（2013o泰安）如图表示人体内血糖浓度调节的部分过程，请分析回答：（1）人体内有对血糖敏感的感受器．当人体的血糖浓度高于正常水平时（如饭后），对血糖敏感的感受器会产生兴奋，作为效应器的胰岛，在相应神经中枢的作用下会加速分泌胰岛素，使血糖浓度下降，恢复正常水平．另外，某些激素（如甲状腺激素）也能影响胰岛素分泌．所以说，正常人的血糖浓度能保持相对稳定是神经调节和激素调节协调作用的结果．（2）如果胰岛素分泌功能障碍，血糖浓度超过正常水平，就可能形成糖尿病．目前，糖尿病患者常采取注射胰岛素的方法治疗．口服胰岛素能治疗糖尿病吗？为探究这一问题，某科技小组设计了如下方案：步骤甲鼠乙鼠a将完全相同的甲、乙两只小鼠的胰岛破坏b定时喂全营养饲料，每次喂食前注射适量的胰岛素定时喂与甲鼠等量的全营养饲料，每次喂食前口服与甲鼠等量的胰岛素c重复b步骤几天后，采集两鼠的尿液，检测其葡萄糖含量，分析得出结论①在该探究方案中，起对照组作用的小鼠是甲鼠．②a步骤中将两只小鼠的胰岛破坏，目的是避免胰岛素作用的干扰．③假如按照上述方案进行实验，最终仅在乙鼠的尿液中检测到了葡萄糖，由此可以得出的结论是胰岛素具有降低血糖的作用．④在理论上，为避免偶然性，保证实验结果更准确，应该多用几只小鼠．
解：（1）人体内有对血糖敏感的感受器．当人体的血糖浓度高于正常水平时（如饭后），对血糖敏感的感受器会产生兴奋，作为效应器的是胰岛；在相应神经中枢的作用下会加速分泌胰岛素，使血糖浓度下降，恢复正常水平．是由于胰岛素的调节作用，因为胰岛素可以促进血糖合成糖元，加速血糖的分解．人体内血糖浓度之所以能够保持相对稳定状态，不是由单一的激素完成的，而是由多种激素相互协调、相互作用的结果．如甲状腺激素也能影响胰岛素分泌等．（2）胰岛素是由胰岛分泌的一种激素．它的主要作用是调节糖的代谢，具体说，它能促进血糖合成糖元，加速血糖分解，从而降低血糖浓度．人体内胰岛素分泌不足时，血糖合成糖元和血糖分解的作用就会减弱，结果会导致血糖浓度升高而超过正常值，一部分血糖就会随尿排出体外，形成糖尿病．胰岛素只能注射，不能口服，因为胰岛素是一种蛋白质，如果口服，进入消化道后会在胃内被初步消化，从而失去疗效，在小肠内会被彻底分解成氨基酸．①探究实验要求设置对照实验，对照实验要求只能有一个变量，本实验的变量为注射胰岛素，所以给乙鼠每次喂食前口服与甲鼠等量的胰岛素，与甲鼠作对照．乙鼠为实验组，甲鼠为对照组．②当两只小鼠的胰岛破坏后，胰岛也就不起作用了，不能分泌胰岛素，这样做的目的是避免胰岛素作用的干扰．③胰岛素的主要作用是调节糖的代谢，具体说，它能促进血糖（血液中的葡萄糖）合成糖元，加速血糖分解，从而降低血糖浓度．胰岛素分泌不足时，血糖合成糖元和血糖分解的作用就会减弱，结果会导致血糖浓度升高而超过正常值，一部分血糖就会随尿排出体外，形成糖尿，假如按照上述方案进行实验，最终仅在乙鼠的尿液中检测到了葡萄糖，说明乙鼠可能患有糖尿病，甲鼠注射胰岛素后小鼠体内的血糖浓度迅速降低．由此得出结论：胰岛素具有降低血糖的作用．④实验时，为了排除偶然性因素的影响，在探究胰岛素对小鼠的作用实验中，所用的小鼠数量不能太少，应多用几只小鼠，保证实验结果更准确．故答案为：（1）胰岛；下降；神经系统和激素；（2）①甲鼠；②避免胰岛素作用的干扰；③胰岛素具有降低血糖的作用；④多用几只小鼠．本题考查的是胰岛素的作用，胰岛素是由胰岛分泌的．通过探究实验，掌握实验设计的“对照原则”和“控制单一变量原则”以及对实验结果的分析和归纳能力． 上传我的文档
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2型糖尿病患者生存质量影响因素的通径分析与干预研究
