会阴裂伤应该如何治疗(缝合,阴道,直肠,伤口,术后,括约肌) - 医学大全 - 生物秀
标题: 会阴裂伤应该如何治疗(缝合,阴道,直肠,伤口,术后,括约肌)
摘要: 手术修补术(一)分娩时撕裂修补术 分娩时会阴撕裂修补术，也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方法。修补时间：应在胎盘娩出后，在患者的一般情况允许下立即进行；否则，修补也可推迟12—24小时。1、术时要点 新鲜的伤口无疤痕组织，容易愈合，但有时撕裂的肌肉零乱，必须认清层次。游离直肠壁不必过多。括约肌力量强……
手术修补术
(一)分娩时撕裂修补术 分娩时会阴撕裂修补术，也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方法。修补时间：应在胎盘娩出后，在患者的一般情况允许下立即进行；否则，修补也可推迟12—24小时。
1、术时要点 新鲜的伤口无疤痕组织，容易愈合，但有时撕裂的肌肉零乱，必须认清层次。游离直肠壁不必过多。括约肌力量强，可用丝线或Ⅱ号铬肠线缝合。因术前无肠道准备，伤口容易感染。修补直肠前壁时，第一层不得穿过直肠粘膜，如线穿过粘膜，在直肠腔内打结，最主要的是第一针的缝合，如看不清，可将一指放在直肠内做指示。缝合括约肌可用Ⅱ号铬制肠线或用中号丝线，先将括约肌提起，试其有无力量。将提肛肌缝合完毕，再缝合括约肌，由内向外缝合，便于操作。缝合阴道壁以前，用生理盐水冲洗伤口，在伤口周围可注射，以减少感染的机会。
2、术后处理 分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同：①如患者系由外院转来，在外面的操作情况不明，应首先肌肉注射破伤风抗毒素(TAT)，1500单位；②术后卧床，无渣饮食，保留导尿管(接消毒瓶)5天，以避免伤口污染；③每日口服链霉素1.0克，连服5天消毒肠道；④口服复方樟脑酊2毫升，每日3次，共3天，以防止术后三日内排大便；⑤如第五天仍不大便，可口服石腊油30毫升或用油剂灌肠，灌肠必须由术者自行操作，避免动作粗暴，将肛管穿破伤口；⑥术后第5～7天伤口拆线。
　　(二)陈旧性裂伤修补术　　分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳，或者产后会阴撕裂未被发现，即成为陈旧性(Ⅲ度)裂伤。修补时间须待产后6个月后。
常用的手术修补方法有二种：①分层法；②粘膜瓣法。分层法多应用于新鲜Ⅲ度裂伤。
(1)分层法 手术步骤如下：外阴有阴道消毒：用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道，用清水冲洗干净，再用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道。直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出。切开阴道壁前，可再用75%酒精消毒。
暴露手术野：铺消毒单，将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上。
切口：以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端，在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口，旁达肛门两侧的凹陷的侧方，即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方。修剪去剩余的疤痕组织。
分离阴道壁和直肠壁：用组织钳牵拉阴道壁，以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面，钝头朝前方，边向上顶边分开钝头，在中线分开阴道壁和直肠壁。以纱布遮盖手指，向上并向两侧剥离，尽量游离直肠。游离面广，则在缝合直肠壁时张力可以减少，避免缝线处裂开而影响愈合。
修补直肠前壁：第一层用铬制00号肠线间断缝合，不穿过粘膜。第一针最重要，应缝在伤口顶端以上，第二针在顶端处，间断缝合，二针之间相隔约1/2厘米。第二层用连续伦勃氏缝法，开始在第一层第一针的上方，增强并埋藏第一层。最好能再缝第三层，包括一些肌纤维和结缔组织，将第二层翻进去，并将直肠推向后方。
