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&& 股前部、小腿前部和足背的浅层结构
股前部、小腿前部和足背的浅层结构
股前外侧区的皮肤较厚，股前内侧区，前内侧区和足背的皮肤较薄。
各部的浅筋膜厚薄不一，股前部上界的浅筋膜分两层，浅层为脂肪层，深层为膜性层，均与腹前壁浅筋膜相续，但膜性层在下方一横指处与紧密相连。小腿前内侧面和足背浅筋膜只含少量脂肪。
浅筋膜内有皮、浅、和等。
图14-67 腹股沟下区（浅层）
图14-69 股三角
（一）lateral femoral cutaneousnerve发自，于内侧穿腹股沟韧带的外侧份的深面，继经缝匠股的深面，于髂前上棘的下方3-4厘米处穿出深筋膜，分布于股外侧部及臀外侧下部的一小部分皮肤。
（二）intermediate femoral cutaneousnerve发自，常为二支，于前面中线的上、中1／3交界处穿出深筋膜下行，分布于股前部皮肤。
（三）股内侧皮神经medial femoral cutaneousnerve发自股神经，常为二支，于大腿内侧中1／3交界处穿出深筋膜，分布于股内侧下部的皮肤。
（四）皮支cutaneous branch ofobturator nerve发自闭孔神经，于股内侧部的上中1""／3交界处穿出股部深筋膜，分布于股内侧上、中部的皮肤。
此外尚有腰丛发出的两小支即和的，前者分布于外阴部与交界处，后者分布于区皮肤。
图14-78 小腿前面（浅层）
（一）急神经saphenous
nerve是股神经的终支，在膝的内侧，与之间穿出深筋膜，并伴沿小腿内侧下行至足的内侧缘。分布于下部、小腿内侧面及的皮肤。
（二）superficial
peroneal nerve发自，在小腿前外侧中、下1／3交界处穿出深筋膜下行，分为经下二个终支。
（1）分布于足背的内侧部、拇趾内侧缘及第2、3趾相对缘的皮肤。
（2）分布于足背中部和第3－5趾相对缘的皮肤。
（三）deep
peroneal nerve 发自腓总神经，于第1、2间穿出深筋膜，分布于第1、2趾相对缘的皮肤。
是的终支，经后方转至足背外侧，分布于足背和外侧缘的皮肤。
图4-2下肢的皮神经
（一）（或网）dorsal venous arch/reteof foot每个趾的内、外侧各有一条趾背，向后行至足背互相吻合形成足背静脉弓（或网），其内侧端移行为大隐静脉，外侧端移行为。
图4-3大、小静脉和下肢浅淋巴的引流
（二）大隐静脉great saphenous vein为人体最长的浅静脉，起自足背静脉弓的内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧、膝部内后方及大腿内侧上行，在下外方约3厘米处，穿（）注入。大隐静脉除收纳足够及小腿浅层的静脉外，还接受股前部、股内侧部、外阴及腹前壁下部的浅静脉。其末端重要的属支有：
⑴来自脐以下腹前壁浅层，从内上方斜向外下。
⑵ 起于髂前上棘附近，从外上方斜向内下。
⑶ 来自外生殖器。
⑷来自股内侧部。
⑸来自股前外侧部
上述五条属支汇入大隐静脉的形式有多种（图4-4）。各属支之间也常有侧支吻合。
图4-4大隐静脉的属支类型（右侧）
大隐静脉行程长且位置表浅，是的好发部位。行大隐静脉高位结扎时，必须分别各属支，以防复发。大隐静脉在内踝前方这一段位置表浅，是常用的或切开部位。
大隐静脉约有9-10对，以保证向心流动，防止倒流。其中大隐静脉汇入股静脉处的静脉瓣比较恒定，作用较为重要。大隐静脉在行程中，有许多交通支与深部静脉及小隐静脉联系。交通支的静脉瓣开向，以防止深静脉的血液倒流入浅静脉。
