沧州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则-沧州向导网
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沧州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则
沧州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则
来源：沧州市人力资源和社会保障局
沧州向导网
　　第一章&总则
　　第一条&为加快推进我市城镇职工基本医疗保险制度建设，规范做好城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发【1999】44号）和《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发【2011】53号）等有关规定，结合本市实际，制定本实施细则。
　　第二条&城镇职工基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应。
　　第三条&市人力资源和社会保障行政部门负责全市的城镇职工基本医疗保险管理工作。各县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域的城镇职工基本医疗保险管理工作。
各级医疗保险经办机构提供基本医疗保险服务，负责基本医疗保险登记、个人权益记录、基本医疗保险待遇支付等工作。
医疗保险经办机构的人员经费和经办基本医疗保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障。
　　第四条&财政、审计、卫生、食品药品监管、发展改革等有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保险工作。
　　第二章&覆盖范围
　　第五条&本辖区内的城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员（包括按国发【号文件规定办理退职的人员），都要参加城镇职工基本医疗保险。
　　第六条&具有本辖区城镇常住户籍，在劳动年龄范围内无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）可以参加城镇职工基本医疗保险。
　　第三章&医疗保险登记
　　第七条&用人单位应当自成立之日起30日内向属地社保经办机构申请办理医疗保险登记。办理医疗保险登记时，须填报《沧州市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》和《沧州市城镇职工基本医疗保险参保人员登记表》，并提供以下证件和资料:
　　1、营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；
　　2、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；&&
　　3、会计凭证、账簿、报表、职工工资发放名册、退休人员养老金（退休金）发放名册和批准退休文件；
　　4、银行开户许可证、开户银行及账号。
　　第八条&用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到参保地社保经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。
　　第九条&工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向当地社保经办机构通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应当及时向社保经办机构通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。
　　第十条&用人单位发生人员增加、减少、职工调动、职工退休等变动的，应自人员发生变动之日起30日内，凭有关证件和资料，到参保地社保经办机构办理医疗保险登记及变更手续。
　　第十一条&灵活就业人员应通过其寄存档案的代理机构向参保地社保经办机构申请办理医疗保险参保登记和变更手续。
　　第四章&基本医疗保险费征缴
　　第一节&缴费基数和比例
　　第十二条&用人单位及其职工可以按照&&统帐结合&或&单建统筹&方式参加城镇职工基本医疗保险。
　　（一）按&统帐结合&方式参保的，基本医疗保险费由用人单位按全部在职职工缴费工资之和的7.5%缴纳；在职职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。
　　（二）按&单建统筹&方式参保的，基本医疗保险费由用人单位按全部在职职工缴费工资之和的5%缴纳，在职职工个人不缴纳基本医疗保险费。在职职工和退休人员均不建立医疗保险个人账户。
　　第十三条&职工工资收入按国家统计局列入工资总额统计的项目计算。
　　第十四条&职工工资收入高于全省上年度城镇单位在岗职工平均工资300%的，以300%作为缴费基数；低于全省上年度城镇单位在岗职工平均工资的，以全省上年度城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数。
