本站已经通过实名认证，所有内容由谢国强大夫本人发表
为了提供更好的服务，本站将于日（周四）23:00至次日凌晨3:00进行升级，届时可能导致网站访问延迟。由此给您带来不便，敬请谅解！
当前位置：
& 大夫个人网站
& 文章详情
侵袭性真菌感染诊疗指南(转载)
重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南本文网址：上一篇：重视ICU患者肺栓塞与深静脉血栓形成下一篇：危重病人的感染与抗菌素治疗策略
与医生电话交流
网上免费问医生
看更多新文章>>
1.扫码下载好大夫App
2.在知识中添加您关注的疾病
3.添加成功后，最新的医生文章，每天推送给您。
发表于： 19:17
谢国强大夫的信息
谢国强大夫电话咨询
谢国强大夫已经开通电话咨询服务直接与大夫本人通话，方便！快捷！
网上咨询谢国强大夫
在此简单描述病情，向谢国强大夫提问
谢国强的咨询范围：
脑积水、蛛网膜囊肿、脑室内肿瘤、脑血管病、颅脑损伤、脑肿瘤、脑囊虫病。注：因精力有限，仅回复陕西、甘肃、河北、河南地区的患者。侵袭性真菌感染的流行病学及其高危因素_图文_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
侵袭性真菌感染的流行病学及其高危因素
上传于||暂无简介
阅读已结束，如果下载本文需要使用0下载券
想免费下载更多文档？
下载文档到电脑，查找使用更方便
还剩2页未读，继续阅读
你可能喜欢真菌引起的疾病，可能是表面的，只累及皮肤和组织。M. FUNGOIDES蕈样肉芽肿病，一种罕见的、慢性的、通常是致命的恶性皮肤病；表现为瘙痒症和牛皮癣样皮炎；伴皮肤脓肿；在后期阶段可弥漫至淋巴结及内脏，导致大肿瘤发展、疼痛和溃烂；多见于成年男性和老年人。 来源：【Blackwell护理学词典】真菌引起的疾病。按侵犯部位的不同可分为浅部及深部真菌感染。前者引起表皮、毛发及指()甲疾病。如头癣、体癣、手癣、足癣及灰指()甲等。后者侵犯皮肤深层及内脏。个别真菌，如酵母样菌，即可引起浅部、也可引起深部感染。深部真菌病又可分为两类：一类往往发生于抵抗力显著降低的人体，如酵母样菌病、隐球菌病(要侵犯脑膜及脑)、?菌病(发于外耳道、呼吸道等)；另一类则往往发生于正常人体，如孢子丝菌病、着色霉菌病、放线菌病(发于面、颈交界处及胸腹等部位)等。浅部真菌病可用冰醋酸、灰黄霉素等治疗。深部真菌病可用制霉菌素、二性霉素乙、青霉素(于放线菌病)、三苯甲咪唑、5-氟胞嘧啶等治疗。 来源：【实用医学词典】
真 菌 感 染 Fungal Infections
真菌是指一种或多种真菌侵犯机体组织，其范围可从表浅的（如皮肤）到深部组织（如严重肺、败血症或系统性疾病）。有些真菌是条件致病菌而有些则为不论机体的免疫系统是否受损均可引起疾病的致病菌。
真菌是四种主要的微生物（细菌、病毒、寄生虫、真菌）之一。它们以两种形式之一存在于自然界中：单细胞的酵母或者是分出菌丝的霉（也称之为霉菌）。有些真菌具有二态性，它们可以依环境的变化而从一种形式变为另一种形式。酵母肉眼不可见，而霉菌可被看见，如腐败水果或陈面包的绒毛状霉菌斑、浴室淋浴器上的霉菌、在枯死原木上生长的蕈类。自然界中存在的真菌种类有50 000多种，但只有不足200种是与人类疾病相关的，而在这些真菌中常引起的只有20～25种。
大多数的真菌是由于人暴露于有真菌存在的环境中所致，比如接触物体表面、空、污物或者是鸟类的排泄物等中的孢子。通常当机体的免疫系统功能受损或者机体有适于真菌生长的环境时才会发生真菌。任何人都能真菌，但某些人存在着真菌的高发性，且易于复发。这些人包括接受的人、艾滋病毒者、接受化疗或是应用的人、患者或患者。
真菌可发生于皮肤的表面、皮肤皱褶处和其他在衣物和鞋覆盖下温暖的地方，也可以发生在机体损伤的部位，如黏膜、窦道和肺部。真菌可以触发机体的免疫系统，引发炎症反应和组织损伤，在一些人中还能引起反应。
多数的真菌都局限于很小的局部，如在脚趾范围内，但也有些会扩散至整个皮肤或者渗透至深部组织。扩散或渗透至深部的真菌，以及由肺部引发的真菌可以进入血液并播散至全身。有些人在真菌后可以自愈，但大多数的真菌者都需要药物治疗且需要延长治疗周期。深部的真菌如果未经处理，会随着时间而逐渐加重，也可以导致机体永久性的损伤，少部分的病例最终可以导致死亡。少数的真菌者具有传染性，而多数患者只会影响者本身。
真菌可以根据其影响的不同部位分类、根据其的深度分类、根据的器官分类、根据真菌的种类分类。有些真菌既可引起浅表又可导致深部。
皮肤、指（趾）甲及毛发的表浅真菌
酵母和霉菌均可引起表浅真菌。正常皮肤有多种微生物混杂存在，这些菌群称为正常菌群。大多数时候，正常菌群不会引起疾病也不会激发机体的免疫系统，但如果皮肤有破损或者机体的免疫力下降，那么正常菌群也可引起伤口或皮肤的。如果正常菌群发生改变，如细菌减少真菌增多（应用广谱抗生素后），机体就会发生菌群失调性的真菌。
