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肾脏损伤手术处理中的并发症
肾脏损伤手术处理中的并发症
肾脏损伤手术处理中的并发症肾脏由于其解剖位置特点，得到良好的保护，在损伤的机会中应该有所减少。但近年来随着工农业及交通运输业的蓬勃发展，以及现代战争武器的不断改进，造成肾脏损伤的机会较前显著增多。肾脏损伤后一般情况较量，且往往合并有其他脏器的损伤，如不能尽快地做出明确诊断与恰当地紧急处理，不仅对预后关系很大，甚至可影响患者的生命安全，处理中并发症的发生更是屡见不鲜。肾脏损伤的发生率，各家报道不很一致。IRWaterhou。（1969）报道251例泌尿系损伤中，肾损伤占46．2%。平野（1973）统计20年（Q泌尿系损伤共2165例，其中肾损伤559例，占25．8%。一般报道肾损伤约占泌尿系损伤的30%～40%。一、解剖要点肾脏位于腹膜后脊柱两侧的浅凹中，其后有较大的肌肉、脊柱和第十二肋骨斜跨左肾中部及右肾下部，前面有腹壁及腹腔内脏，其上又有隔肌遮盖，因此一般打击不致造成肾脏损伤。相反，如遇到较大的暴力使肋骨发生折断时，其断端可刺入肾实质；肾脏被挤压于脊柱及其横突之间，亦易受到损伤。肾脏的被膜较强，分为肾外筋膜、肾脂肪囊和肾纤维膜三层。肾外筋膜（Gerota或筋膜）为一坚韧的纤维组织，自肾外侧分前后两层包围肾及肾上腺，上端闭合，下端开放，因此肾脏可随呼吸而上下移动。肾脂肪囊除肾前面较薄外，其余各处均较厚。由于上述两筋膜关系，肾脏不仅有软的脂肪垫保护，而且在受挤压时还可向内及向下滑动，可减少受震及受挤压的机会。肾纤维模或称肾被膜，为一层极薄的纤维组织，包袱肾脏入肾门，与肾皮质结合松弛，易于剥离。当皮质损伤时如被膜完整可发生被膜下血肿。肾脏本身由肾实质和肾盂两部分构成。肾实质又分为皮质和髓质。皮质居外层，主要由肾小球和肾小管组成，部分皮质伸向髓质称为肾柱。髓质居内层，由10―20个锥体构成．锥体内含亨利（HenlY）氏拌和集合管。肾实质较脆，受到撞击或挤压时易发生挫裂伤。肾盂有2―3个大盏，8―12个小盏，可分为胚胎壶腹型、成人壶腹型和分支型。成人以成人壶腹型较多（83．5%），容量为3--15ml。肾盏有病变、逆行插管过深或注射造影剂过量而致压力过高时，皆可造成肾盂破裂。肾脏内侧凹陷处是肾门，肾门为肾动脉的入口，为肾静脉、肾淋巴管和输尿管的出口，这些结构统称肾蒂。肾蒂内肾动、静脉和肾盏的排列关系是：肾静脉在最前，肾动脉居中，肾盂居后。在肾门处肾动脉又分为前后两千，其后于延续为盂后段动脉，越上盏肾盂交界处而至肾盂之后。肾动脉常有变异，上极段肾副动脉虽多但较细，下极段肾副动脉往往较粗，手术时如忽略而损伤，易造成难以控制地出血。肾损伤以20―30岁的男性多见，因这部分人大多从事重体力劳动。儿童的肾脏损伤也比较多见，这也和解剖特点有关：①儿童的肾脏位置较低；②肾实质较脆；③肾脂肪囊发育较薄。④肾外筋漠发育不全，肾前面与紧张地后腹膜相贴，易受震荡而发生裂伤。二、病因和病理虽然肾脏深居腹膜后，具有一定的活动度，且部分为胸廓所保护，受直接外力损伤较其他腹部器官为少，但因较脆的肾实质仅为一极薄的纤维膜所包裹，且富含血液具有相当的张力，受外伤时很易破碎，一般报告之所以较少，一方面较轻的肾损伤常因医生忙于处理腹部其他器官的明显损伤而被忽视；另一方面较重的肾损伤，又常因出血严重不及时救治而死亡。故实际肾脏的损伤的数字应较报道的为多。肾脏损伤在和平环境中，主要因直接或间接的钝性暴力所致。直接暴力系指肾区直接受到暴力的撞击，如汽车撞伤、牲畜踢伤或从高处坠落时腰部跌在硬物上等。间接暴力系指从高处坠落双足或臀部着地，肾脏因剧烈震动而破裂。当肌肉突然剧裂收缩时，也可使肾脏受挤压，如举重、搬运重物等皆可使肾脏损伤。此外，因弹伤、爆炸伤和刺伤，则极为少见。据金流（1968）统计26$例肾外伤中，交通事故33%，一般外伤25%，职业性外伤25%，运动竞技伤15%，贯通伤仅2例，不足2%。近年来，随着交通事业的发展，因交通事故所致的肾损伤明显增多，具日本厚生省（1979）调查统计，肾脏损伤约半数因交通事故所引起。肾脏损伤的种类，在日本以直接或间接的钝性暴力占压倒多数，开放性肾脏损伤仅占1．4%一4．5%（金汉1968，佐藤1975，稻案1978）。欧美报道开放性肾脏损伤较高，占10%一20%（waterhous1969，Scholl1970，Scott1969）。国内报道肾脏损伤几乎皆因工矿职业性外伤及交通事故引起，开放性肾脏损伤仅占0―1．9%（马永清1964，那宝今1964，张万博1980）。在战争引起的泌尿器官损伤中，大多合并有其他器官，特别是腹部、胸部器官的损伤。据Salvaterra（1969）报道有93他国内一组资料报道抗美援朝时期94．5%合并有其他器官损伤。在合并伤中，常常由于泌尿系以外的器官损伤更为危重，在此情况下肾脏损伤往往被忽略，延误治疗者不少。