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心脏瓣膜置换术后的几个重要问题
全网发布： 08:27
注意事项：术后1个月内应以休息为主，适当进行活动；术后2-3个月，应适当休息，可进行恢复活动，勿负重活动；术后3-6个月，可以根据恢复情况和心功能，恢复工作和日常生活；定时服用抗凝药和抽血查凝血酶原时间，出院后1个月内，至少每周抽血查凝血酶原时间1次，调整至标准水平后，半年内每月查1次，以后2-3个月查1次； 强心、利尿药的应用：出院后继续服用强心、利尿药等， 3-6个月后可停服强心和利尿药。随访复查：术后3-6个月应到施行手术的或就近医院复查，复查内容：胸片、心电图、心脏超声。
一． 如果您有怎么办？应当及时休息并到附近的医院进行检查，请医生给予对症治疗。一般来说，对心脏功能的影响较小，要充分休息和服用洋地黄制剂等药物可予控制；则应积极治疗尽早控制，其它心律失常也应及时治疗为宜。凡有心房纤颤的病人，一般术后3个月心脏功能恢复较好的时候纠正心房纤颤。如果您的心房纤颤比较顽固，心脏功能较差或已纠颤1－2次未成功，则不要勉强颤，以免发生危险，而且效果也差，而应继续服用强心利尿药物，对症治疗。
二． 心脏杂音。 有时在二尖瓣置换术后，在心脏尖部仍可听到轻度舒张期杂音；在主动脉瓣区可听到轻度收缩期杂音。这些杂音通常是正常现象，大多由于人工瓣膜的瓣环较窄所致，对血液动力学无任何影响，所以您不必担心。如果您被置换的是机械瓣，有时您可听到心跳时有金属碰撞声音，这也是正常现象，不必担心。除此之外，如果您或您的医生发现其它杂音或术后早期无杂音， 后来发现有新的杂音，则需进一步检查，以便分析其性质和原因，决定治疗方针。
三． 术前的症状术后消失不满意或出现新的症状怎么办？ 瓣膜置换术后一般能较明显改善症状，其疗效是肯定的。但是由于瓣膜病是一个复杂的病理过程，加上手术本身的创伤术后早期有时会有一些症状。只要通过您自己的精心疗养和对症治疗后，症状会逐步减轻甚至消失的。至于突然产生的新症状，应及时去医院检查，寻找原因，分清是否为心脏因素，给予对症治疗。瓣膜失灵是极为罕见的，但是也要警惕，一旦证实则应立即对症治疗并与医院联系。
四． 瓣膜置换病人如果您又患其它需要手术治疗，如、切除术、人工流产等其它大小手术，应注意以下几点：
1．术前判定心脏功能级别，认真维护和提高心脏功能，争取在心功能较好的情况下妊娠或实施手术，心功能不良者不能妊娠；
2．方法要适当，力求麻醉平稳，尽量避免影响心功能；
3．长期抗凝治疗的患者，在术前暂停抗凝1周，手术前2天可加用维生素K肌肉注射，这期间可服用短效抗凝药物如肝素钙。手术中严密止血，术后24－48小时在无渗血现象仍可继续抗凝治疗；
五． 在下述情况应立即就医复查：
1．身体任何部位有时； 2．不明原因的发热时； 3．有明显心慌气短，并出现浮肿；4．咳泡沫血痰时； 5．巩膜及全身皮肤出现时； 6．皮下出血、血尿等出血倾向时；7．发生新的心律不齐时；8．突然、或下肢、发凉、苍白现象发生时。
六．药物对华法令抗凝作用的干扰(1)产生干扰的药物：几种增强或减弱香豆素类药的抗凝作用的常用药物。
增强作用：酒精、别嘌呤醇、西咪替丁、类固醇(甾类化合物)、消炎痛&、奎尼丁、水杨酸盐、灭滴灵、磺胺&
减低作用：维生素K&、安眠药&、雌激素&、口服避孕药、利福平
(2)药物干扰的处理：有显著干扰作用的应避免使用，如维生素K；有的可用替代药，如用安定取代安眠药，丙磺舒代替别嘌呤醇；需要长期用的如女性避孕药，可在开始加入时，化验几次凝血酶原时间，以决定是否要增加香豆素类用量，停用后再化验几次凝血酶原时间，以决定是否需要减少香豆素类用量，一般并不复杂；短期增加某种药物，如药，临时注射几天广谱抗生素或用氯霉素，则不必调整香豆素类用量，一般不至于干扰很大。七.食物对华法令抗凝作用的干扰影响：病人术后的饮食可干扰香豆素药的抗凝作用，但并非直接，一般干扰很小。经常吃菠菜、青菜、蕃茄、菜花、鲜豌豆等蔬菜量较大，或经常吃较多肉食如猪肝，或水果等，因这些副食晶中含维生素K较多，可使凝血酶原时间减短。但在抗凝剂量调整阶段以后，正常饮食和生活习惯中，饮食对抗凝的影响并不重要。处理：出院后不必改变饮食的习惯，一般不限制饮食，可以改善伙食，改变食物品种，但应避免一个阶段的长期饮酒或酗酒，或者单调地吃一种富含维生素K的蔬菜，几天或几周不变。如能注意避免一般不会出现影响，则不必因饮食而化验凝血酶原时间或调整香豆素类用药量。八.育龄妇女抗凝的特殊问题及其处理月&经术前月经正常的女性，换瓣术后服抗凝剂，大部分病人的经期与经量有些变化，经期基本与术前相似，月经量可较术前增多。为减少出血，近年来已采取来潮前一天起至月经基本干净前一天止，停用华法林；或在月经期服华法林的量较平时减少一半。术前有规则性的病人，术后抗凝中经期可延长，经量可增多，但周期可基本不变。如出血量大，可注射维生素K1止血，如反复大出血，每次需用药物止血，可用微波治疗或作子宫切除术。放环避孕的病人与正常妇女放环者相似，月经量一般也增多。口服避孕药口服避孕药可降低口服抗凝药的作用。因此，注意检查凝血酶原时间，及时调整服药剂量，在两类药应用已形成规律后，不需要额外增加化验的次数。妊娠与分娩(一)继续妊娠换瓣术后血液动力学与心功能明显改善，对已怀孕或希望生育的已婚妇女，可允许在换瓣2—3年后妊娠。