superficialepigastric artery在腹股沟韧带下方约1厘米处发自，于卵圆窝上部穿行向上内。与同名静脉伴行，分布于脐以下的皮肤及浅筋膜。
superficial iliac circumflexartery 在腹股沟韧带下方由股动脉发出，自卵窝穿出，并与同名静脉伴行，沿腹股沟韧带下缘向外上斜行，至髂前上棘附近，分布于皮肤和。
external pudendal artery 邻近上述两条动脉起点处发自股动脉，穿或卵圆窝，与同名静脉伴行，分布于外。
可分为上、下两群（图4-3）
上群约有5-6个，位于腹股沟韧带下方与其平行排列，收纳脐以下腹壁浅层、臀部、外生殖器、以及下端的。
下群约有4-5个，沿大隐静脉末段两侧纵行排列，收纳中、小腿前内侧及大腿的浅淋巴管。
浅淋巴 结的输出管，注入沿股静脉排列的，或行经注入。
1．皮肤切口（图4-5）
（一）于腹股沟韧带下一横指，由髂前上棘到耻骨结节做一斜行切口。
（二）从耻骨结节沿外阴根部切至大腿内侧，再向下沿股内侧和小腿内侧切至。
（三）在上方、重稍下方，从上述切口开始，分别做两个平行的，注意不要过深，以免损伤大隐静脉。
（四）在内、外踝间作一横切口。
（五）在足背趾根部作一横切口。
（六）在足背中线作一纵切口与（四）、（五）切口相接。
注意：踝和足部切口宜浅，以免损伤皮神经和浅血管。
2．剥离将大、小腿前部、膝部的皮肤由内侧向外侧翻起，将足背皮肤向两侧翻开。
3．寻找和观察浅筋膜内的结构
（一）寻找并追踪大隐静脉
在后内缘处找到大隐静脉，向上追踪至隐静脉裂孔处。在大隐静脉末端寻找其重要属支；旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉。前三条静脉有同名浅动脉伴行。
沿小腿内侧向下追踪大隐静脉至内踝前方，然后继续追踪至其与足背静脉弓的内侧端连接处。在分离过程中，同时可见大隐静脉远侧段有伴行。追踪隐神经至足的内侧缘处。
（二）寻找并清除腹股沟浅淋巴结
在修洁大隐静脉末端时，可见斜于腹股沟韧带下方与纵列于大隐静脉末段两侧的腹股沟浅淋巴结，观察后将其清除，切勿损伤深筋膜。
（三）寻找皮神经
按图4-2所示在皮神经穿出深筋膜部位寻认有关皮神经，不必全部修净。
（1）股外侧皮神经 在髂前上棘下方约3-4厘米处穿出。
（2）股中间皮神经 在股前部正中线上、中1／3交界处穿出。
(3)股内侧皮神经 在大腿内侧中、下1／3交界处穿出。
（4）腓浅神经 在小腿前外侧中、下1／3交界处穿出。确认后向下追踪其分支：足背内侧皮神经和足背外侧皮神经。
（5）腓深神经的终支 在第一的前部寻找。
（四）足背静脉弓
由此弓的内侧端开始，向外侧追踪并修净足背静脉弓，可见小隐静脉起于该静脉弓的外侧端，追踪至外踝后方，同时寻找与小隐静脉伴行的足背外侧皮神经。
4．保留大隐静脉主干及其重要属支和皮神经（可将皮神经从末稍处游离），清除浅筋膜，暴露深筋膜。
图4-5下肢的皮肤切口
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腿受伤了没办洗澡，医生说不可以沾水，网上有人用逸莱腿受伤防水护套不知道怎么样？用过的说下。
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&& 小腿后部
后部皮肤较薄，活动性较小，内含有少量脂肪，有下列浅结构分布。
（一） medial sural cutaneous nerve由发出，伴下行，至小腿中、下1/3交界处与汇合构成sural nerve，仍伴小隐静脉行向外下方，分布于。
（二）腓肠外侧皮神经lateral sural cutaneousnerve由在腘窝内分出，于腘窝下外方浅出至浅筋膜内，沿小腿后面外侧下行，分布于小腿外侧皮肤，末端与腓肠内侧皮神经汇合成腓肠神经。