　　第十五条&全省上年度城镇单位在岗职工平均工资以省统计部门公布的数据为准。本实施细则中所指全省上年度城镇单位在岗职工平均工资，上半年按上二年度全省城镇单位在岗职工平均工资计算，下半年按上年度全省城镇单位在岗职工平均工资计算。
　　第十六条&在市级统筹过渡期间，基本医疗保险最低缴费基数采取逐年过渡的办法进行统一：
　　（一）市本级、运河区、新华区、沧县、东光县、南大港，最低缴费基数按全省上年度城镇单位在岗职工平均工资核定。
　　（二）黄骅市、肃宁县、献县、泊头市，2013年和2014年度最低缴费基数分别按全省上年度城镇单位在岗职工平均工资80%、100%核定。
　　（三）任丘市、河间市、青县、盐山县、孟村回族自治县、海兴县、吴桥县、南皮县、中捷、黄骅港，2013年和2014年度最低缴费基数分别按全省上年度城镇单位在岗职工平均工资60%、80%核定。
　　（四）从2015年起，最低缴费基数统一按全省上年度城镇单位在岗职工平均工资核定。
　　第十七条&新成立的用人单位按上月发放的工资总额申报缴费基数。本年度新参加工作或调入的职工，以在单位领取的月工资收入申报缴费基数。因特殊情况工资总额无法确定的，按当地最低缴费基数核定其缴费基数。
　　第十八条&灵活就业人员可按照&统帐结合&方式参保，基本医疗保险费由个人按当地最低缴费基数的9.5%缴纳，建立统筹基金和个人账户；也可按照&单建统筹&方式参保，按当地最低缴费基数的5%缴纳，只建立统筹基金，不建立个人账户。
　　灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费应通过其寄存档案的代理机构代收代缴。
　　第十九条&用人单位及其职工和灵活就业人员确定按照&统帐结合&或&单建统筹&方式参保后，年度内不得变更。需要变更参保方式的，可在缴纳下年度基本医疗保险费时，到参保地社保经办机构办理变更手续。
　　（一）由&统帐结合&变更为&单建统筹&的，办理变更手续后，从下年度起按5%的比例缴费，个人账户余额可以继续使用。
　　（二）由&单建统筹&变更为&统帐结合&的，用人单位和灵活就业人员应按照办理变更时的缴费基数的2.5%补缴参加&单建统筹&期间的基本医疗保险费。补缴的保费不补划个人账户，全部划入统筹基金。
　　第二十条&失业人员在领取失业保险金期间，参加城镇职工基本医疗保险，享受城镇职工医疗保险待遇，应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。
　　第二节&缴费和待遇享受时间
　　第二十一条&基本医疗保险费原则上按自然年度一次性缴纳。用人单位和灵活就业人员应当在每年9月至12月20日前一次性缴纳下年度的基本医疗保险费。对参保人数较多或用工变动频繁的企业，经参保地社保经办机构批准，可按每半年或每季度缴纳。按半年或季度缴费的企业须于上半年末或季末20日前缴足下半年或下季度的基本医疗保险费。
　　第二十二条&用人单位因不可抗力因素，按时足额缴纳基本医疗保险费确有困难的，应向参保地社保经办机构申请缓缴，经参保地社保经办机构批准后，可暂缓缴纳基本医疗保险费，但在一个缴费年度内最长不得超过3个月，且在同一年度内必须补足。逾期不缴的，按欠缴基本医疗保险费的有关规定执行。
　　第二十三条&用人单位应当自行申报、按时足额缴纳医疗保险费，并将缴纳医疗保险的明细情况告知参保职工，接受职工监督。
　　第二十四条&用人单位及其职工从参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。单位新增首次参保职工，从缴费之日起3个月后享受基本医疗保险待遇。
　　第二十五条&灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险，从缴费之日起6个月后享受基本医疗保险待遇。
　　第二十六条&各类流动就业人员和工作调动的职工，在3个月内接续医保关系的，视同连续参保，补缴保费后，从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇；超过3个月接续医保关系的，从补缴之日起设立6个月的医疗保险待遇等待期，等待期期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。
　　第二十七条&用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费或缓缴期满仍未缴费的，从欠费之日起，其在职职工及退休人员暂停享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。欠费时间在3个月以内的，补缴欠费和滞纳金后，从补缴当月起恢复享受医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用统筹基金予以支付；欠费时间超过3个月的，补缴欠费和滞纳金后，从补缴次月起享受基本医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。
