> > >鼻倒吸带血第一篇:《复旦大学医学院继续教育耳鼻喉科问答题》
耳鼻喉科问答题 一、P71变应性鼻炎临床表现和治疗
临床表现：1、鼻痒
5、嗅觉减退
治疗：分为非特异和特异性治疗，前者主要指药物治疗，后者则主要指免疫治疗。根据病人
的症状类型和其病理生理学过程选择不同的药物，有时需要联合用药。
1、非特异性治疗
（1）、糖皮质激素
（2）、抗组胺药
2、特异性治疗
（1）、避免与变应原接触
(2)、免疫疗法，主要用于治疗吸入变应原所致的I型变态反应。
二、P84鼻出血临床表现和治疗
临床表现：鼻出血是临床常见症状至于，可单纯由鼻腔、鼻窦疾病引起，也可由某些全身性疾病所致。但以前者多见。可表现为间歇性反复初学，亦可呈持续性出血。出血量多少不一，轻者仅鼻涕带血或倒吸鼻涕，重者可达数百毫升以上。一次大量出现可致休克，反复多次少量初学则可导致贫血。大多数出血可以自止或将鼻捏紧后停止。
治疗：鼻出血属于急诊。大量出血者常情绪紧张和恐惧，故应予以安慰，使之镇静。首先了解是哪一侧鼻腔出血或者首先出血，然后仔细检查鼻腔，进而选择适宜的止血方法达到止血的目的。
1、一般处理
患者取坐位或者半卧位，嘱病人尽量勿将血液咽下，以免刺激胃部引起呕吐。
必要时给予镇静剂。休克者应取平卧低头位，按休克急救。
2、鼻局部处理 明确出血部位和止血 常用的止血方法有以下两种：
（1）烧灼法：适用于反复小量出血、且明确出血点者
（2）填塞法：适用于出血较剧、渗血面积大的鼻出血
3、全身治疗
（1）镇静剂：病人安静有助于减少出血，对反复出血者尤为重要
（2）止血剂：常用立止血、安络血等，可口服可肌注或者静脉给药
（3）维生素
（4）严重者需住院观察，注意失血量和可能出血的贫血或休克
（5）有贫血或休克者应纠正贫血或抗休克治疗
4、其他治疗
三、P94,慢性鼻窦炎临床表现和治疗
临床表现：1、全身症状
轻重不等，有时则无。较常见为精神不振、易倦、头痛头昏、记
忆力减退、注意力不集中等。
2、局部症状
（1）流脓涕：为主要症状之一
（4）嗅觉减退或者消失
（5）视功能障碍
治疗：1、鼻腔内应用减充血剂和糖皮质激素，改善鼻腔通气和引流
2、鼻腔冲洗
3、上颌窦穿刺冲洗
4、负压置换法
5、鼻腔手术
6、鼻窦手术
四、P155扁桃体切除术适应症和禁忌症
适应症：1、慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿
2、扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发生功能
3、慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，或与邻近器官的病变有关联
4、白喉带菌者，经保守治疗无效
5、各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重。 禁忌症：1、急性炎症时，一般不施行手术，宜在炎症消退2-3周后切除扁桃体
2、造血系统疾病及其有凝血机制障碍者，如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等，一般不手术。如扁桃体炎症会导致血液病恶化，必须手术切除时，应充分准备，精心操作，并在整个围手术期采取综合治疗
3、严重全身性疾病，如活动性肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎、高血压、精神病等
4、在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或者流行地区，以及其他急性传染病流行时，不宜手术。
5、妇女月经前和月经期、妊娠期，不宜手术
6、病人亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者，不宜手术。
五、P170鼻咽癌临床表现和治疗
临床表现：1、鼻部症状 早期可出现回缩涕中带血或擤鼻涕中带血，时有时无，多不引起病人重视，瘤体增大可阻塞后鼻孔，引起鼻塞，始为单侧，继而双侧。
2、耳部症状
肿瘤发生于咽隐窝者，早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起耳鸣、听力下降，易误诊为分泌性中耳炎。
3、颈部淋巴结肿大
为首发症状者占60%
4、脑神经症状
5、远处转移
常转移部位有骨、肺、肝
治疗：鼻咽癌大部分为低分化鳞癌（98%）。首选放射治疗。在放疗期间可配合化疗、中医中药及免疫治疗，以防止远处转移，提高放疗敏感性和减轻放疗并发症。
六、P203急性会厌炎临床表现和治疗
临床表现：1、全身症状 起病急，可畏寒发热，体温多在38-39度。
2、局部症状 多数病人有剧烈的咽喉痛，吞咽时加重，严重时连唾液也难咽下。讲话语音含糊不清。
患者常呈急性病容，严重者可有呼吸困难，口咽部检多无明显改变，间接喉镜检查，可见会厌明显充血、肿胀、严重时会厌可呈球形。
治疗：1、抗感染
全身应用足量抗生素和糖皮质激素
2、气管切开术
使用抗生素和糖皮质激素后无好转，应及时进行气管切开术。
如会厌脓肿形成，可在喉镜下切开排脓。进食困难者可予以筋脉补液等支
持疗法。 七、P216,喉癌临床表现和治疗
临床表现：
治疗：包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等。根据癌肿的范围及扩散情况，选择合适的治疗方案，目前多主张手术加放疗的综合治疗。
1、手术治疗 为治疗喉癌的主要手段。原则是在彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高病人的生存质量。根据切除的方式主要分为喉部分切除及喉全切除手术。
2、放射治疗
3、其他治疗
包括化学药物治疗及生物治疗。
八、P226喉阻塞临床表现和分度
临床表现：1、吸气性呼吸困难
是阻塞的主要症状