，是一种常见酵母性疾病，是由白色念珠菌或其他念珠菌过度繁殖而引起的，它们也是机体内的正常菌群。在口腔，可引起黏膜和白斑，称为鹅口疮；念珠菌可引起婴幼儿尿片性；女性生殖器瘙痒及阴道分泌物增多也涉及酵母。据疾病预防与控制中心（the Centers for Disease Control and Prevention，CDC）统计，约有75%的女性在一生中至少会一种念珠菌。念珠菌也可导致其他的多种，包括指（趾）甲，尤其是免疫缺陷的人群将导致系统。如今在美国，是医院获得性败血症的第四大主要原因。
真菌（皮肤癣菌）
脚癣、股癣及指（趾）甲真菌是常见的皮肤癣菌，它们可以在人群中传播。这些真菌可导致皮肤、脱屑、起水疱、鱼鳞样改变、瘙痒；受累的指（趾）、脆性增加；毛发变脆。这都是由皮肤癣菌造成的，这些癣菌包括：菌、小孢子菌属及表皮癣菌属。皮肤癣菌以角质素为食，几乎不侵入皮下。这些真菌造成的通常也被称为蠕虫癣菌病（虽然它们并不是由蠕虫引起的）或癣。
脚癣发生在脚趾间和足底部。
股癣发生在腹股沟到大腿内部。
头癣发生在毛干，主要在儿童中出现。
甲癣通常发生在脚趾，但也可见于手指。
见于身体的任何地方。
见于面部胡须生长部位。
是由一种酵母菌——糠秕孢子菌引起的一种皮肤浅表角质层慢性真菌病，好发于年轻人。是皮肤被棘状植物、松针和泥炭藓刺破后，皮肤和皮下组织申克孢子丝菌所致的疾病。并且，这两种癣都不是由于皮肤癣所引起的。
深部组织、血液、肺和全身真菌性
许多真菌可以导致深部组织和全身。其中一些在美国各地都有报道，而其他仅发现在一些特定的区域。那些经常在有真菌生长的环境中生活的人易被。肺部真菌通常由于吸入真菌孢子而引起。在皮下扩展，侵入的真菌可以从原发灶播散入血或身体的各个部位——器官、组织、骨，有时可通过脊髓脑膜和脑。
在免疫系统正常的人中，肺部真菌症状轻微，仅有流感样症状如、发热、肌肉酸痛、和等。在一些患者中，真菌局限在部位，并不播散（器官出现肉芽肿）。然而，这些患者在某一时期，当免疫功能降低，长期静止的慢性真菌可以发展成急性活动性。一些真菌导致的症状出现较慢，可从几个月到几年，并逐渐加重，引起真菌在身体中播散，出现、、降低和等症状。另一些则进展快速，引起肺炎和（或）败血症。那些以前就有肺部疾病或免疫缺陷的患者（如HIV/AIDS），肺部真菌更加严重。急性和慢性真菌都能导致肺、器官和骨的持久性损害并且致命。通常深部组织和全身包括：
曲霉菌病：由烟曲霉菌或几种曲霉菌属真菌引起的疾病。这些真菌通常发现在土壤、植物和屋内的灰尘中，可以导致和，在一些病例中，可播散到脑和骨中。
：由在的、营养丰富的土壤中（如美国东南和中南的森林地区）生长的芽生菌引起的疾病。
：由生长在美国西南、墨西哥、南美的干燥土壤中的粗球孢子菌引起的疾病。
隐球菌病：主要由新型隐球菌引起的疾病，极少数由出现在土壤和禽类粪便中的隐球菌属真菌所致。任何人都可被，但是在美国主要在HIV/AIDS患者中流行。
：由最初发现在美国东部和中部地区的荚膜组织胞浆菌引起的疾病，主要肺部。
：由念珠菌引起的见于世界各地的疾病，念珠菌通常为人体的正常菌，其发生在机体黏膜表面。
肺孢子虫性肺炎：由肺囊虫（以前称为卡氏肺囊虫）导致的疾病，见于世界各地，通常出现在免疫缺陷的患者，如HIV/AIDS患者中。
实验室检查
应用不同的实验室检查辅助和治疗真菌，详细情况见有关真菌试验的相关文献。
浅表真菌的实验室检查
许多的皮肤真菌可由临床医师根据其临床表现和医师经验而作出。除一般症状外，许多的皮肤真菌都有其特殊的征兆，如被指（趾）甲的形态及其的特定部位（如脚趾间的）。然而，医师不能根据临床的评价判别具体是哪种真菌造成的。有少数的实验室检查可以帮助鉴定真菌并指导治疗，包括：显微镜检查，例如加氢氧化钾直接镜检法和染色法；真菌培养及药敏试验。
深部及系统性真菌的实验室检查
肺部及系统性真菌症状通常是非特异性的，且易与其他微生物所造成的或其他的疾病过程相混淆。实验室检查主要用于这些严重的真菌，鉴定相应微生物的种类，并测定针对菌有效的抗生素。有些时候，检测和鉴定可能合并存在的细菌的试验也需要进行。这包括以下一种或几种标本的检测：血液、痰、尿、脑脊液及组织活检的标本。试验包括：
1. 应用氢氧化钾直接镜检法和染色镜检法：可以快速判定是否由真菌引起。
2. 真菌培养：是真菌的主要试验，多数的真菌生长缓慢常常需要数周才能恢复原态进行鉴定。
3. 药敏试验：真菌培养鉴定后的药敏试验通常会帮助指导治疗。
4. 抗原抗体试验对许多种深部及系统真菌有效，可以利用血液或其他体液标本进行检测，如脑脊液。
其他试验可以结合真菌检测试验一同进行：
1.革兰染色：
一种快速镜检标本中细菌及真菌的方法。
2.细菌培养：
用来排除细菌，或判定是否合并细菌。
3.抗酸杆菌涂片或培养：
用以排除结核分枝杆菌或非结核分枝杆菌的。
4.血培养：
当怀疑败血症时检查。
5.DNA或RNA检测：
用以判定微生物的遗传物质，对于鉴定真菌不常应用。
非实验室检查
在某些病例，影像学扫描如X线用以检测肺部真菌和评价组织损伤的范围。
有些真菌是由正常菌群和环境中存在的真菌引起的，所以并不是所有的真菌都可以预防，有些真菌在治疗后还可以复发。