　　第二十八条&灵活就业参保人员和单位职工个人未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠费之日起暂停享受统筹基金支付的医疗保险待遇。欠费时间在3个月以内的，补缴欠费后，从补缴的次月起恢复享受基本医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付；欠费时间超过3个月的视为中断参保，再次参保时须按规定补缴中断期间的医疗保险费，并从补缴之日起设立6个月的医疗保险待遇等待期，中断缴费和等待期期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。
　　第二十九条&用人单位及其职工和灵活就业人员补缴欠缴的基本医疗保险费，补缴基数和缴费比例按办理补缴手续时的标准确定。
　　第三十条&用人单位发生转让、兼并、合并、分立、租赁、承包等经营机制变化的,接收或继续经营者应承担原单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳基本医疗保险费，补缴欠缴的基本医疗保险费及滞纳金。&&&&
　　第三十一条&用人单位因宣告破产、撤销、解散及其他原因终止的，必须依照法定程序清偿欠缴的基本医疗保险费，并按当年的缴费基数和缴费比例为在职职工缴足1年的基本医疗保险费；按全省上年度城镇单位在岗职工平均工资作基数和单位缴费比例计算为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费；实行内退人员和承诺等退人员由用人单位和职工个人按当年的缴费基数和缴费比例一次性缴至法定退休年龄且达到规定缴费年限的基本医疗保险费。
　　第三节&基本医疗保险缴费年限
　　第三十二条&参保人员达到法定退休年龄时，累计缴纳职工基本医疗保险费的最低年限达到男满30年、女满25年，其中实际缴费年限满15年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
　　第三十三条&职工基本医疗保险累计缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。
视同缴费年限是当地职工基本医疗保险制度实施前按国家规定计算的连续工龄或工作年限。
实际缴费年限是当地职工基本医疗保险制度实施后实际参保连续缴费的年限。
　　第三十四条&在市级统筹过渡期间，2013年达到法定退休年龄办理退休手续的用人单位参保职工，基本医疗保险累计缴费年限应达到男满30年、女满25年，其中实际缴费年限按不少于10年核定，以后逐年递增至满15年。
　　第三十五条&灵活就业参保人员达到法定退休年龄办理退休手续时，基本医疗保险累计缴费年限统一按男满30年、女满25年，其中实际缴费年限满15年核定。
　　第三十六条&参保人员在年度内按法定程序办理退休的，用人单位或代理机构应凭参保人员退休审批手续、社会保障卡（医保证和IC卡）及时到参保地社保经办机构办理医保缴费年限核定和在职转享受退休人员基本医疗保险待遇手续，当年缴纳基本医疗保险费的标准和个人账户计入标准不做变更，从次年起不再缴纳基本医疗保险费。
　　第三十七条&参保人员退休时未达到基本医疗保险累计缴费和实际缴费年限的，应一次性补足所差年限的基本医疗保险费；不能一次性补足的，可继续按在职人员身份缴费并享受相应待遇，直至达到最低缴费年限后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
　　缴费年限不足的一次性补缴办法：属于用人单位的参保职工，由所在单位按本人办理在职转退休时的缴费基数和单位缴费比例一次性补缴；灵活就业人员由个人按办理在职转退休时的缴费基数和缴费比例一次性补缴。补缴的基本医疗保险费全部划入统筹基金，不分配个人账户。
　　第三十八条&从其他统筹地区转入本市参加职工医保的人员，其在原统筹地区参加职工医保的实际缴费年限与转入后的实际缴费年限合并计算。达到法定退休年龄时，缴费年限须达到本市规定年限，且在本市的实际缴费年限应不少于5年，方可享受退休人员医疗保险待遇。
　　第三十九条&本细则实施前已经享受退休人员医疗保险待遇的参保人员，不再按上述缴费年限规定补缴基本医疗保险费。
　　第四十条&本细则实施后新参保单位的退休人员，在当地职工医保制度实施前退休的不再核定缴费年限；当地医保制度实施后退休的，须按照缴费年限的规定，由所在单位按参保时的最低缴费基数和单位缴费比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。补缴的保费全部划入统筹基金，不分配个人账户。
　　第五章&个人账户建立与使用
　　第四十一条&按照&统帐结合&方式参加职工基本医疗保险的职工（包括灵活就业人员）建立个人账户。
　　第四十二条&个人账户资金的构成
　　（一）在职职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；
　　（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费，按以下规定比例划入个人账户：
　　1、45周岁以下（含45周岁）的按本人缴费基数的1%划入；
　　2、45周岁以上的按本人缴费基数的1.6%划入；
　　3、退休人员按本人上年度基本养老金（养老保险统筹口径）或退休金的4%划入。
　　第四十三条&个人账户的使用范围