置换机械瓣病人，由于服用香豆素类药抗凝。香豆素类可通过胎盘屏障进入胎儿体内，在怀孕后前3个月，尤其是6～13周，有引起畸胎的危险。因此，可于怀孕后前3个月即使用肝素和前3个月最后2周用肝素抗凝。因肝素分子大，不透过胎盘。但应用肝素须住院，长期使用不便，不能推广应用。在妊娠期间，胎儿可发生、或出生后死亡。死亡原因为胎盘剥离、内出血或。在怀孕期间由于母体可能处于高凝状态，&易并发血栓栓塞。因此，应定期检查凝血酶原时间，并按检查数值调整增加服药量。调整适当，可使母体与胎儿的危险发生率降至很低的程度。母体心脏负担增加，则可用强心、利尿治疗予以改善。(二)中止妊娠瓣膜置换术后长期抗凝治疗的病人，如心功能恢复较差，血液动力学改善迟缓，如术前心功能Ⅳ级，术后改善至Ⅲ级或仍为Ⅳ级的病人，&由于妊娠后的生理改变可使心脏负担加重，病人经常受怀孕后凝血机制处于高凝状态与循环超负荷的威胁，应予中止妊&，娠，而且最好在妊娠后第3个月以前完成。中止妊娠手术较为简易，对病人的损害较小。中止妊娠时的抗凝处理为术前停服抗凝剂2～3天，在检查凝血酶时间正常后手术，术后48h开始恢复抗凝。(三)围产期的抗凝治疗预产期前1～3周病人可住院，在住院期间停服抗凝剂，改用肝素抗凝。如发生早产，母体与胎儿也较为安全。如不停用口服抗凝剂，则宜采用方法。经脐静脉给新生儿注射维生素K15mg。应放弃母乳喂养，因母乳中含抗凝剂。术后48～72h重新开始抗凝治疗。个别换瓣后妇女仍自然分娩，应十分谨慎。
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肥厚梗阻型心肌病、少儿主动脉瓣疾病及婴幼儿先心病、心脏瓣膜病、冠心病、动脉瘤副主任医师
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心脏瓣膜置换术的费用是多少？
状态：就诊前
希望提供的帮助：
想问问做心脏瓣膜置换术的费用是多少？如果就医什么时候可以排上号？
所就诊医院科室：
汉中市3201医院 心外科
&副主任医师
大概10万左右，最好过来看看病人本人情况，可能手术前要调整下心脏功能
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疾病名称：二尖瓣中大量反流&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,我已挂了4月T日上午您的号
病情描述：阜外心血管医院彩超所见：左房、左室扩大（左房前后径50mm，左房主动脉1.4，左心室舒张末期前后径59mm），余房室内径大致正常，室壁厚度正常，运动协调，二尖瓣瓣叶稍厚，后叶P3区瓣叶收缩期脱向...
疾病名称：呼吸困难，肺间质纤维化&&主动脉瓣返流大，慢性肾衰&&
希望得到的帮助：目前病情是否需要手术？,想知道目前的呼吸困难主要跟心脏还是肺有关？能否通过心脏手术...
病情描述：呼吸困难，平地走二、三十米就喘的厉害。之前在本地医院治疗，通过药物，能有所缓解，但回家后经常反复，通过吸氧能有所减轻。
疾病名称：主动脉瓣二瓣化畸形&&
希望得到的帮助：不想做手术，希望能保守治疗。 请医生给与治疗建议
病情描述：去年体检时发现，平时没有感觉不适。血压偏高，一般不吃药，也为有什么感觉。其他方面还好。好发脾气，性格开朗。
疾病名称：心血管&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：生病是我大姐43岁，，，记得我妈以前也有风湿！！！她也有
疾病名称：心脏主动脉瓣膜狭窄&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,我才25.目前是否必须立马手术了？...
病情描述：心律有时有点快，去医院做了心电图，和动态心电图
疾病名称：主动瓣病变&&二尖瓣置换&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？
病情描述：1995年在华西医院换了二尖瓣，主动瓣是修复。当时做手术时身体情况不是很好，手术后有所改善。20年过去了，现在请专家评估一下我现在的情况。（最近心脏有时不舒服，也不知道是更年期还是心脏的...
疾病名称：风湿性心脏病&&心门坏两个&&肺功能重度不好&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？
病情描述：容易累，气促，呼吸困难，长期轻微咳嗽，睡眠不好
疾病名称：心脏瓣膜狭窄&&
希望得到的帮助：可否做瓣膜修复，做瓣膜置换总费用？
病情描述：身体较为健康，血压140/70喘气粗。有时憋闷难受
疾病名称：二尖瓣狭窄、心衰&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
宋大夫您好，想替我父亲咨询一下，希望能得到您的帮助。
我父亲今年53岁，得风湿性心脏病已有二十余年了。由于家里经济条件较差，一直采取保守...
疾病名称：瓣膜病&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：以前一直没发现是心脏问题 都当感冒咳嗽治了 上周检查才发现很严重了 我妈妈晚上一直咳嗽 没法平躺睡觉
还会呕吐 吃了我上传的那些要有一周了 没有什么好转 您有什么建议 这样吃药下午是否会延...