在肾脏损伤的伤员中，男与女之比约为5：l，年龄以10―30岁为多，近年来因交通事故多，青壮年人损伤有增高趋势。在小儿中，肾脏损伤较泌尿系其他器宫损伤比数较大，这可能由于小儿胸壁及腰背缺乏坚强有力的肌肉保护有关。肾脏损伤根据外力作用的方式和程度的不同，可分为肾挫伤、肾部分裂伤、肾广泛裂伤、肾蒂损伤四类：（一）肾挫伤肾挫伤最常见，约占肾脏损伤的65yo。是由较轻的外力使肾实质内发生的小破裂，有少量血尿或镜下血尿，经l―2天后即行消失。无休克或偶有轻度休克，而且也是由干外伤引起的。大剂量静脉滴注肾孟造影（DIP），肾盂肾盏显影清晰，肾轮廓及腰大肌阴影清楚，可能仅有暂时患肾显影迟缓或浓缩力减低，这种损伤极少是严重的，一般皆能自行愈合。（二）肾部分裂伤系较大的暴力造成肾实质的破裂，约占肾脏损伤的25q0。肾披膜尚完整时，常出现被膜下血肿，完整肾被膜可防止大量出血。如被膜破裂，血液可渗至肾周围组织渗血量随肾实质破裂程度而不同，多者可达ml。由于肾外筋膜的限制。可使血肿产生一定的压力，有自然止血的倾向。此时肾区疼痛，局部肿胀明显，但血尿不重。若肾盂或肾盏粘膜破裂，则可出现严重的血尿，而局部体征反较前者为轻。肾部分裂伤可较轻也可较重，可以一处破裂也可多处破裂，则在肾周围可以迅速形成血肿和尿外渗包块。按上述方法行肾盂造影，造影剂排泄不良，肾盂像显示不充分或部分肾盏缺如，或造影剂外溢。肾轮廓及腰大肌阴影不清。这类损伤的初期，由于肾实质及内脏神经遭受打击所产生的组织震荡，可导致暂时性尿液分泌功能下降，如无休克存在，此种功能性减低可在2～3小时内恢复。损伤6小时后，肾损伤修复现象开始，镜下可见纤维母细胞增生，24小时后破裂部分的凝血块内即有纤维蛋白网出现，1周后开始纤维化，4周后破裂部分可完全为纤维组织所修复。但如合并感染，则愈合过程将推迟，如凝血块溶解或脱落，可引起继发性出血。（三）肾广泛性裂伤亦称肾全层裂伤、肾断裂或肾粉碎性裂伤：约占肾脏损伤的8%。因强大的外界暴力，使肾实质、肾被膜、肾孟、肾盏粘膜均破裂，严重者肾脏可裂成相互分离的碎块，产生血和尿的大量外渗，如无尿路梗阻，则可出现严重血尿。腹膜完整时，此种血尿外渗局限于腹膜后，形成局部肿胀及蜂窝组织炎；如腹膜破裂者，尚可渗入腹腔内而形成gR漠炎。IVP造影剂排泄几乎不能见，肾轮廓及腰大肌阴影缺如。伤员多因损伤及出血而出现休克。（四）肾蒂损伤肾蒂血管破裂，临床少见，仅占肾脏损伤的Zqo。肾蒂血管断裂后，有时肾盘输尿管也断裂，大量血液流入肾周围组织中，于短时间内即可进入严重休克，常难以救治。如仅有肾动脉内膜损伤，可形成血栓。若仅一肾动脉分支断裂，虽出血可以自行停止，但经作者实验证明，其所供应的肾实质可因缺血坏死而发生继发性出血，或因缺血而发生退行性变，失去功能，或引起肾性高血压。肾动脉主干如受损而闭塞，即使形成侧支循环，肾的功能也难以恢复。肾静脉受伤结扎后，其建立侧支循环的能力虽’大干肾动脉主干结扎，但肾功能受到严重影响。如肾盂受伤破裂，尿液即外渗至肾周围或腹腔内，很易导致继发感染。三、临床表现肾损伤的临床表现颇不一致，常因其他器官同时受损且伤情严重，而掩盖了肾损伤的表现。据Sclloll和Nation（1970）报道肾损伤478例的临床表现，除休克外，血尿89%，疼痛75%、腹肌强直37%、腰部肿块20%。据Mee等（1989）报道738例肾脏钝性损伤，其中115例（16%）伴有休克〔SBP＜11．99kPa（90mmHg》及肉眼或镜下血尿，余632例仅有镜下血尿而无休克。在115例中94例为肾挫伤，7例为小的裂伤，11例为严重裂伤，3例为肾血管损伤，据各家报道皆以血尿为最重要症状。《一）休克较重的肾损伤。一般皆伴有不同程度的休克，国内义献报道休克的发生率为20%一60%不等。一般说来，单纯的肾挫伤，休克轻微，数小时即可恢复。肾裂伤，除休克外，常伴有严重的血尿及腰部肿块。如休克显著而血尿不重，除考虑肾脏损伤严重外，尚应考虑肾蒂裂伤或肾盂破裂。应结合临床作全面估计。有时肾脏损伤不重，而腹内其它器官损伤严重，休克也可十分显著，在诊断上要注意区别。伤后l一2周再出现休克，多因病人未能很好休息，而产生继发性出血所致。在儿童肾脏损伤的继发性出血和休克较成人多见。（二）血尿血尿是肾脏损伤的最重要的临床表现。根据各家报道，血尿的出现率为80%～95%。除少数损伤较轻者仅为镜下血尿外，绝大多数为肉眼血尿，重者尿中有大量血块，甚至尿液几乎全部是血。如伤势不重，血尿可逐渐停止，但在伤后1～2周仍可发生继发性血尿。血尿虽可反映肾损伤的轻重，但仅靠血尿量的多少并不能断定肾损伤的程度和范围．无血尿也不能除外肾损伤。在下列情况下，肾损伤虽重可无血尿：①肾盂或肾被膜严重碎裂，血液渗入肾周围组织。2）输尿管断裂或被血块及脱落组织阻塞；3）肾蒂血管断裂。上述情况往往因病人早期死亡而临床上少见。（三）疼痛及腹肌强直由于肾被膜的膨胀，血液和尿液的刺激，可引起腰部不同程度的疼痛。