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护理交流资料下载 -截瘫患者骶尾部重度褥疮1例的治疗与护理
截瘫患者骶尾部重度褥疮1例的治疗与护理
&&&&&& 作者：晏 波
　　作者单位：云南昆明，成都军区昆明总医院附属中医院中医骨科
　　【摘要】& 探讨1例截瘫长期卧床患者骶尾部重度褥疮经多个科室多种方发治疗无明显效果，转至本科后根据具体病情改变治疗方案治愈这一病例的治疗与护理。
　　【关键词】& 褥疮;截瘫;生长因子;奥硝唑;氯化钠注射液;普通胰岛素;同病异治
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&陕ICP备号 &臀区穿支皮瓣修复骶尾部褥疮_论文_百度文库
臀区穿支皮瓣修复骶尾部褥疮
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臀区穿支皮瓣修复骶尾部褥疮
林海辰刘育凤沈干
目的探讨臀部穿支皮瓣修复骶尾部褥疮的疗效。方法总结了7例臀部褥疮患者，我们均采用一
侧或两侧的穿支皮瓣进行修复。术中采用穿支血管的肌内解剖获得足够长的血管蒂，增加皮瓣就位的灵活性，同时减少血管蒂牵拉、扭曲的机会而减少术后皮瓣的血管危象。结果l例皮瓣伤口裂开经换药后愈合，l例伤口裂开再次行对侧的穿支皮瓣修复后愈合．其他5倒愈合良好。结论臀部穿支皮瓣肌内解剖能有效地增加血管蒂的长度．简化了手术，降低了创伤，同时增加了皮瓣的成功率。
【关键词1褥疮；穿支皮瓣
穿支皮瓣困其具有创伤小、不损伤主干血管、较小臃肿等优点而应用越来越广泛，在臀区主要的肌穿支血管发自臀上、下血管，穿支(直径&0．5cm)数分别在(5±2)和(8±4)支，因此利用该区域的穿支皮瓣修复骶尾部褥疮成为首选的方法…。但皮瓣的设计和解剖有较大灵活性，根据具体的缺损面积和位置i，以设计出多种形式的穿支皮瓣，目的是能尽量直接关闭供瓣区、保证足够大面积和良好血供的皮瓣，同时最大程度的降低供区的创伤。自2007年5月至2009年3月我们采用臀区穿支皮瓣成功修复骶尾部褥疮7例，术中我们采取肌内游离穿支血管增加血管蒂长度。1现报告如下。l资料与方法
1．1一般资料：本组共7例患者，男3例，女4例；年龄23～72岁；病程3～10年。褥疮面积5瘫等。
1．2术前准备：积极纠正水电解质紊乱，营养支持治疗：血浆总蛋白不低于10∥L；如有糖尿病、高血雎病和肾功能不全的患者，应当予以进行相应的内科治疗。术前3d开始创面换药2次／d，尽鲢清除坏死组织。术前当晚清洁灌肠，标记出拟切除病变组织范围，包括慢性炎症改变的创缘组织。臀部血管的体表投影：臀t-动脉穿支为蒂时采取髂后上棘与股骨大转子连线为纵轴，臀下动脉穿支为蒂时采取臀区中部沿大转子向下方为纵轴。按照臀部穿支血管的解剖位置结合多普勒超声大致定位穿支血管。创面直径&6clrfl时，设计一俱lj穿支皮瓣；&6时通常设计两侧的穿支皮瓣。
1．3手术方法：截瘫的患者采用心电监护而不采取麻醉，其他患者采用硬膜外麻醉或令麻。将创面用碘酊纱布覆盖．术中完整切除病变组织．视创缘出血活跃，肉眼判断组织健康为止。尤其注意褥疮中央的切除要有足够的深度，用大量的生理盐水和碘伏冲洗创面。从皮瓣的一侧边界切开皮肤深事肌层的表面，钝锐性结合向皮瓣的中央分离：在此过程中会发现穿过肌层的肌穿支血管，较小的穿支血管予以结扎，&0．3cm的穿支血管均j；以保留。切开皮瓣的其他边界，同样游离皮瓣。此时
cm×5cm—12cm×9