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摘要目的通过实验研究，观察抵当四五汤对糖尿病大鼠血液流变学及肿瘤坏死因子影响，并探讨其作用机理。方法选用机抽取10只作为空白对照组其余50只采用一次性腹腔注射链脲佐菌素0mg／造模成功的大鼠随机分为模型组、达美康组、抵当四五汤大剂量组、抵当四五汤小剂量组。除空白组、模型组大鼠每日予以蒸馏水灌胃外，其余各组大鼠以相应的药液灌胃，每日1次，连续8周。给药结束后采血检测各组大鼠血糖、肿瘤坏死因子的含量及血液流变学。结果模型组与空白组比较，大鼠血糖、全血粘度高切变率、中切变率、低切变率、血浆粘度、纤维蛋白原、红细胞压积、红细胞聚集指数均明显升高5。结论抵当四五汤大剂量能改善实验性糖尿病大鼠一般状况，阻抑体重下降，降低其空腹血糖及肿瘤坏死因子含量，降低全血粘度、血浆粘度、纤维蛋白原含量、红细胞压积、红细胞聚集指数，升高红细胞变形指数。提示抵当四五汤大剂量对糖尿病大鼠有较好的疗效。其作用机理，可能是通过降低血糖及肿瘤坏死因子含量、改善血液流变性以发挥保护血管功能而实现的。此可能是其防治糖尿病发生发展的作用途径之一。关键词抵当四五汤糖尿病血液流变学肿瘤坏死因子实验研究h■■■■■●●一■■■UIiwuindiCiSingiliUinisitsD600asaof0mg／kgbeaiUiUntobeintolaisofofheBC0．05．heiBCheeiontsbetobeofinofeyheia所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果并由本人所承担的法律责任。学位论文作者签名苤塑左力日期脚年意学院按规定向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权陕西中医学院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。可以公布包括刊登论文的全部或部分内容。保密论文在解密后应遵守此规定论文作者签名篓堑日期洳迟年期啡产印日抵当四五汤对糖尿病大鼠血液流变学及肿瘤坏死因子影响的实验研究引言随着社会经济的发展和人们生活方式的改变以及人口老龄化，糖尿病发病率在全球范围内呈逐渐增高趋势，爱丁堡大学的界糖尿病的患病率为2．8％，预计到2030年为4．4％，患病人数将由2000年的1．7亿增至2030年的3．66亿Ⅲ。据调查我国20岁以上大城市人群的糖尿病患病率从1996年的4．58％增长到2002年的6．37％。中小城市人群的糖尿病患病率则从3．37％增长到3．89％，2型糖尿病不但是老年人的常见病，而且在中青年人群也越来越多见，2002年大于18岁的人群糖尿病患病率为2．60％∞1。糖尿病现已成为继心血管病和肿瘤之后，第三位威胁人们健康的非传染性疾病尿病不仅发病率高，而且并发症多，可引起全身多系统多器官慢性并发症。其中糖尿病血管病变A是各种并发症的病理基础，其发病率比非糖尿病病人高17倍，欧美国家血管病变发病率占糖尿病病人的60％，我国发病率随年龄增加呈增高趋势，60岁以上病人可达50％以上国山西省人民医院对1991尿病死亡患者中心脏病占64．4％，糖尿病肾病占60．6％，脑血管病变占69．8％，周围神经病变占30．4％，糖尿病患者死因中心脑血管并发症居首位嘲。由此可见，努力探索和积极寻找治疗和控制糖尿病及其并发症的理想方法和药物，已成为当今世界亟待解决和攻克的重点课题之一。糖代谢紊乱是糖尿病的基本病理变化，高血糖的持续状态使细胞赖以生存的内环境紊乱，使细胞、组织和器官的功能与结构发生改变∞1，血糖的升高还会影响到脂肪、蛋白质的代谢紊乱，进而影响糖尿病患者的血液流变学的改变，血液流变学的异常可通过影响内皮细胞，增加血液粘滞度，降低红细胞变形能力，直接或间接引起内皮细胞损伤直至内皮细胞功能障碍，加速了血管病变的发生蜉，形成糖尿病的并发症。在糖尿病的诸多并发症中，血管病变是其病理过程，而肿瘤坏死因子作为炎症介质与2型糖尿病血管并发症有密切关系。因而本实验将血糖、血液流变学、肿瘤坏死因子作为检测对象，观察抵当四五汤对糖尿病大鼠的作用。根据临床用药来看，对于治疗糖尿病及其并发症西医主要以降低血糖，防止并发症出现为主，而在出现了糖尿病并发症之后却只能对症处理，不能够有效地从整体上对糖尿病并发症进行防治。而中医治疗糖尿病及其并发症有西药不可比拟的优势，不陕西中医学院2008届硕士学位论文仅能降低血糖，使临床症状好转或消失，而且对改善微循环及血液流变学有显著作用，从整体上对糖尿病及其并发症进行防治。