2、吸气性喉喘鸣
3、吸气吸软组织凹陷
九、P347分泌性中耳炎临床表现和治疗
临床表现：1、症状：1）听力减退：听力下降、自听增强。
3）耳鸣 多为低调间歇性
4）患耳周围皮肤有发“木”感，心理上有烦闷感。
2、检查：1）鼓膜
2）拨瓶塞声
3）听力检查
4）CT扫描可见中耳系统气腔有不同程度密度增高
5）分泌性中耳炎可发展为粘连性中耳炎或并发鼓室硬化症。
治疗：清除中耳积液，改善中耳同期引流及病因治疗为本病的治疗原则
1、清除中耳积液，改善中耳通气引流
1）鼓膜穿刺抽液
2）鼓膜切开术
3）鼓室置管术
4）保持鼻腔及咽鼓管通畅
5）咽鼓管吹张
2、积极治疗鼻咽或鼻腔疾病
急性期可根据病变严重程度选用合适的抗生素
4、稀化粘素类药物有利于纤毛的排泄功能，降低咽鼓管粘膜的表面张力和咽鼓管开放的压力。
5、糖皮质激素类药物
地塞米松或强的松等口服，作辅助治疗
6、手术治疗
十、P358表格，三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点
十一、P375梅尼埃病临床表现和治疗。
临床表现：1、眩晕 多为无先兆突发旋转性眩晕，少数患者发作前可有轻微耳胀满感、耳痒、
2、耳鸣 间歇性或持续性，多与眩晕同时出现，但眩晕发作前后可有变化。
4、其他症状
治疗：对初次发作或间隔一年、数年再次发作者，应予积极对症处理：对频繁发作者，可考
虑手术治疗。
1、发作期对症处理 按急诊处理常规，尽快缓解眩晕、恶心、呕吐，选用脱水剂、抗组胺药、镇静剂或者自主神经调整药物。
2、间歇期药物治疗
目前尚无特效药。
3、手术治疗
根据情况选择术式：1）内淋巴囊手术 2）前庭神经切断术 3）鼓索神经切断术 4） 颈交感神经切断术 5）经前庭窗减压术 6)迷路切断术
4、疗效评定
1）眩晕的评定 2）听力评定
第二篇:《慢性鼻窦炎》
慢性鼻窦炎临床诊疗指南
一、慢性上颌窦炎
慢性上颌窦炎是上颌窦黏膜的慢性化脓性炎症，常常继发于急性鼻窦炎。
【临床表现】
1．全身症状
常见的有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、食欲缺乏、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状，少数病例可有持续低热。分泌物可自后鼻孔倒流。
2．局部症状
主要有鼻部症状，局部疼痛和头痛及其他症状。
(1)鼻部症状：包括流脓涕、鼻塞及嗅觉障碍等症状。①流脓涕：多为黏脓性或脓性涕，白色或黄色，量多少不一，与患者体位有关。②鼻塞：鼻甲黏膜慢性充血、肿胀，息肉样变性，鼻息肉形成，分泌物过多或过稠，鼻腔解剖变异等，均可致鼻塞。③嗅觉障碍：多表现为嗅觉减退、迟钝、失嗅等，多为暂时性症状，少数为永久性。
(2)头痛：部分患者有头痛，常表现为头部沉重压迫感、钝痛或闷胀痛，头痛的时间、性质及部位与急性上颌窦炎近似，但较急性上颌窦炎稍轻。
【诊断要点】
1．病史 包括发病情况、诱因、鼻塞、脓涕及头痛特点。
2．局部检查 前鼻镜或鼻内镜检查提示鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉生成。中鼻道黄脓涕；上颌窦前壁压痛。
3．影像学检查 鼻窦X线摄片显示上颌窦密度增髙；CT扫描显示上颌窦软组织影，提示黏膜组织增厚，部分患者上颌窦内有积液征。
4．其他检查
上颌窦穿刺冲洗有脓。
【治疗方案及原则】
1．保守疗法：
(1)全身药物治疗：慢性鼻窦炎只有在有急性发作征象者或有化脓性并发症的时候才给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。
(2)局部类固醇：收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，以利于鼻窦通气和引流。
(3)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。
(4)上颌窦穿刺冲洗术：多次反复穿刺冲洗（每周1?2次，使上颌窦腔内的分泌物排出，窦口通畅，鼻通气改善，鼻涕减少。窦内还可灌入抗生素、酶类及激素等药物进行联合治疗。
(5)负压置换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交
替改变而使药液进入鼻窦。
(6)一般物理治疗：如超声雾化，透热疗法，中、短波或超短波治疗，也可用散焦氯氖激光器照射窦腔。
2．手术治疗：首选鼻内镜手术。经中鼻道上颌窦开窗，建立上颌窦鼻腔通气引流通道，可有效缓解症状和有助于炎症的消退。手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂。
二、慢性额窦炎
慢性额窦炎是额窦黏膜的慢性化脓性炎症，常常继发于急性额窦炎或邻近鼻窦，特别是筛窦的感染。
【临床表现】
一般无明显全身症状，主要表现为前额胀痛或钝痛，可伴眶上神经痛。鼻塞明显，常上午较重。鼻涕为脓性或黏脓性，上午多，与头位引流有关。嗅觉减退，若伴额骨骨髓炎，可形成额窦前部的瘘管。
【诊断要点】
1．病史及头痛特点。
2．局部检查前鼻镜检查鼻黏膜充血，中鼻道前上方脓涕。
3．影像学检查鼻窦X线片，尤其是CT扫描提示额窦密度增高或黏膜肥厚影。
【治疗方案及原则】
1．保守疗法：
(1)全身药物治疗：通常在有急性发作征象者或有化脓性并发症的时候给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。
(2)局部类固醇：收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，以利于鼻窦通气和引流。
(3)减充血剂：使用时间宜在7?10天。
(4)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。