疼痛可限于肾区或侧腰部，亦可放射至肩部或腰能部。疼痛常为持续性，活动或咳嗽时加重。肾盂破裂可产生尖锐刺痛。输尿管中有血块下降时可出现绞痛。由于血液或尿液的刺激，伤侧肾区及脊肋角处可有明显的肌强直与压痛。如有腹膜破裂，血、尿流入腹腔可产生腹膜刺激症状，有时即使腹膜未破裂，也可因腹膜后血肿及尿外渗的刺激而出现腹肌强直及肠麻痹、恶心及呕吐症状。但后腹膜未破裂者，不会有典型的腹膜刺激征和移动性浊音，此点可与腹腔脏器损伤或腹膜破裂腹腔内渗人血、尿相区别。（四）腰部肿块肾破裂后，血及尿渗入肾周围组织，可形成肾区不规则的弥漫性肿块，如肾筋膜完整，则肿块局限，如肾筋膜破裂，则可造成腹膜后广泛性肿胀。腰部肿块的大小，表示血及尿外渗的多少，也即是提示伤情轻重的症状之一，在观察中，宜将肿块的界限画出，再结合全身情况及血、尿化验结果，来分析病情发展的趋势。（五）发热伤后组织的挫挤、血肿的吸收，可出现低烧。由于血及尿渗入肾周围组织，易被细菌侵入并繁殖，引起继发性感染，即可出现高烧。感染轻时，可在愈合过程中使肾周围组织产生纤维性变，形成粘连。严重时，可致肾周围脓肿或脓肾。由于血肿纤维化的压迫，可使肾脏缺血而导致肾性高血压。四、诊断要点肾外伤的有无，损伤的严重程度以及有无合并性损伤。如能早期获得正确诊断，尽早采取有效处理，不仅可以减少并发症的发生，甚至可以挽救病人的生命。（一）症状、体征及血尿化验根据肾区损伤史，局部体征，尿中有血及配合其它方法检查，多能得出正确诊断。如伴有其他脏器损伤而上述体征又不明显时，肾损伤常被忽略，但如考虑到有可能损伤肾脏，再做些必要的辅助检查，一般不至于漏诊。对干有下位肋骨骨折或肾区有软组织损伤时，更应加以警惕，尤其不要忘记尿常规检查。血尿是肾损伤的最重要病象，但不能完全反映肾损伤的程度，有时肾损伤虽重，而血尿不重或无血尿已如前述。如病人无明显的内出血征象，检尿又无血时，则可除外肾损伤。若病人伤后有明显肾区压痛、肌紧张、肿胀或肿块，即提示有肾损伤。在密切观察下，局部肿块逐渐加大，说明肾脏损伤较重。血红蛋白检查，对诊断及了解病情发展有一定意义，血尿虽不重而血红蛋白逐渐下降时，说明有持续出血存在，应特别加以注意。血清碱性磷酸酶测定，对早期诊断肾损伤有所帮助。实验证明，肾损伤后8小时，血中碱性磷酸酶开始上升，16―24小时上升最明显，24小时后又下降，故在此阶段内进行测定血清碱性磷酸酶，对肾损伤的诊断有参考价值。（二）其他辅助检查为进一步明确肾损伤的程度，以便决定处理方针。Mee（1989）提出，对肾损伤病人应首先行静脉肾盂断层造影，可获得60q0―8510不同程度损伤的正确率。因CT敏感性及待异性较高，故对泌尿系造影不能肯定者可行CT检查。另外，在怀疑有复杂性肾损伤时，CT检查可做为首选方法。当怀疑有肾血管损伤，CT不能确诊时可行肾动脉造影。作者认为，在缺乏CT设备的条件下，行DIP检查仍可得到不同程度肾损伤的诊断。如能结合断层造影法其效果更佳。1．腹部平片在行IVP检查之前，先做单纯腹部平片（KUB），仔细分析也可判明一些问题：①骨像：脊柱有无侧弯，肋骨或腰椎横突有无骨折。②腰大肌外缘阴影消失，说明肾周围组织渗血、血肿、尿浸润。③肾轮廓消失或不明显，说明周围有血肿形成。④侧腹部弥漫性阴影，为肾周围、腹膜后间隙血肿的扩散及尿浸润。⑤肠内积气偏位，可能为腹膜损伤，腹膜刺激及肠麻痹。③隔肌上升，为隔下血肿存在。2．静脉肾盂造影（IVP）经静脉肾盂造影可分为常规肾盂造影（IVP）及大剂量造影剂点滴静注法造影（DIP）两种。但由于肾损伤后分泌机能的减退，显影往往不够满意，故在诊断方面受到一定限制。Menz（1977）指出，IVP对肾损伤的阳性诊断率约在30%～50%之间，因而有时将患肾误诊为正常者有之。近年来，对肾损伤的诊断多主张应用DIP法，在中等程度低血压时尚可进行，据Morrow及Mendez报道，DIP对肾损伤的正确诊断率为87%。因此，肾外伤后DIP法应做为首选。在伤后紧急处理时，在输液过程中加入造影剂即可进行造影，几平无何禁忌。如进一步将DIP与断层造影合并应用后，轻度的肾实质损伤皆可获得正确诊断，因而有的学者提出，应用DIP与断层造影结合应用后．有的不必要再行肾动脉造影。经静脉肾盂造影，患肾常可见以下情况：①整个肾脏排泄功能欠佳，肾盏部分缺如，可能为肾裂伤，若完全不显肾影像时，说明肾损伤严重。②肾盂变形及肾盏变位，为肾高度裂伤。③肾实质内及肾周围出现造影剂外溢，说明肾裂伤，造影剂经破裂处溢山，肾周围广泛尿液浸润时，整个侧腹部可呈现淡云雾状阴影。3．逆行性肾孟造形（RP）逆行性肾盂造影目前在临床上使用已明显减少，因此诊断价值大部分已被＊P所代替，在紧急情况下，再行膀眈镜检查及输尿管插管等操作，不仅增加患者的痛苦，并有增加出血及逆行感染的危险。更不能看到肾血管损伤。小的缺血梗死区及肾实质裂化皆不能清楚显示。可是对收集系统损伤的诊断，尤其在肾盂一输尿管交界处的损伤。