2.小隐静脉smallsaphenousvein
起于的外侧端，伴腓肠神经，行经后方，再沿小腿中线上行，与腓肠内侧皮神经伴行，至腘窝于内、之间穿腘，注入腘静脉。股后部汇入小隐静脉上段，此外，行程中有许多交通支与、交通。
小腿后部深筋膜较致密，内侧附着于内侧缘，外侧向深部伸入，形成后，附着于后缘，与胫、腓骨及其共同围成骨性筋膜鞘，包绕小腿后群肌，胫后和胫神经，在小腿后群肌浅、深层之间，也有筋膜分隔。
图4-16 小腿后群肌
小腿后群肌分浅、深两层，共有七块，均受胫神经支配（图4-16、17）。
1、浅层 有腓肠肌、和。
（一）腓肠肌 gastrocnemius 以两头分别起自内、外侧踝，两头合并形成一个，未端与比目鱼肌融合，形成强大的，止于。该肌收缩时使足并屈小腿；在站立时，固定，防止身体前倾。
（二）跖肌plantaris 位于腓肠肌外侧头的深面。起自，肌腹短小，腱细长，行向内下，止于跟腱的内侧缘。
（三）比目鱼肌soleus为一宽扁的肌，位于腓肠肌深面，起自和腓骨上部、胫骨的内侧缘和比目鱼肌线，在胫、腓骨起点之间形成斜行的弓形腱结构，叫做，跨越小腿后面神经血管的背侧。该肌除不参加屈小腿外，其作用同腓肠肌。腓肠肌与比目鱼肌的起端共有三个头，因此两者又合称为。
2、深层有四块肌肉，上方为腘肌，其下方三块肌肉并列，自内侧向外侧依次为，和母。它们均由胫神经支配。
图4-17 腘窝和小腿后面深层
（一）腘肌popliteus呈三角形，在和小腿上端的后面，起自股骨外上髁，止于胫骨比目鱼肌线以上的骨面。腘肌的作用为屈膝的内旋小腿。
（二）趾长屈肌flexor digitorum longus 位于，在比目鱼肌起点的下方起自胫骨的后面，跨胫骨后肌远端的后方，在胫骨后肌的外侧，通过的后方，经的深面，至足底分为4腱，分别止于第2-5趾的底。作用为跖屈踝关节，屈第2-5趾和助
(三)flexorballucis longus位于，在比目鱼肌起点的下方起自腓骨后面中部，向下经踝关节后方及屈肌支持带深面，转入足底，止于拇趾末节。作用是跖屈踝关节和屈拇趾，并协助足内翻。
（四）胫骨后肌tibialis posterior位于拇长屈肌和趾长屈肌之间，起自胫、腓骨和的后面，在小腿下段，斜向内行，行经趾长屈肌的深面，再经屈肌支持带深面，向前止于及第1－3的跖面。作用是跖屈踝关节和使足内翻。
1．（图4-17）posteriortibial artery 为腘的直接延续。在腘肌下缘分出后，向下行于小腿浅、深两层之间，经内踝后方，通过屈肌支持带深面转入足底，分为和两个终支。胚后动脉主要营养胫骨和小腿后群肌。另外还发出以下分支：
（一）peroneal artery是胫后动脉最大的分支。在胫后动脉起点下方3厘米处分出，先在胫骨后肌的浅面斜向下外行，再沿腓骨的内侧缘，拇长屈肌的深面下行，至外踝的后上方浅出，绕过外踝下方，移行为外踝后动脉，分布于外踝和。
（二）内踝后动脉medial posterior malleolarartery在内踝后方起于胫后动脉，营养踝关节。
2.posteriortibialvein 有两条，伴同名动脉上行至腘窝下缘与合成腘静脉。
3.胫神经tibialnerve为的两个终支之一，行经比目鱼肌腱弓的深面，伴胫后动脉下行于小腿浅、深层肌之间。经内踝后方，屈肌支持带的深面，至足底分为和。胫神经除发出腓肠内侧皮神经外，还发出支配小腿后群肌，以及营养膝关节的。
内踝后下方与跟骨内测面之间的深筋膜增厚形成屈肌支持带，即。比与跟骨共同构成踝管。韧带向深部发出隔，形成四个骨性纤维管。管内通过的结构由前向后依次有：（1）胫骨后肌腱；（2）趾长屈肌腱；（3）胫后动、及胫神经；（4）拇长屈肌腱。踝管是小腿后部与足底的通道，管内充以，小腿或足底的，可经踝管相互蔓延（图4-18）