疾病名称：肺动脉瓣中度狭窄&&
希望得到的帮助：怎么进行治疗，治疗后会像正常人一样生活吗？
病情描述：胸闷气短食欲不振，最近还干咳，手脚总出冷汗
疾病名称：主动脉瓣关闭不全&&
希望得到的帮助：主任您好！请问我母亲的情况需要做手术么？最合适的手术时间是什么时候呢？有没有微创...
病情描述：没有症状，最近几年的体检都有主动脉瓣关闭不全返流，从几年前的轻度慢慢到现在的中到重度。
疾病名称：二尖瓣病变瓣口中量反流考虑后叶部分脱垂。左房大。&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊?就诊前做哪些准备？...
病情描述：病人有近二十年高血压病，最近查出心脏瓣膜疾病，本地医院建议做手术换瓣膜。
疾病名称：华法林用药问题&&换了二尖瓣&&
希望得到的帮助：华法林用量需要更改吗？或者需不需要更换其他药物？需要到医院来做一次检查吗？谢谢！...
病情描述：您好！我是您的病人，换了一个二尖瓣，五年了。
疾病名称：我妈心衰房颤早搏二尖瓣狭窄请问我带病历去医院可以吗&&
希望得到的帮助：我带着检查结果明天上午可以给预约到专家吗？谢谢
病情描述：心脏瓣膜病一二尖瓣中度狭窄和关闭不全
疾病名称：风湿性心脏病&&
病情描述：妈妈患风心病已多年，由于家中经济条件拮据，一直没有动手术，现在频繁出现脚肿，心脏跳动频率过快，左心室右心室衰竭，心跳声音杂乱等
疾病名称：瓣膜病&&
希望得到的帮助：目前病情是否需要手术？
病情描述：二尖瓣置换术十年后，三尖瓣重度反流，肺动脉高压！
疾病名称：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，关闭不全&&
病情描述：以彩超结果看，您推荐手术治疗还是保守治疗呢？
疾病名称：风心病&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
蒋医师，您好，我是前几天做的心脏彩超，检查显示：主动脉根部：33mm，左心房：45mm，右心室：19mm，室间隔：10mm，左心室：50mm，左心室后壁：...
疾病名称：刘医生，我朋友的妈妈，得了风湿性心脏病，&&
希望得到的帮助：请问这个应该怎么治疗，换瓣膜的话需要换哪几个？什么时候治疗比较好？多谢！
病情描述：一，左房增大。二，二尖瓣重度狭窄并关闭不全。三，主动脉瓣重度返流。四，三尖瓣轻度返流。五，肺动脉瓣轻度返流。六，心功能减退。
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
许飚大夫的信息
心脏瓣膜疾病、冠心病、先天性心脏病的外科治疗和重症监护方面的诊治
肺癌、食管癌的微创及综合治疗
许飚，男，副主任医师，副教授，1971年10月生，1995年毕业于南京大学医学院获医学硕士学位，2005年获南京大...
胸外科可通话专家
副主任医师
上海市肺科医院
副主任医师
医科院肿瘤医院
北大人民医院
副主任医师
副主任医师
上海市肺科医院
副主任医师
上海胸科医院
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请问。心脏瓣膜置换对身体有什么
匿名用户|男|17岁|
请问。心脏瓣膜置换对身体有什么影响。我今年17岁。
病情分析：
请根据患者提问的内容，给予专业详尽的指导意见。（最多输入500字）
指导意见：
请给出具体的运动，饮食，康复等方面的指导。（最多输入500字） 0/500
您好，欢迎登录
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病情分析：你好，心脏瓣膜置换术，主要用于心脏瓣膜疾病比较严重的情况下。
指导意见：由于瓣膜功能障碍，可能会导致血液回流，加重心脏的负担，长期会形成心衰，因而需要做合理的治疗，而对于瓣膜疾病，最好的治疗方法就是做瓣膜置换术。这种手术现在已经非常稳定，效果可靠，对于身体没有明显的影响，反而会改变身体的供血状况。
请问。心脏瓣...文章医学知识_手术库
主动脉瓣置换术
【 手术名称 】
主动脉瓣置换术
【 别名 】
replacement of aortic valve
【 英文名 】
aortic valve replacement
【 分类 】
ICD编码 】