寻找肛门括约肌断端，缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找到。首先，以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙；再以组织钳伸入此空隙，争取一次大把挟出括约肌的断端，避免数次拉扯，以致成残留很少肌纤维的损害。将两侧断端找到后向中线牵引，一指伸入肛门，体会肛指有无被缩紧的感觉。括约肌用2—3针中号丝线缝合。对称缝合提肛肌。以后依照阴道后壁修补术，注意建立会阴体。
(2)粘膜瓣法 此法不需缝合直肠壁，感染机会较少，有其优点。如直肠缺损较宽，疤痕多，用分层法缝合张力大，影响伤口愈合，适用于直肠壁裂口较短的病例。如裂口长，为了遮盖裂口，翻下来的粘膜瓣亦需较长，则恐其远端的血液循环不够。步骤如下：
①消毒外阴。
②暴露手术野。
③阴道切口及剥离阴道壁粘膜瓣)在阴道后壁做倒置V字切口，形状如“半圆形”，切口两侧下端在肛门皮肤皱褶凹陷的外方。以左手食指伸入阴道，大指在阴道内，用组织钳向外牵引阴道粘膜，以纱布遮盖手指向下剥离阴道壁，直至裂口的末端以上，避免粘膜瓣过薄或穿孔。此步操作必须小心谨慎，如粘膜中部穿孔则前功尽弃，只能再改用分层法。
寻找并缝合肛门括约肌，缝合提肛肌等。以下步骤同分层法。
手术完了后，过剩的粘膜可伸在外面在新肛门的前方如痣疮样。此时不宜将粘膜剪短，但可将粗糙面对合，术后粘膜可以回缩。偶有术后患者感到突出物不适，可在局部麻醉下切除。
3、注意事项 为了避免手术失败，必须注意下列事项：①感染引起伤口裂开，手术野即在肛门周围，手术者常需一指伸入直肠做指示，因此术前肠道准备，术前直肠内塞入纱布，肛指伸出后换手套，随即用酒精纱布由前向后涂擦肛门周围。缝合阴道壁前，伤口用消毒生理盐水冲洗一遍。如有出血或感染的可能性较大的患者，在缝合阴道壁时，可置橡皮条引流，保留48小时后抽出。②在分层法手术中直肠阴道瘘常发生在顶端，所以顶端的第一针和第二针缝合很重要。同时要游离足够的直肠面，以免缝线的张力过紧。③由于裂伤时间已久，括约肌萎缩或形成疤痕组织，常可导致括约肌功能不佳。因此，术前数日应在肛门皮肤皱褶凹陷处牵引括约肌，以了解功能情况；术时于该处再次试验括约肌，如括约肌无法缝合时，必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合，必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合，以便有效地控制大便。④术后虽然控制大便功能恢复，但外观上阴道口直连肛门，无会阴体。术时应注意缝合会阴体肌肉，可缝合二层，使阴道粘膜面和会阴皮肤面形成直角。⑤在屡次修补失败的病例，可采取皮下切断肛门括约肌的方法，以避免伤口的张力和肌肉痉挛。一般在5点钟处进行切开。临床实践证明，此法效果良好。
4、术前准备 手术时间：阴道修补术最好选择在生育任务已完成的妇女中进行。有咳嗽及贫血的患者应先对咳嗽治疗，并纠正贫血。手术时间选择在月经后，如术后即来月经容易造成伤口感染。
修补前一周开始服用琥珀酰磺胺噻唑，每日4次，每次2g.琥珀酰磺胺噻唑有消毒胃肠道及轻泻剂作用，可以预防感染并有利术后大便。如无琥珀酰磺胺噻唑 ，可口服链霉素每日1g，或新霉素每日1g.
在近绝经期或绝经后妇女，可于术前一周开始给一少量雌激系，以改善阴道血液循环，使上皮生长，促进愈合。
术前3日给无渣半流食。术前3日用0.25‰碘液冲洗阴道，每日二次。0.4‰高锰酸钾坐浴，每日2次。术前一日清洁灌肠。
5、术后处理 继续服用琥珀酰磺胺噻唑一周，或服用链霉素或新霉素。继续服用少量雌激素一周，避免在一周内发生撤退性出血。继续无渣半流食5天。
保持伤口清洁，用会阴酒精纱布垫，保留导尿管5日，大便后伤口用酒精擦洗。
术后禁灌肠。术后5日如仍无大便，可给与轻泻剂，双醋酚酊5mg或口服石蜡油30ml.如大便仍干燥，可用橡皮导管滑润后，沿后壁插入直肠，注入油剂30ml.为了避免直肠内大便充塞，每日可作一次肛查(必须用大量滑润剂)。
如阴道分泌物多，有臭味，表示阴道伤口有感染，可用热0.4‰高锰酸钾冲洗阴道。一般术后7天即可行高锰酸钾热坐浴，以利伤口愈合。