图14-77 小腿后面
1.切口和翻
沿内、外踝连线做一；在小腿后面正中线做一纵切口（上起膝下横切口，下达踝部横切口），将皮瓣向两侧翻起。
2.分离浅结构：
（一）在小腿后面中线处浅筋膜内寻找小隐静脉，向上修净至其穿入腘筋膜处，向下修至外踝后面与足背静脉弓外侧端相连处。
（二）在分离小隐静脉时，注意与它伴行的腓肠内侧皮神经，向上分离至其穿入浅筋膜的部位，向下追踪至与腓肠外侧皮神经汇合处。
图4-18 踝管内容
（三）在腘窝的外下方，分离出腓肠外侧皮神经，向下追踪至与腓肠内侧皮神经汇合成腓肠神经，再追踪腓肠神经至踝部。
（四）保留小隐静脉、内、外侧皮神经及腓肠神经，修去小腿后部浅筋膜。
3.分离并检查小腿后群肌
纵行切开小腿后部深筋膜，观察小腿后群浅层肌，表层的腓肠肌的深面为比目鱼肌，在腓肠肌外侧头的深面为跖肌。
腓肠内侧头，交比目鱼肌自胫骨起点处切断，将二肌向外侧翻起，可见比鱼肌深面有一致密的筋膜隔，切除该筋膜隔以显露深层肌。深层肌有位于胫骨上端后面的腘肌，呈三角形，它的下方有三条，居于外侧的拇长屈肌较粗大，内侧是较纤细的趾长屈肌，胫骨后肌居于二者之间。在检查诸肌时须注意观察各肌的起、止点（多数肌的止点在足部，应于足底解剖时注意），并体会它们的作用。
4.解剖小腿后面深层的血管、神经、沿腘动脉向下分离，可见在腘肌下缘腘动脉分为和胫后动脉。胫前动脉向前穿骨间膜至小腿前面，胫后动脉为腘动脉的直接延续，与胫神经伴行于浅、深两层肌肉之间，下行经跟腱内侧，屈肌支持带深面踝管的第三格。转至足底。胫后动脉的粗大分支腓动脉，起于胫后动脉上部，在拇长屈肌深面沿腓骨内侧下降。
胫神经与胫后动脉全程伴行，发出分支至小腿后群肌。
5.踝管解剖
修净屈肌支持带，检查其向跟骨发出的纤维隔，从前向后依次检查各格及其通过结构；①胫骨后肌腱；②趾长屈肌腱；③胫后动、静脉和胫神经；④拇长屈肌腱。
在修净前可用向肌腱周围注入少许液体（水或福尔马林），以观察肌腱的。
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小腿腓部肌肉疼痛和压痛
小腿腓部肌肉疼痛和压痛是什么引起的
　　19世纪中期，R.L.K.菲尔肖提出的深静脉血栓形成的三个要素──静脉血流迟缓、血液高凝状态和静脉内膜损伤，至今仍为血管外科界所公认。绝大多数静脉血栓形成发生在盆腔及下肢的深静脉，这与下肢静脉的解剖及功能有密切关系：下肢静脉具有较多的静脉瓣，人体站立或坐位时，下肢的静脉压远高出身体其他部位。下肢静脉回流端赖肌肉收缩时所产生的"泵"的作用，因此，站立和坐位时，下肢静脉血回流较缓慢。当无明显的静脉内膜损害时血栓形成常常发生在静脉瓣膜袋里。血栓与血管壁无紧密粘连，易于脱落并可导致肺栓塞。 70%的下肢血流经深静脉流回心脏，30%经浅静脉(大隐、小隐静脉)。浅静脉在大腿根部流入深静脉(股静脉)。因此，髂静脉、股静脉内血栓形成，深静脉血流阻塞后浅静脉将扩张，血流增加，以补偿深静脉的血流阻塞。于是出现大隐静脉曲张及患肢可凹性水肿。血栓形成在腘静脉者，小腿部肌肉压痛明显，前足急剧背屈时，诱发小腿肌肉深部疼痛(霍曼斯氏征)。
小腿腓部肌肉疼痛和压痛专家解答疑难
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小腿腓部肌肉疼痛和压痛可能患的疾病
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心血管内科
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