可获得明确诊断。做此项检查时必须严格无菌操作，并给予有议的抗菌药物。4．肾动脉造影当前因种种原因，肾动脉造影并非肾损伤的常规检查方法，但仍有人积极主张做腹主动脉或选择性肾动脉造影，尤其在DIP与断层造影对肾损伤的程度和范围仍不十分清楚时，它可提供比较准确的诊断，并在施行腹主动脉造影时，除肾脏外对肝、脾、胰腺及其他腹内脏器伤，亦可有诊断上的帮助。对疑为肾蒂损伤时行肾动脉造影是绝对适应证，不仅可以显示肾血管的破裂及造影剂的外溢，对肾实质伤也可得到显示。Lang等（1971）对68例肾损伤进行肾动脉造影分析指出，肾损伤在肾动脉造影上可有以下表现：①轻度肾损伤可表现为正常。②肾实质裂伤时，可见肾脏的边缘有典型的分裂。③典型的肾内血肿表现为叶间动脉的移位或歪斜及肾相上显影度减低。④肾实质边缘正常均匀地显影度表示血供良好。⑤一种斑点状不均匀地显影或显影度减低应考虑外伤性血管栓塞或严重而持久地肾血管痉挛。⑤肾动脉栓塞表现为肾动脉及其分支为一盲端，呈切断现象，常伴以动脉近端的扩张膨大。因肾实质失去血供，故缺乏肾的正常图像。①外伤性肾静脉栓塞表现为晚期相上肾静脉不显影。③外伤性肾动静脉瘦表现为动脉造影片上，静脉过早显影，动静脉间有一囊性通道。由于动静脉康的吸力作用，导致肾的供血减少，表现为肾的显影度减低。此外，肾动脉造影还可以提供皮质梗塞有无侧支循环的存在，可估计伤区的预后是否良好。5．计算机X线作层摄影（CT）CT是一种无损伤性的诊断方法。通过这一检查能准确地估计肾损伤的程度和范围，并能判断有无尿外渗、肾周围血肿和血管损伤，同时也能显示肾脏邻接的脏器如肝、脾、胰腺有无损伤。Bretam（1986）用回顾性方法，将85例肾钝性挫伤及穿透伤患者的CT发现与静脉肾盂造影、肾断层造影、选择性肾动脉造影及剖腹探查的结果进行了比较。33例行手术探查中，11例做了肾修补，其损伤情况都已被CT所证实。在53例行泌尿系造影中，尽管有32例显示异常，但几乎不能根据检查结果进行损伤程度的分级。这2种检查技术的直接比较显示，CT的敏感性和特异性都较高。直接显示肾周围血肿（29．4肾内血肿（24．7%）、肾实质破裂（17．6%）和尿外渗（13．1%）。重要的是，17%的患者经CT检查后排除了肾的损伤。从以上对比说明，CT的诊断效果较其他方法为高。6．同位素肾扫描在肾损伤时，由于同位素摄取浓度降低，血流障碍的部位可以出现形态的改变。Cockett（1975）认为肾扫描是一种很好的诊断方法。这种方法简单、安全、无痛苦，且胃肠内容物阴影又不影响扫描结果。Kazmin（1969）等对21例肾损伤患者行肾扫描检查均获得正确诊断。一般认为在小面积的肾实质损伤，显示局部同位素浓度降低，仅有挫伤而无肾实质破坏，扫描并无明显改变。严重肾损伤或肾蒂血管损伤，同位素浓度可明显减少或缺如。有些IVP正常的患者，在同位素扫描时，可有阳性发现，表现为同位素缺如或减少，有时可造成误诊。此时如能与血管造影配合检查，可进一步提高诊断价值。7．超声波检查在肾损伤中行超声波检查，可观察肾脏的大小，肾周围血肿或尿外渗的范围，肾实质损伤后的回声不匀均．集合系统移位，肾被膜中断，可做为肾损伤诊断的参考。总之，在疑为肾损伤需要进一步检查时，首先在确保患者安全的条件下进行。DIP应做为首选，对肾的挫伤、裂伤及血尿外溢等，一般都可以获得正确诊断，只有以下情况宜考虑配合其他方法检查：①DIP（包括断层造影）的检查结果仍有疑问，如所在医院条件许可，应再故CT检查。②如考虑有肾盂、输尿管损伤，应在严格无菌条件下再行逆行性肾益造影。③疑为肾蒂损伤时，可再行肾动脉造影。④如肾排泄功能欠佳。IVP显示不清时，配合同位素扫描，有助于诊断。五、治疗（一）治疗原则肾脏损伤的治疗，应根据伤员情况、有无合并损伤及肾损伤的程度和范围三方面进行考究关于伤员情况，肾损伤也和其他损伤一样，如伤情危急并发休克时，首先应进行抗休克治疗，以保证伤员生命。按照肾损伤的分类，基本上体现了损伤的程度和范围。关于肾挫伤及较浅地肾裂伤采用非手术治疗；对于肾蒂损伤及广泛性肾裂伤采用手术疗法，没有意见分歧。但对肾裂伤的处理尚有不同意见，即有的主张保守治厅，有的却主张尽早施行手术。主张采用非手术治疗的依据是，肾脏损伤后自行愈合的能力很强，大多数肾损伤采用非手术治疗效果满意。Vel?。illion等（1971）报道的24例肾裂伤（11M为肾实质与肾包膜下裂伤，另13例肾实质裂伤累及集合系统）中8例行手术治疗，其余采用非手术治疗的例中除1例发生并发症需手术外，均获得良好疗效。随访1―5年IVP正常。（1977）报道85例肾闭合性损伤，其中42例为肾裂伤采用非手术治疗，观察中有6例因病情变化改行手术，仅1例行肾切除。李希华（1982）综合各家早期手术的依据是：1）较重的肾裂伤行非手术治疗后并发症的发生率及延期手术率均较高。综合各家报道，较重的肾损伤采用保守治疗，延期的手术率及并发症的发生率为15抓一32畅、肾切除率为3．