皮瓣仅仅保留大致5支、直径大小不一的穿支血管与机体相连。试着向创面推移皮瓣，如有张力，继续沿着穿支血管、携带肌袖向肌层游离。此时可以切断少许穿支远侧的肌纤维，皮瓣就位没有张力时为度。皮肤缝合采用全层单层缝合，闭合死腔。瓣F常规置入引流管。双侧穿支皮瓣4例，单侧穿支皮瓣和对侧随意皮瓣1例，单侧穿支皮瓣I例，随意皮瓣l例。术后尽垣采取俯卧位，常规静脉使用抗生索5—7d预防感染，术后10d拆线。2结果
术后随访8—28个月，其中2例患者皮瓣远侧伤【J裂开。l例再次采用穿支皮瓣修复后治愈，l例换药愈合。其他患者未见伤口裂开或皮瓣的坏死。3讨论
骶尾部褥疮常见于长期卧床的人群，导致褥疮的直接原因是长期的局部压迫导致局部组织缺m、缺氧，组织坏死最终形成溃疡，并发细菌感染。褥疮的患者常伴有截瘫、糖尿病、营养不良等基础性疾病，而由于基础疾病、局部组织血供差、神经营养障碍的原因．褥疮通常不能通过保守治疗或自行愈合，因此褥疮的基本治疗原则是基础疾病的支持治疗配合手术治疗。
外科皮瓣治疗褥疮是最为经典的方法．早期常规选用臀大肌肌皮瓣修复，但是肌皮瓣转移损伤大，而且影响臀大肌的功能。自从穿支皮瓣概念的提出，因其损伤小，不破坏深层肌肉组织和主干血管等优点而应用逐渐广泛一。。许多学者对臀部的最微解剖进行r深入的研究，为臀上、下血管的穿支皮瓣设计应用奠定了基础’““。早期通常认为肌皮瓣血供丰富，组织量大而被认为是修复感染、迁延不愈合创面最为安全的方法，认为肌组织血供丰富，具有生物清创的作用。目前研究发现携带1—2个穿支的穿支皮瓣并不会因为不携带肌组织而增加创面修复的失败率“。
修复褥疮的臀部穿支皮瓣设计有多种形式．如分叶皮瓣，V—Y推进皮瓣．问佗转移皮瓣等1““。皮瓣的就位方式是直接向创面推移或是300—1800度不等的问佗转移。童仁联等¨掇道了将携带穿支的部分臀大肌分离。该肌血管蒂随着皮瓣推移而增加皮瓣的推进度。不管设计方式如何．设计的思想内容是如何使皮瓣容易转移，供区容易闭合．保证皮瓣血供．获得更大面积的皮瓣。我们的设计基本
式是：如果褥疮在骶尾部的
中央丽积直径&6cm，而臀部的组织可推动性差，我们设计双
成褥疮的主要原因有长期卧床，脑出血、糖尿病、外伤、截
DO!：i0．3760／ema．j．issn．．6
作者单位：472000河南省三门峡市中心医院普通外科(林海辰)；南京中医药大学附属医院整形外科(刘育风．沈于)
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骶尾部褥疮的外科治疗
2012年第9期目录
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　【摘要】目的：　探讨骶尾部褥疮的外科治疗方法。方法：对于骶尾部Ⅲ、Ⅳ期的褥疮入院后给予综合治疗，包括营养的支持，创面的处理，基础疾病的治疗等，根据患者的情况及创面特点，选择相应的皮瓣（皮片），修复创面。结果：共收治64例骶尾部褥疮患者，综合治疗后，采用外科的方法，全部愈合。结论：外科的方法仍然是骶尾部Ⅲ、Ⅳ期的褥疮主要治疗方法。 中国论文网 /6/view-3928985.htm　　【关键词】褥疮；骶尾部；外科治疗 　　【中图分类号】R816.8【文献标识码】B【文章编号】（2-03 　　我科自2003年6月至2010年3月，共收治64例骶尾部褥疮，皆为Ⅲ、Ⅳ期褥疮，入院后通过综合治疗后采用手术方法，褥疮全部愈合，疗效满意。皆康复出院。