　　（一）在定点医疗机构进行健康体检的费用；非医保诊疗项目和药品的费用；乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等预防接种的费用。
　　（二）在定点零售药店购买所需国药【准】字号药品，具有食药监械、管械准字号的医疗器械，具有卫消字号的消杀用品，具有国食健字号、卫食健字号的保健品以及计划生育用品的费用。
　　第四十四条&个人账户由参保地社保经办机构根据用人单位和个人缴费情况按照规定标准一次性划入，年度内不作变更。用人单位和灵活就业人员欠缴基本医疗保险费时，个人账户停止划入，补缴后再按规定补划。
　　第四十五条&个人账户使用社会保障卡（医保IC卡）管理，通过医疗保险计算机网络系统与定点医疗机构和定点零售药店结算。
　　参保人员的社会保障卡（医保IC卡）丢失或损坏，应及时向参保地社保经办机构挂失，并按规定办理补卡手续。挂失前其卡被冒用的，造成的个人账户金额损失由其本人承担。
　　第四十六条&个人账户的本金和利息归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承，但不得提取现金。
　　第四十七条&按规定办理了异地居住就医登记备案手续的参保人员，其个人帐户资金按缴费期一次性拨付至用人单位，由用人单位负责支付给本人。
　　第四十八条&职工基本医疗保险关系迁移到其他统筹地区，个人账户可随其医疗保险关系转移划转，也可将个人账户余额一次性支付给本人。
　　第四十九条&职工基本医保关系终止的，个人账户余额一次性支付给本人。
　　第五十条&参保人员死亡的，需在30日内凭死亡证明、社会保障卡（医保证和IC卡）到参保地社保经办机构办理医疗保险注销手续，个人帐户的结余资金一次性支付其法定继承人。
　　第六章&统筹基金建立与支付标准
　　第五十一条&用人单位和参保人员缴纳的基本医保费，扣除划入个人账户的部分后作为基本医疗保险统筹基金，由参保地医保经办机构统一管理使用。
　　第五十二条&符合我省城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的住院医疗费用（包括急诊抢救）、慢性病和重症门诊医疗费用，按照规定从基本医疗保险统筹基金中支付。超出&三个目录&规定范围的医疗费用统筹基金不予支付。
　　第五十三条&住院医疗保险待遇
　　（一）统筹基金起付标准：按本市定点医疗机构的不同等级，首次住院的起付标准为：三级定点医疗机构900元；二级定点医疗机构600元；一级定点医疗机构300元。参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付标准。
　　参保人员在一个年度内多次住院的，且上次住院医疗费超过统筹基金起付标准的，第二次住院的起付标准在上述标准基础上减半；第三次及以上住院的起付标准为三级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构200元，一级定点医疗机构100元。
　　参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。住院医疗费未超过统筹基金起付标准的，不视为一次住院。
　　（二）统筹基金支付比例：起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例为：在职职工90%，退休人员93%。
　　1、使用基本医疗保险药品目录中&乙类目录&的药品所发生的费用，先由参保人员自付10%，再按基本医疗保险的规定支付。
　　2、属于基本医疗保险支付部分费用的大型医疗设备检查和治疗项目以内的费用，先由参保人员自付10%，再按基本医疗保险的规定支付。
　　3、参保人员单次住院使用体内置换人工器官、体内置放人工材料和一次性医用材料的费用，按下列标准分段分比例累计支付：总额在5000元及以下的，个人先自付10%；&5000元-10000元（含10000元）的，个人先自付15%；10000元-20000元（含20000元）的，个人先自付20%；20000元-30000元（含30000元）的，个人先自付30%；30000元以上的个人先自付40%。参保人员先按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。
　　（三）按规定办理了异地居住就医登记备案手续的参保人员，在本人选定的医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用，统筹基金起付标准和支付比例按本市同等级定点医疗机构标准执行；因病情需要转往非选定的医疗机构就医的，统筹基金起付标准和支付比例按转外就医的规定执行。
　　（四）经批准转往外地医疗机构就医的，统筹基金起付标准为1300元，统筹基金支付比例在本市定点医疗机构支付比例基础上降低10%。
　　（五）参保人员因急诊抢救在本市非定点医疗机构就诊住院的，统筹基金支付标准按本市同等级定点医疗机构支付标准执行。
　　（六）参保人员短期出差、探亲、学习培训或旅游度假等期间，在外地突发疾病并就地紧急诊治住院的，统筹基金起付标准和支付比例按转外就医的标准执行。
　　第五十四条&慢性病门诊医疗保险待遇
