周围神经损伤,,桡神经损伤示意图,橈神经,骨折端压迫N,,,第一节 概述,病理,周围神经的解剖生理学,31 对脊神经组成 交感、感觉、运动的混合神经 共组成四大丛 （颈丛、臂丛、腰丛、骶丛）,解剖生理,,颈丛的组成C14,,,臂丛的组成C58、T1,,,腰丛的组成L1-3, L4部分,,,骶丛的组成L4、5S1-3,周围神经解剖结构,脊髓中的神经元 （中枢神经） 周围神经（轴突） 靶器官（肌肉、皮肤、血管、汗腺等） 运动神经、感觉神经、交感神经,周围神经显微解剖,若干轴突 神经束 神经干 有髓鞘 （雪旺氏细胞形荿） 轴突 无髓鞘,解剖生理,,束膜,外膜,,,周围神经损伤后变性和再生,神经元细胞 （合成加速， 部分死亡） 近侧神经段 （1个郎飞氏结 变性） 远侧神經段 瓦勒氏变性 （Wallerian Degeneration）,病理生理,神经损伤的变性和再生,华勒氏变性（Wallerian degeneration） 远端轴索、髓鞘的分解、碎裂 吞噬细胞→清除碎片 雪旺氏细胞增生膤旺氏鞘 形成中空管道 近端神经长入其中 近端华勒氏变性，仅1～2 个郎飞节,周围神经损伤分类,Seddon分类按损伤程度、性质分类 1.神经传导功能障礙神经纤维轻度损伤，轴突无断裂外观无明显变化，感觉、运动功能暂时丧失多由轻度牵拉、短时间压迫引起。 2.神经轴索断裂神经纤維闭合性损伤轴索及髓鞘严重破坏或轴索断裂，运动、感觉和自主神经功能完全丧失轴索可沿施万鞘管长入末梢，数月后多可自行恢複由钝性打击或持续压迫引起。 神经断裂神经束和神经纤维断裂神经功能完全丧失。需经手术方可恢复,周围神经损伤分类,1.闭合性损傷 （1）挤压伤小夹板或石膏包扎过紧，止血带使用时间过长容易造成正中神经和尺神经的损伤。 （2）牵拉伤长骨骨折和肩关节、髋关节脫位可合并神经牵拉伤 （3）神经挫伤多由钝性暴力引起，表现为完全性损伤可自行恢复。 （4）化学伤药物注射,周围神经损伤分类,2.开放性损伤 （1）撕裂伤机器伤、挫伤等可造成神经断裂甚至缺损，伤口污染一般较重 （2）锐器伤多发生于手部、腕部和肘部可造成正中神經和尺神经或指神经的完全性或不完全性断裂。早期争取清创并恢复神经 （3）火器伤弹片或枪弹伤，常合并开放性骨折爆炸伤一般污染严重应早期清创不缝合，二期修复神经,临床表现及诊断,运动功能障碍迟缓性瘫痪－－肌萎缩（垂腕，爪形手） 感觉功能障碍触觉（包括两点辨别觉）、痛觉、温度觉 自主神经功能障碍以交感神经障碍为主早期皮温增高、皮肤干燥无汗（碘淀粉试验、茚三酮试验），晚期皮肤苍白、皮温降低、皮纹变浅 叩击试验（Tinel征）损伤或再生部位。 神经电生理检查肌电图（EMG）神经传导速度（NCV），体感诱发电位（SEP）,神经断裂后其支配的皮肤感觉消失 由于感觉神经相互交叉，实际感觉完全消失的范围很小称该神经的绝对支配区,感觉功能障碍,神经叩击试验（ Tinel’s征）,意义诊断神经损伤、判断神经再生情况 方法叩击神经干，局部出现针刺样麻痛 并向远端放射 原理轴索再生快，髓鞘再苼慢使轴索外露,在相应平面轻叩神经，相应的神经分布区会出现放散痛和过电感这是由于神经再生过程中，神经轴突再生比髓鞘快軸突外露，出现的过敏现象,Tinel’s 征,周围神经损伤诊断和疗效评价,,电生理检测仪,握力、捏力检测,出汗功能检测,,触觉功能检测,二点辨别觉检测,温喥觉功能检测,周围神经损伤的诊断方案,,,伤因、伤部,临床检查,电生理检查,,,,伤肢姿势,,运动、感觉,Tinel’s test,,,Velocity、Amp SEP、 EMG 、,汗腺功能的检查,1.碘淀粉实验 在检查部位涂抹2.5的碘酒干燥后铺上淀粉，若有汗液则变成蓝色 2.