5吸、21qo。相反。Cass（1975）对48例较重的肾损伤行早期手术，仅1例需再次手术，减少了并发症，缩短了住院时间。②早年Orkin（IB50）、Hodges（1951）等主张早期手术者，肾切除率高达35%，彼时大多采用腰部肾切口，往往因伤肾大出血难以控制不得已行肾切除。近年来，SCOtt（1969）等认为手术时肾血管的控制非常重要，24例肾损伤采用经腹切口，在切开肾外筋膜前先控制肾血管，无一例因出血而行肾切除。③肾蒂伤行非手术治疗的结果，不是延期肾切除，即是遗留伤肾无功能，而早期手术的修复率很高。Guerriei．o等（1971）报道的41例肾动脉伤及33例肾静脉伤中，早期手术修复率达56%。④肾损伤后尿外渗和感染是并发症发生的主要原因。即使无感染，尿液也可引起组织炎性反应，形成肾周围炎及肾蒂周围炎，最后形成癫痕挛缩，成为外伤性高血压的原因之一。我们认为，依据闭合性肾损伤的四级分类，对肾挫伤及肾部分性裂伤，采用非手术治疗可获得满意疗效；对广泛性肾破裂及肾蒂损伤，如病情续稳定要尽早行手术治疗，否则不仅危及伤员生命，许多并发症将难以幸免。总之，对所有肾损伤，在处理过程中应设法最大限度地保存肾组织及其功能，是治疗中必须遵循的原则。在清创中对于保留的肾组织，必须确保血运良好，使能得到满意愈合且不遗留肾组织缺血的并发症。对高速子弹穿透伤的处理时，应想到伤道周围组织日震荡伤导致组织坏死、碎裂、难以保留健康组织，如不注意可增加其并发症及死亡率，木后应用广谱抗生素预防感染，可减少术后并发症的发生。术后应注意定期随访，特别注意血压变化，因高血压是肾外伤后较为多见的晚期并发症。（二）洽疗方法1．非手术治疗适用干肾挫伤和肾部分裂伤未累及集合系统者。具体措施为：①抗休克治疗，应尽早补充血容量t使组织能有良好的血流灌注。及时补液、输血以防止并发急性肾衰，并使休克得到纠正。②绝对卧床休息10―14天，以防止出血。③应用止血药物如对穆基等胺、安络血、维生素1（等。④应用抗生素预防感染。③密切观察血压、脉搏、血尿、腰部肿块、局部压痛及腹部体征等。③损伤一个月后，复查IVP以观察有无后遗症及肾功恢复情况。2．手术治疗适用于①肾蒂损向及肾穿透伤。②肾裂伤累及集合系统者。③肾广泛情破裂。④肾损伤合并腹部器官损伤者。⑤有反复大量血尿或腰部肿块逐渐增大者。⑤X线检查显示肾裂伤有尿外渗或肾周围化脓征象者。手术方法主要有以下几种。（1）肾周围引流术：适用于：①开放情肾损伤已超过8―12小时，创口污染严重或已有感染征象者。②肾损伤并发血、尿外渗，病人。情况不允许施行较复杂手术，而又因病情或条件关系，对另一例肾情况无法了解者。手术方法：单纯引流应做经腰切口，切开肾周围筋膜（Gerota筋谢后，清除血肿探查肾脏损伤情况，用4一0号肠线缝扎肾创面出血点，并尽可能缝合裂伤处。经处理不再出血后，只在创腔内放置次橡反管或卷烟引流，将腰部切做部分缝合（2）肾修补术：过去多数学者对单纯性肾裂伤修补术都主张经腰入路，但由于手术中肾出血不好控制，使许多可修复的肾脏而被切除。近年来，国内外学者大多主张经腹路，不仅可以检查腹腔有无合并损伤，而更重要的是在处理肾损伤之前，先分离出肾血管以控制肾出血，将更好地挽救肾脏，而且减少术后并发症的发生。据McAninch（1982）处理肾损伤用两组对比方法，观察手术效果。I组185例肾损伤中，34例做了肾探查手术，采用各种不肯定的方法控制肾出血，结果34例中的19例（56啦）做了肾切除，15例（44州完成了肾修补。见组190例肾损伤中，39例做了肾探查，采用经腹膜后先分离出肾血管以控制肾出血，结果肾切除7例（18%），完成肾修补32例（82%）。证明先控制止血方法的优越性。肾血管的手术入路：做腹部正中切口或腹直肌切日，腹部探查后，将小肠牵至腹外右侧，显露小肠系膜根部及后腹膜，在腹主动脉分叉与肠系膜下静脉间切开后腹膜（图3一3①），该切口起于腹主动脉分叉附近，向上延伸超过屈氏韧带。保护好肠系膜下动脉。可。也大而膨隆的血肿位于腹主动脉前方，注意保护并显露横跨于腹主动脉前方的左肾静脉。向上牵开左肾静脉，左肾动脉即可露出。稍向上、向中游离，右肾动脉很容易显露。沿下腔静脉右侧解剖，可以分离出右肾静脉。将分离出的左、右肾动、静脉，皆用丝线跨过各血管周围，在必要时控制肾出血（图3―3②）。然后沿结肠旁切开后腹膜，显露血肿，切开Gerota筋模进入血肿，损伤的肾脏即可完全显露（图3－3③）。当大出血时，可用跨过的丝线或用无损伤止血钳，对分离出的肾动、静脉予以控制。肾修补方法：消除血肿。彻底清创后用4―0肠线连续缝合破裂的肾盏或肾盂，并结扎肾断裂处小叶间动脉的出血（图3－4②），开放肾蒂控制出血的丝线或止血钳，验证无明显出血后，如对合无张力，则以2－D肠线贯穿肾被膜及肾实质间断缝合裂口，为预防结扎时撕裂肾实质，可先垫以肾周脂肪或可吸收的明胶海绵后再行结扎；若缺损较大不能缝合，冲洗伤口，然后置放橡胶管或卷烟引流经腰部引出。