鼻内窥镜筛窦切除术
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4 ICD编码22.63035 概述筛窦切除的目的是开放所有的筛窦气房，开放鼻额管，将所有及息肉样变及灶去除，使之与鼻腔相通。但应保留尽可能多的黏膜，尤其是筛窦顶壁黏膜必须保留，以使黏膜，恢复筛窦的与引流。
性筛窦手术中是承受前组鼻窦的通气引流的过道，有称之为“窦口鼻道区”（ostio-meatal area）。目前认为造成中鼻道阻塞的原因是前和中鼻道息肉，息肉往往产生于中鼻道暴露部分，如钩突、中鼻甲、筛泡表面及上颌窦口等处。额窦、上颌窦、前组筛窦各鼻窦的通气和引流，是窦口鼻道区手术的基本原则。所以主张尽量保留中鼻甲及筛窦内正常黏膜将手术范围限于前组筛窦或窦口鼻道区，以疏导额窦及上颌窦的引流（图9.4.17.1-1～9.4.17.1-3）。
6 适应症鼻内窥镜筛窦切除术适用于：
1.慢性复发性筛窦炎，经保守治疗无效者。
2.伴慢性筛窦炎。
3.经筛窦减压引流术。
4.局限性筛窦。7 禁忌症1.机制异常。
2.全身状况差，心、肺等重要功能不全。8 术前准备1.确定诊断和手术证，排除禁忌证。
2.仔细阅片，确定手术方案。
3.常规术前（、、肝肾功能、出凝血功能、和胸片）。
4.术前签字。
5.术前1～3d用。
6.术前1d剪。
7.术前30min肌注。
8.全麻按全麻常规。
9 麻醉和体位，头部稍垫高，并略右转，朝向手术者。局麻患者亦可取半。常规，铺巾。手术者于患者右侧。
采用局麻或全麻，和老年病人及病变较重者建议全麻。局麻：用棉片浸1%～2%20ml＋1∶10001～2ml、收缩鼻腔黏膜；2%5ml＋1∶1000肾上腺素1滴局部浸润麻醉鼻丘、钩突尾部和中鼻甲端。全麻：经口插管后行全身复合，用棉片浸1%～2%丁卡因20ml＋1∶1000肾上腺素1～2ml麻醉、收缩鼻腔黏膜。10 手术步骤1.切除钩突（筛漏斗切开）
一：用反咬钳钳叶从后向前插入钩突内侧，向前钩住钩突体部（图9.4.17.1-4），依钩突分次咬除钩突体部，再用不同角度的筛窦咬钳从钩突体的缺口向前上和后分别咬除钩突头及尾部（图9.4.17.1-5）。或用吸切器头钩突残部。
方法二：用镰状刀或三角型双刃尖型刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入，刀尖有“落空感”，贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，随后由原由前向上延长切口至鼻额裂，再将刀刃向下紧贴骨壁切断钩突尾部（图9.4.17.1-6）。刀尖应与眶内壁平行，以免损伤纸样板。用镰状刀或小剥将钩突向内侧分离，用直筛窦咬钳夹住钩突上部附着处，轻轻扭动，将钩突上部从鼻腔外侧壁分离，用咬骨钳咬断前端联系，再用筛窦咬钳夹住钩突后部，轻轻扭动，将钩突完整切除（图9.4.17.1-7）。应注意先向前切，若后端先游离，缺乏支持时，再向前切则较困难。若尾部太厚，一刀未透，须再切时，务使后端全部切断，才能完整钳除。钩突可因侵蚀而缺质感，或明显增生肥大，变硬。当钩突骨性增生肥大，且向外侧移位时，切除钩突有一定难度，此时应当用镰状刀或小剥离子充分分离钩突骨片，再钳夹取出。
切除钩突后，筛漏斗已经开放（钩突为筛漏斗内壁），半月裂、筛漏斗均暴露于内。中鼻道内可以见到呈半圆形隆起的筛泡前壁（图9.4.17.1-8）。应用25°内镜通常可以看到上颌窦开口。是否做中鼻道上颌窦造口术或额窦切开术，应当根据病变程度决定。