在糖尿病及其并发症的治疗方面，中医的活血化瘀显示了明显的优势中医药治疗糖尿病，不仅能够控制其病情发展、改善临床症状，而且不良反应小，安全有效，适合长期使用，尤其是在糖尿病神经病变、视网膜病变及心肾病变的防治中取得了可喜进展如仝氏经过多年临床经验总结认为，糖尿病并发症的最基本病理基础是微血管的病变，主张在诊断糖尿病之始就应使用活血化瘀通络的中药，临床上取得较好疗效糊。导师近年来经过大量文献调研结合临床观察，认为糖尿病血管病变即在消渴阴虚内热基础上出现气阴两虚，痰瘀阻络。治疗应益气养阴、化瘀通络为基本原则，以改善糖尿病及其并发症病变。在此理论的指导下，我们将伤寒论抵当汤、四逆散及金匮要略黄芪桂枝五物汤三方加减组成抵当四五汤，共奏益气养阴，化瘀通络之功。临床用该方治疗糖尿病属于气阴两虚、痰瘀阻络，取得了满意疗效。本实验旨在通过对糖尿病大鼠血糖、血液流变学、肿瘤坏死因子的检测，观察抵当四五汤对糖尿病大鼠的作用，以探讨其作用机理。2抵当四五汤对糖尿病大鼠血液流变学及肿瘤坏死因子影响的实验研究正文1文献研究1．1中医对糖尿病的认识1．1．1对糖尿病症状的认识糖尿病属于中医消渴病范畴，祖国医学对该病的记载源远流长，对其论述最早见于内经，如素问奇病论云此肥美之所发也，转为消渴，据其病机及症状之异而有不同的名称，如脾瘅、消瘅、膈消、肺消、消中等。素问气厥论日心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治大肠移热于胃，善食而瘦人，谓之食亦。外台秘要消中消渴肾消引古今录验说渴而饮水多，小便数，甜者，皆是消渴病也。又说每发即小便至甜、焦枯消瘦。消渴病除有以上基本症状外还有其并发症，古代医家对其并发症亦有不同认识。隋巢元方诸病源侯论消渴侯是中医文献中最早记载消渴病并发症的，说其病变多发痈疽。金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之师日或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数。指出了消渴病可并发肺痿。金匮要略消渴小便不利淋病脉证并治第十三第四条云脉浮，小便不利，微热消渴者，宣利小便发汗，五苓散主之。小便不利，水道不通，故而会出现水肿。宋圣济总录消渴门日土气弱不能制水，消渴饮水过度，脾土受湿而不能有所制，则泛溢妄行于皮肤肌肉之间，聚为浮肿胀满，而成水也消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化无常，开阖不利，水液聚于体内出现水肿。金刘完素则从火热论之，其在三消论中曰夫消渴者热甚而膀胱怫郁，不能渗泄，水液妄行而面上肿也。认为消渴病久转变为水肿，病情严重。王旭高医案云消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。医宗金鉴也指出血痹属伤血也，血伤肿，故麻木也。1．1．2对糖尿病病因的认识关于消渴病的病因，灵枢五变闻百病之始期也，必生于风雨寒，外循毫毛入腠理或为消瘅怒则气上逆，胸中蓄积，气血逆流，髓皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。在这里论述了先天不足、五脏亏虚、外感六淫之邪、情志等均可成为消瘅糖尿病的成因。素问奇病论在解释消渴的发病原陕西中医学院2008届硕士学位论文因时指出此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者，令人内热，甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴。素问通评虚实论指出消瘅肥贵人，则膏粱之疾也。这是最早的关于肥胖和饮食过度甘美导致糖尿病的论述，这与现代医学肥胖和饮食失控可诱发糖尿病的理论是一致的。情志失调是消渴发病的重要致病因素如长期精神刺激，导致气机郁结，进而化火，消灼肺胃阴津而发为消渴。儒门事亲河间三消论消渴者耗乱精神，过违其度之所成也。