以一经诊断，积极手术治疗。&4、手术方式要根据肠穿孔的病因及穿孔部位、穿孔时间、污染程度、病人的一般状态等进行选择。可行穿孔修补、肠部分切除或肠造口术。
肠穿孔的预后决定于治疗的时机与适合的外科治疗。早期，预后较好，若手术时间延迟，死亡率较高。
1、腹部CT对于的病因及穿孔部位具有很大价值，应作为常规检查。&2、肠穿孔一经诊断，尽早手术治疗。
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