大多数表浅真菌仅需局部治疗便可治愈，也有些需要口服抗真菌药物。严重的肺部和全身性真菌需要口服药物治疗，有些甚至要静脉给药治疗。选择哪种抗真菌药物要根据临床医师的经验，如果做了真菌培养及药敏试验则根据其结果来选择用药。
治疗时间的长短根据真菌的种类、部位及时间而定。例如：阴道的真菌仅需要几天的治疗即可，而皮肤的真菌则需要几个月的治疗。为了彻底治愈全身的真菌需要几年的持续治疗，免疫受抑制的人真菌则需要持续终生的治疗。有些时候，还需要外科手术去除灶。
毛真菌病（mucor mycosis，Zygomycosis）是由毛真菌目（Mucor ales，Zygomy-cetes）中根真菌属、毛真菌属等多种真菌引起的系统性真菌病。本病主要损害动脉血管，引起血栓、组织缺血及梗死。临床表现为发病急骤，进展迅速，预后极差。近年随着免疫缺陷人群的增多，发病率呈上升趋势。
【与发病机制】
多种毛真菌均可引起人体，其中常见的是根真菌属（Phizopus）中的米根真菌（Rhizomucor﹒oryzae）、少根真菌（R﹒arrhizus）、匍枝根真菌（R﹒stolonif er）、须状根真菌（R﹒r hizopodifor mis）、寡孢根真菌（R﹒oligospor us）、小孢根真菌（R﹒microsporus）等，毛真菌属（Mucor）中的冻土毛真菌（M﹒heimalis）、卷曲状毛真菌（M﹒circinelloides）、多分枝状毛真菌（M﹒ ramosissi mus）、总状毛真菌（M﹒racemosus）等，犁头真菌属（Absidia）的蓝色犁头真菌（A﹒coer ulea）、伞状犁头菌（A﹒corymbifera）、透孢犁头菌（A﹒hyalospora）、分枝犁头真菌（A﹒ramosa）等，被孢真菌属（Mortierell a）的瓶真菌（Saksenaea）、共头真菌（Syncep halastr-ru m）、囊托真菌（Apophysomycer）及枝真菌（Thamnidium）等。其中根真菌和毛真菌较常见。根真菌主要侵犯鼻、鼻窦、大脑和消化道，毛真菌常侵入肺部。犁头真菌和被孢真菌致病较少见。病原真菌广泛存在于自然界，是有机物质重要的腐败菌。该菌一般无毒力，故其孢子虽然很容易被人体摄入，但其所致的较少见。由毛真菌引起的多发生在有严重基础疾病，如酸中毒、严重、、和艾滋病，以及长期使用肾上腺皮质激素或细胞毒性药物，或肝脏、肾脏等患者。
真菌孢子随尘埃等吸入呼吸道，可停留在鼻或进入而致病，或经皮肤、黏膜创口而侵入人体，还可进入血液循环播散至全身组织器官。毛真菌病组织病变无特异性，常有水肿和中性粒细胞浸润。因病人免疫防御能力降低，故很少有严重炎症反应。毛真菌侵入血管，特别是中、小动脉，增殖后引起血栓形成，局部组织缺血、坏死而发病。
【临床表现】
一、鼻、脑部毛真菌病
鼻、脑部毛真菌病（r hinocerebral mucor mycosis）是鼻窦毛真菌播散至眼眶、面部、腭和脑引起的真菌病。主要见于顽固性、中性或接受者。急性发病，进展迅速，如未及时治疗常于1 周内死亡。初起为偏，鼻或鼻窦充血、疼痛及血性，其后常有发热、加重，可有昏睡或无意识状态。腭部、鼻黏膜常呈黑色坏死性损害，常发生鼻隔或腭穿孔。眼眶及眶周或鼻周肿胀，进而变色出现硬结。也可有眼肌麻痹，，，或固定，视力障碍甚至失明。眶部侵入颅内可致脑细胞坏死、，可有脑神经功能障碍或颅内占位表现等。蛋白轻度增高，糖含量正常，有单核细胞增高，真菌培养常为阴性。CT 或MRI 检查有助于确定骨、软组织破坏和的部位与范围。
二、肺毛真菌病
肺毛真菌病（pul monary mucor mycosis）主要经吸入毛真菌孢子或血行播散性所致。呼吸道吸入所致者为原发性肺毛真菌病。血循环播散所致者为继发性肺毛真菌病，常是全身播散性毛真菌病的一部分。合并脑毛真菌病者多在2～3周内死亡。肺毛真菌病多发生于粒细胞减少性接受诱导治疗期。一般病初为或表现，如、少许泡沫痰，肺部体征很少。病变侵入肺组织后则可表现为肺实变或肺脓肿，可伴肺血管栓塞与肺梗死。主要表现为急性高热、、、痰中带血、或少量等，咯血比更常见。肺动脉受累时可导致大咯血。肺部体征为广泛湿鸣及胸膜摩擦音。X 线胸片显示非特异性大片模糊阴影，可有空洞影，少数为结节影，也可有楔形肺梗死阴影等。
三、胃肠毛真菌病
胃肠毛真菌病（gastrointestinl mucor mycosis）较少见。主要发生于的婴儿或儿童，多有慢性消化道基础疾病。病变常在回肠末段、盲肠及结肠等处。临床表现主要取决于部位。可有非特异性腹痛、溃疡、或，严重者可发生胃肠道穿孔与腹膜炎。肠常为暴发性，可因梗死、脓毒血症或而迅速死亡。
四、皮肤毛真菌病
皮肤毛真菌病（cutaneous mucor mycosis）常见于、或免疫功能抑制者。主要经破损皮肤、注射或插管部位，或经血行播散所致毛真菌性性。大面积继发皮肤毛真菌病者，初起发热，局部肿胀，创伤外观改变。其后可有大范围病变，表现为进行性增大的梗死性结节性，中心苍白，可伴坏死、溃疡或，并覆盖黑色焦痂。血行播散性所致皮肤毛真菌病，类似于深脓疱性表现。
五、播散性毛真菌病