术后处理：①卧床10―14天，于术后3天内应注意血压、脉搏变化，有无血尿及伤口出血。②术后3一4天拔除伤口内引流物。③应用广谱抗生素2―3周。（3）肾部分切除术：肾的一极损伤严重者，应行肾部分切除术。手术方法：可经腹切口如上述，切开Gerota筋膜，清除血肿，游离肾脏，以丝线或无损伤止血钳肾蒂血流（图3―5①），阻断时间以不超过30分钟为宜。如需要阻断时间更长，则可于历分钟内开放一次。以快刀横行切除肾的下极或上极（图3―5②）。断面小叶间动脉的出血，可用4―0铬肠线缝扎，肾盏或肾盂的断端，以4―0铬肠线连续缝合肾脏的断面，以带蒂大网膜覆盖并缝合固定。肾断端之下置放橡胶管或卷烟弓1流一根。术后处理与肾修彼术相同。（4）肾切除术：适用于：①无法控制的肾出血。②广泛性肾裂伤或肾实质全层断裂以及战时的贯通伤。③无法修复的肾蒂血管伤。④肾损伤伴有肾盂或输尿管损伤，无法修复或吻合者。⑤肾损伤或手术后，有再次大出血或严重感染者。手术方面从略，应注意施行肾切除之前，必须检查对侧肾功能正常者。（5）肾蒂血管损伤修复术：根据份形、不必耽心会影响肾功（图3―6）。对肾动脉锯齿形成口或大的弹片伤无法修复时，可将损伤段切除，如断端无明张力，则可做端端吻合；如张力明显，则可使用一般自体大隐静脉移植或用纺绸人造血管，或用合成纤维人造血管如涤纶（dacron）、泡沫聚四氟乙烯（Gore－Fex）修复。对肾静脉损伤一般可用一期修复术，如破坏较重修复困难时，也可考虑行自体肾移植术。对于对侧肾功能正常，而肾蒂血管损伤严重或肾缺血时间较长，即不宜勉强行肾血管修复，应考虑行肾切除术，则可减少并发症的发生。六、并发症单纯地肾挫伤和肾部分裂伤预后较佳，很少出现并发症2对广泛性肾裂伤以及肾蒂损伤则并发症出现较多。肾损伤后，由于长期随访有一定困难，故提出的并发症并非绝对确切。一般可概分为早期与晚期并发症。早期是指伤后6周以内出现与生命攸关的危险症状，其中最严重的是肾出血所致的休克、大量血尿及肾区肿胀继续增大。其次是因血肿、尿外渗而引起的肾周围脓肿、高热及败血症等。此外，肾损伤的同时可能并急性肾衰，因此在伤后应密切观察血尿及尿量。晚期并发症为损伤治疗后期出现的异常情况，如肾性高血压、慢性肾盂肾炎、进行性肾积水、肾周围假囊、结石形成及肾功能消失等。兹将肾损伤后较常见的并发症综合分述如下。（一）出血肾损伤后出血，主要表现为休克、大量血尿及腰部肿块。单纯地肾挫伤休克轻微，而且不一定因出血引起；若是较重的肾裂伤或肾蒂损伤，大量出血一时不能出现严重休克。血尿及腰部肿块是肾损伤出血的表现，但仅依靠血尿量的多少，不能完全表明肾损伤的程度。在损伤后数小时血尿逐渐减轻者，可以肯定肾损伤的程度不重。反之，继续全程血尿或腰部肿块不断增大，即表明腹膜后大量广泛地出血，必须尽早手术或行肾动脉栓塞术予以制上。据Peterson（1989）报道，接近50qo迟发的或间歇的新鲜出血，也应按如上处理。据多数学者报道，肾损伤后不伴有血尿的记录约在0．5据一25啪，其中24啦一40据为肾蒂损伤。另据报道不同程度的血尿虽说明肾损伤无疑，若对肾损伤不伴有血尿者予以轻视或怀疑则非常危险，因其中可能有肾蒂损伤或肾盂输尿管撕脱伤存在。（二）尿外渗肾盂以及肾实质合并收集系统的破裂，尿液渗入肾周围组织后，一般很难自然吸收，往往需要手术处理。其中包括损伤的修复及外渗尿液的引流。损伤后的尿外渗及尿流排出受阻，是形成尿囊肿（Urinoma）的最常见原因。因尿液的刺激，引起成纤维细胞反应之后，逐渐在肾旁形成的纤维囊，即假性尿囊肿。据估计尿囊肿的形成约在伤后1月至9年时间。有时因囊肿的存在会产生肾段的积水或影响肾断裂部分的接合，因此需要进一步手术修复。开放引流和修补术是传统治疗方法，但在处理假性囊肿时要慎重，据Tho。Pson（1976）手术探查的16例中。SCqo做了肾切除。现认为假性囊肿的存在并无损害，故在选择治疗方法上应慎重。经皮引流或注入硬化剂的保守方法较为安全。（三）继发感染肾钝性损伤后，由于组织的挫灭，血尿渗入肾周围组织，易被细菌侵入并繁殖很易引起继发感染，如为肾穿透伤约50qo―90qo合并腹部多脏器的损伤，尤以肠道破裂后，很易引起腹膜炎症及腹腔脓肿，肾损伤后也可致脓肾及肾盂肾炎，感染发生后可出现高热等一系列症状。对肾损伤后不论何种类型，首先要给予抗感染治疗，一旦形成脓肿（肾周围、腹腔内）应尽早切开引流。（四）肾血管损伤得ail．管损伤多见于上腹部钝性外伤、穿透伤及医源性损伤。由于肾血管损伤常伴有难以控制的大出血、休克、急性肾衰及其他多发性脏器损伤，致使肾血管损伤症状被掩盖，而延误诊断和治疗。据BrownU980）报道死亡率高达20＊qo。近几年来，随着诊治技术的提高，如能及时予以处理，完全可以修复伤肾及挽救伤员的生命。此种肾血管损伤多见于车祸、坠落或腹部钝性撞击。据Cass和Luxenberg（1985）统计的1698例肾损伤中，肾血管损伤仅占2．