2.若证实筛窦有病变，或筛泡过大，应切除筛泡，开放筛窦。用直筛窦咬钳咬开筛泡前壁，进入筛窦气房，开放筛泡时，尽可能靠近中鼻甲侧，于筛泡内、下部咬开筛泡，进入前组筛窦气房，以免不慎损伤纸样板。根据病变情况，逐一开放、清理前组筛窦气房（图9.4.17.1-9）。应用筛窦咬钳或切削钻，将筛窦骨隔和病变黏膜切除。筛窦程度不一，筛房的大小、多少，以及病变程度因人而异，手术中可以随时根据病人的CT片。内镜下从前向后细心清理筛窦气房。手术时应锐性切除，不可强行撕拉。
手术中应注意辨认重要的标志，勿损伤筛骨纸样板。清理筛窦顶壁时，注意不要损伤筛前。纸样板为一垂板，有筛窦气房的菲薄骨隔附着，根据这一特征，可以判断纸样板的位置。筛窦顶的颜色与筛窦气房相比略呈淡黄色，对。筛前动脉横行在筛顶骨质形成的骨管中，是筛窦顶的重要标志。
完成前组筛窦切除术后，手术野内侧是中鼻甲，外侧是纸样板，上壁为筛窦顶，后部为中鼻甲基板。通常可以在内镜下辨认中鼻甲基板的位置。但因解剖和病理病变，有时识别中鼻甲基板有一定困难。中鼻甲基板并不是光滑的骨板，后组筛窦气房可以使中鼻甲基板向前膨隆，前组筛窦气房也可以使中鼻甲基板向后凹陷。如果后筛窦没有病变，则不开放中鼻甲基板。如果额窦和上颌窦有病变，此时可以做额窦口扩大术和中鼻道上颌窦造口术。
3.如果后组筛窦有病变，应当咬开中鼻甲基板，开放和清理后组筛窦。开放中鼻甲基板的位置应尽可能靠内、靠下。用直筛窦咬钳轻轻向后压中鼻甲基板，见到中鼻甲基板后方有气房时，再逐步开放后组筛窦（图9.4.17.1-10）。进入后组筛窦后，手术者应改变内镜的角度。开放筛漏斗时，0°内镜与的角度为45°，到达中鼻甲基板前壁时，0°内镜与硬腭的角度应在30°左右，到达蝶窦前壁时，0°内镜与硬腭的角度在15°～25°左右。手术中应适时调整内镜的角度，以免造成颅底损伤（图9.4.17.1-11）。应根据病变情况决定切除后组筛窦气房的范围。此时应当注意，气化良好的后组筛窦气房的外侧壁与关系密切。清理Onodi气房时，慎勿损伤视神经，颈内动脉等重要。
4.细心清理前、后组筛窦气房的病变黏膜和菲薄的骨隔，上界显露筛窦顶和额窦开口，外界为筛骨纸样板，内界为中鼻甲外侧面，下界为下鼻甲上缘（图9.4.17.1-12）。
非肿瘤变以建立通畅的引流为目的，应尽可能保留筛窦内健康的黏膜或病变较轻的黏膜，以利于术后鼻窦功能的恢复，根据病变情况，可以在此基础上做下列操作：①扩大中鼻道上颌窦自然开口；②打开后组筛窦后壁，进入蝶窦；③扩大额窦开口。如系肿瘤则应切鼻甲，切除全部筛房，刮除筛房内黏膜。必要时切除鼻腔外侧壁、蝶窦前壁等周围组织，以求扩大切除病变。11 术中注意要点1.眶板附近凸出的滑车凹棘，易误认为筛泡而损伤。
2.筛顶色黄，局麻下触之甚痛，是术野上界。
3.勿损伤上颌窦前质坚硬的，处理鼻丘气房时不要穿入泪囊。
4.筛漏斗过浅者，慎勿穿入，应仔细阅片。内镜下先切除钩突，向上咬开筛泡，向前咬除前筛窦骨壁，开放前组筛窦并稍向上扩大达筛窦顶部，此为筛窦切除之上界，注意勿损伤位于前中筛窦之间沿颅底走行于骨管中的筛前动脉及筛板。同时咬去筛突前上方小。暴露并保护眶板，周围边界黏膜尽量保留。若后组筛窦未受侵犯，应尽量不损伤。中鼻甲也应保留。
5.术中如有，可用单、双极电凝。
6.术中切除组织应尽量用锐性，严禁撕、掰组织和骨片，防止广泛撕脱黏膜和引起。12 术后处理1.手术后酌情填塞中鼻道，填塞材料有膨涨海绵、可止血菱、和油纱条。