　　（一）慢性病病种范围：本市确定的门诊慢性病病种（20种）为：陈旧性心肌梗塞，高血压性心脏病，高血压肾病，冠心病心功能不全，脑梗塞，脑溢血后遗症，糖尿病合并冠心病，糖尿病合并肾病，糖尿病合并视网膜病变，糖尿病合并白内障，糖尿病合并肢体感染、溃烂，肺心病心功能不全，肝硬化，帕金森氏病、帕金森氏综合症综合症，心脏瓣膜置换术后抗凝治疗，类风湿性关节炎致关节畸形伴功能障碍，精神分裂症，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，甲状腺机能亢进。
　　（二）申报认定程序：慢性病每年组织认定一次，申请人须填报《沧州市职工基本医疗保险慢性病申请表》，提供近期的疾病诊断证明及相关病历资料，并参加当地人力资源和社会保障行政部门组织的慢性病专项体检。经专家委员会认定符合标准的参保人员，按规定享受统筹基金支付的慢性病门诊医疗待遇。
　　（三）统筹基金支付标准：在一个年度内，慢性病参保人员在本人选定的定点医疗机构门诊发生的符合病种支付范围的医疗费用，统筹基金起付标准为500元，起付标准以上符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例为在职职工70%，退休人员73%。单个病种年度累计统筹基金最高支付限额为1500元，每增加一个病种增加500元，年度累计最高支付限额为3000元。
　　第五十五条&重症门诊医疗保险待遇
　　（一）重症病种范围：恶性肿瘤放化疗，尿毒症透析治疗，组织器官移植术后抗排异药物治疗。
　　（二）申报认定程序：符合条件的参保人员应持相关病历复印件、近期检查检验报告单、疾病诊断证明、医生治疗方案、社会保障卡（医保证和IC卡）等资料到参保地医保经办机构申报，经审核认定后，按规定享受统筹基金支付的重症门诊医疗待遇。重症认定期限为一年，到期后需要继续治疗的应重新审批。
　　（三）统筹基金支付标准：在本人选定的定点医疗机构门诊治疗认定的重症，一个年度内个人只支付一次选定定点医疗机构的首次住院起付标准，起付标准以上符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例按照住院规定执行。&&&&
　　第五十六条&统筹基金最高支付限额：在一个年度内统筹基金累计最高支付限额为7万元。
　　第七章&医疗服务与就医管理
　　第五十七条&城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。
　　第五十八条&在本市行政区域内依法开业并自愿承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，可向当地人力资源和社会保障行政部门申请医疗保险定点资格。
　　第五十九条&县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本辖区内定点医疗机构和定点零售药店资格初审，提出初步意见，报市人力资源和社会保障行政部门审批。
　　第六十条&各级医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构和零售药店中选择确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，办理计算机联网。
　　各县（市、区）原确定的定点医疗机构和定点零售药店，经市人力资源和社会保障行政部门复核认定后，统一为全市定点医疗机构和定点零售药店。
　　第六十一条&参保人员持社会保障卡（医保证和IC卡）可自主选择到全市任何一家定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。
　　第六十二条&门诊慢性病和重症参保人员，应在参保地医保经办机构指定的定点医疗机构中自主选定一家作为本人慢性病或重症门诊治疗定点医疗机构，按自然年度一定一年不变，需要变更门诊定点医疗机构的，可于每年12月份到参保地医保经办机构办理变更手续。
　　慢性病、重症参保人员应持社会保障卡（医保证和IC卡）到本人选定的定点医疗机构门诊治疗相应疾病，并使用认定病种范围内的药品和诊疗项目。在门诊治疗其他疾病或使用超出病种范围的药品和诊疗项目的医疗费用，统筹基金不予支付。
　　第六十三条&参保人员患病需要住院治疗的，应就近到参保地定点医疗机构就医。因病情需要到本市范围内的非参保地定点医疗机构就医的，须先到参保地医保经办机构办理跨县（市、区）就医登记备案手续。未办理登记备案手续而自行到非参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
　　第六十四条&参保人员在本市范围内定点医疗机构就医，须主动出示身份证和社会保障卡（医保证和IC卡）。经诊断需要住院治疗的，应在入院24小时内使用社会保障卡（医保IC卡）办理住院手续，并向定点医疗机构预交一定数额的押金，用于支付应由个人承担的医疗费用。押金数额由定点医疗机构根据病情确定。&
　　参保人员未按规定使用社会保障卡（医保IC卡）办理住院手续所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第六十五条&定点医疗机构在收治参保人员住院时，应认真核验住院患者的参保身份，切实做到人、证、卡相符，防止冒名住院。核实无误后，再办理入院登记手续，并与参保患者签订住院协议书，及时准确地将参保患者就医的相关信息通过医疗保险计算机网络上传至属地医保经办机构。