&&& 成人的，大约50%是由于先天性主动脉瓣叶二叶化畸形所引起，其次约10%～30%为慢性风湿性心脏病长期反复的所造成，老年病人常由于主动脉瓣叶的退行性变继发钙质沉着而发生狭窄。其他诸如严重的动脉硬化、类风湿病、赭黄病(ochronosis)也是的罕见原因。 & &&Acar统计法国近20年来2598例外科治疗的一组心脏瓣膜病，的病例由27%上升至43%，其中急性的发生率逐渐降低，而老年退行性病变则明显增加。长海医院外科手术组报道1013例瓣膜病的手术病例，主动脉瓣病变占25%，其中风温性病变仍占主要地位(39.4%)，退行性病变占10.6%。但近10年来，主动脉瓣风湿性病变明显下降，老年性退行病变逐渐增多。 &&& 单纯的少见，常同时合并，此外，风湿性主动脉瓣病变多与二尖瓣病变并存，其病理解剖随不同原因而异。先天性二叶化畸形，常由于瓣叶负荷的增大，长时间后发生纤维化、钙化而致狭窄。这种狭窄常呈偏心性。风湿性是由于瓣膜炎引起瓣环肿胀，交界处的融合粘连，瓣环和瓣叶的血管化导致瓣尖游离缘的收缩和僵硬，在瓣叶表面上可产生钙化结节，从而引起瓣膜开口狭窄或呈三角形开口。老年性主动脉瓣钙化性狭窄，是在退行性病变的基础上发生瓣叶增厚及钙化，钙化常见于左、右冠瓣与右、无冠瓣交界处，无冠瓣与左冠瓣交界一般较轻。钙化有时可侵及瓣环、二尖瓣前瓣、空间隔以及传导束而发生传导阻滞(图6.40.1-0-1～6.40.1-0-3)。
&& &主动脉瓣由左、右及无冠瓣组成，瓣小叶基底部的附着缘为致密的纤维组织索带构成主动脉瓣环。瓣环由3个弧形环连接而成，弧的底部与顶部不在一个平面上。因此，瓣小叶附着的高度也不同。弧形环为第一环也称真环。主动脉窦上界增厚部分的主动脉壁为第2环。主动脉基底的毗邻见(图6.40.1-0-4A、B)。
&&& 正常主动脉瓣口面积为2.6～3.5cm2，当瓣口开放幅度＜主动脉内径的53.1%时，为中度狭窄，＜29.9%时，为重度狭窄。发展较为迟缓，其病理生理改变，主要为左心室排血受阻，左室的压力负荷或后负荷增加，心肌细胞代偿性肥大，左室发生向心性肥厚，心室壁变硬，顺应性降低，心腔变小，充盈量减少，心排出量降低。轻度狭窄时左心功能尚可维持正常，重度狭窄时左心功能常进行性下降，左室压力明显增高，左室与主动脉的跨瓣压差增大，常可增大到50mmHg，甚至高达100～150mmHg。重症病例，常出现左心衰竭，左心房收缩力减低，心肌顺应性下降，出现体循环及冠状动脉供血不足，可发生室颤而猝死。左心衰竭时，左室舒张压增高，并引起左房扩大与高压，进一步发生肺静脉高压也可引起右心衰竭。 &&& 临床上由于早期心脏代偿功能尚好，常无明显的自觉症状。首先在主动脉瓣区可闻及全收缩期杂音向右颈部传导，有时可扪及收缩期震颤，也可见左心尖抬举感。随着病情的发展出现疲劳，运动后呼吸困难，头晕目眩，一旦出现运动后、心绞痛以及左心衰竭症状，则表明病情趋于恶化。根据统计，临床上发生、心绞痛及左心衰竭的症状时，病人约在1～5年内死亡。X线检查显示左室扩大或肺间质水肿，瓣膜钙化。升主动脉逆行造影可显示升主动脉扩张，瓣膜开放受限呈“帐篷式”，左心导管检查可明确狭窄的程度，瓣口面积＞1.0cm2者属轻度狭窄，在0.8～1.0cm2之间属中度狭窄，＜0.7cm2者为重度狭窄。心电图提示左室肥厚、劳损或。超声心动图检查可见主动脉瓣叶增厚、纤维化、僵硬、钙化以及活动受限。为判断手术预后提供可靠的依据(图6.40.1-0-5，6.40.1-0-6)。
&&& 的治疗有两种手术方法：一是瓣膜成形术；二是瓣膜置换术。瓣膜成形术一般选择在儿童和青年先天性二叶化畸形的病人。后天性的主动脉狭窄由于瓣叶的损害与钙化，病变可侵及瓣环，即使采用直视下精确的成形术，也不能获得满意的瓣膜启闭功能。最终还必须施行瓣膜置换术。
&&& 1.有症状的病人跨瓣压差＞50mmHg，有效开口面积在1.0cm2以下，不论左心功能损害的严重程度，均应行主动脉瓣置换术。 &&& 2.无明显自觉症状或症状较轻的病人，瓣口狭窄明显，跨瓣压差超过75mmHg以上者，也应施行手术。 &&& 3.跨瓣压差在40～50mmHg之间，瓣口面积≤0.8cm2，心电图显示左室进行性肥厚或劳损，主动脉瓣严重钙化者亦应手术。 &&& 4.左心室严重肥厚劳损，并伴肺静脉高压或左心衰竭者应限期手术，不然将因全心衰竭及不可回逆的心功能损害，而丧失手术机会。甚至因室性突然死亡。 &&& 5.或心绞痛明显并频繁发作者，有发生猝死的可能，亦应尽早手术治疗。 &&& 6.主动脉瓣口中度狭窄合并严重者，应同时进行主动脉瓣置换术和冠状动脉旁路移植术。
&&& 1.晚期病例合并重度左心衰竭，经内科长期治疗无效，心功能Ⅳ级者，应列为手术禁忌证。 &&& 2.75岁以上的高龄病人，有严重的心力衰竭合并冠状动脉病变者不宜手术。
术前准备 】
&&& 除按一般心内直视手术准备外，应认真分析病史，进行全面的检查，超过40岁以上的病人，除常规的心脏超声检查外，应选择性的进行主动脉逆行造影，左室造影及冠状动脉造影，详细了解左心功能，主动脉瓣病变的情况，以及是否有冠状动脉病变并存，以设计手术方案。吸烟者至少术前戒烟10～14d。心肌抑制药物术前3d应停用，抗药及冠状动脉扩张药可一直用到术前当日。
麻醉和体位 】