(5)额窦导管冲洗术：多次反复穿刺冲洗（每周1?2次）。同时窦内还可灌入抗生素、酶类及激素等药物进行联合治疗。
(6)负压置换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替改变而使药液进。
(7)一般物理治疗：如超声雾化，透热疗法，中、短波或超短波治疗，也可用散焦氯氖激光器照射窦腔。
2．手术治疗：首选鼻内镜手术。经鼻开放额窦，可有效缓解症状和有助于炎症的消退。手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂。
三、慢性筛窦炎
慢性筛窦炎是筛窦黏膜的慢性化脓性感染，常继发于急性筛窦炎。慢性筛窦炎是所有鼻窦慢性炎症中最常见的。
【临床表现】
慢性筛窦炎的临床症状常不明显。偶有内眦部疼痛或酸胀感，伴脓涕及嗅觉减退或消失。严重者可出现视力下降或眼球运动障碍，常提示出现并发症。
【诊断要点】
1．病史包括发病情况、鼻塞和脓涕及头痛特点。
2．检查前鼻镜或鼻内镜检查提示鼻黏膜充血，中甲肿胀，中鼻道或嗅裂区脓性涕。
3．X线摄片显示筛窦密度增髙；CT扫描显示筛窦软组织影，表现为前组筛窦或前后筛窦均为软组织影，偶见单纯后组筛窦软组织影。
【治疗方案及原则】
原则同慢性上颌窦炎。保守治疗无效者可行经鼻内镜下筛窦手术。
四、慢性蝶窦炎
慢性蝶窦炎是蝶窦黏膜的慢性化脓性感染，可由急性蝶窦炎迁延而来，多伴筛窦炎症，单纯蝶窦发病又称为孤立性蝶窦炎。
【临床表现】
1．头痛：单纯蝶窦炎多以枕部或头深部钝痛，间歇性或持续性。
2．流涕：脓性鼻涕多向后流向鼻咽部，故患者多述鼻咽部异物感，可倒吸后经口吐出，偶有涕中带血。
3．视功能障碍：较少见，主要表现为视力减退或丧失。
【诊断要点】
1．病史包括发病情况、诱因、鼻塞和脓涕及头痛特点。
2．局部检查前鼻镜检查常无特殊发现。鼻内镜检查提示蝶筛隐窝黏膜、水肿充血，局部有黄脓涕流向后鼻孔及鼻咽部。
3．影像学检查鼻窦侧位X线摄片显示蝶窦密度增高；CT扫描显示蝶窦软组织影，提示黏膜组织增厚，部分患者蝶窦内有积液征。
【治疗方案及原则】
1．保守疗法：
(1)全身药物治疗：有急性发作征象者或有化脓性并发症时给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。
(2)局部类固醇：收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，利于鼻窦通气和引流。
(3)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。
(4负压置换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替
改变而使药液进入鼻窦。
2．手术治疗：首选鼻内镜手术。可采用从后向前法，手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂。
鼻内镜鼻窦手术临床技术操作规范
【适应证】
1．慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。
2．鼻中隔偏曲。
3．肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。
4．脑脊液鼻漏修补。
5．鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。
6．恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。
7．外伤性视神经管骨折。
8．鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。
9．慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。
10．蝶鞍区占位性病变。
11．局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。
【禁忌证】
1伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病且未良好控制。
2侵犯广泛的恶性肿瘤。
【操作方法及程序】
1．熟悉解剖 在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解
剖结构才能进行手术，否则易发生错误或不必要的损伤。术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。
2．内镜和手术器械同时通过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响手术。要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。
3．内镜下手术配合，要多次反复练习后才能熟练掌握。30°内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。
4．微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变，建立引流通道时，必须保存正常的组织结构，保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。
一、上颌窦手术
【适应证】
1．慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。
2．上颌窦真菌病。
3．上颌窦息肉、囊肿。
4．上颌窦良、恶性肿瘤未侵蚀破坏骨壁者。
【禁忌证】 病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。
【操作方法及程序】