各部位毛真菌病均可加重经血循环播散而成为全身播散性毛真菌病，更多见于粒细胞减少症合并肺毛真菌者。很少见于胃肠道、或皮肤毛真菌扩散所致。病原菌经血循环播散至脑、脾脏、、肾脏及其他器官，引起相应部位的炎症、肿胀、坏死或梗死。表现为、、骨髓炎及肾盂等。血行播散所致的，与毛真菌鼻、脑型不同的是后者损害常导致局部状，较难。播散性毛真菌，病情严重，预后极差，治疗困难。
【与鉴别】
以血栓形成引起出血性症状与体征为主要表现者应疑诊为本病，和活检阳性即可确诊。坏死组织、痰液或支气管冲刷物直接镜检可见宽大的具折光性无隔和直角分叉菌丝，较培养分离阳性更有意义，镜下所见与曲菌等其他真菌很容易区别。从前述标本中培养为毛真菌属真菌生长应慎重考虑，因其为常见腐生菌。若为或免疫抑制病人，临床标本培养阳性对有重要意义。病理活检组织查见血管壁内有短粗、分支而不分隔的毛真菌丝有价值。目前临床尚无检测毛真菌抗原的血清试验。
本病应与各种类似空洞性血栓形成表现的疾病相鉴别。肺毛真菌病需与革兰氏阴性细菌肺炎、曲菌等或相区别。毛真菌消化道或全身播散性需要与其他真菌或细菌所致、败血症等疾病相鉴别。确诊依据为检测。
一、病原治疗
抗真菌治疗必须用两性霉素B 或脂两性霉素B。两性霉素B 首剂为0.01 mg／（kg ·d），逐渐增至1 mg／（kg ·d），疗程8～10 个月。如原发病为或免疫缺陷者剂量为1.0～1.5 mg／（kg ·d），如能则可不逐渐增量。在不危及病人安全的情况下应减量或停用。如不能控制或不能严重不良反应，则换用脂两性霉素B，剂量为3～5 mg／kg 或更高，用至症状消失，或至少先用2 周，然后换用普通两性霉素B。两性霉素B 的不良反应及注意事项参见有关章节。近年认为氟康唑、伊等对本病的确切疗效有待观察。
二、手术治疗
局限于肺某一区域的毛真菌病，用两性霉素B 治疗无效者，可考虑手术切除病灶后继续抗真菌治疗。但较广泛的病变不宜外科干预。对皮肤毛真菌病可切除坏死皮肤及周边组织，切除后需要植皮，也可用两性霉素B 治疗。
三、对症治疗
彻底清除病灶与坏死组织，同时加强全身支持与对症治疗。此外，积极治疗原发疾病也很重要。
（onychomycosis）是由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性丝状真菌（霉菌）引起的指（趾）甲。仅由皮肤癣菌甲板引起的称为甲癣（tinea unguium）。趾甲癣大多由足癣直接传播，癣则可能由传播或因搔抓身体其他部位的癣病而直接接触。甲癣俗称“灰”，中医称为鸡爪风，油灰等，多为手足癣日久蔓延，以致日不荣甲所致。
仍以皮肤癣菌最常见，约为77.6%，以红色毛癣菌为主（85%），其次为毛癣菌（12%）、絮状表皮癣菌（2%～3%）。其分解的角蛋白，产生侵袭性酶并入侵和破坏正常组织，导致原发性甲。继发性甲发生于其他因素损害甲后，多由无分解角蛋白能力的酵母菌和霉菌引起。酵母菌中，以念珠菌属为主约占20%左右，其他霉菌主要有青霉属和曲霉属，还有白地霉、帚霉属及毛霉属、柱顶孢霉等。有人提出，该病是一种角蛋白变异有关的常染色体显性遗传疾病，部分人群有此遗传素质。
【临床表现】
根据甲损害的不同临床特点，可分为下列四型：
1﹒远端甲下（distal subungual onych‐omycosis，DSO）
这是最常见的一种。真菌开始侵犯远端侧缘甲下角质层，再侵犯甲板底面，逐渐导致甲板变色变质，失去正常光滑外观，甲板下堆积甲床角质层的碎屑，使得甲板与甲床分离脱落，或被患者剪掉，使整个甲板缺失，遗留下角化过度的甲床。一些真菌可产生不同色素如短帚霉产棕色、球拟壳蠕孢产黑色等。病原菌趾部为红色毛癣菌、毛癣菌、絮状表皮癣菌，短帚霉、曲霉、镰孢、头孢霉，白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、白地霉和球拟壳蠕孢；指部为红色毛癣菌和白念珠菌。
2﹒白色表浅（white superficial onycho‐mycosis，WSO）
较少见。真菌直接通过甲板浅层侵入，形成小的、浅表性白色斑点并增大、融合。最终甲变软、变粗糙，呈色。病原菌趾部为毛癣菌，头孢霉、曲霉和镰孢。红色毛癣菌少见。
3﹒近端甲下（proximal subungual ony‐chomycosis，PSO）
典型的可见于手近端，开始像白点，可扩大为白斑。表现为甲板底面受累，但整个均可被累及。原发型少见。外伤、、、慢性甲沟炎和外周脉管疾病可继发本型。本型在国外随艾滋病发病上升而增多。病原菌趾部为红色毛癣菌、毛癣菌、许兰毛癣菌、断发毛癣菌、麦格尼毛癣菌，指部为红色毛癣
菌和麦格尼毛癣菌。
4﹒全营养不良性（total dystrophic on‐ychomycosis，TDO）
为上述三型发展的最后阶段，全层甲受累。
此外，还有两个特型：真菌性，由红色毛癣菌及双间柱顶孢等产黑素的非皮肤癣菌性霉菌和酵母菌引起，表现为纵嵴性。慢性皮肤的原发性甲，为甲板全层受累的营养不良型，因甲下碎屑堆积，甲板易于剥离，遗留角化过度的甲床。
的有赖于甲屑的直接镜检和培养。
1﹒真菌学检查