临证指南医案三消心境愁郁，内心自然，乃消症大病。消渴的病因除饮食不节、情志失调、劳欲过度三者之外，外感六淫是导致消渴发生的重要因素，脉因证治伤暑暑喜归心。入心则噎塞入肾则消渴。三因极一病证方论叙中暑论日夫暑，在天为热，在地为火，在人脏为心，故暑喜归心。中之0消渴利小便。医门法律热湿暑三气门亦提到惟春分以后，秋分以前，少阳相火，少阴君火，太阴湿土三气合行其事天之热气下，地之湿气上，人在其中，受其炎蒸，无隙可避，多有气倦神昏，肌肤痱起，胸膺痤出，头面疖生，甚则消渴痈疽，吐泻疟痢，无所不病。湿亦可致消渴病因证治三消总论说积湿成热，熏于肺则成上消，伤于胃则成中消，流于下则成下消。医门法律热湿暑三气门如当风冒湿精津素亏，热毒内蕴，湿邪久着之体，发为疮疡消渴、痿厥之病。1．1．3对糖尿病病机的认识消渴病的病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。而诸医家对消渴病并发症的病机有不同认识钱秋海认为瘀血是糖尿病及其并发症的重要病理基础阳1，其病机涉及气血津液与阴阳失调等多个环节。糖尿病慢性并发症的发生机制，皆为糖尿病病程久延，精气衰耗，络脉瘀滞。损及肢体脉络，则并发糖尿病性周围神经病变损及肾络，则并发糖尿病肾病损及脑络，则并发脑血管病变损及目络，则见糖尿病视网膜病变损及胃络，则见糖尿病性胃轻瘫等。姜品等认为消渴一证发病之初，总病机为阴津亏虚，燥热内生，病程较久则病机发展为气阴两虚，并且有轻重不等的血瘀，发展至晚期，则阴阳两虚，瘀血明显加重，是糖尿病慢性并发症的主要病理机制血不仅与糖尿病的发病密切相关，而且也是糖尿病并发症的病理产物，瘀血一旦形成，即可影响津液的输布而使消渴加重阴两虚是糖尿病的基本病理变化，而血脉循行又必须建立在阴津充足，气行正常的基础上，故气虚阴亏可导致瘀血，瘀血的形成既是糖尿病的基本病理过程，也是形成糖尿病血管病变的主要因素。总之，气阴两虚，络阻血瘀是糖尿病血管病变的主要证抵当四五汤对糖尿病大鼠血液流变擘及肿瘤坏死因子影响的实验研究型。1．1．4糖尿病的治疗概况中医对糖尿病的治疗较为全面，大体可分为控制饮食、配合运动及中药治疗。1．1．4．1控制饮食中医认为糖尿病的发生和饮食有关。饮食控制的好坏直接影响着治疗的效果。孙思邈曾提出糖尿病患者慎者有三，一饮酒，二房室，三咸食及而。唐王焘还提出了限制米食、肉食及水果等。1．1．4．2配合运动诸病源候论提出消渴病人应先行一百二十步，多者千步，然后食。外台秘要亦强调食毕即行走，稍畅而坐。1．1．4．3中药治疗我国汉代张仲景运用寒热不同的白虎加人参汤、肾气丸治疗消渴，为后世辨证论治奠定了基础，如金匮要略消渴小便不利淋病脉证并治第十三日渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。宋代太平圣惠方三消论对消渴病辨证论治提出三消分型。金元时期刘河间在三消论中把三消归结于肠胃燥热怫郁，消渴之病者，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太甚。张子和明确指出消渴病应当从火断。朱丹溪论消渴突出肾虚。李东垣提出消渴病多由元气不升而致。随着中医学的不断进步，对糖尿病的治疗方面当代医家在总结前人经验的基础上发展了中医学，根据中医辨证论治思想，糖尿病治疗可分为以下证型润燥生津法，周氏认为，糖尿病辨证论治要治虚不忘实、三热应并顾。一为湿热，清热化湿二为燥热，治宜清热润燥三为瘀热，治当清热凉血化瘀气养阴法，吴氏在辨证论治的基础上以益气养阴方加减玄参、麦冬、五味子、苍术、何首乌、三七各地、党参、黄芪、山药、山茱萸、玉竹、丹参各159，枸杞子209。加减尿频者加益智仁209视物模糊者加菊花肢浮肿者加茯苓、泽泻各159五心烦热、自汗盗汗者加知母10，取得较好疗效13氏运用保肾汤配合西药治疗糖尿病肾病取得较好疗效血化瘀法也是年来糖尿病瘀血研究及活血化瘀法的运用一直是糖尿病研究的热点，认为在糖尿病各辨证分型中，即便没有瘀血的存在，也应防忠于未然，将活血化瘀法贯穿于陕西中医学院2008届硕士学位论文治疗的始终秋海认为瘀血是糖尿病重要的病理基础，血液循环障碍则是糖尿病瘀血的重要客观标准，活血化瘀为防治糖尿病及其并发症的重要方法．