现报道如下： 　　1材料与方法 　　1.1临床资料：本组骶尾部褥疮中；女性38例，男性26例；最大年龄88岁，最小38岁；入院时皆伴有感染及中毒症状，体温在37.8-39.2度；血象皆有不同程度升高，白蛋白在30g/L　以下；血色素在100g/L以下， 　　1.2治疗方法： 　　1.2.1抗感染、支持治疗：由于此类病人入院时候都伴有明显的中毒症状，此中毒症状源于毒素的吸收和创面的继发性感染；因此大多需要联合使用抗生素，特别是抗厌氧菌的抗生素；其次：病人入院时候皆伴有不同程度的营养不良障碍，因此，需要一些支持治疗；如静脉输注白蛋白；每天在10-20克以上，或血浆200-400毫升；输注红细胞2单位；以及氨基酸和脂肪乳等；能口服者。可以服用含有多种维生素的高能量的营养素；如能全力等。 　　1.2.2　在上述治疗的同时，必须进行清创手术；可根据患者的体质，选择患者能耐受的手术方法进行清创，目的是清除坏死的组织，防止毒素的吸收；保护好创面，定时翻身，防止褥疮进一步扩大。 　　1.2.3手术方法：在患者营养状态纠正后，可以考虑手术治疗；方法是：　切除褥疮坏死组织及瘢痕，创面有骨外露者用骨刀将骨突凿平，使骨面光滑，设计带臀上动脉（A）/静脉（V）或/和臀下A/V肌皮瓣修复。对于体质极差，或不能耐受手术者，清创后可以考虑用VSD（负压封闭引流技术vacuum　sealing　drainage，VSD）方法；等创面肉芽组织良好时，即时移植中厚层皮片，达到封闭创面，但此方法极易再次受到压力而复发。 　　2结果 　　64例Ⅲ、Ⅳ期褥疮经过手术治疗皆一期愈合，随访半年以上，没有复发。其中一例患者，修复后8个月，因不能及时翻身，受压时间过长，褥疮复发，再次行臀大肌肌皮瓣修复。 　　3典型病例 　　病例1：患者女性，38岁，车祸造成高位截瘫，在家长期卧床2年余，骶尾部褥疮8cm×10cm；入院时：营养不良低、白蛋白低，贫血貌；在贫血及营养不良纠正后，用两侧臀大肌旋转推进修复创面，但回家后由于没有及时翻身，受压时间长，再次形成新的褥疮 　　使用VSD技术，创面有所缩小，但仍有创面　，并有窦道，流液；决定再次行肌皮瓣修复。术前彩超探查臀下A浅出臀大肌处，切除溃疡及疤痕组织，设计含臀下A为蒂的臀大肌肌皮瓣修复缺损；术中彻底清除窦道及疤痕组织，隆起的骨组织指骨凿凿去，至创面渗血，有新鲜骨组织出现，止血。将右侧臀大肌皮瓣周边已充分游离，逐渐向臀下动脉处分离，充分分离后，无张力将臀大肌皮瓣旋转至缺损处，并缝合。愈合良好，术后2周拆线。 　　病例2：患者女性，72岁，帕金森病后遗症，冠心病，高血压；入院时：营养不良低，白蛋白低，贫血貌，骶尾部褥疮8cm×10cm；设计以臀下A/V肌皮瓣修复。术后愈合良好，2周拆线。 　　病例3：患者女性67岁，糖尿病、脑梗塞（后遗症）；骶尾部褥疮（Ⅳ级）6cm×9cm 　　术前设计带臀上A/V（左）和臀下A/V（右）　"V-Y推进肌皮瓣"　修复；术中根据缺损情况行：带右侧臀下A/V　"V-Y推进肌皮瓣"修复　。术后愈合良好，2周拆线。 　　4讨论 　　4.1褥疮不仅发生在老年人，也可以发生在年轻人身上，如高位截瘫。老年人一般都是因各种疾病的后遗症而造成肢体不能自主活动，长期受压以及营养状态差形成压疮（褥疮）；可以发生在身体的任何部位。褥疮分4期。Ⅰ期：皮肤完整，解除压力，皮肤发红1小时以上；Ⅱ期：有水泡出现，损伤至真皮层，伴有或不伴有感染。；Ⅲ期：溃疡深及肌肉层，伴有或不伴有感染。Ⅳ期：深及骨和/或关节，伴有或不伴有感染。对于Ⅰ、Ⅱ期褥疮，经过保守治疗；如：加强营养，纠正贫血，定时翻身，保护好创面，一般都可以痊愈。但Ⅲ、Ⅳ期褥疮，必须经过手术治疗才能康复。 　　