2.24～48h后取出填塞物。
3.酌情应用抗生素。
4.术后1～2d清理鼻腔1次。
5.取出鼻腔填塞物后用滴鼻液滴鼻5～6次/d，共5～7d。
6.每日用冲洗鼻腔。
7.术后酌情应用（全身或局部）。
8.口服300mg，3次/d。
9.术后至少随访半年，遇有小息肉再生或形成，应及时处理。13 述评并发症率各家报道不一，从0.4%～6.4%不等。主要原因系操作不熟练和对解剖不熟悉，对上的变异缺乏充分认识，从而造成重要解剖结构的损伤，产生各种不同的并发症。最常见者有：
1.眼并发症
（1）眶损伤：损伤眶板而眶完整一般不会出现眶内并发症；若伴眶筋膜损伤，有形成瘀斑、、、、复视、眶周皮肿、眶内感染并导致引起障碍甚致等的可能。
（2）视力障碍：气化良好的后组筛窦和蝶窦外侧壁与视神经关系密切，处理后组筛窦与蝶窦时易直接损伤视神经管隆起或视神经所致。亦可因、眼内压增高，导致网膜闭塞和局部缺血出现视力下降，甚至失明。此外也有局物所至的眼动脉痉挛导致失明。
（3）鼻泪管损生泪溢：鼻泪管的骨壁比较坚硬，为特征之一，向前扩大上颌窦开口时慎勿损伤鼻泪管。开放鼻丘气房时，注意不要损伤泪囊。
2.颅内并发症
（1）脑脊液鼻漏：筛顶的骨质与筛窦其他部位相比，颜色淡黄。局麻手术时，筛顶对疼痛敏感，是辨认筛顶的重要特征。筛窦内多发性息肉或囊肿压迫筛板变得菲薄、缺损，切除时甚易损伤筛板、硬引起。
（2）：系术中损伤颈内动脉和前动脉所致。
（3）颅内感染：多系颅底损伤的并发症。
（4）颅内损伤：多发生于脑膜、颅底肿瘤术中。文献中尚有报道鼻内镜手术引起、颅内出血或直接脑损伤致死等严重并发症。
3.鼻腔并发症
（1）出血：手术中损伤筛前动脉可以引起比较猛烈的出血。筛前动脉的近心端缩回眼眶，可以引起眶内血肿。因此，手术中应注意辨认筛前动脉，慎勿损伤。处理蝶窦区病变时的猛烈出血应考虚为颈内动脉破裂出血。
（2）鼻腔粘连：最常见中鼻甲前端与外侧壁及下鼻甲与鼻中隔间的粘连。多因鼻腔狭窄、黏膜损伤、术中保留组织太多，尤其是中鼻甲术后黏膜性肿胀时，易使黏膜相接触而致粘连，粘连部位在嗅裂鼻道内。
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鼻内窥镜下鼻腔脑膜脑膨出切除修补术患者的护理
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作者单位：
中山大学附属第一医院,510080
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义项指多义词的不同概念，如的义项：网球运动员、歌手等；的义项：冯小刚执导电影、江苏卫视交友节目等。
《鼻内窥镜手术图解》是1998年解放军出版社出版的一本图书，作者是王荣光。
出版社 解放军出版社
者 王荣光 & & & & & & & & & & & / & & & & & &等
出版时间 <p class="cardlist-value" title="98-05
第一作者简介王荣光，男，1952年1月生于天津。自1972年起，先后在下列院校学习和工作:青海医学院，中国医科大学(获医学硕士学位)，河北医科大学，加拿大多伦多大学(Research Fellow)，中国人民解放军军医进修学院(获医学博士学位)。现在解放军总医院耳鼻咽喉科工作(北京，100853)。1990年和1995年曾主编出版《临床耳科学》和《临床鼻科学》两本专著。现任《中华耳鼻咽喉科杂志英文版》、《耳鼻咽喉-头颈外科》、《听力学及言语疾病杂志》、《国外医学耳鼻咽喉科学分册》编委，&The Journal of O-tolaryngology&国际编委，全国鼻科组副组长。