2组成抵当四五汤相关方药的现代应用及研究1．2．1抵当四五汤组成药物的现代研究抵当四五汤由黄芪309、生地209、炒白芍159、水蛭黄实枝甘草芪味甘性温，主入脾、肺二经，具升发之性，长于补益脾肺之气，并能升举阳气，为治脾肺气虚、中气下陷之上品。黄芪既可健脾，又能益肾既补气血，又通血脉利水肿，因此是治疗糖尿病并发症的良药。现代药理作用1黄芪有明显降血糖及水平的作用。2能改善血液流变学的异常，抑制亢进的血小板功能和血栓的形成16o3纠正高灌注、高滤过、改善血流变异常、调整脂质代谢、防止肾小球硬化、改善肾功能、减少蛋白尿n71。大黄味苦性寒，主归胃、大肠、肝经，有活血祛瘀，泻火导滞，利水消肿之效。医学启源日其性走而不守。现代药理作用1影响糖脂代谢大黄醇提取物可改善糖尿病肾病的脂质代谢紊乱。大黄有降血糖、糖化血红蛋白水平，抑制肾脏肥大、减少蛋白尿黄的降脂作用表现在不仅对外源性脂质摄入有促进吸收、排泄作用，也可以抑制脂质在机体内的合成与转化。2大黄有降低血液粘稠度，抗血栓、动脉粥样硬化、脂质过氧化及强心、降压、祛痰作用。水蛭性味咸苦平，有小毒，入肝、膀胱经，具有破血逐瘀、通经之功效。现代药理作用1抗凝，水蛭含有多肽类、肝素、抗血栓素。新鲜水蛭含一种蛋白类抗凝血物质水蛭素，能阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用，阻碍血液凝固19进血栓溶解120o2降脂，水蛭粉和水煎液均可明显降低大鼠的血压、胆固醇及甘油三酯21o3对血液流变学的影响，水蛭水提、醇提、水煎醇沉液对血瘀模型大鼠的红细胞压积、全血及血浆粘度有较明显的降低作用心别。生地始载于神农本草经，为常用中药之一。其性寒，味甘，以清热凉血、养阴生津为主。现代药理研究降血糖，地黄低聚糖可明显降低四氧嘧啶糖尿病大鼠血糖水平，增加肝糖元含量，降低肝葡萄糖实性微寒，味苦辛，归脾胃大肠经，有破气除痞，化痰消积之功。现代药理研究对血液流变学有影响，枳实对健康大鼠及血癌模型大鼠具有明显的抗血小板聚集及抑制红细胞聚集的作用拉钔。6抵当四五汤对糖尿病大鼠血液流变学及肿瘤坏死因子影响的实验研究自芍性苦、酸、甘，微寒，归肝、脾经。有养血调经，平肝止痛，敛阴止汗之功。其中敛阴止汗宜生用，养血调经宜炒用。现代药理研究白芍总苷可以通过抑制肾组织中细胞黏附分子，发挥对糖尿病大鼠肾脏的保护作用汹】。1．2．2组成抵当四五汤相关方剂的现代应用及研究抵当四五汤是由抵当汤、四逆散、黄芪桂枝五物汤三方化裁而成。抵当汤由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成，水蛭咸苦平，有毒，归肝经，虻虫苦微寒，亦入肝经，二者皆为破血逐瘀通经要药，散瘀力量较强大黄性苦寒，归心肝胃大肠经，泻下通积、泻火清热、祛瘀活血桃仁性昧苦甘平，活血化瘀，润肠通便，如心肝血分，苦泻血滞，祛瘀力强，为行瘀通经要药，配合水蛭可增强破血逐瘀之功。四药合用具有破血逐瘀通络之功，原治瘀热在里的太阳蓄血证，据临床报道，该方可改善血液粘稠度及血液流变学啪10四逆散原载伤寒论少阴病篇，由枳实、芍药、柴胡、甘草组成，以上四味药物，柴胡疏肝解郁，芍药通顺血脉、敛阴养血柔肝，二药相辅相成使气血和顺。枳实助柴胡行气祛邪导滞，甘草调和诸药、既助柴芍宣通气血，又能健运中焦助枳实消除积滞益脾和中，从药物性味来看，全方辛苦宣通、略偏凉润，四药共用宣通气血，兼能解除痰、食、湿、热诸郁。现代多用来治疗末梢神经炎、末梢循环功能障碍等疾病。糖尿病患者的神经末梢病变属于微血管病变之一，在中医中属于气血不合，故用该方治疗糖尿病神经病变。黄芪桂枝五物汤出自金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六篇，张伸景云血痹病从何得之师日夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。