手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。
1．手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。
2．鼻腔黏膜以1%丁卡因加1‰肾上腺素表面麻醉2-3次，再以1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉。
3．根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术，即切除包括黏膜的骨质，使上颌窦通过开窗与鼻腔相通。中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突，然后行中鼻道上颌窦口扩大术。
4．通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。
5．上述操作过程必须在0°或30°内镜下完成。
【注意事项】
手术中注意勿伤及位于窦上方的泪道、泪囊；后方勿伤及蝶腭管；下方勿伤及下鼻甲。
二、筛窦手术
【适应证】
1慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。
2前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。
3外伤性纸样板骨折。
【禁忌证】
原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底?眶及其他鼻窦
第三篇:《鼻咽癌》
第四篇:《耳鼻喉临床指南(3)》
临床诊疗指南 耳鼻咽喉头颈外科分册
第一节上颌窦炎
一、急性上颌窦炎
急性上颔窦炎是上颌窦黏膜的急性化脓性感染，常继发于急性鼻炎。 临床表现
1．全身症状可有畏寒，发热，食欲减退，周身不适，精神萎靡等症状。儿童病例症状较成入重，可出现咳嗽、呕吐、腹泻等呼吸道及消化道症状。2，局部症状
(1)鼻塞：因鼻腔黏膜充血、肿胀，导致单侧或双侧间歇性或持续性鼻塞，常有闭塞性鼻音。(2)流涕：流黏性或脓性涕，多蓄于中鼻道，量多不易擤尽，一些患者会出现涕中带血。(3)嗅觉障碍：可因鼻塞或分泌物阻塞嗅裂出现暂时性嗅觉减退或丧失。
(4)局部疼痛和头痛：部位多为眶上额部，可伴患侧颌面部或上列磨牙痛。头痛和局部疼痛的一般规律是：晨起不痛，上午轻，午后重：站立或久坐时加重，侧卧患侧居上时减轻。
1．病史：包括发病情况、诱因、鼻塞和脓涕及头痛特点。
2．局部：检查前鼻镜或鼻内镜检査提示鼻黏膜充血，鼻甲肿胀，中鼻道黄脓涕；上颌窦前壁压痛。
3．影像学检査：鼻窦X线摄片显示上颌窦密度增髙；CT扫描显示上颌窦软组织影，或上颌窦内有液平面4其他检查上颌窦穿刺冲洗有脓。治疗方案及原则：原则非手术方法为主，消除病因，促进鼻窦通气引流，控制感染及防止并发症治疗方案全身治疗：①一般疗法：注意休息及髙营养饮食等；②抗感染治疗选择有效抗生素；③促黏液排出和纤毛功能恢复用药。2)局部治疗：①鼻部用药：包括减充血剂和局部喷鼻激素。前者连续使用不宜超过7天。②上颌窦穿刺冲洗，并可在穿刺时注入抗生素或激素。③物理疗法：包括超声雾化、蒸气吸入及电热疗法等。④鼻腔清洗：使用生理盐水或含抗生素的生理盐水清洗鼻腔。(3)手术治疗：急性期通常不手术，如果保守治疗效果不佳，或疑有并发症发生，可在使用抗生素的前提下，开放彝窦引流(4)中医中药治疗。
二、慢性上颌窦炎
慢性上颌窦炎是上颌窦黏膜的慢性化脓性炎症，常常继发于急性鼻窦炎。 临床表现
1．全身症状常见的有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、食欲缺乏、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状，少数病例可有持续低热。分泌物可自后鼻孔倒流。2．局部症状主要有鼻部症状，局部疼痛和头痛及其他症状。
(1)鼻部症状：包括流脓涕、鼻塞及嗅觉障碍等症状。①流脓涕：多为黏脓性或脓性涕，白色或黄色，量多少不一，与患者体位有关。②鼻塞：鼻甲黏膜慢性充血、肿胀，息肉样变性，鼻息肉形成，分泌物过多或过稠，鼻腔解剖变异等，均可致鼻塞。③嗅觉障碍：多表现为嗅觉减退、迟钝、失嗅等，多为暂时性症状，少数为永久性。
(2)头痛：部分患者有头痛，常表现为头部沉重压迫感、钝痛或闷胀痛，头痛的时间、性质及部位与急性上颌窦炎近似，但较急性上颌窦炎稍轻。 诊断要点
1．病史包括发病情况、诱闵、鼻塞、脓涕及头痛特点。
2．局部检査前鼻镜或鼻内镜检査提示鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉生成。中鼻道黄胺涕；上颌窦前壁压痛。
3．影像学检査鼻窦X线摄片显示上颌窦密度增髙；CT扫描显示上颌窦软组织影，提示黏膜
组织增厚，部分患者上颌窦内有积液征。4．其他检査上颌窦穿刺冲洗有脓。 治疗方案及原则1．保守疗法
(1)全身药物治疗：慢性鼻窦炎只有在有急性发作征象者或有化脓性并发症的时候才给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。
(2)局部类固醇：收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，以利于鼻窦通气和引流。(3)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。
(4)上颌窦穿刺冲洗术：多次反复穿刺冲洗（每周1?2次?，使上颌窦腔内的分泌物排出，窦口通畅，鼻通气改，鼻涕减少。窦内还可灌入抗生素、酶类及激素等药物进行联合治疗。(5)负压臵换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替改变而使药液进入鼻窦。
(6)一般物理治疗：如超声雾化，透热疗法，中、短波或超短波治疗，也可用散焦氣氖激光器照射窦腔。