收集足够的标本是关键。远端甲下型可用刮匙、牙科刮铲及甲起子取甲下碎屑。近端甲下型可用甲钻或解剖刀，白色浅表型可用刮匙。刮取病变区和正常区交界部位靠近甲床的甲屑，加10%KOH直接镜检。见到分支菌丝即可支持。帚霉、青霉、曲霉、头孢、镰孢、壳蠕孢和白念珠菌等可形成菌丝与假菌丝而与皮肤癣菌混淆。沙堡琼脂培养应采用两管法（其一不含放线菌酮），培养6～8周。
2﹒组织病理学
角质增厚，疏松，角质细胞呈网篮状排列，并有不同程度的破坏。可见裂隙、空腔。甲板内如见细长规则菌丝或关节菌丝，提示为皮肤癣菌，其菌丝多横行生长，少数斜行或纵行生长，有的沿腔壁生长。常位于甲板的外层或内层。当甲板严重受损时，甲板全层均可见密集排列的菌丝和孢子；如检出圆形或椭圆形的小细胞，聚集成团，可见芽生孢子、假菌丝及厚壁孢子，提示为酵母菌。这些菌细胞多位于甲板内层，少数见于甲板外层或中层；甲板中若出现不规则的粗大菌丝，有叶状结构，色泽不均匀，部分呈褐色或黑褐色，生长紊乱，提示为非皮肤癣菌性霉菌。
的治疗应有全面和持久的观点，不仅治疗病甲，并须同时治疗手、足癣，坚持长期治疗。念珠菌性甲沟炎要考虑职业因素，避免。也应避免甲外伤。
1﹒局部治疗
适用于病甲数较少的病例。
可坚持外涂5%阿莫罗芬油、8%环己吡酮氨乙醇涂剂、30%冰醋酸、乳酸碘酊液（10%碘酊和乳酸各50%混匀）或复方水杨酸软膏。在涂药前用温水泡脚，并以小刀或小锉轻轻刮除病甲。一般需要坚持6～12个月。也可用40%尿素软膏使甲软化后刮去病甲，再使用抗真菌药物。还可用外科手术方法将病甲拔除，后涂抗真菌药物。
2﹒系统治疗
适用于多发病甲或局部治疗无效者。治疗过程中，根据患者的年龄、病甲情况及甲生长速度等因素调整疗程。
（1）特比奈芬：对皮肤癣菌和霉菌有效。对酵母菌甲疗效偏低。可口服250mg／d，真菌病需6周，趾需12周。或采用隔日疗法，第1周250mg／d，第2周始隔日服药，每次250mg，真菌病需3月，趾需6月。
（2）伊：对皮肤癣菌、酵母菌和霉菌均有效。目前多采用短程间歇冲击疗法，口服200mg，bid，连服7天，为1个疗程。真菌病可用2～3个疗程，趾可用3～4个疗程。
（3）氟康唑：对皮肤癣菌、酵母菌和霉菌均有效。每周口服1次，每次150mg。真菌病需3～4月，趾需6个月以上。
3﹒中医脱甲
可用紫色拔膏棍加热软化，贴敷患甲，保持7～10日取下，用钝刀削刮已软化角质，然后继续贴敷，如此反复至新甲长出。或将病甲浸入中药药醋中约20～30分钟（浸后勿洗去药醋）。本法较脱甲简便。
施毅 孙文逵
肺真菌病是指由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或性疾患等相关病变。随着广谱抗生素、肾上腺糖皮质激素及等药物的广泛应用，以及血液、实体的广泛开展，肺真菌病发病率不断升高。近年来，新型抗真菌药物不断上市和推广应用，国内外各种真菌病的相关指南不断更新，为临床提供了新的武器和方法。本章将着重探讨各种肺真菌病的抗真菌药物及治疗策略。
一、肺真菌病流行病学特征
按照真菌的致病力不同，可分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌常导致原发性外源性真菌，可侵袭免疫功能正常宿主，包括组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子丝菌等。条件致病性真菌致病性低，正常人大量接触后或危重症及免疫功能低下者易，有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、青霉属、根霉属、放线菌属、奴卡菌属等。
我国最新流行病学调查显示，引起肺真菌病的前5位病原菌依次为曲霉、念珠菌、隐球菌、肺孢子菌及毛霉［1］。曲霉自20世纪90年代初开始有逐渐增多的趋势，主要见于血液系统化疗和骨髓造血干细胞移植患者，但近年来实体、艾滋病、免疫抑制以及危重症患者群体不断增多，也成为曲霉的常见高危人群。我国也是最常见的肺真菌之一，仍以白色念珠菌（65%）和热带念珠菌（12%）多见，近平滑念珠菌和光滑念珠菌比例不高（合计14.2%）。既往认为隐球菌病为艾滋病的主要并发症，在累及中枢神经系统后死亡率极高，而我国的数据显示，近年来社区发病且无合并基础疾病与无免疫功能抑制的患者逐年增多，在确诊病患中比例占70%～80%，值得大家重视。
二、抗真菌药物研究和应用现状
近年来抗真菌药物的研究进展显著，有多种抗真菌药问世，但与大量应用于临床的抗生素相比，抗真菌药物的选择依然十分有限。当前，开发中的抗真菌药物可分为氮唑类衍生物、抗生素、氟嘧啶类等，但常用于深部（侵袭性）真菌的药物主要有两性霉素B及其含脂质剂、三唑类以及棘白菌素类药物等。