明确指出血痹之病，为正虚气血不足，感受外邪，瘀血阻络所致，方中黄芪配桂枝，黄芪补气升阳，益卫固表桂枝辛温解肌，温经通阳兼活血，二者配伍，相辅相成，寓通少补，通中有补，补气固表，疏通肌表经脉，祛邪而不伤正桂枝配芍药，因二者性味不同，一阴一阳，一动一静，彼此对立统一，能调营卫、通经络、利气血、除血痹，使气血运行全身黄芪配芍药，有形之血，生于无形之气，故血脱者，益其气。黄芪补气，配伍养血补血之品，则可补气生血，故有气中血药之称芍药养血活血，二者相伍，气血并补，通经活血桂枝配生姜，生姜协助桂枝辛散外邪以解肌，温中助阳以达透散之效芍药配大枣，和中养营，能增强缓急之效生姜配大枣，调脾胃，和营卫。诸药合用，具有温、补、通、调等作用，温7陕西中医学院2008届硕士学位论文阳散寒，通脉利痹，而达全身27基底动脉供血不足、多发性神经病、多发性硬化、运动神经元病等，均取得了不错的疗效。可以认为，在神经科诸多病种中，均有不少病人是黄芪桂枝五物汤证。仔细辨证，可获良效啪1。有报道用该方治疗糖尿病周围神经病变取得良好疗效，李氏用加味黄芪五物汤结合常规治疗糖尿病周围神经病变70例，发现治疗组36例在临床综合疗效、神经传导速度改善方面，均明显优于对照组34例5，而抵当四五汤d,齐0．05，说明造模成功给药8周后模型组、抵当四五汤大剂量组、抵当四五汤小剂量组与空白组比较差异有显著性5。达美康组、抵当四五汤大剂量组与模型组比较差异有显著性5。抵当四五汤大剂量组的中切变率、低切变率与达美康组相应切变率差异有显著性5，而高切变率及低切变率与达美康组比较差异有显著性5，抵当四五汤小剂量组中血浆粘度、纤维蛋白原、红细胞变形指数差异有显著性5。与模型组相比达美康组、抵当四五汤大剂量组差异有显著性5。与达美康组比较抵当四五汤大剂量组差异有显著性5。以上说明抵当四五汤大剂量能够降低血清肿瘤坏死因子的含量，达美康与抵当四五汤小剂量对血清肿瘤坏死因子影响不明显。2．4讨论2．4．1糖尿病大鼠模型的建立与评价2．4．1．1实验性糖尿病大鼠模型标准6．9，尿糖抖～以上为糖尿病模型成功嘞1。2．4．1．2实验性糖尿病大鼠的造模方法实验性糖尿病大鼠的造模方法主要分为三类实验性动物模型、自发遗传性动物模型及转基因动物模型。实验性动物模型的制备方法包括手术、应用化学药物生物制剂及催肥方法等。手术方法指全胰腺切除术制造的糖尿病模型，该模型较稳定，可出现高血糖、尿糖和酮症酸中毒，不治疗将导致死亡33类药物包括链脲佐菌素四氧嘧啶、环丙庚哌。外源性胰岛素抑制葡萄糖转运蛋白213细胞内胰岛素的表达，可以阻止造模方法对内脏毒性相对较小，成活率较高，是目前国内外使用较多的一种制备糖尿病动物模型的方法谢明智等汹1。以小剂量2530mg／成胰岛细胞轻度损伤产生糖耐量异常后喂高热量食物可引起动物肥胖而制得2型糖尿病动物模型。四氧嘧啶可选择性使13细胞很快损害而产生高血糖嘲1，由于其对内脏造成中毒性损害，目前很少单独使用。自发遗传性动物模型没有人为干预因素，更近似于人类糖尿病发病机制，其应用于糖尿病发病机制及并发症方面科研价值非常高基因动物用高科技实验手段控制实验动物的特定基因组分及其表达，使动物表现特有的遗传性状，以此技术干预的动物称为转基因动物。用此类模型作糖尿病科研科学性强，但技术复杂。2．4．1．3本实验糖尿病大鼠造模方法的选择本实验糖尿病大鼠模型制作选择大剂量0mg／大量文献研究表明链脲佐菌素造成的糖尿病大鼠模型稳定，引起高血糖反应及酮症较缓和，对组织毒性小，动物存活率高，且其操作简单，模型稳定、快速，自然缓解率低，适用性广。所以本实验亦采用一次性大剂量腹腔注射．4．2活血化瘀治疗糖尿病及其并发症的理论依据2．4．2．1糖尿病与瘀血的关系糖尿病瘀血的产生糖尿病属中医消渴病范畴，其病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，日久耗气伤阳，最终导致气阴两虚。糖尿病血管病变属中医血痹、脉痹范畴，其病机是在原消渴阴虚内热的基础上出现气血痹阻，瘀血内停，络脉不通。