&&& 气管内插管静脉复合麻醉，采取平卧位胸背部垫高，使前胸稍向前挺起，以利术野显露。
&&& 1.建立体外循环与心肌保护& 取胸部正中劈开切口，按常规建立体外循环。采用主动脉或股动脉插管，经右心耳及右心房或从上、下腔静脉分别做上、下腔静脉插管，也可经右心耳插管做右心引流，于右上肺静脉根部做左房插管。全身中度低温和心肌局部深低温，室间隔温度保持在15℃左右。心肌保护方法：首剂心跳停搏液经主动脉根部注入800～1000ml，然后，每间隔20～25min，经左、右冠状动脉开口重复灌注心跳停搏液各300～400ml。最后灌注一次温血心跳停搏液200ml(晶体液与血之比为4∶1)。近年来，采用逆行灌注方法，保持冠状静脉压在40mmHg，这样不影响替换主动脉瓣的手术操作。心脏表面加冰屑，间断经主动脉切口注入冷生理盐水。 &&& 2.主动脉切口& 一般可分为3种：①横切口：距右冠状动脉开口上方1.5～2.0cm处切开升主动脉前壁及侧壁，对于主动脉较粗的病例该切口显露较好(图6.40.1-1A)；②曲棍形斜切口：从左前侧距主动脉根部约2cm，向右下至无冠瓣叶中点上方1.0～1.2cm；适用于主动脉根部较细的病人(图6.40.1-1B)；③螺旋形切口：其上端靠近主肺动脉，其下端至无冠瓣内，在无冠瓣与左冠瓣之间切开二尖瓣根部(图6.40.1-1C)。该切口适用于主动脉瓣环过小，预计21号的机械瓣仍不能置入备以换瓣后需将二尖瓣、左房壁及主动脉切口补片加宽。
&&& 3.切瓣与缝环& 显露主动脉瓣后，探查瓣膜病变的情况，如以纤维化、硬化为主，可采用瓣叶一并切除后缝合法或边切边缝法。一般先切除左冠瓣，用一中弯钳夹住瓣叶中部向主动脉腔内牵引，从交界处开始至窦底的中部，沿交界处的瓣环缝合，每针跨度约3mm，针距1.5～2mm，不采用跨交界缝合，避免缩环及瓣叶卷偏。如瓣环基底薄弱，可采用带小垫片缝合(图6.40.1-2A)。如交界区钙化严重钙斑侵及瓣环或心肌，狭窄明显，可采用瓣小叶一次性切除(图6.40.1-2B)，切除时应从钙化基底部平行主动脉内壁用小圆刀或剪刀切除。经主动脉瓣口填入一纱布，防止钙斑落入左室，以一小的吸引器放在左冠状动脉开口持续吸引，防止钙斑落入冠状动脉内，造成术后冠状动脉阻塞，引起心肌梗死。待瓣小叶全部切除，钙斑去除后，左心腔用大量生理盐水冲洗，边冲边吸，彻底清除落入左室腔的碎屑，于3个交界处各做一针缝线牵引，然后依次缝合，缝合方法可采用连续、间断或“8”字缝合法，但以间断带垫片的褥式缝合最为牢靠。
&&& 4.瓣环口径测量与选配瓣膜& 用测瓣器直接测量瓣环以选择适当型号和大小的人造瓣膜，原则上应选配尽量大口径的瓣膜，这样有利于降低跨瓣压差，改善心功能，但也不宜选择过大直径的人造瓣膜。因为选瓣过大时，送瓣座环困难，而且强力送瓣时，可引起主动脉内膜与主动脉切口撕裂。此外，送瓣时，应参照病人的体重和体表面积。如病人体重70kg以上，但因主动脉瓣环偏小只能置入21号机械瓣时，为选用较大号的瓣膜，可采用人造瓣膜斜置法，即在无冠瓣处瓣环上2～3mm固定人造瓣膜，或采用主动脉瓣环扩大法。在作者的实践中采用3个交界处以小圆刀分别切开1～2mm，并不做跨交界褥式缝合，常可替换大一号的人造瓣膜，避免了较复杂的瓣环扩大法。 &&& 5.缝合缝环与送瓣座环& 将人造瓣膜装上持瓣器，如选用侧倾碟瓣，碟片大开口应对向无冠瓣区或左、右冠瓣交界区。机械瓣的缝环呈短筒状，缝合缝环时，应从缝环下缘进针，自缝环中上部出针，切忌在缝环的上缘出针，以免由于线结残端遗留过长嵌入瓣环与阀体之间，引起急性瓣膜功能故障(图6.40.1-3A、B)。 &&& 近瓣环交界处缝线应较其他部分缝线稍高，使之交界基底部的缝线高度相对应。缝毕，每4～5对褥式缝线线束用蚊式钳夹住，避免乱线。将每组线束拉直，送瓣座环(图6.40.1-3C)。
&&& 6.打结与剪线& 人造瓣膜座环后，打结前必须检查左冠状动脉开口在人造瓣膜环的上方。将人造瓣膜向相反方向牵引，左冠状动脉开口确实可见，再以镊子夹住主动脉壁查看右冠状瓣与无冠状瓣处座环可靠后方能打结。不然盲目打结后发现人造瓣膜未完全座环，必须再拆除已打结的缝线，重新缝合，使主动脉阻断时间延长，增加心肌的缺血时间，影响心脏的复苏与术后恢复。打结时，先于相应的3个交界处打结固定3点，然后去除持瓣器，依次打结。打结时每条缝线稍稍向上牵拉，避免由于缝环压住残留在缝环下的松线，造成结扎不牢而发生瓣周漏或急性瓣膜功能障碍。 &&& 结扎时不宜过度用力，以免断线。断线后，在主动脉区原位缝合非常困难，而且费时过多。编者对断线的处理方法，是用双头针先横向穿过缝环，然后分别从主动脉壁外出针，再穿过一小垫片打结(图6.40.1-4)。如残留组织瓣环可见，也可直接缝合。剪除余线时，线结应留2～3mm，与人造瓣膜缝环同齐。避免剪除过短而松结。最后使碟片处于开启状态，检查瓣下是否有松线残留。如系锥形缝环也可从缝环上缘出针，但应在缝环中线偏外，也免缝线结倒入瓣环内卡碟，引起瓣膜功能障碍。