　　第六十六条&各级医保经办机构应对在辖区内定点医疗机构住院治疗的参保人员进行稽核，如有疑问应及时通知患者参保地医保经办机构。
　　第六十七条&定点医疗机构应严格执行基本医疗保险政策及有关规定，规范医疗服务行为；要严格掌握入院、出院标准，不得无故拒绝、推诿或滞留参保患者；在为参保患者提供医疗服务时，应当做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；应当尽可能使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施，必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，应事先征得参保患者或家属的同意并签字，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务；要严格遵守药品处方限量管理规定，主动为参保患者提供每日医疗费用明细清单。
　　第六十八条&参保人员因所住定点医疗机构条件所限，在不转院的情况下，需要到其他医疗机构进行检查、治疗的，应由定点医疗机构医保科填报《外检外治审批表》到属地医保经办机构办理审批手续。未办理批准手续所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
　　第六十九条&参保患者治愈出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院费用结算清单并签字。未经患者或其亲属核实签字的医疗费用，统筹基金不予支付。
　　第七十条&定点医疗机构应严格执行出院带药限量规定，并应在出院当日结清个人应负担的医疗费用。参保患者出院带药量为：急性疾病不得超过3日量，慢性病不得超过7日量，中草药不得超过7剂量，且不得带注射剂（针剂）。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用，统筹基金不予支付。
　　第七十一条&经本市定点医疗机构不能确诊的疑难病症或因条件所限不能在本市定点医疗机构进行诊治的危重病参保患者，可以申请办理市外转诊转院。
　　申请办理市外转诊转院的程序是：由参保地最高级别的定点医疗机构主管医师填写《沧州市城镇基本医疗保险市外转诊转院审核申请表》，科主任签署意见，医保科审核盖章，报同级医保经办机构核准备案后，方可转往市外医疗机构诊治。因病情危急需要转诊转院的，可先行转院，但应在3个工作日内补办转诊转院审批手续。参保人员转往本市以外医疗机构就医，原则上限定在北京、天津、石家庄等地三级医保定点医疗机构。
　　参保人员转外就医应一次一审批，不得借一次转外审批，在外地多次住院治疗。经批准转院的参保患者在转入医院出院后，按照该院医嘱继续到本院复诊的，不需再到市内定点医疗机构办理转诊转院手续，可持核准转入医院的医嘱直接到参保地医保经办机构办理审批手续。
　　未办理转诊转院审批手续而自行到外地医疗机构就医所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
　　第七十二条&用人单位常驻外地工作一年以上的在职职工和异地安置（常年居住）的退休人员，可在参保登记时或于每年12月份由所在用人单位到参保地医保经办机构办理异地居住就医登记备案手续。
　　第七十三条&异地居住的参保人员须领取《沧州市城镇职工基本医疗保险异地居住就医申请表》，并选择1至3家居住地医疗保险定点医疗机构，作为本人住院定点医疗机构，其中一家作为本人慢性病或重症门诊定点医疗机构，一定一年不变。需要变更定点医疗机构的，可于每年12月份到参保地医保经办机构办理定点变更手续。
　　第七十四条&异地居住的参保人员患病就医，应到本人选定的医疗机构就医，并在入院3日内（节假日顺延）由用人单位或本人向参保地医疗保险经办机构备案。因病情需要转往居住地非选定医疗机构治疗的，应由所选定的医疗机构开具转诊转院证明，并在入院3日内（节假日顺延）报参保地医保经办机构备案。未办理备案手续所发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。
　　第七十五条&异地居住的参保人员返回参保地居住的，应及时向参保地医保提出书面申请，办理注销异地居住就医的有关手续。&&&&
　　第七十六条&灵活就业参保人员不予办理异地居住就医登记备案手续，已办理退休的除外。
　　第七十七条&参保人员因急诊抢救可就近在非定点医疗机构住院治疗，应在住院3日内（节假日顺延）向参保地医保经办机构登记备案，待病情稳定后应及时转入定点医疗机构治疗。未按规定办理备案手续或非急诊抢救住院治疗所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
　　第七十八条&参保人员短期出差、学习培训或旅游度假等期间，突发疾病在外地医疗机构紧急诊治住院的，应在住院3日内（节假日顺延）通知参保地医疗保险经办机构并办理备案手续。未按规定办理备案手续或非急诊抢救住院治疗所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