4.2骶尾部褥疮最常见，骶尾部褥疮多发生于下肢瘫痪及慢性病长期卧床患者，由于病程长、慢性消耗与摄入不足导致全身和局部组织营养严重障碍，加之感染、骨突压迫、护理不力、粪便污染等因素，致褥疮长期不愈，甚至引发骨性感染，严重感染可能并发败血症危及患者生命。 　　4.3对于Ⅲ、Ⅳ期褥疮，目前国内外传统的手术方法是采用旋转臀大肌肌皮瓣修复褥疮，手术中先将褥疮坏死组织及瘢痕组织切除，然后在创面附近切取一弧形的带蒂臀大肌肌皮瓣，将肌皮瓣向褥疮创面处旋转覆盖创面，供区皮肤缺损创面必须从身体其他部位切取中厚皮片进行修复。这种治疗骶尾臀部褥疮的手术方法在临床上得到了广泛的应用，但也存在一些不足之处，如手术操作复杂、供区需游离植皮而增加患者痛苦，以及术后供区凹陷外形欠美观等。另一种手术方法：从臀部切取岛状臀大肌肌皮瓣直接向褥疮创面推进，达到修复褥疮的目的。 　　4.4臀大肌是臀部最大的菱形肌，其血液供应主要来自臀上动脉和臀下动脉，目前临床多采用旋转臀大肌肌皮瓣修复骶尾部褥疮，以臀上动静脉或臀下动静脉为轴点将肌皮瓣旋转移位覆盖创面，肌皮瓣同创缘缝合后供区遗留皮肤软组织缺损，必须另外行游离植皮修复术，通常对于较大缺损以用旋转肌皮瓣为宜；采用推进臀大肌肌皮瓣修复骶臀部创面，是将"V"形肌皮瓣向缺损处直线推进，臀大肌上半部分向骶部创面推进时，肌皮瓣内包含有臀上动脉及其分支，用臀大肌下半部分向坐骨结节部创面推进时，肌皮瓣主要臀下动脉及其分支供血，只要手术中切取肌皮瓣及分离臀大肌深面时，未损伤臀上动脉或臀下动脉，肌皮瓣的血供应即可得到可靠保证。我们测量到臀大肌肌皮瓣向骶部推进距离可达5cm。因此，双侧肌皮瓣同时向骶部推进可修复10cm左右的创面，肌皮瓣向坐骨结节部推进的距离可达6～7cm，可修复同侧坐骨结节处相应大小的缺损创面。另外，本术式的明显优点是全部创面可一期缝合，供区无需行游离植皮。 　　4.5强调的是：无论是采用何种方式修复褥疮，愈合后，要强调患者或患者家属（或陪护人员）仍要定时翻身，防止长时间受压，加强营养，特别是那些营养状况和差的病人，如果有基础疾病，仍需进一步治疗，如糖尿病患者，因为这些是褥疮形成诱因和及长期不愈合主要原因。 　　参考文献 　　［1］Bergstrom　N，　Bennett　MA，　Carlson　CE，　et　al.　Treatment　of　pressure　ulcers.　In：　Clinical　Practice　Guideline，　No.　15.　Agency　for　Health　Care　Policy　and　Research　Publication　No.　95-065 　　［2］　Rockville，　Md：　US　Department　of　Health　and　Human　Services；　December　1994. 　　［3］Argenta　LC，　Morykwas　MJ.　Vacuum-assisted　closure：　a　new　method　for　wound　control　and　treatment：　clinical　experience.　Ann　Plast　Surg.　Jun　）：563-76；　discussion　577. 　　［4］Piljac　A，　Stipcevic　T，　Piljac-Zegarac　J，　et　al.　Successful　treatment　of　chronic　decubitus　ulcer　with　0.1%　dirhamnolipid　ointment.　J　Cutan　Med　Surg.　May-Jun　）：142-6.
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