2．手术治疗 首选鼻内镜手术。经中鼻道上颌窦开窗，建立上颌窦鼻腔通气引流通道，可有效缓解症状和有助于炎症的消退。手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂
第二节额窦炎
一、急性额窦炎
急性额窦炎是额窦黏膜的急性化脓性感染，常继发于急性鼻炎。
全身症状及局部症状可同急性上颌窦炎。
主要表现为特征性头痛。开始为全头痛或眶上神经痛，后局限到前额部。头痛呈规律性发作，晨起后头痛，逐渐加重，中午最剧烈，午后逐渐减轻，夜晚完全消散。
1．病史包括发病情况、诱因、鼻塞、脓涕及头痛特点。
2．局部检查前鼻镜或鼻内镜检查提示鼻黏膜充血，鼻甲肿胀，中鼻道前端，即中鼻甲附着处黏膜水肿，局部脓性分泌物。前额压痛。
3．影像学检查鼻窦X线摄片显示额窦密度增髙；CT扫描显示额窦软组织影，或额窦内有液平面
4．其他检査额窦导管冲洗有脓。
治疗方案及原则
原则同急性上颌窦炎。额部肿胀明显疑有并发症出现时，可行鼻外额窦环钻术，行额窦引流术，或经鼻内镜手术开放额隐窝。
二、慢性额窦炎
慢性额窦炎是额窦黏膜的慢性化脓性炎症，常常继发于急性额窦炎或邻近鼻窦，特别是筛窦的感染。
一般无明显全身症状，主要表现为前额胀痛或钝痛，可伴眶上神经痛。鼻塞明显，常上午较重。鼻涕为脓性或黏脓性，上午多，与头位引流有关。嗅觉减退，若伴额骨骨髓炎，可形成额窦前部的瘘管。诊断要点1．病史及头痛特点。
2．局部检査前鼻镜检查鼻黏膜充血，中鼻道前上方脓涕。
3．影像学检查鼻窦X线片，尤其是CT扫描提示额窦密度增高或黏膜肥厚影。 治疗方案及原则
1．保守疗法
(1)全身药物治疗：通常在有急性发作征象者或有化脓性并发症的时候给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。
(2)局部类固醇：收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，以利于鼻窦通气和引流。(3)减充血剂：使用时间宜在7?10天。
(4)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。
(5）额窦导管冲洗术：多次反复穿刺冲洗（每周1?2次）。同时窦内还可灌入抗生素、酶类及激素等药物进行联合治疗。
(6)负压臵换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替改变而使药液进
(7)一般物理治疗：如超声雾化，透热疗法，中、短波或超短波治疗，也可用散焦氯氖激光器照射窦腔。
2．手术治疗 首选鼻内镜手术。经鼻开放额窦，可有效缓解症状和有助于炎症的消退。手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂
第三节筛窦炎
一、急性筛窦炎急性筛窦炎是筛窦黏膜的急性化脓性感染，常继发于急性鼻炎。 临床表现
全身症状和局部症状基本同急性上颌窦炎。
头痛特征为较轻和局限在内眦和%根深部的发胀或微痛；前组筛窦炎时，为额部头痛，也常为周期性发作，与急性额窦炎相似，但程度较轻；后组筛窦炎时，为枕部疼痛，与急性蝶窦炎相似，头痛和局部疼痛的一般规律是：晨起渐重，午后转轻。
1．病史包括发病情况、诱因、鼻塞、脓涕及头痛特点。
2．局部检查前鼻镜或鼻内镜检查提示鼻黏膜充血，鼻甲肿胀，前组筛窦中鼻道脓性涕后组筛窦则在上鼻道或嗅裂区有脓涕。可有内眦和鼻根深部轻压痛。
3．影像学检査鼻窦X线摄片显示筛窦密度增髙；CT扫描显示筛窦软组织影，表现为前组筛窦或前后筛窦均为软组织影，偶见单纯后组筛窦软组
治疗方案及原则：原则同急性上颌窦炎。
二、慢性筛窦炎
慢性筛窦炎是筛窦黏膜的慢性化脓性感染，常继发于急性筛窦炎。慢性筛窦炎是所有鼻窦慢性炎症中最常见的。
慢性筛窦炎的临床症状常不明显。偶有内眦部疼痛或酸胀感，伴脓涕及嗅觉减退或消失。严重者可出现视力下降或眼球运动障碍，常提示出现并发症。 诊断要点
1．病史包括发病情况、鼻塞和脓涕及头痛特点。
2．检查前鼻镜或鼻内镜检査提示鼻黏膜充血，葬甲肿胀，中鼻道或嗅裂区脓性
涕。3．窦乂线摄片显示筛窦密度增髙；CT扫描显示筛窦软组织影，表现为前组筛窦或前后筛窦均为软组织影，偶见单纯后组筛窦软组织影。
治疗方案及原则
原则同慢性上颌窦炎。保守治疗无效者可行经鼻内镜下筛窦手术。
第四节蝶窦炎
第四节 蝶窦炎一、
急性蝶窦炎是蝶窦黏膜的急性化脓性感染，常继发于急性鼻炎，也可孤立发生。临床表现
全身症状和局部症状基本同急性上颌窦炎。可有涕倒流。特征性症状为颅底或眼球深部的钝痛，可放射至头顶和耳后，也可出现枕部痛。头痛的一般规律为晨起轻，午后重。少数患者可出现耳鸣、眩晕或听力减退等症状。
1．病史包括发病情况、鼻塞、脓涕及头痛特点。
2．局部检査前鼻镜或鼻内镜检査提示鼻黏膜充血，中鼻甲或上鼻甲黏膜肿胀，中鼻道常无特征性表现，鼻内镜可发现蝶筛隐窝脓性涕。
3．影像学检査鼻窦乂线正位片通常对蝶窦的显示不佳，侧位片可提示蝶窦密度增高；CT扫描可清晰显示蝶窦软组织影。
治疗方案及原则
原则同急性上颌窦炎。若出现视力下降或眼球运动障碍，则提示可能出现并发症，应尽早手
术开放蝶窦，充分引流，并足量抗生素治疗。
慢性蝶窦炎
慢性蝶窦炎是蝶窦黏膜的慢性化脓性感染，可由急性蝶窦炎迁延而来，多伴筛窦炎症，单纯蝶窦发病又称为孤立性蝶窦炎。
1．头痛 单纯蝶窦炎多以枕部或头深部钝痛，间歇性或持续性。
2．流涕 脓性鼻涕多向后流向鼻咽部，故患者多述鼻咽部异物感，可倒吸后经口吐出，偶有涕中带血。
3．视功能障碍 较少见，主要表现为视力减退或丧失。诊断要点
1．病史包括发病情况、诱因、鼻塞和脓涕及头痛特点。
2．局部检査前鼻镜检查常无特殊发现。鼻内镜检查提示蝶筛隐窝黏膜 水肿充血，局部有黄脓涕流向后鼻孔及鼻咽部。
3．影像学检査鼻窦侧位X线摄片显示蝶窦密度增高；CT扫描显示蝶窦软组织影，提示黏膜组织增厚，部分患者蝶窦内有积液征。