&&& 7.缝合主动脉切口& 采用3-0无创伤涤纶线或4-0聚丙烯线从切口两端连续往返交叉缝合。切口两端须超越切口缝合，针距应均匀牢固(图6.40.1-5A)，否则心脏复跳后因主动脉切口上张力过大出血，修补极为困难。如升动脉壁薄应在切口两侧加用毡条或自体心包条加固，每针缝线应均匀拉紧，在缝合切口最后一针时，可经切口注入生理盐水，使主动脉内充满后将残留气泡排尽再结扎，避免主动脉阻断钳开放时有残留气体进入冠状动脉内，造成复苏困难。主动脉开放后，主动脉切口处应以干纱布压迫5～10min，如仍有出血可采用丙烯线或无创伤缝针带垫片褥式全层缝合，如针孔出血，可做主动脉外膜“8”字缝合打结，即可达到止血的目的。另外，主动脉切口也可采用带垫片双头针从切口一侧先连续横行褥式缝合，再连续缝合加强，两条缝线在同一侧打结。这种切口缝合法也确实可靠(图6.40.1-5B)。
&&& 8.同种主动脉瓣置换术& 同种主动脉瓣目前主要应用于原发性或人造瓣膜心内膜炎、主动脉根部较小者，病人年龄应＜55岁。其优点是有效瓣口面积大，血流动力学性能良好，瓣膜结构衰坏率明显低于带支架生物瓣，组织相容性好。缺点是手术技术较为复杂，晚期并发瓣膜关闭不全的发生率可高达25%。 &&& 同种主动脉瓣置换术的手术方法主要有4种：a.120°逆时针旋转冠状动脉口下缝合技术(120-degree counterclockwise rotation free-hand)；b.保存同种瓣无冠状窦的冠状动脉口下缝合技术(intact non.coronary sinus free-hand)；c.主动脉根部置换术(aortic root replacement)；d.主动脉腔内套叠术(aortic root inclusion or cylinder or miniroot)。最常用的方法为第1种。以第1种方法为例，介绍同种主动脉瓣置换术的技术要点。 &&& (1)术前心脏超声测主动脉瓣环直径和管窦交界直径，大致可明确所需同种主动脉瓣的型号。对于主动脉瓣环直径＞30mm者，则应改用第3或第4种方法。 &&& (2)切除病变主动脉瓣及明显增厚的交界，精确测量瓣环直径(图6.40.1-6A)，据此选择相应大小或小2～3mm的同种主动脉瓣。
&&& (3)将取自液氮保存的同种瓣解冻、冲洗。然后仔细剪除附着在同种瓣的二尖瓣前瓣和室间隔肌内组织，但保留瓣下方4～5mm组织，以做缝合应用，最后修剪瓣窦部的主动脉壁(图6.40.1-6B、C)。? &&& (4)瓣下缘缝合(图6.40.1-6D)：用4-0聚丙烯线在3个主动脉瓣交界下方5mm处做3针标记缝合线，将修剪好的同种瓣逆时针旋转120°，使同种瓣残留的肌肉组织避开左室流出道，防止二者的瓣下肌肉组织重叠，也有利用同种与病人主动脉瓣和二尖瓣前瓣连接部的对合。3针标记缝线打结后，将同种瓣内翻入左心室内。然后，依次将同种瓣的下缘与病人主动脉瓣环下组织做连续缝合，完成瓣下缘的缝合。 &&& (5)瓣上缘缝合：同种瓣向上翻转恢复正常位置，在同种瓣的每个交界的支角顶端各做一支持缝线，并缝合到比病人主动脉瓣交界处高5mm的主动脉壁上，以做牵引而不结扎，使3个交界处在同一水平。此时观察同种瓣3个瓣叶的对拢情况，如对合不佳，应重新矫正对位。然后依次将同种瓣上缘与病人瓣环缝合，同时重建3个交界(图6.40.1-6E～J)。 &&& 9.无支架生物瓣置换主动脉瓣& 无支架生物瓣置换主动脉瓣技术在近15年日益得到重视，临床应用病例数逐年增加，其血流动力学性能优于带支架生物瓣，更重要的是晚期结构衰坏率低，预期使用寿命长。目前常用的无支架生物瓣主要有二种，一是无支架的猪主动脉瓣，如St.Jude Medical公司的Toronto环上型、Medtronic公司的Freestyle型、Cryolife公司的Bravo型以及公司的Prima型。二是同种主动脉瓣。 &&& 置换无支架猪主动脉瓣的方法：修剪无支架瓣的主动脉壁，保留无冠状窦及主动脉壁(图6.40.1-7A、B)。用4-0聚丙烯线自左-右冠交界下方穿过无支架瓣相应交界的瓣下缘的涤纶包布，然后所示依次缝合无支架瓣的下缘及相应的瓣环(图6.40.1-7C～F)，最后将无支架瓣的无冠状窦及部分主动脉壁与对应的病人无冠瓣窦及主动脉壁缝合(图6.40.1-7G、H)。也可将无支架瓣的无冠状窦及部分主动脉壁作为加宽主动脉根部的组织部分(图6.40.1-7I)。
术中注意要点 】