气阴亏虚抵当四五汤对糖尿病大鼠血液流变学及肿瘤坏死因子影响的实验研究又是形成糖尿病瘀血阻络的主要因素气为血之帅，气行则血行，气虚则无力推动血液运行而致血流迟缓，运行涩滞，脉络瘀痹，形成瘀血气虚则津液运行障碍，成痰饮湿浊，湿浊、痰饮易于胶结凝固，留滞不去，壅塞脉道，则阻滞脉中血液的运行，与瘀血互结，形成痰瘀，阻塞脉络，致血脉阻滞为患阴津包含了血液、津液等体液，血行于脉中，具有滋润濡养各脏腑、组织、四肢百骸的作用，当阴津营血不足，脉道失濡枯涩，血行不利则瘀情志最易伤肝，而致肝气郁结，气机不利，运血不畅而致瘀血消渴病日久，五脏虚损，耗气伤津，血流不畅或气阴两虚，阴损及阳，阳虚则寒，寒则血凝或脾虚痰湿，阻滞脉络，血行不畅而成血瘀血可加重糖尿病糖尿病属中医消渴病范畴。瘀血既是消渴的病理产物，也是导致消渴的重要因素之一。瘀血阻络，气血运行不畅，津液蒸腾气化受阻，发为消渴瘀血生成则阻滞于经脉，影响气血生成及输布，而气血又是全身脏腑器官正常运行的物质基础。气血不能正常运行和濡养阻滞于脏腑则脏腑功能失调。瘀血上阻于肺，致肺通调水道失常，津液不能输布而直趋下行，随小便排出体外，小便频数量多，上不能布津则口干多饮中阻于脾胃，脾失运化不能转输水谷精微，则水谷精微流注于小便，小便味甘，水谷精微不能濡养肌肉，则致形体日渐消瘦，郁久化热则胃火旺盛，功能亢进易致多食善饥下阻于肾，肾失开阖之功，则固摄无权，水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，尿有甜味久之则肾阴亏虚，虚火内生，上移心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，或瘀血日久化热，伤津耗液，亦可发为消渴。2．4．2．2糖尿病并发症与糖尿病血管病变的关系糖尿病血管病变是糖尿病多种并发症的病理基础糖尿病病人的大血管病变表现在动脉粥样硬化和动脉硬化，这两种病变发生率明显高于正常人。微血管病变主要表现在视网膜和肾脏肾小球毛细血管，也见于肌肉包括心肌、神经和皮肤，这些病变部位均以糖蛋白基底膜增厚为特征呻1。正是由于糖尿病病人诸多组织器官的血管病变，才形成糖尿病的各种并发症糖尿病各种并发症是糖尿病血管病变发展的必然结果。2．4．2．3瘀血与糖尿病血管病变的相关性探讨季氏等人结合前人理论研究认为瘀血痰浊互结于脉络血管壁，致使脉络血管损伤，形成血管病变啪1。瘀血与沉积在经脉大血管壁上的痰浊痰脂浊一脂蛋白和与络脉微血管壁之痰浊痰胶原蛋白糖浊结合形成有形的、固定不移的脉络之瘼积。致使管壁增厚，管腔狭窄，脉络血管闭阻阻塞，造成脉络血管损伤，络脉2脉损伤形成大血管病变Ⅲ。对于糖尿病血管病变的治疗方面，张氏经过长期临床观察，发现活血化瘀是防治糖尿病血管病变发生和进展的关键。他们临床长期应用西洋参、石斛、三七、水蛭等活血化瘀药，发现该类药物对于糖尿病血管病变有较好的防治作用H¨。总之，瘀血是形成糖尿病血管病变的病理基础，糖尿病血管病变的形成与瘀血阻络密不可分，临床上运用活血化瘀法防治糖尿病血管病变取得了疗效，该法有临床及实验研究价值。2．4．2．4瘀血与血液流变学的相关性探讨糖尿病血瘀证血管病变研究中开展较早的是血液流变学检测，诸多临床研究表明瘀血是导致血液流变学变化的主要因素，如闻氏将310例住院2型糖尿病患者分为瘀血组和非瘀血组，在体重指数、血压无差异的状态下，对其采血测定血糖各项、血流．变等项目，并对数据进行统计学处理结果表明瘀血是造成的2型糖尿病患者全血粘度、血浆粘度、红细胞压积异常的主要因素№1。糖尿病患者的红细胞由于受糖化和脂质过氧化等因素的影响，红细胞脆性增加，盘性变形能力降低，表现在高切变速度下的全血粘度增高，以致不易通过毛细血管，有利于微血栓形成，导致瘀血口3。总之，有瘀血的糖尿病患者，其血液流变学可能也会发生改变，表现在全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞变形指数、红细胞聚集指数等的异常有血液流变学改变的糖尿病患者可能会有瘀血的临床表现，此时运用活血化瘀法治疗，可能会取得较好的效果。2．4．2．5抵当四五汤方药分析以益气养阴，化瘀通络为治法，用来改善糖尿病血管病变引起的多种症状，在此理论的指导下，以伤寒论抵当汤、四逆散及金匮要略黄芪桂枝五物汤三方加减，共奏益气养阴、化瘀通络之功，符合糖尿病及其并发症之病机。