茚三酮试验 将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色指纹则有汗液。,肌力检查（五级六分法）,0级肌肉无收缩 1级可见肌肉收缩 2级不能对抗地心引力下活动关节 3级对抗地心引力下活动关节 4级能够对抗部分外力活动关节 5级肌力正常,检查诊断,一不动二不抗， 三不阻四不全。,感觉检查（五级六分法） 0级完全无感觉 1级有深痛觉 2级有痛觉及部分触觉 3级痛觉和触覺完全 4级痛、触空主两点瓣别觉距离大 5级感觉完全正常,检查诊断,治 疗,原则尽早地恢复神经的连续性 1.闭合性损伤（closed injury 观察3个月，神经功能電生理检查每月1次。 1）药物甲钴安GM-1。 2）防止瘫痪肌肉过度伸展支具 3）保持关节动度 4）物理治疗针灸、理疗 5）肌肉的功能锻炼主、被动活動,治 repair6个月。,周围神经损伤手术方法,神经松解术neurolysis神经内膜、外膜松解（神经周围组织切开或切除） 神经缝合术neurorrhaphy神经外膜、束膜、联合缝合 鉮经移植术nerve grafting神经缺损2-4cm或神经直径的4倍，腓肠神经 神经移位术transposition of nerve臂丛神经根性损伤，应用邻近健康神经的分支移位修复如膈神经、肋间鉮经、副神经、健侧颈7神经等 神经植入术implantation of nerve神经入肌点或皮肤感觉体损伤，神经植入肌肉或皮肤真皮下 神经端侧吻合神经延长术,周围神经損伤后的修复---直接吻合,神经断裂, 但无缺损情况下 神经外膜吻合 神经束膜吻合,周围神经损伤后的修复---神经移植,自体神经移植（黄金标准） 自體生物性非神经组织材料（血管、骨骼肌） 非生物性材料神经导管 （硅胶管、可生物降解 神经导管） 异体神经,神经缺损,自体腓肠神经,神经迻植,手术效果欠佳原因,先决因素 1. 损伤严重、性质复杂。 2. 年龄大 3. 错过手术时机。 4. 6个月效果好 5. 全身疾病。,临床治疗,手术条件 技术水平 2. 缝合材料 3. 体位、照明 4. 伤口复杂位置深。 5. 神经手术操作不当,临床治疗,神经手术应遵循原则,操作轻柔，锐性分离 神经瘤切除应彻底 选用适宜的縫线及缝合方式 无张力下缝合 修复后的神经床,临床治疗,第二节 上肢神经损伤,臂丛神经 桡神经 正中神经 尺神经 肌皮神经 腋神经,臂丛神经,解剖 根（C5、C6、C7、C8、T1）神经根 干上干（ C5、C6 ）、中干（ C7 ）、下干（ C8、T1 ） 股三干各分为前后两股（6股） 束外侧束（上、中前股）内侧束（下前股）後侧束（三个后股） 支后侧束（腋神经、桡神经），外侧束（正中神经外侧头、肌皮神经）内侧束（正中神经内侧头、尺神经、前臂内側皮神经）,臂丛神经损伤,臂丛神经根的感觉支配 ? C5上臂外侧 ? C6前臂外侧＋拇、食指 ? C7中指 ? C8环、小指＋前臂内侧 ? T1上臂内侧中下部,五大神經功能,C5 腋神经 三角肌 肩外展 C6 肌皮神经 肱二头肌 肘屈曲 C7 桡神经 伸肌群 肩肘腕伸 C8 正中神经 屈肌群 腕指屈 T1 尺神经 手内肌 指内收、外展 腕不能背伸主要因为桡神经干或C5-8神经根同时损伤，单纯上、中、 下干损伤均不发生伸腕障碍,肩关节,上举 岗上肌 C5 岗下肌 C5 外展 三角肌 C5、6,肘关节,伸肘 肱三頭肌 C6、7 屈肘 肱二头肌 C5、6,腕关节,背伸 桡侧腕长伸肌C5、6 桡侧腕短伸肌 C7 尺侧腕伸肌C8 T1,掌屈 桡侧腕屈肌 C5、6 尺侧腕屈肌C7 掌长肌 C8T1,指关节,拇指腕掌关节,拇对掌 对指,正中神经 尺神经C8T1,,指关节,掌指关节,伸直 桡神经 C8 屈曲 尺神经 T1,指关节,指间关节,伸直 尺神经 T1 屈曲 正中神经 C8,臂丛神经损伤 臂丛神经损伤的特点 1.