治疗方案及原则1．保守疗法
(1)全身药物治疗：有急性发作征象者或有化脓性并发症时给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。
(2)局部类固醇：收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，利于鼻窦通气和引流。(3)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。(4负压臵换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替改变而使药液进入鼻窦。
2．手术治疗 首选鼻内镜手术。可采用从后向前法，即?术式，手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂。
第五节儿童鼻窦炎
一、儿童急性鼻窦炎
小儿以上颌窦炎发病率为最高，因上颌窦腔最大，窦口高，一旦发炎化脓引流不畅，易积脓。筛窦形似蜂窝，气房大小不一，亦引流不良，因此，小儿急性筛窦炎发病率亦较髙。
1．小儿急性鼻窦炎的早期症状与急性鼻炎、感冒相似，常见鼻塞和鼻涕多。急性鼻炎或感冒一般在3?4天后鼻涕变黏性并逐渐减少，约1周左右恢 复。随病情发展及感染性分泌物在鼻窦内的潴留，局部和全身症状较成入重。除局部症状外、患儿明显不安静、哭闹，多有发热和脉搏增快。
2．小儿鼻窦炎常有些特殊症状，如咳嗽和胃肠症状，更常见于年龄小的小儿中。因其不会擤鼻涕，黏脓性鼻涕经后鼻孔流入气管、支气管内，导致咳嗽，尤以夜间明显，有时突然咳嗽惊醒。如将黏脓性鼻涕咽下，可引起食欲缺乏，恶心呕吐和腹泻等胃肠症状。
3．急性感染性上颌窦炎可使婴幼儿患侧面部红肿。患侧上颌处有疼痛和压痛或主诉牙痛。
1．小儿急性鼻窦炎的诊断主要依据病史分析和细致的检査。详询病史尤为重要，除询问鼻窦炎的一般症状，如鼻塞、流鼻涕、咳嗽、发热、头痛等外，尚应询问患儿是否常患伤风感冒，因家属常将鼻窦炎误为伤风感冒
2．临床检查主要是鼻部。在作鼻镜检查以前需用左手拇指将患儿鼻尖抬起，观察鼻前庭。其检查方法与成入一样，用前鼻镜检查很重要，但应使用儿童型小号者进行，防止突然用鼻镜将鼻孔扩大引起患儿恐惧。
3．透照检查法和X线摄片检査对小儿急性鼻窦炎的诊断并无决定性意义。4，特殊情况下，可施行鼻窦CT扫描、内镜检査，进行诊断和鉴别诊断。呼吸道症状和鼻窦检査有异常，皆高度提示患儿有鼻窦炎。
治疗方案及原则
1．一般治疗：急性鼻窦炎的患儿应注意保暖和休息，避免再受凉、过度疲劳或感染。年龄较大的小儿可用蒸气熏鼻或面部热敷，也可对症治疗，不宜用镇静药和止痛药，因其可以掩盖症状，使感染继续扩散，影响及早辨别。患儿不发热者，可先不用抗生素治疗，使患儿自身产生抗体。
2．局部治疗 急性鼻窦炎的局部治疗主要是促进鼻窦引流。
3，药物治疗 儿童急性鼻窦炎的药物治疗通常包括抗生素、减充血剂、稀释分泌物药物及湿化吸入空气；儿童很少应用抗组胺药、色甘酸钠及局部使用类固醇；可使用中药治疗。这样的治疗可以治愈80%的儿童急性鼻窦炎。
4．在儿童鼻窦炎治疗过程中，抗组胺药、减充血剂、类固醇、色甘酸钠、全身用稀化分泌物药及湿化吸入空气，须与抗生素结合应用。
二、儿童慢性鼻窦炎
小儿慢性鼻窦炎较急性者多见，但过去未引起临床注意。儿童慢性鼻窦炎病因包括： 1．多因急性鼻窦炎未能及时适当治疗或反复发作所致。
2．感染而肥大的腺样体引起鼻阻寒．妨碍%腔和%窦黏膜及纤毛的正常 活动。
3．变态反应为其发病的一个重要因素。变态反应常引起鼻腔和鼻窦黏膜水肿、妨碍引流，容易导致鼻窦炎。有变态反应体质的小儿常易伤风感冒，鼻黏膜的感
染又增加变应原对身体的敏感作用，常互为因果形成恶性循环。
4．下呼吸道慢性炎症，如慢性支气管炎和慢性支气管扩张的小儿常患鼻窦炎。此类患儿常有咳嗽，易将气管、支气管内的分泌物咳至鼻咽腔引起鼻窦炎；反之，鼻窦炎的分泌物流入支气管内又会引起支气管炎和支气管扩张，二者常互相影响。
5．遗传因素及全身性疾病。
6．其他如鼻腔异物、鼻外伤、跨裂、唇裂、鼻石或肿瘤等也常引起鼻窦炎。 临床表现
小儿慢性鼻窦炎的症状有的严重，有的不明显，差别较大，常见的是鼻塞和黏脓性鼻涕多。1．鼻塞及脓性鼻涕 前组鼻窦炎的脓性鼻涕多由前鼻孔流出，后组鼻窦炎的脓涕则常倒流入鼻咽部。小儿不会擤鼻涕，脓涕倒流入喉或气管内引起刺激性咳嗽，夜间较为严重。2．面部或头痛 慢性鼻窦炎并不一定有头痛，有头痛者亦不如急性鼻窦炎的程度严重，一般多为钝痛，年龄大者可说出头痛部位，时间与体位变化有关（如咳嗽、低头、弯腰时加重、年龄较小患儿一般不会叙述，常表现为烦躁，较小儿易激惹和哭闹。
3．慢性咳嗽 一方面与脓涕倒流有关，另一方面与慢性气管炎或支气管扩张有关，由于鼻窦炎脓液的长期刺激，可发生咽部干痛、异物感或恶心。
4．行为变化 小儿精神萎靡、不思活动、记忆力差等，少数儿童有恶心呕吐。若出现高热，惊厥或抽搐及喷射性呕吐等，应警惕出现颅内并发症的可能。
5．听力减退 因咽鼓管水肿或增殖体肥大导致其功能障碍，引起分泌性中耳炎。 诊断要点
与小儿急性鼻窦炎诊断同。依据病史、症状及体征一般可以诊断，但要重视患儿的父母及幼儿老师的意见。
1．鼻腔检査仔细检查鼻腔，年龄较大儿童可进行鼻内镜检查，不但可经鼻腔检查各鼻窦口，还可进入鼻窦内（最常用于上颌窦?，提高了鼻窦炎的正确诊断率和治疗效果。
检查鼻腔时，用不同角度鼻内镜检查各鼻窦口有无红肿，脓性分泌物或息肉，在直视下取活检。鼻内镜检查的优点是诊断可靠，可将窦内脓性分泌物吸净，可确知窦口通畅情况，可了解治疗结果，缺点是年龄较小患儿不能配合和耐受。 注意鼻腔内脓性分泌物的部位和来源，必要时应先用0.5%?1%麻黄碱液喷入鼻腔或用麻黄碱棉签或棉片放于中鼻道和嗅裂处，然后作体位引流3?5分钟后再作鼻腔检查。2．详细检查鼻腔后，尚应检查口咽部，因鼻窦炎患儿咽侧淋巴束和咽后淋巴滤泡常常增生。5岁以上的患儿，由于后鼻孔常有分泌物蓄积，刺激腺样体增大。总之，诊断上应非常仔细、耐心，有的病例需要多次检査才能明确诊断。3．变态反应学检査