6畅，其中肾段血管损伤为20%，肾静脉损伤为18%，二者同时损伤为22％。另据Clark（1981）统计的250例肾血管损伤中，约67%是30岁以下的儿童和青年，男与女之比为2．4：1。左侧与右侧之比为1．5：1，双侧同时损伤约为9%。Coffins认为，在运动中突然减速，可使肾血管过度伸展。由于血管内膜弹性较差，当过度伸展时其内股较外壁首先被撕裂，可导致血栓形成。左肾动脉损伤多见，约为66q0。其原因是左肾动脉较短，腹部受伤时，在肾在血管蒂上的活动度较大；在接近主动脉分出处产生最大角度和牵力，以产生过度伸展性损伤。右肾动脉较长，遇有外力时能有较好地分散力，起到缓冲作用，可以减少损伤。右肾动脉的损伤，多由于腹部直接创伤或动脉被暴力挤压于脊柱所致。肾血管损伤可出现肾蒂血管撕脱、肾动脉栓塞、肾段动脉的阻断、肾动脉狭窄、肾动脉瘤及肾动静脉疫等病理性改变。据Clark（1981）统计的250例肾血管损伤中，3天内出现肉眼血尿者占19％（48例），镜下血尿者占26啪（65例），无血尿者16畅（39例），其余不详。但尿中皆出现蛋白，对诊断肾血管损伤有参考价值。进一步诊断需要IVP、肾动脉造影等进一步检查。肾血管损伤一旦诊断明确后，应争取尽早手术处理，因在常温下肾缺血1―2小时，即可出现不可逆性肾损害。肾动脉损伤后，如肾静脉正常，尚可借肾周围的侧支循环获得一部分血供，肾组织缺血数小时仍可能存活。因此，对于一例肾血管损伤，而对侧正常的年轻人或病情稳定者，应争取尽早施行肾血管修复术，手术能否成功，往往取决于手术的早晚。如缺血时间过长，而对例肾功能正常者即应切除患肾，以免导致其他并发症的发生。外伤性肾动脉瘤较为少见。Hall（1972）报道1944年以前的肾动脉瘤75例，其中因损伤所致的为35懒，此后发现肾损伤的例数虽大大增多，而因损伤所致的动脉瘤却只有5％，一旦明确诊断后，仍以手术治疗为主。肾损伤后的动静脉瘦是一少见并发症，但很重要。这种病变仅有极少数因肾外伤，特别是肾血管穿刺伤而引起动静脉瘤。在临床上见到较多的是因经皮肤肾穿刺活检而发生的，一般约在穿刺2个月后出现，部位以肾门或肾皮质部为多，据Cohen（1980）报道发生率可高达181O。肾动静脉展常可引起血尿、高血压（收缩压升高）、腹部及腰部可听到血管杂音。严重者因大量动脉血直接进人静脉走了捷路，引起血液动力学改变，日久心脏受累可引起心衰。诊断除病史外，主要依靠放射线检查。IyP可见肾实质有缺损或肾盂有外来压迫；肾动脉造影可见屡管存在；肾扫描可见肾实质有功能低下或无功能区。治疗以手术为主。对肾穿刺活检形成的动静脉瘦，95q0有可能自行愈合。对大的瘦管存在应考虑手术。如层管局限于肾实质某一部分，可做肾部分切除术。肾以外的动静脉康，可将察管切断结扎。如瘦管较大并伴有严重高血压及心衰等，宜将患肾切除。（五）损伤后高血压肾性高血压或肾血管性高血压，＿是一个已知的而且是很重要肾损伤后并发症，各家限道其发病率相差很大，为0．7畅、33畅，个别报道还排除了这一并发症。Peterson（1989）曾对500例以保守疗法处理的肾损伤病人的统计中，只有2例出现了高血压。与此相反。Cass和Luxenberg（1959）报道了40例肾挫伤行保守治疗的病人，55q0出现了高血压。另有作者报道肾动脉血栓形成而未进行早期的血管重建术或肾切除的病人中，SC畅～57q0出现了高血压。LOCk（1985）统计了以往报道的38例肾动脉重建的病人，其中惯例被认为在技术上是成功的，其中32％也出现了高血压。Sufrin（1975）统计了100例损伤后高血压的病人，经肾切除后观察，88％转变为正常血压。Londe（1978）报道一组小儿高血压中，33%、90%为继发性高血压；563例病人中，肾动脉病变仅占12畅，如此说明损伤并不是一个重要原因。损伤后高血压的起病多在损伤后头几个月即有表现，Grant（1971）报道的几例16年后才有损伤后高血压的表现，但起病时间难以肯定。与此截然相反的是SAWYER报告肾动脉损伤后48小时可出现严重离血压，考虑与血浆血管紧张素11含量升高有关。肾切除可得到纠正。损伤后高血压可能是一过性的，有的可在高血压发生后12天至9周内自然恢复。Vonknorring（1981）报道了5例损伤后6周至5年出现高血压的病人，其中2例自动痊愈。因此，对损伤后出现高血压的病人，应先经过一段时间观察及药物治疗后，如不能恢复再考虑手术为宜。损伤后高血压的可能原因包括肾动脉血栓形成、肾动脉狭窄、节段性或肾极血流阻断、动静脉屡或动脉瘤、包膜下疲痕形成或肾周围血肿（Page肾）。Sufrim描述了Page高血压的特征，包括约50q0的病例可摸到胁腹部肿块，50q0有包膜下或肾周围压迫，可测到的不少于500ml的血肿（85qo）或囊肿（1510）。po压迫导致肾缺血而出现高血压，可通过肾包膜切除使血压恢复到正常。（六）合并伤肾损伤常合并有多脏器损伤。