　　第七十九条&参保人员住院治疗过程跨年度的，按出院时间确定其医保待遇支付年度。如参保患者当年度发生的医疗费用较高，可自愿在当年的12月底办理住院医疗费用结算手续，并重新办理入院，住院医疗费用按不同年度分别计算。
　　第八十条&下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
　　(一)应当从工伤保险基金中支付的;
　　(二)应当由第三人负担的;
　　(三)应当由公共卫生负担的；
　　(四)在国外以及港、澳、台地区就医的；
　　(五)按有关政策规定不予支付的其他情形。
　　第八章&医疗费用报销与结算
　　第八十一条&参保人员在本市范围内定点零售药店购药的费用，使用社会保障卡（医保IC卡）中的个人账户资金或现金直接结算。&&&&
　　第八十二条&参保人员在定点医疗机构发生的慢性病或重症门诊医疗费用、住院医疗费用，应由个人负担的部分，由本人使用社会保障卡（医保IC卡）中的个人账户资金或现金结算；应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账与属地医保经办机构按规定结算。
　　参保人员发生无责任方的意外伤害住院费用先由患者现金垫付，经参保地医保经办机构调查审核确认后，再由其住院医疗机构按规定审核结算。
　　第八十三条&各级医保经办机构按照总量控制、定额管理、按项目付费、按总额预付、按病种付费、按人头付费等多种结算方式与辖区内的定点医疗机构进行结算。
　　第八十四条&定点医疗机构和定点零售药店应于每月10日前将上月参保人员发生的医疗费用及有关资料报属地医保经办机构审核。医保经办机构在收到费用资料后20个工作日内，按结算办法的规定将应由统筹基金和个人账户支付的合理医疗费用按90%拨付，其余10％留作服务质量保证金，根据年终考核情况再予拨付。
　　第八十五条&各级医保经办机构按季度或半年将垫付的不属于本县（市、区）医保经办机构支付的职工基本医疗费用结算情况报市医保经办机构，由市医保经办机构统一组织相互核算。
　　第八十六条&急诊留观、抢救后立即住院治疗（急诊抢救与住院时间未间断）的参保人员，其住院前急诊留观、抢救的符合规定的门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。住院前的普通门诊医疗费用不能与住院医疗费用合并计算。
　　参保人员在急诊抢救留观期间死亡未办理住院的，其符合规定的急诊抢救医疗费用由统筹基金按住院有关规定标准支付。
　　第八十七条&用人单位及其职工和灵活就业参保人员欠缴基本医疗保险费时，定点医疗机构仍应按本细则的规定履行医保有关手续。欠费期间发生的住院医疗费用全部由个人垫付，统筹基金不予支付。用人单位及参保人员在规定的时限内补缴保费后，医保经办机构再通知定点医疗机构为其办理医保结算手续。
　　第八十八条&参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构以及在外地医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人现金垫付，从出院之日起60日内，由用人单位经办人员或本人、家属持参保人员身份证（原件和复印件）、社会保障卡（医保IC卡）、诊断证明、病历复印件（出院小结、首页、住院病历、医嘱单等加盖医院公章）、有效票据、费用明细总清单、相关审批或登记备案手续等资料到参保地医保经办机构申请审核报销。按规定报销的医疗费用由参保地医保经办机构通过银行转账方式拨至本人社会保障卡（医保IC卡）中的银行储蓄账户。超过60日不办理审核报销的，医保经办机构不再受理和报销，其住院费用由个人自负。
　　第九章&市级风险调剂金建立与使用
　　第八十九条&为防范基金风险，确保医疗保险基金的正常运行和参保人员待遇的落实，本着预算管理、基金调剂、风险共担的原则，建立市级医疗保险风险调剂金制度。
　　第九十条&市级在社会保障资金财政专户下设立&医疗保险风险调剂金&专户，实行收支两条线，专款专用，接受审计、财政部门监督。
　　第九十一条&市级风险调剂金按各县(市、区)和市本级上年度应征缴统筹基金总额的10%提取。各县(市、区)和市本级经同级人力资源和社会保障部门、财政部门审核后，按规定比例在每年的第一季度一次性向市&医疗保险风险调剂金&专户上解。
　　第九十二条&风险调剂金调剂的范围：因政策调整、发生重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大自然灾害等非管理原因导致医疗保险基金当期收不抵支的，可先申请使用风险调剂金解决。年度使用风险调剂金的总额原则上不超过各自累计上缴调剂金额度的2倍，不足部分从当地历年基金结余中解决，仍有缺口的由同级政府负责解决。
　　第九十三条&有下列情形之一的，经市人力资源和社会保障部门、财政部门核实，风险调剂金不予调剂：
　　(一)未按时足额缴纳市级风险调剂基金的；
　　(二)未严格执行全市医疗保险统一政策的；
　　(三)未完成当年医疗保险扩面征缴计划任务的；
　　(四)擅自调整医保基金收支预算的；
　　(五)玩忽职守、疏于管理，造成医疗保险基金重大损失的；
　　(六)同级财政年初预算不足及配套资金不能及时到位的。