三唑类药物指分子结构中具有三唑环的合成抗真菌药，是治疗深部真菌的一线药物，此类药物近年来发展很快，具有高效、广谱、低毒等优点。第一代唑类药物，包括氟康唑和伊。氟康唑广泛应用于念珠菌和隐球菌病等深部真菌的治疗，其高，半衰期长，水溶性较好，可口服和静脉给药；但氟康唑对丝状真菌（如曲霉）无效。由于临床上的大量使用，氟康唑在治疗中的耐药形势严峻。近年来的研究显示，持续高剂量氟康唑（800mg／d）联合短疗程两性霉素B［0.7mg／（kg·d）］，在治疗念珠菌血症和隐球菌性中显示较好的治疗效果。因此，欧美指南都规定，氟康唑治疗首剂应加倍至800mg（12mg／kg），以后每天400mg（6mg／kg），可供临床参考。伊是第一个对曲霉有良好活性的三唑类药物，抗菌谱广，对曲霉、青霉以及双相型真菌有效，对多种念珠菌和新生隐球菌，尤其耐氟康唑克柔和光滑念珠菌均有效。但需要注意的是，伊胶囊剂型口服低（22%），个体差异大，不适合深部（侵袭性）真菌的治疗，如果病情需要可应用伊口服液，其明显提高（55%），但易出现胃肠道反应。二代三唑类药物，包括伏立康唑和。伏立康唑源于对氟康唑的改造，具备更广的抗菌谱，可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、放线菌属、镰刀霉属及毛孢子菌属等的治疗。另外，可用于对氟康唑不敏感的光滑、克柔念珠菌，以及对氟康唑获得性耐药的白色的治疗。伏立康唑可口服或静脉给药，常见不良反应有视觉障碍、肝功能异常和等。伏立康唑代谢存在个体差异，有研究表明用药期间有必要检测其血清水平。由伊衍生而来，仅有口服制剂，抗菌谱广，对念珠菌属、新生隐球菌、曲霉、双相型真菌、镰刀霉等都有抑制作用，而且在目前临床应用的三唑类药物中是唯一对接合菌有良好抗菌活性的药物。是第一个被美国FDA批准用于曲霉预防治疗的药物，也可作为侵袭性的补救治疗药物。目前，已有多种新型三唑类药物正处于Ⅲ期临床试验中，包括艾沙康唑、瑞扶康唑、阿巴康唑、诺维康唑等，今后将为临床提供更多的有效药物。
多烯类抗真菌药物具有广谱抗真菌作用，其中两性霉素B广泛应用于酵母菌、丝状真菌和其他地方性真菌等导致的各种真菌的治疗。因此，两性霉素B被认为是治疗深部（侵袭性）真菌的标准用药，也是各种严重真菌的首选用药。由于其毒性较大，新近的真菌指南中大多数情况下两性霉素B普通制剂不再作为首选药物。但由于其经济可靠，仍然是危重深部真菌治疗的主要药物。在用药时，应密切监测血肌酐、尿素氮、（钾和镁）、肝功能以及全血细胞计数，至少每周监测1次，而对于的患者应每日监测。另外，足量的（水化作用）能够降低两性霉素B的肾毒性。由于其毒性和不良反应，当前研究集中在其衍生物和脂质制剂上。两性霉素B脂（L‐AMB）、两性霉素B脂质复合物（ABLC）及两性霉素B胶样分散剂（ABCD）已在欧洲和美国上市应用。研究表明，适宜剂量的两性霉素B含脂制剂抗菌作用与两性霉素B普通制剂作用相等，没有证据显示其疗效优于两性霉素B普通制剂，但确认含脂制剂能够降低药物肾毒性。当前，关于三种制剂间治疗作用差异方面的研究尚不多见，但通常建议当存在，或已应用多种肾毒性药物，以及需要高两性霉素B治疗剂量［＞1.0mg／（kg·d）］时，优先使用含脂制剂。最新的热稳定两性霉素B脂质剂型，使两性霉素B口服用药成为可能［5］。尽管缺乏临床证据，但两性霉素B含脂制剂在的治疗中可能具备更好的穿透性。
棘白菌素类药物是一类新的半合成环状脂肽药物，通过抑制细胞壁合成发挥抗真菌作用。该类药物主要有卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净，具备对真菌选择性好、安全性高、抗菌谱较广等优点；但其分子量较大，口服低，只能经静脉给药，且不易透过血脑屏障。体外抗菌活性研究显示，棘白菌素类药物对念珠菌属是杀菌剂，对曲霉和肺孢子菌是抑菌剂，对双相真菌（组织胞浆菌、芽生菌、粗球孢子菌、马内菲青霉）的菌丝相也有较强的抑菌活性，而对隐球菌、镰刀霉和接合菌等无效。卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净抗菌谱和抗菌作用相似，其中米卡芬净抗菌作用稍强。当前棘白菌素类药物已作为念珠菌血症和侵袭性的一线用药。对于粒细胞减少患者，卡泊芬净及米卡芬净治疗效果优于阿尼芬净。当前推荐卡泊芬净作为粒细胞减少伴持续发热患者经验性抗真菌治疗的一线用药，侵袭性的二线用药。良好的安全性和极低的毒副作用使该类药物在危重症真菌患者、儿童，以及多药联合抗真菌治疗中具有优势。
三、抗真菌治疗原则
侵袭性真菌病的依据，包括危险因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学检查4个部分。级别定义为：确诊、临床、拟诊和定植。确诊病例需要组织病理学依据或无菌部位标本真菌镜检或培养阳性；临床需有危险因素、临床依据（症状、体征和影像学特征）和微生物学证据；拟诊需相关危险因素和临床特征证据；而定植仅有微生物学检出证据而无任何临床表现。
2﹒治疗策略
可分为4个阶段：①对尚未发生侵袭性真菌的高危患者进行预防性治疗；②对可能已发生侵袭性真菌（拟诊）的患者进行经验性治疗；③对很可能已发生侵袭性真菌（临床）的患者进行先发治疗（或称按临床治疗）；④对确诊患者进行目标（靶向）治疗。
3﹒治疗药物选择
根据级别、部位、致病真菌种类选择用药。
4﹒初始治疗