目录第一章 总论第一节 鼻内窥镜手术的起源与发展第二节 鼻腔-鼻窦的发生第三节 鼻腔-鼻窦内窥镜手术应用解剖第四节 鼻内窥镜手术设备与器械第五节 鼻腔-鼻窦的影像学检查第六节 手术前准备第七节 麻醉方法第八节 手术后处理第二章 内窥镜下鼻腔手术第一节 内窥镜下处理难治性鼻出血第二节 内窥镜下鼻中隔成形术第三节 内窥镜下鼻中隔粘膜下切除术第四节 内窥镜下下鼻甲部分切除术第五节 内窥镜下中鼻甲气化的处理第六节 内窥镜下鼻息肉切除术第七节 内窥镜下后鼻孔闭锁修复术第八节 内窥镜下腺样体切除术第九节 内窥镜下经口腔鼻咽部手术第十节 内窥镜下翼管神经切断术第三章 内窥镜下鼻窦手术第一节 上颌窦内窥镜检查第二节 内窥镜下上颌窦手术第三节 内窥镜下中鼻道上颌窦造口术第四节 联合进路中鼻道上颌窦造口术第五节 内窥镜下柯-陆手术第六节 内窥镜下上颌窦后鼻孔息肉切除术第七节 经内窥镜治疗上颌窦胆固醇肉芽肿第八节 内窥镜下额窦切开术第九节 内窥镜下经鼻额窦底切除术(改良的Lothrop手术)第十节 内窥镜下筛窦切除术第十一节 内窥镜下蝶窦切开术第十二节 内窥镜下鼻窦异物取出术第十三节 内窥镜下鼻窦粘液囊肿切除术第十四节 鼻窦霉菌病的内窥镜手术第十五节 内窥镜下蝶腭动脉结扎术第十六节 内窥镜下鼻腔-鼻窦内翻性乳头状瘤切除术第十七节 内窥镜下青春期鼻咽纤维血管瘤切除术第十八节 鼻部肿瘤的内窥镜诊断 治疗与随访第四章 功能性内窥镜鼻窦手术第一节 概述第二节 Messerklinger技术:从前向后进路第三节 Wigand手术:从后向前进路第四节 儿童功能性内窥镜鼻窦手术第五节 功能性内窥镜鼻窦手术中中鼻甲的处理第六节 嗅觉障碍与鼻内窥镜手术第七节 鼻源性头痛与鼻内窥镜手术第八节 功能性内窥镜鼻窦手术与复发性鼻窦气压伤第九节 哮喘、囊性纤维化、免疫缺陷病人伴鼻窦炎的内窥镜鼻窦手术第十节 鼻内窥镜手术并发症第十一节 修正性鼻内窥镜手术第十二节 计算机辅助的内窥镜鼻窦手术第五章 内窥镜下鼻眼相关外科与颅底外科手术第一节 内窥镜下经鼻泪囊鼻腔造口术第二节 内窥镜下激光泪囊鼻腔造口术第三节 内窥镜下鼻泪管囊肿的处理第四节 内窥镜下眶骨膜下脓肿引流术第五节 内窥镜下鼻源性眶内脓肿引流术第六节 内窥镜下海绵窦血栓形成的治疗第七节 内窥镜下经鼻眶减压术第八节 内窥镜下视神经管减压术第九节 内窥镜下脑脊液鼻漏修补术第十节 内窥镜下脑膨出的处理第十一节 内窥镜下前颅底脑膜瘤切除术第十二节 内窥镜下前颅底肿瘤切除术第十三节 内窥镜下经蝶窦垂体瘤手术第十四节 内窥镜下经蝶窦处理岩尖胆固醇肉芽肿第六章 附录附录一 参考书籍附录二 内窥镜在耳科手术中的应用附录三 内窥镜在颜面部成形外科的应用附录四 对《内窥镜鼻窦外科学》一书中某些概念的修正与补充附录五 国内、外局部麻醉方法介绍附录六 鼻窦炎名词解释附录七 鼻鼻窦炎的药物治疗附录八 慢性鼻窦炎/鼻息肉分型、分期及手术疗效评定标准介绍附录九 内窥镜下鼻腔-鼻窦手术名称问题附录十 国内、外鼻内窥镜手术器械生产厂家介绍附录十一 常用英汉词汇(索引)
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