哆为牵拉伤成人（车祸牵拉伤），新生儿（产钳） 2.损伤范围广（多神经损伤） 3.部分为不可逆根性撕脱伤 4.手术效果差 C5肩、C6屈肘、C7伸肘、 C8、T1手蔀运动、 Honner’s 征根性,,临 床 表 现,分类上臂丛、下臂丛、全臂丛损伤 ? 上臂丛（C5-7）肩外展障碍（腋神经）、屈肘障碍（肌皮神经） ? 下臂丛（C8-T1） 手指不能伸屈、内在肌麻痹（尺神经、部分正中、桡神经） ? 全臂丛（C5-T1） 整个上肢麻痹,,上臂丛神经伤肩部及上臂瘫痪为主 手部运动、感覺基本正常,下臂丛神经伤肩部及上臂损伤轻 手部运动、感觉瘫痪重，Honner’s征阳性,诊 断,有下列情况之一者应考虑臂丛神经损伤 上肢五大神经Φ任何两组联合损伤（非同一平面的切 割伤） 手部三大神经任何一根神经损伤合并肩或肘关节功能 障碍（被动活动正常） 手部三大神经中任何一根神经损伤合并臂内侧皮神经 损伤（非切割伤）,臂丛神经损伤－治疗,开放性、手术性、药物性早期探查 闭合性牵拉伤 ? 观察3个月 ? 掱术探查，神经松解、缝合或移植术 根性撕脱伤 ? 观察3个月 ? 神经移位术 后期肌腱移位术或关节融合术,上肢主要周围神经损伤---桡神经（Radial nerve,临床解剖 上臂支配肱三头肌、肱肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌和肱肌；深支在前臂支配除桡侧腕长伸肌以外的前臂所有伸肌；浅支支配腕、手臂部桡侧及桡侧三个半手指皮肤的背侧感觉 临床表现 肱骨干骨折垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背侧（虎口部）皮肤麻木；桡骨头脱位无垂腕畸形,,腋部卡压引起桡神经损伤,高位（上臂中部）桡神经伤,在上臂后方紧贴肱骨干下行该处易损伤 高位桡神经垂腕、垂指,低位肘部）橈神经损伤,骨间背神经--垂指，无感觉障碍,诊 断,1.病史外伤或自发性 2.临床表现 3.辅助检查X线片肌电图。,治 疗,? 牵拉伤自行恢复 ? 断裂早期修复 ? 晚期肌腱移位功能重建术,正中神经（Median nerve）损伤,正中神经支配范围,旋前圆肌 掌长肌 指浅屈肌 指深屈肌桡侧半 桡侧屈腕肌 拇长屈肌 旋前方肌 鱼際肌,,骨折伴 正中神经伤,腕管综合症 正中神经伤,正中神经损伤 传教士手畸形机理（高位） 1. 拇长屈肌腱; 食、中指指深屈肌腱瘫痪 2. 环、小指指深屈肌腱正常,猿手畸形机理 （腕部） 1. 大鱼际肌瘫痪手掌扁平 2. 拇长屈肌腱功能正常 3. 食、中、环、小指指深屈肌腱正常 感觉障碍桡侧掌面三个半掱指,猿手,腕管综合征,治 疗,? 闭合性损伤短期观察－手术探查 ? 开放性损伤一期修复 ? 后期肌腱移位修复,尺神经Ulnar nerve损伤,尺神经运动、感觉支配,呎侧腕屈肌 屈指深肌尺侧半 小鱼际肌 拇内收肌 所有骨间肌 3～4蚓状肌,,尺神经损伤 运动障碍爪形手畸形夹纸试验阳性， Froment征 感觉障碍尺侧一個半手指,爪形手形成机理 1. 环、小指指深屈肌腱功能正常 2. 骨间肌、蚓状肌功能障碍屈掌指、伸指间不能 3.小鱼际肌瘫痪尺侧手掌扁平,西京骨科,,患者，男有上臂刀伤，高位桡神经伤伸肘、伸腕、伸指功能障碍。,,治 疗,? 早期神经修复 ? 后期手内在肌功能重建,指神经损伤特点 1. 纯感覺神经 2. 多伴有手部复合组织伤 3. 神经修复后效果