6、复发后的修补 复发的原因多因组织支持不够，或因雌激素缺乏，蛋白质营养不够，贫血、慢性咳嗽而影响了愈合。术后加强会阴锻炼很重要。锻炼的方法主要是缩紧直肠，憋住大便，或在小便时突然缩紧以中断小便。如必须再次手术，一般须在3-6月后，以待炎症和感染的消失。也可应用肾上腺皮质激素及进行治疗，以便提早手术时间。
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　　 　　试问，哪一个优秀的外科医生不是经过了在葡萄皮、香蕉皮、橘子皮、鸡皮、猪皮上苦练缝合技术，才修炼成精湛的技术。 　　文：虞雁南 图：王珏陆逸云 　　审阅：北京协和医院整形外科曾昂 　　来源：《从医开始，协和八的奇妙临床笔记》书籍 　　好了，想要成为外科医生的你，赶紧拿起器具练习吧！ 　　1.单纯间断缝合 　　缝合的金标准，最常使用的缝合方法。
图1 　　缝针以一定角度进入皮肤，可稍向远离皮肤切缘穿入真皮层。这样做的目的是使缝线的基底部（真皮层）比表面的缝线（皮肤表面缝线的进出点间距离）要宽，使得缝线在皮肤切面上形成三角形DD达到外翻效果（有利于皮肤愈合）。同时需要注意切口两边进针深度要一致，否则切口两侧皮面高低不平甚至部分重叠，影响愈合。 　　2.垂直褥式缝合（即外翻缝合）
图2 　　希望达到外翻效果，而单纯间断缝合效果不理想时，可以使用垂直褥式缝合（能够显著降低切口皮肤张力）。但是如果拆线不及时，缝线压迫、勒紧局部皮肤而造成瘢痕和局部组织坏死（尤其伴随术后皮肤水肿时），这种缝合方法将产生最明显的瘢痕。 　　可与单纯间断缝合同时使用，减少对皮肤的压迫、减轻瘢痕生成。 　　3.水平褥式外翻（图3）
图3 　　亦可减少伤口处张力，可应用于关闭较大皮肤缺损和缝合有显著张力的皮瓣中。水平褥式外翻在掌跖部皮肤缝合中十分有优势，甚至远优于垂直褥式外翻。 　　由于部分缝线与伤口平行，理论上讲水平褥式外翻可勒紧表皮血管以协助伤口止血。与垂直褥式外翻相同，水平褥式外翻也会造成表皮的绞窄。 　　4.皮内缝合
图4 　　包括连续缝合和间断缝合。这种缝合方式可使皮缘精准对合的同时，尽可能减少疤痕的产生。操作时需要确保两侧进针保持在同一水平，如使用不可吸收缝线则于1~2周后拆线。 　　固定线尾的方法非常多，可观察不同外科医生的操作方法。 　　5.半埋式水平褥式缝合
图5 　　适用于切口一侧留线结，另一侧隐藏缝线（即不留瘢痕）的情况。例如在乳房缩小整形术中（图6），可将线结留在乳晕侧，乳房皮肤侧则不留瘢痕。另外，也可应用于发际线、唇、眼睑等处。 　　另外，在固定皮瓣的尖端（如图5最下方处）时，此种缝合方式与单纯间断缝合相比可以较均匀地分布皮瓣尖端的张力，减少对局部血运的影响，保证切口顺利愈合。 　　6.单纯连续缝合
图6 　　优点是操作快速简便，缺点是该方法不同程度地造成伤口对合不齐，因此缝合的准确性不如单纯间断缝合法，不建议在面部使用（有文献推荐在眼睑、耳部使用）。 　　对伤口起到压迫止血的作用，因此在头皮缝合中比较实用。 　　7.皮钉
图7 　　可以节约缝合时间，也可以作为皮瓣缝合前的临时固定。 　　钉皮钉时使用止血钳或镊子协助外翻皮缘有助于对合和防止皮肤内翻。另外，皮钉也必须尽早移除，以避免瘢痕生成。 　　皮钉特别适用于带毛发的伤口（不存在线结与毛发混淆的情况，影响拆线）。 　　8.皮肤胶带
图8 　　可有效地对合伤口，但通常需要同时缝合真皮层，以减少张力、防止内翻。也可用于拆线后继续提供闭合伤口的外力。 　　9.皮肤粘合剂 　　或许在伤口闭合方法中将占有一席之地，适合于无张力的、已由深层缝合提供张力的伤口。 　　本身没有外翻皮缘的功能，仍需要较深层次的缝线来提供外翻效果。 　　值得注意的是，临床实践中伤口情况五花八门，对付特殊情况时，这些缝合方法仍有许多衍生方法，读者可以阅读相关参考文献。 　　 　　本文授权转载自人民卫生出版社《从医开始：协和八的奇妙临床笔记》 　　临床的疑惑，在这里找到独特的经验理解， 　　繁杂的知识，也可以化为愉悦的文字体验。 　　从医开始，协和八的奇妙临床笔记抢先送给你。 　　（点击左下角阅读原文购买书籍） 　　欢迎投稿到小编邮 来稿邮件主题为：【投稿】医院+科室+姓名 　　小编微信：choudan110
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