方药组成黄芪309、生地209、炒白芍159、水蛭黄实枝甘草义分析方中黄芪益气，生地与炒白芍养阴血生津，三者合为君药，共奏益气养阴生津之效大黄、水蛭化瘀通络，桂枝温通经脉，共为臣药佐以枳实、炙甘草理气化痰，使血行而不滞，有利于瘀血的祛除使药炙甘草可助黄芪补气，又可调和诸药。上药合用补益而不壅滞，活血而不伤正，共奏益气养阴，化瘀通络之功。2．4．3抵当四五汤对糖尿病大鼠的作用机理探讨2．4．3．1抑制血糖升高抵当四五汤对糖尿病大鼠血液流变学及肿瘤坏死因子影响的实验研究糖代谢紊乱是糖尿病的基本病理变化，而糖尿病的各种并发症均是在此基础上形成的。由于糖尿病患者的胰岛素绝对或相对不足，机体组织不能有效的摄取和利用血中的葡萄糖，造成血糖浓度增高。据报道，糖尿病患者多伴有导致动脉粥样硬化的危险因素，如高血糖可糖化修饰低密度脂蛋白促进泡沫细胞形成，故糖尿病患者单独很好的控制血糖有助于血脂紊乱的改善血糖和高血脂也可能促进血管内皮细胞发生退行性变，尤其氧自由基和脂质过氧化物对血管内皮细胞的损伤作用极大43糖控制越差，尿蛋白排泄率升高越显著1高血糖也是糖尿病微血管并发症发生和发展的重要危险因素4510总之，糖尿病患者由于血糖的升高会影响到脂肪、蛋白质的代谢紊乱，亦会刺激损伤机体各种血管内皮细胞，最终导致各种并发症的发生，因而控制血糖对于糖尿病患者来说尤为重要。本研究中模型组大鼠血糖值明显高于正常组，说明链脲佐菌素模形成了稳定的糖尿病大鼠模型。本方大剂量有明显的降糖作用，但其作用稍弱于西药达美康。达美康疗效肯定，但其60％一70％从肾脏排泄，肾功能不全者忌用，且偶有头晕、恶心、腹痛与皮疹，还可导致低血糖反应，而本方却无诸多副作用。现代药理研究表明大黄、生地、黄芪等均有降低血糖的作用，而本复方中某些有效成分通过何种机制降低血糖目前尚不清楚，有待进一步研究。2．4．3．2改善血液流变学血液流变的异常是糖尿病大血管病变与微血管病变重要的始动因素，包括血小板高聚集性、血粘度增高、凝血机制的异常、血流瘀滞等变化。研究表明血液粘滞性越高，糖尿病血瘀证越明显71粘度与2型糖尿病患者胰岛素敏感性指数呈显著负相关，高血粘可能是胰岛素抵抗的表现，同时又可能是胰岛素抵抗的重要因素Ⅲ1加血液粘滞度，降低红细胞变形能力，直接或间接引起内皮细胞损伤直至内皮细胞功能障碍，加速了血管病变的发生盯1。有临床研究表明改善血液流变学，使血液的浓、粘、凝、聚得以缓解，能够降低糖尿病微血管病的发生率实验研究表明，抵当四五汤能改善糖尿病大鼠血液流变学，其作用优于达美康。抵当四五汤可能是通过改善血液流变学进而影响血管内皮，达到保护血管的作用。现代药理研究黄芪、水蛭、大黄等有直接改善血液流变学的作用，而该方中部分药物还23陕西中医学院2008届硕士学位论文有降低血糖、降低血脂、抗凝血等作用，这些作用均有利于血液流变学的改善。该复方可能是通过改善血液流变学而达到保护血管功能作用的。2．4．3．3降低肿瘤坏死因子的含量2003年6月在美国旧金山召开的第62届美国糖尿病学术年会上，炎症学说在2型糖尿病发病机制中的作用已得到广泛认可，并明确2型糖尿病也是一种炎症性疾病，实验也证实了糖尿病患者胰岛肿瘤坏死因子Q转化生长因子细胞因子。有证据表明细胞因子与2型糖尿病血管并发症的发生密切相关，其中瘤坏死因子与2型糖尿病大血管并发症的关系现在认为2型糖尿病大血管病变是炎症性疾病，作用机制是①超表达的可刺激血管内皮细胞及血小板释放血小板生长因子，引起平滑肌细胞的增殖。②导致凝血系统失衡，降低内皮细胞的抗凝血能力，促进前列腺素和胶原酶的合成并促进炎性细胞对引起细胞坏死、新生血管形成、血栓形成，是动脉硬化粥样斑块形成过程中内膜增厚、内皮功能紊乱的病因学因素之一。垄低葡萄糖运载体4表达、使拮抗胰岛素激素如糖皮质激素、肾上腺素分泌增多等作用引起胰岛素抵抗和高胰岛素血症，造成脂代谢的紊乱，促进动脉硬化的发生。肿瘤坏死因子与2型糖尿病微血管并发症的关系通常所称的糖尿病微血管病变包括糖尿病视网膜病、糖尿病肾病和糖尿病神经病变。
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