综合各家报道肾穿透伤的合并伤约为50%～90%，肾钝性损伤约为14%―34%，其中以肝、脾损伤发生率最高。另据报道钝性肾损伤合并肝脾损伤约为30%。右肾穿透伤合并肝损伤约为73%，左肾合并脾损伤为28%。Moreo一ver统计119例右肾损伤合并肝损伤为28畅（钝性伤占20项，穿透伤32畅），165例左肾损伤合并脾损伤为20%（钝性伤16%、穿透伤28%）。此外，尚有胰、主动脉、下腔静脉、结肠、小肠及输尿管等合并伤。对于怀疑有腹腔内脏器合并伤者，如病人情况允许，应尽早行剖腹探查术，根据损伤情况，给予及时处理。（七）死亡肾损伤的死亡率受多种因素影响，单纯因肾损伤而死亡的并不多见。据报道肾损伤总的死亡率为8畅～29畅，这些病例经过仔细分析后，单纯因肾损伤原因而死亡的仅有0．8%―41%。delVillar（1972）报道在607例肾挫伤中死亡率为4%，355例肾实质裂伤中为6％，肾破裂及肾蒂损伤为29%。单纯肾蒂损伤的死亡率约为12%一37%。Goris和Draaisma分析28例因钝性损伤死亡的病例，其中88％是在二周内因败血症死亡。进一步分析39例因败血症而死亡的病例中，主要死亡于肾及呼吸功能衰竭。Gibson（1981）复习T40例腹部刺伤而引起的腹腔脓肿，败血症是导致晚期死亡的主要原因，其中10qo为肾周围脓肿。Narrod（1985）复习了55例因损伤需要剖腹探查的病例中，25例做了肾切除。对腹腔脓肿做了腹腔外引流，901o效果满意，无复发及死亡。对合并结肠损伤者，很易导致感染并发症，除必要的外科治疗外要给予短期抗菌药物的应用。l病例11男28岁。骑摩托车摔倒路边，当即发现驱干左侧广泛擦伤，以腰区及下胸壁为重，并感伤区严重疼痛。伤后收人基层医院观察治疗。入院时检查除上述擦伤外，血压13．33／7．98kPa（100／60mmHg），脉率82次／分。给予输液、镇静、止痛等保守治疗。观察血压有下降及脉率增快趋势，伤后一直未排尿。3小时后请上级医院会诊，当时血压11．99／6．67kPa（90／50mmHg），脉率90次／分，左侧腰区明显隆出，考虑为左侧腰部挫伤及肾破裂。急症转院，到急症室后血压10．66／6．67kFa（80／50mmHg），脉率100次／分，导尿为全血尿，未再做其他检查，直接送入手术室备手术。到手术室后血压已测不清，脉率快速而弱。在快速输液、输血中，做主腹直肌切口，切开后腹膜控制出血发现血肿很大，打开Gerota筋膜清除血肿，见左肾已从正中横断为上下两半，探查右肾基本正常，将左肾予以切除。结合快速输血，血压逐渐回升。该伤员为左肾断裂，并大出血和休克，为挽救生命，不得已切除伤肾。【病例2】女45岁，自行车撞伤腰部右侧，血尿及局部腰痛，伤后在基层医院保守治疗，血尿逐渐停止，局部症状也明显减轻。于伤后第10天又再次血．尿及腰痛加重，有进行性失血征象，转来我院。根据上述病史诊断为右肾损伤。IVP检查发现双肾功能正常，右肾下盏形态不整，并有少量造影剂外溢，但范围不大。根据造影结果，诊断为右肾部分裂伤合并肾包膜破裂。继续保守治疗，一般情况逐渐改善，5天后肉眼血尿消失，镜下仍有大量RBC及较多量WBC，经卧床20天后痊愈出院。一个月后来院复查，述患侧腰部仍有轻度钝痛及尿频、尿急现象，自己服用SMZ后症状有所减轻。尿检查：蛋白（十），WBC（卅），诊断为肾损伤后并发慢性肾盂肾炎，继续抗感染治疗。病例31男，18岁。左腰背部被刀刺伤，腹痛及肉眼血尿，体温38．2℃，脉率100次／分，M压14．63／10．66kPa（110／80mmHg），腰部左侧有ZXZXlcm伤口，腹部左半压痛，Hb90yL，RBC3．ZXIO’VL，wBCISX10VL，中性88他淋巴12吸。IVP左肾功能欠佳，肾动脉造影显示左肾动脉主干有造影剂外溢，肾上极动脉段支有移位并见有少量造影剂溢出。诊断为左肾蒂血管损伤，急诊剖腹探查，发现左肾周围有较大血肿，控制出血及清除血肿后，见肾动脉前方有0．scm长之裂口，上极段动脉已断，当即将肾动脉裂伤缝合修复，对上极段动脉断支给予结扎。术后恢复良好。随访至1年后发现血压升高至（25．V13．3kPa）（19V100mmHg），并有高血压症状。IVR显示左肾功能欠佳，上肾盏模糊不清。考虑为肾上极段缺血萎缩所致（根据作者实验表明，肾段动脉结扎后，难以建立足够的侧支循环，所支配的肾段必定萎缩）。决定行患肾部分切除术，术后血压恢复正常。
病情分析：分析，半月板的损伤，特别是三度的损伤还是建议做手术的。指导意见：一般来说，不做手术，...
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您好，根据您的描述，口腔溃疡一般和免疫力低下、上火、维生素B2缺乏有关。
你好，不知道你所要服用的药物是什么东西，请详细描述。
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