常需要静脉给药，或采用静脉注射和口服给药的序贯疗法，通常不推荐常规联合治疗，但在严重者或初始治疗不能控制的应采用有协同作用的抗真菌药物联合治疗。
通常较长，需要考虑患者的免疫状态、病原菌和药物种类，一般在6～12周以上。
6﹒辅助治疗
在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能。
有指征时需进行外科手术治疗。
四、肺真菌病的抗真菌治疗
1﹒的药物治疗
有侵袭性、慢性／腐生性，以及性等多种类型，基于不同类型和分级，治疗也有相对应的策略。侵袭性后必须进行快速且强有力的抗真菌治疗，同时应用以及停用或减量糖皮质激素等逆转免疫抑制状态，必要时可采用手术切除病灶，这些综合治疗方法对于侵袭性是非常重要的。侵袭性的抗真菌疗程最短为6～12周，具体疗程需根据个体病情确定，免疫缺陷患者应持续治疗至病灶消散，在伴随免疫抑制治疗的患者抗真菌治疗的疗程须持续至停用。常见的治疗方案详见下表。
的抗真菌治疗
2﹒的药物治疗
按途径可分为原发（吸入）型和继发性（念珠菌血症累及肺部）。上，我国的主要致病原以白色念珠菌（65.0%）与热带念珠菌（12.0%）为主。对于免疫抑制以及重症监护病房患者可以给予预防性治疗，氟康唑200～400mg／d或3～6mg／（kg·d），也可选用、棘白菌素类或伊等药物。初始治疗应根据病情严重程度、器官功能状态、病原体及其药敏情况、抗真菌药物暴露史及当地念珠菌流行病学综合因素做出选择，治疗药物可以选择氟康唑（400mg／d）、两性霉素B［0.6～1.0mg／（kg·d）］及其含脂制剂、棘白菌素类或伏立康唑治疗。
在治疗中，不能忽视念珠菌血症的处置，患者宜首选棘白菌素类或两性霉素B含脂制剂治疗，非成人患者宜选用氟康唑或棘白菌素类治疗；强烈建议非的念珠菌血症患者拔除静脉置管。对于非白色念珠菌分离率超过10%的医院或上明确为光滑和克柔念珠菌的患者，初始经验治疗不建议使用氟康唑，可以选用两性霉素B及其含脂制剂或棘白菌素类。仅从呼吸道分泌物中分离到念珠菌，无其他证据时，不推荐进行抗念珠菌治疗。
ATS指南推荐，在重症患者可以联合应用两性霉素B和氟康唑。
的疗程尚难确定，对于念珠菌血症患者，疗程为血培性、念珠菌血症症状缓解、并且缓解后再用两周。对肺组织等脏器念珠菌侵袭患者，应治疗至症状缓解、病灶吸收时，建议疗程在两周以上。
3﹒的药物治疗
主要依据组织病理学检查和真菌培养，以及血清或支气管灌洗液隐球菌荚膜多检测。患者的免疫状态决定的治疗策略。
免疫健全宿主肺部隐球菌病可表现为无症状隐球菌定植，不推荐抗真菌治疗。在免疫抑制和免疫正常轻至中度隐球菌病患者，推荐起始给予氟康唑口服治疗（400mg／d），疗程6～12个月，也可选用伊、伏立康唑、口服治疗。新生隐球菌格特型对于氟康唑敏感性稍低，建议疗程大于6个月。临床需对疑有播散、伴有神经系统症状或血清隐球菌荚膜多阳性的患者，行进行脑脊液隐球菌检查。
极易播散，常引发严重的，临床应予以警惕和重视。对隐球菌、播散性病灶或症状严重的免疫缺陷患者推荐采用杀菌剂诱导治疗［两性霉素B0.7～1.0mg／（kg·d）＋氟胞嘧啶100mg／（kg·d）］2～4周，随后给予氟康唑（400～800mg／d）巩固治疗8周，氟康唑（200～400mg／d）维持治疗6个月～1年。肾功能损害患者，可使用两性霉素B含脂制剂替代治疗；维持治疗亦可选用伊（400mg／d）或两性霉素B单药［1mg／（kg·w）］治疗。
4﹒肺孢子菌病的药物治疗
肺孢子菌病多指肺孢子菌肺炎（PCP），是由耶氏肺孢子菌引起的急性肺炎，主要发生在免疫功能严重低下的患者，是艾滋病患者的主要死亡原因。无免疫缺陷宿主，如结构性及妊娠妇女等呼吸道肺孢子菌定植比例高，可引起肺炎。当前PCP主要依靠呼吸道和肺组织标本直接镜检寻找病原体。
建议艾滋病患者在CD4阳性T细胞计数＜200／μl时，给予低剂量甲氧苄啶（TMP）与磺胺甲唑（SMZ）进行预防性化疗，TMP‐SMZ口服DS（双剂量片，TMP160mg，SMZ800mg）或SS（单剂量片，剂量减半），每日1片［10］。对于临床和影像学表现高度提示PCP、病情危重时，尽管无微生物学证据，可考虑给予TMP‐SMZ经验性治疗。对于确诊患者应给予TMP‐SMZ口服（2DS q8h），或选用氨苯砜、、亚叶酸等治疗。肺孢子菌肺炎治疗标准化疗程，在艾滋病患者中为3周，非艾滋病患者可缩短至2周。同时需根据治疗反应进行个体化调整。TMP‐SMZ治疗无效或失败需观察4～8天后方能做出判断，如治疗失败再改用其他方案。近年来，国内外已有较多文献报道使用卡泊芬净单药或联合TMP‐SMZ治疗PCP，具有较好的治疗效果。推荐卡泊芬净作为TMP‐SMZ不能控制的PCP的二线治疗药物，首剂70mg，后续给予50mg／d，治疗疗程约4周。
糖皮质激素辅助治疗可以缓解PCP的炎症反应和由此造成的，降低病死率。建议当PaO2＜70mmHg或PA‐aO2＞35mmHg时使用，宜在TMP‐SMZ用药前15～30分钟给药，泼尼松（20～80mg）口服或静脉给药，疗程约5～10天。
5﹒的药物治疗