&&& 1.升主动脉狭窄后扩张的插管& 主动脉瓣上扩张处壁薄，有时并有钙化，应采用股动脉插管供血，以免因主动脉插管前壁撕裂发生难以控制的大出血。同时，应减低体外循环灌注流量甚或暂时停机，缓慢夹紧主动脉阻断钳，以免主动脉离断。此外，后严重扩张的病人，右冠状动脉开口上移，主动脉切口应稍偏高，以免损伤冠状动脉。 &&& 2.避免主动脉切口过低& 如主动脉切口偏低，则替换瓣膜后，切口下缘因金属瓣环的支撑，而张力过大，易引起缝线撕裂造成无法控制的大出血。为避免该项失误，先从右冠瓣上方1.5cm切开升主动脉，在直视下观察瓣膜病变，再向两侧延长切开，避免了切口的过高或过低。 &&& 3.预防主动脉根部后壁出血& 缝合主动脉瓣环时，进针的深度以通过瓣环中层为准。如进针过深，穿进主动脉根部后壁，心脏复搏后，由于人造瓣膜金属环的张力，引起升主动脉后壁出血。这种情况，止血尤为困难，若应用带垫片褥式缝合不当，反而使裂口加大，出血更为严重。作者的经验，如为小的渗血，可用止血胶改或湿热生理盐水纱布压迫，如为大出血，应重新体外循环转流，阻断主动脉后，在减张的状态下，用带垫片做褥式缝合。如仍不凑效，用涤纶人造血管展开，环形围绕缝合固定，可达止血的目的。 &&& 4.在切除钙斑时，如损伤主动脉壁，如为小裂口可以5-0或4-0聚丙烯线直接缝合，如缺损较大时须以自体心包片或Goretex片缝补，如钙斑侵及二尖瓣大瓣切除后纵行缝合或用自体心包片修补，如不能修补，即同期行二尖瓣置换术。 &&& 5.成人狭小主动脉瓣环的缝合方法& 成人后天性瓣膜病瓣环窄小与先天性发育不良不同，主要是由于广泛的纤维化与钙化，侵犯瓣环与交界，引起瓣环缩窄，因此，换瓣时，采用一些改良技术一般即可置换成人型号的人造瓣膜。而且，近年来，多组文献报道，成年人特别是老年病人因主动脉瓣环窄小，采用21号血流动力学良好的CarboMedics双叶瓣或19号St JudeHP双叶瓣(其内径与普通21号瓣相同)。经术后检查如跨主动脉瓣压差＜30mmHg，不影响手术病人的长期预后，不主张采用复杂的扩大瓣环的手术方法。 &&& (1)切开交界融合与改进缝合方法：的病人切除病变瓣膜后，往往于交界处仍有纤维性增厚与融合，但常不引起外科医师的注意，或者经验不足不敢切开。可应用小刀片沿交界处仔细切开，使瓣环交界处舒展后可增加瓣环的面积。同时，废除传统的跨交界褥式缝合方法，在交界邻近两侧做缝合，避免人为的缩环。此外，可采用单纯间断缝合，或增加褥式缝合的针数(21～25针)，缩小缝合的针距，避免因缝合技术引起瓣环缩小。采用上述综合改进技术，一般可替换21号的人造瓣膜。 &&& (2)人造瓣膜斜置法：做升主动脉切口时右边应适当上移，即距无冠瓣窦上方2cm，在右冠瓣与左冠瓣环处仍按常规缝合瓣环，而在无冠瓣环处把人造瓣膜缝环缝在瓣环的上方主动脉壁上，此处用带垫片缝针从主动脉壁外进针，从人造瓣膜的缝环出针。再穿过主动脉壁缝在垫片上，在壁外打结固定。缝妥后先做左、右冠瓣环的缝线打结，确认冠状动脉开口仍在缝环上方，然后结扎无冠瓣环上方的缝线，使人造瓣膜(双叶瓣或侧倾碟)斜置，以替换成人型号的瓣膜。但应特别注意，避免因斜置而影响碟片的活动。 &&& 6.人造瓣膜替换完毕，缝合主动脉切口之前，一定要常规推开人造瓣膜碟片，仔细检查瓣下有无过多的瓣叶组织，有无未拉紧的缝线以及瓣膜启闭情况，避免术后发生急性人造心脏瓣膜功能障碍或瓣周漏的并发症。 &&& 7.成人狭小主动脉瓣环扩大方法& 主动脉瓣环窄小，是指不能替换成人最小型号的瓣膜，可采用下列三种瓣环扩大成形术： &&& (1)Nicks法：(图6.40.1-8)在主动脉根部对向无冠瓣叶的中部斜行向下切开主动脉与瓣环，切口向下切开右纤维三角0.8cm，采用预凝的舌形涤纶补片，其宽1.8～25cm，长3.5～4.5cm，必要时，外加一层牛心包。在切口最低处做2个褥式缝合，缝线沿切口两侧将补片分别与瓣环下的主动脉壁做连续缝合。一般可扩大瓣环3.3mm，人造瓣膜缝合固定在扩大的瓣环平面的补片上，这样可容纳大一型号的瓣膜。其余的补片边缘缝于主动脉壁切口。
&&& (2)Konno法：(图6.40.1-9)在右冠状动脉开口左侧，纵行切开主动脉前壁，并向左下延伸至室间隔上部，右心室流出道前壁也相应切开，以达室间隔切开为度。这两处切开后，主动脉根部与左心室流出道完全显露，将人造瓣膜缝于主动脉瓣环固定。遗留左心室流出道梭形切口以一层梭形涤纶补片修补。其双层补片下部缝补室间隔切口，至主动脉瓣环平面，采用间断褥式缝合将人造瓣膜缝环固定在补片上。其后两层，后层与主动脉切口缝合，前层修补右室流出道切口。本法可扩大主动脉瓣环2倍，但其操作比较复杂。目前采用甚少。