Parsons等报告在接受功能性鼻内镜手术儿童中有80%皮肤试验阳
性。对考虑手术治疗的患儿术前应作食物组和吸入组变态反应试验，并进行适当的治疗。由于鼻窦炎患者变应性疾病的发生率很高，所以,对最初药物治疗不理想者，不管是否有变态反应病史，均应作变态反应调查。1影像学检查主要依靠普通X线摄片和鼻窦CT扫描。
治疗方案及原则
目前越来越多的证据表明儿童慢性鼻窦炎为一般可经药物治疗的疾病，并非必须手术。只有在药物治疗失败后，才考虑手术。如果检查发现有鼻息肉，则必须手术治疗。
第五篇:《氯胺酮依赖诊断治疗指导原则》
卫生部办公厅
关于印发氯胺酮依赖诊断治疗指导原则的通知
卫办医政发〔号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为规范戒毒医疗服务行为，提高新型毒品诊疗水平和服务质量，保证医疗质量和安全，我部组织制定了《氯胺酮依赖诊断治疗指导原则》，现印发给你们，请遵照执行。
氯胺酮依赖诊断治疗指导原则
氯胺酮（ketamine）于1962年由美国药剂师Calvin Stevens首次合成。20世纪90年代以来，氯胺酮作为一种主要合成毒品在世界范围内流行，蔓延至亚洲地区。氯胺酮滥用可导致多种临床问题，如急性中毒、成瘾、引起精神病性症状及各种躯体并发症等，具有致幻作用、躯体戒断症状轻的特点。氯胺酮滥用不仅严重损害滥用者身心健康、导致艾滋病等传染病蔓延，还引发各种家庭问题，影响社会安全，已成为我国药物滥用的主要问题之一。
本《指导原则》主要包括氯胺酮滥用及相关障碍的临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗等，并附其药理特性、流行病学特征等。
一、临床表现
（一）急性中毒。
急性中毒在使用过程中或者使用后很快发生，主要包括：
1. 行为症状：表现为兴奋、话多、自我评价过高等，病人理解判断力障碍，可导致冲动，如自伤与伤害他人等行为。
2. 精神症状：表现为焦虑、紧张、惊恐、烦躁不安、濒死感等。
3. 躯体症状：心血管系统表现为心悸、气急、大汗淋漓、血压增加等；中枢神经系统表现为眼球震颤、肌肉僵硬强直、构音困难、共济运动失调、对疼痛刺激反应降低等。严重者可出现高热、抽搐发作、颅内出血、呼吸循环抑制，甚至死亡。
4. 意识障碍：表现为意识清晰度降低、定向障碍、行为紊乱、错觉、幻觉、妄想等以谵妄为主的症状。严重者可出现昏迷。
（二）有害使用。
可能是最常见的临床类型。患者反复滥用氯胺酮并造成严重后果,如导致躯体损害或情绪障碍，影响工作和生活或引起法律问题等。
（三）依赖综合征。
1．耐受性增加：在长期使用后，滥用者常需要增加使用剂量和频度才能取得所追求的效果。
2．戒断症状：通常在停药后12-48小时后可出现烦躁不安、焦虑、抑郁、精神差、疲乏无力、皮肤蚁走感、失眠、心悸、手震颤等戒断症状。戒断症状的高峰期和持续时间视氯胺酮滥用情况而不同。
3．强迫性觅药行为：滥用者有不同程度的心理渴求，控制不了氯胺酮使用频度、剂量，明知有害而仍然滥用。
（四）精神病性障碍。
氯胺酮滥用者常出现精神病性症状，临床上与精神分裂症非常相似。主要表现为幻觉、妄想、易激惹、行为紊乱等症状。幻觉以生动、鲜明的视幻觉、听幻觉为主；妄想多为关系妄想、被害妄想，也可有夸大妄想等；行为紊乱主要表现为冲动、攻击和自伤行为等。少数病人可出现淡漠、退缩和意志减退等症状。患者亦可有感知综合障碍，如感到自己的躯体四肢变形，感到别人巨大而自己变得非常矮小等。
氯胺酮所致精神病性症状一般在末次使用4-6周后消失，也可能持续长达6周以上。反复使用可导致精神病性症状复发与迁延。
（五）认知功能损害。
表现为学习能力下降，执行任务困难，注意不集中，记忆力下降等。由于氯胺酮神经毒性作用，慢性使用者的认知功能损害持续时间可长达数周、数月，甚至更长，较难逆转。
（六）躯体并发症。
常见躯体并发症是泌尿系统损害和鼻部并发症等。
1．泌尿系统损害：氯胺酮相关性泌尿系统损害是一种以下尿路症状 (lower urinary tract symptoms，LUTS)为主要临床表现的全尿路炎性损害，机理不明。临床主要症状为排尿困难、尿频、尿急、尿痛、血尿、夜尿增多以及急迫性尿失禁等，可伴有憋尿时耻骨上膀胱区疼痛感。
同时，尿常规可发现白细胞和红细胞，尿细菌和抗酸杆菌培养阴性。可伴不同程度的肾功能损害。尿动力学检测提示膀胱顺应性差，不稳定膀胱，功能性膀胱容量减少或膀胱挛缩。
2．鼻部并发症：主要因鼻吸氯胺酮粉末所致，其他原因包括鼻吸管导致的机械性损伤或氯胺酮粉末中含有的其他物质粉末引起损伤，或挖鼻等。可并发慢性鼻炎、鼻中隔穿孔和鼻出血等鼻部疾病。
（1）慢性鼻炎：主要表现为鼻塞、多涕，鼻分泌物多为粘液性。可伴有头痛，鼻根部不适、胀痛，闭塞性鼻音等症状。局部检查可见鼻粘膜充血，下鼻甲肿胀等。
（2）鼻中隔穿孔：表现为鼻腔干燥、鼻塞、鼻内异物感和鼻出血等症状。前部小穿孔，呼吸时可产生吹哨音，检查可见鼻中隔贯穿性穿孔。
（3）鼻出血：可为单侧或双侧出血。出血量多少不一，多为轻度出血，表现为鼻涕带血或倒吸血涕。重者可大量出血。
二、辅助检查与评估
（一）氯胺酮检测。
1．氯胺酮检测试剂盒（胶体金法）：是一种定性检测方法，以尿液作为样本，可快速检测氯胺酮。在服用2-4小时后即可被检出，一般在末次吸食氯胺酮后48-72小时内仍可被检出。应尽可能尽快进行尿液检测。
2．气相色谱-质谱联用法（GC-MS）：GC-MS是一种确认分析方法，对尿液标本中的氯胺酮和去甲氯胺酮检出限分别可达3ng/ml、75ng/ml。
3.高效液相色谱法（HPLC）：也是一种定量检测法，以血液、尿液为样本，血、尿液中氯胺酮和去甲氯胺酮的检出限是6ng/ml、4ng/ml。
（二）影像学检查。