肺部多发，起病急，进展快，病死率高，临床相对少见，诊治较困难。好发于有基础疾病（结构性、、等）和免疫功能低下的患者，近年来发病率不断上升。在毛霉时，痰培养仅作为参考指标，需有组织学证据发现特征性菌丝和病理改变。
进展迅速，确诊后应立即治疗，其原则是基础疾病治疗，手术治疗，以及抗真菌药物治疗。治疗药物首选多烯类两性霉素B。研究发现，与两性霉素B脱氧胆酸盐相比，两性霉素B含脂制剂更具优势，其具备较低的肾毒性，应用时患者能够更高的给药剂量和更长的疗程。多项临床研究发现两性霉素B含脂制剂治疗效果和生存率显著优于两性霉素B脱氧胆酸盐。因此，推荐两性霉素B含脂制剂作为的首选用药。当前，关于治疗的两性霉素B合适剂量仍有争议，与曲霉相比，治疗可能需要更大剂量［5～15mg／（kg·d）］。应用及等逆转免疫抑制状态的治疗可能使患者获益。
近年来，有少量临床研究显示，两性霉素B联合棘白菌素类药物治疗较两性霉素B单药更具优势，且具备较好的安全性，建议在挽救治疗时可以考虑该治疗方案。另外，在体外研究中显示了良好的抗接合菌活性，尚无临床研究证实其在治疗上优于两性霉素B，不过在临床个案的观察中发现，其可以作为备选用药用于挽救治疗［14］。氟康唑、伏立康唑以及伊体外抗毛霉活性不佳，不能用于的治疗。
6﹒肺马内菲青霉病的药物治疗
马内菲青霉病（PSM）是一种少见的，属地方流行病，主要见于东南亚地区，其主要见于免疫低下的患者，是艾滋病患者重要的机会性疾病。肺部是PSM的原发部位，宿主在吸入马内菲青霉分生孢子后。PSM主要依赖双相培养以及病理检查。PSM病情与宿主免疫状态相关，临床可分为局限型和播散型，以播散型多见。
目前，肺马内菲青霉病的标准治疗方案是先给予两性霉素B［0.6mg／（kg·d）］治疗两周，随后给予伊（400mg／d）10周。对于轻‐中度患者可单用伊治疗，而重症患者则需用两性霉素B。伏立康唑在艾滋病患者继发PSM中具有较好的效果，可在第1天给予负荷剂量（400mg，2次／日），随后200mg，2次／日，口服，疗程至少12周［15］。
值得关注的是，PSM患者在初始抗真菌治疗后，复发率较高，可达50%以上。因此，对免疫低下患者，在初始治疗后建议给予二次预防治疗（secondary prophylaxis），可口服伊（200mg／d），直至免疫功能恢复。
7﹒其他肺真菌病的药物治疗
（1）组织胞浆菌：多经吸入，肺部组织受累多见，对于急性、慢性空洞型，以及进行性播散型应给予积极治疗［16］。症状轻微者建议给予伊口服治疗6～12周。对于中‐重度患者建议给予两性霉素B含脂制剂，连续用药1～2周后，序贯给予伊口服12周。部分重症患者在起始抗真菌治疗同时，可给予糖皮质激素治疗1～2周。
（2）放线菌属：肺为少见呼吸系统疾病，多经病理组织学检查确诊，困难。手术和气管镜清除病灶及坏死组织可帮助病灶吸收愈合。治疗药物，首选青霉素，大剂量，长时间应用。因常伴有其他细菌合并，建议联合广谱抗生素、氨基糖苷类或甲硝唑等治疗。
（3）赛多孢霉属：侵袭性常见，治疗困难。赛多孢霉（最常见尖端赛多孢霉）对两性霉素B耐药，治疗首选伏立康唑，备选。
（4）镰刀霉属：可造成广泛深部真菌，肺部是常见靶器官。治疗首选伏立康唑，备选两性霉素B或含脂制剂、。
根据国内外最新指南的推荐意见，将不同真菌的药物选择归纳于表46‐2，临床应用中尚需依据患者的部位、严重程度、基础情况以及抗真菌药物在人体内分布的特点及其毒性大小等，综合考虑个体化治疗方案。
各种真菌的治疗药物选择
（chromoblastomycosis）是由暗色真菌侵犯皮肤和皮下组织引起的慢性肉芽肿性疾病。本病发生以热带和亚热带为主，在我国多见于山东、河南、广东等地，致病菌主要有卡氏枝孢霉、裴氏着色霉、疣状瓶霉和紧密着色霉等，这些真菌常在朽木、杂草和土壤中腐生，通过皮肤外伤等途径人体。
1﹒发病前多有外伤史。
2﹒好发于单侧手、腕、踝、膝及足背等暴露部位。
3﹒本病初起为紫红色或结节，逐渐向周围扩大，融合成斑块，表面增生呈疣状或菜花状，表面污秽，有小脓疡及黑色小点。周围绕以紫红色浸润带。
4﹒病程迁延，数十年不愈。常中央好转边缘扩展，形成环状或马蹄状。长期不愈者可引起患肢橡皮肿，若则影响肢体功能。
5﹒极少数病例可经血行播散引起全身皮肤损害，甚至侵犯中枢神经系统引起变。
6﹒自觉症状轻微。
7﹒实验室检查 取脓液、痂皮或黑点直接镜检，可见到棕色厚壁孢子，真菌培养可鉴定菌种。
8﹒病理改变 为慢性性增殖，大量炎细胞浸润，在表皮微脓肿及多核巨细胞内可见棕色厚壁孢子。
本病需与、肿瘤等鉴别。
1﹒局部治疗
（1）早期皮损较局限者，可采用电灼、激光、微波等治疗，也可手术切除，面积较大者切除后植皮。
（2）可40%冰醋酸、10%碘软膏、15%焦性软膏或10%5‐氟胞嘧啶软膏等，局部用热水、石蜡、中药砂等方法加热至43℃～45℃亦为有效的辅助治疗手段。
2﹒全身治疗可酌情选用酮康唑、伊、氟康唑或10%碘化钾。用药应3个月以上，多需减量维持半年至一年。
温馨提示：对数据库中的内容进行纠错，如果被采纳可以获得一定积分的奖励，积分可以换取浏览资源的权限
人民卫生出版社主办
京ICP备：号-2
京公网安备 号