　　第九十四条&风险调剂金申请拨付程序。符合市级风险调剂金申请条件的县（市、区），同级人力资源和社会保障、财政部门于一个年度结束后一个月内提出书面申请，经市医疗保险经办机构审核后，报市人力资源和社会保障、财政部门审批。符合条件的，由市人力资源保障部门会同财政部门将风险调剂资金拨付到县(市、区)财政医疗保险基金专户。市本级申请使用风险调剂金的，由市医保经办机构提出补助报告，经市人力资源社会保障行政部门和市财政部门审核同意后使用。
　　第九十五条&市人力资源和社会保障部门、财政部门按照&以收定支、收支平衡&的原则，根据市级风险调剂金的使用情况，适时调整风险调剂金使用范围和筹资比例，报市政府批准后执行。
　　第十章&法律责任
　　第九十六条&用人单位不办理医疗保险登记的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴医疗保险费数额1倍以上3倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款。
　　第九十七条&用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由社保经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金；逾期仍不缴纳的，由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。
　　第九十八条&定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门依据情节轻重进行通报批评，限期整改，责令中止3至12个月医保服务资格；拒不整改或整改无效的，由医保经办机构解除服务协议；骗取医疗保险基金的，依据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定处理。
　　（一）未认真核验身份证明和社会保障卡（医保证和IC卡）导致他人冒名住院的；
　　（二）将不符合住院标准的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、分解住院、办理虚假住院和冒名住院的；
　　（三）利用参保人员的医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保基金的；
　　（四）采取虚记费用、重复收费、分解收费、串换药品或诊疗项目、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费用票据等手段骗取医疗保险基金的；
　　（五）不按处方配售药品或超剂量配售药品，擅自更改外配处方的；
　　（六）违反诊疗项目收费标准和药品价格政策，弄虚作假，造成医疗保险基金损失的；
　　（七）允许使用医保个人账户资金购买规定范围外的日用品或利用社会保障卡（医保IC卡）合谋套取现金的；
　　（八）进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医保基金的；
　　（九）转借医疗保险POS（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用个人账户基金进行结算的；
　　（十）违反医疗保险有关政策法规的其他行为。
　　第九十九条&参保人员有下列行为之一的,由医保经办机构依据情节轻重进行约谈或通报批评，调整其社会保障卡（医保IC卡）使用结算方式，由持卡就医即时结算改为个人全额垫付后再报销；骗取医疗保险待遇的，依据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定处理。
&　 (一)将本人的社会保障卡（医保证和IC卡）转借他人使用，进行看病就医购药的；
　　(二)冒用他人的社会保障卡（医保证和IC卡）看病就医购药的；
　　(三)采取重复就诊或伪造、变造病历、处方、诊断证明、医疗费用票据等方式骗取医保基金的；
　　(四)利用医疗保险基金在定点医疗机构、定点零售药店购药进行非法倒卖的;
　　(五)违反医疗保险有关政策法规的其他行为。
　　第一百条&医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
　　（一）未履行医疗保险法定职责的；
　　（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；
　　（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；
　　（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；
　　（五）有违反医疗保险法律、法规其他行为的。
　　第十一章&附则
　　第一百零一条&根据本市经济社会发展及城镇职工基本医疗保险基金收支情况，市人力资源和社会保障行政部门会同财政部门可以对职工基本医疗保险的缴费标准、待遇支付标准等提出调整意见，经市政府批准后实施。
　　第一百零二条&本实施细则由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。&&&&
　　第一百零三条&本实施细则自日起施行，有效期至日。以前制定的有关城镇职工基本医疗保险政策与本细则不一致的，以本细则为准。
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