&&& (3)Manougnian法：(图6.40.1-10)这是一种目前常用的较彻底的方法。主动脉横行切开，用两根牵引线缝于无冠瓣与左冠瓣交界处，从交界处切开，向下延长至左心房壁与二尖瓣前叶起始部的中心约1cm。左房壁在主动脉根部附着部形成一梭形切口。它可扩大主动脉瓣环1.5cm。取一梭形涤纶补片用连续缝合法缝合于二尖瓣前瓣叶的V形缺口与主动脉根部，从而扩大主动脉瓣环。如主动脉切开延伸至二尖瓣前叶的起始部，则左房壁在主动脉根部附着部的缺口可用补片，包括心房切口边缘在内，做连续性缝合关闭。瓣膜替换后，缝环可用连续性缝合缝于补片上。如主动脉切开延伸至二尖瓣前叶较远处，则心房壁与补片之间的缺口做连续性或褥式缝合关闭。这些缝合同时固定人造瓣膜的缝环。
&&& 近年来，有的作者对Manougnian法做了改良，即通过无冠瓣与左冠瓣交界处的切口，仅切至二尖瓣前瓣叶的起始部，不切开二尖瓣与左房壁，主动脉上方的切口相应延长。然后，用菱形补片扩大瓣环，人造瓣膜在此处抬高2～3mm缝在补片上，即在无冠瓣处瓣环的缝合高出主动脉瓣环2～3mm，处于斜置的状态，可应用大一型号的人造瓣膜，但又简化了二尖瓣前瓣基底部与左房的切口。 &&& 上述三种瓣环扩大成形术，无论哪一种扩大方法，均须充分估计瓣环切开后，组织的自然回缩程度，特别是先天性的二叶化瓣膜畸形所造成的小主动脉环，必须在切开瓣环后，按照欲置入的人造瓣膜，准确计算加宽补片的大小，不然会造成补片扩大后，人造瓣膜仍不能置入瓣环，造成手术的困难，产生不良后果。
术后处理 】
&&& 主动脉瓣置换术后的处理与二尖瓣置换术后处理大致相同。但由于引起左心室心肌向心性肥厚与纤维化，心肌损害较重，应强调心功能的支持；呼吸机的辅助呼吸；的防治以及预防性抗生素的应用。对于左心室明显肥厚或心肌纤维化的病人呼吸机支持适当延长；血管扩张药也应优先考虑应用。术后液体的补充不能过量，特别是胶体的输入应根据左房压与中心静脉压逐步补充。以免引起竭。对于左室损害严重，难以脱离体外循环或术后发生严重低心排出量综合征，都应及早行主动脉内气囊反搏或左心辅助循环。
&&& 1.急性心功能不全& 是主动脉瓣置换术后的主要并发症，其原因是由于术前心肌自身的病理改变严重，心肌收缩功能较差，心肌的储备功能低下，心肌顺应性降低，以及较长时间的心肌缺血和心肌保护不良。其治疗措施是应用与溶液，同时给予或，持续静脉滴注，提高心肌的收缩功能，维持正常的血压。上述药物仍不能维持血压时可加用1～4μg/min。在此基础上利用利尿药利尿，并及早静脉滴注或等扩血管药物，减轻心脏的负荷。同时，正确应用呼吸机辅助呼吸，对心肺功能的恢复十分重要。采用上述措施，病情仍无改善时，应进行主动脉内气囊反搏治疗。 &&& 2.出血& 主动脉瓣手术发生的出血有两种原因：①缝合瓣膜时，在主动脉瓣环后部缝针过深穿透血管壁引起的出血。②缝合主动脉切口时缝线张力撕裂引起的切口出血，这种情况常常是因为主动脉壁薄或脆弱，或因切口过低，主动脉瓣缝环压迫切口，缝合后张力过大而缝线割裂出血。处理的原则，首先是明确出血部位和裂口的大小，用带垫片无创伤缝线做褥式缝合，一般即可达到止血的目的，如反复缝合，出血难以控制者，应控制血压，在主动脉根部全周包绕剖开的人造血管压迫止血(图6.40.1-11)。如仍有搏动性出血，或因张力发生撕裂，应重新体外循环转流，注射心脏停搏液，在心脏停跳空虚与无血情况下修补。
&&& 3.瓣周漏& 主动脉瓣置换术发生瓣周漏的原因，主要是由于缝合技术的失误、瓣环本身的病变，或发生人造瓣膜性心内膜炎。小的瓣周漏如无感染、溶血，对心功能影响不明显者，可暂不处理。否则应及时手术。由于主动脉部位手术野显露困难，如单处漏口可试做直接缝合修补，但如多处漏或在左、右冠状动脉开口相应处，以及感染性心内膜炎所引起的瓣周漏，则应拆除原有人造瓣膜，重新替换人造瓣膜，采用间断加垫片褥式缝合。 &&& 4.室性& 的病人术后的发生率较高，其中常见的为多发性，严重者可出现室颤，偶尔有房室传导阻滞，后者是清除无冠瓣环与右冠瓣交界处深部的钙斑时，损伤或缝瓣时累及房室结或传导束。此外，在此区的过度牵拉、钳挟或强力吸引，均可引起房室传导系统的紊乱，因此，手术均须常规置放心外膜临时起搏器，静脉持续滴注。如发生完全性永久性传导阻滞，则应置放永久性起搏器。 &&& 5.冠状动脉损伤& 左冠状动脉损伤多由于缝合后壁时缝针过深引起。其开口损伤于直接灌注，使用暴力引起；右冠状动脉大多因狭窄后主动脉扩张，由于右冠状动脉开口上移，切口过低而损伤，当然也于直接灌注撕裂而损伤。直接灌注过高的压力是引起两者损伤的另一个原因。冠状动脉开口如只是内膜撕裂，可用6-0的聚丙烯线缝合，如损伤范围较广或主干损伤应行冠状动脉旁路移植术。 &&& 6.毗邻组织的损伤& 在缝合或修剪无冠瓣和邻近无冠瓣的左冠瓣时，可以引起二尖瓣前瓣叶的撕裂。在处理右冠瓣与无冠瓣处又可引起膜部室间隔穿孔，传导阻滞，常常是由于清除钙斑、脓肿或缝针过深所引起。 &&& 7.血栓栓塞、人造瓣膜急性功能障碍，以及人造瓣膜心内膜炎等并发症详见有关内容。
【 操作 】&&