氯胺酮滥用者可出现脑白质和脑灰质的损害，有条件者可进行头颅CT、MRI等检查。伴有泌尿系统损害者，应进行肾脏和膀胱的影像学检查， B超、CT等影像学检查可有双肾积水、输尿管扩张、膀胱挛缩等改变。膀胱镜检提示不同程度膀胱急性炎症。
（三）心理评估。
1．成瘾行为与心理渴求的评定：可应用成瘾严重程度指数量表（ASI）及视觉类比量表（VAS）评定成瘾及心理依赖其严重程度。
2．精神症状评估：可使用症状自评量表（SCL-90）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、汉米尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和简明精神病量表（BPRS）等量表对精神症状的严重程度进行评估。
3．人格特征评估：可应用多种测验以多角度、多维度评估患者的人格特征。
常用量表包括：明尼苏达多项人格测验（MMPI）、艾森克人格问卷(EPQ)以及卡特尔16项人格因素量表(16PF)。
4．认知功能评估：可选用韦氏记忆测验(WMS)和韦氏智力测验(WAIS)、威斯康辛卡片分类测验(WCST)和连线测验等方法对记忆力、智力以及分析判断能力进行评估。
另外，滥用氯胺酮后性冲动较为强烈，易引发不当性行为，增加性传播疾病的机会，也应常规进行性传播性疾病，如梅毒血清学检测以及HIV抗体检测等。
三、诊断与鉴别诊断
(一)诊断。
1. 病史询问。
（1）药物使用史：应尽可能获得氯胺酮使用情况，如使用时间、频度、使用剂量、使用感受等，也要了解其他成瘾物质（包括酒精）滥用情况，以及既往药物滥用治疗情况等。
（2）躯体问题: 包括鼻腔粘膜损伤、鼻中隔穿孔，泌尿系统症状等，也要询问躯体疾病情况，如肝炎史、颅脑外伤史、躯体损伤史、结核史、肺部感染史和性病史等。
（3）其他精神障碍：滥用氯胺酮可以导致各种精神问题，如幻觉、妄想、谵妄、焦虑和抑郁等。滥用也可以加重原来的精神疾病。要了解精神症状最早出现的时间，确定是否和滥用氯胺酮有关。
2. 诊断要点。
（1）急性中毒：在氯胺酮使用过程中或使用后发生，症状表现与使用剂量、使用者的耐受性等有关，具有自限性。临床表现多种多样，如精神症状、呼吸系统、循环系统与神经系统症状和体征等。
急性中毒时常出现谵妄状态，患者意识模糊、定向障碍，表现为不理解环境，无法进行深入交谈等，症状消失后患者往往不能回忆当时状况。患者意识模糊，同时还有明显的错觉、幻觉、妄想等精神症状，以及冲动、攻击、自伤等行为紊乱症状。临床上，氯胺酮为脂溶性，即使尿中、血液中不能检出氯胺酮，仍可能有急性中毒症状。
（2）依赖综合征：特征为强迫性觅药行为、渴求等行为失控症状，躯体上表现耐受性增加与戒断症状。与阿片类相比，戒断症状往往不严重，如果患者不合作，给诊断带来困难。
（3）精神病性障碍：以幻觉、妄想、行为紊乱为主要临床表现。与精神分裂症相比，与氯胺酮滥用有关的幻觉、妄想生动鲜明，患者往往有明显的情绪反应。发生过幻觉、妄想的氯胺酮滥用者在症状消失后，非常小剂量再次使用也可诱发幻觉、妄想。
（4）认知功能损害：较常见，往往不被注意，主要表现为记忆力、理解力下降，注意力不集中，新知识学习困难，抽象思维较差等。慢性使用者持续时间较长，较难逆转。
（5)氯胺酮相关泌尿系统损伤：患者有明确的氯胺酮滥用史，临床表现以尿频、尿急、尿痛、血尿等下尿路症状为主，影像学检查发现膀胱挛缩，容量变小，膀胱壁不均匀增厚时，应考虑本病。
临床可参考《ICD-10使用致幻剂形成的障碍的诊断标准》做出诊断。
（二）鉴别诊断。
1. 精神分裂症：氯胺酮所致精神病性障碍应与精神分裂症鉴别。氯胺酮滥用史，幻觉、妄想、情感淡漠等精神病性症状的出现与氯胺酮使用在时间上密切相关，氯胺酮实验室检测阳性结果等有助鉴别。此外，氯胺酮所致精神病性障碍一般病程较短，症状缓解较快。
2. 心境障碍：氯胺酮滥用者可出现情感高涨、话多、易激惹、兴奋、冲动等类躁狂状态，亦可出现情绪低落、愁眉苦面、精神不振、唉声叹气、对事物不感兴趣、少语、动作迟缓等抑郁状态，故应与心境障碍鉴别。氯胺酮滥用史、氯胺酮滥用与心境改变密切相关、氯胺酮实验室检测结果阳性等有助于鉴别。
3. 焦虑症：氯胺酮滥用者可伴有紧张不安、担心、提心吊胆、心烦意乱、坐立不安等焦虑状态的表现，应与焦虑症鉴别。根据氯胺酮滥用史等可资鉴别。
4. 其他药物所致精神障碍：氯胺酮所致精神障碍者常有多药物滥用的情形，常同时滥用其他药物或无规律交替使用。鉴别时应注意了解具体滥用药物与精神症状的关系和药物的实验室检测结果等。
5. 其他药物急性中毒：氯胺酮急性中毒常需与其他药物急性中毒鉴别，鉴别主要依据过量用药史，中毒临床表现，药物实验室检测结果等。
6. 其他泌尿系统损害：氯胺酮相关泌尿系统损害应注意与尿路感染、肾结核、膀胱结核和淋病等疾病的鉴别。必要时请相关专业会诊。
氯胺酮滥用及相关障碍的治疗遵循预防为主、个体化、综合治疗的原则。对于急性中毒病情危重者主要采取内科治疗，及时抢救生命。氯胺酮有害使用应早期发现与早期干预，主要采用心理行为干预措施防止发展到依赖。对氯胺酮依赖的治疗应遵循慢性复发性疾病治疗原则，是一个长期康复的过程，需要进行躯体戒断治疗，然后采取药物、心理、社会综合治疗，促进躯体、心理、社会的全面康复，重建健康的生活方式，预防复发，保持操守。氯胺酮所致精神病性障碍，以精神科治疗为主，必要时应住院治疗。
氯胺酮滥用及相关障碍者与阿片类物质依赖者在临床表现、个性行为特征、治疗和预后等方法存在诸多差异，不宜将两类患者置于同一病房治疗，以免相互影响。
（一）急性中毒。
对氯胺酮中毒无特异性的解毒剂，处理原则与措施同其他药物中毒相同。如出现呼吸心跳骤停，应遵循A-B-C抢救原则给予必要的呼吸、循环支持，并及时转送到有条件的医院进行抢救。如患者出现急性谵妄状态，必要时予以保护性约束，保护患者的安全。兴奋躁动者可给与氟哌啶醇肌肉注射2.5-10mg/次，必要时可以重复；每日2-3次，总剂量不宜超过20mg；特别要注意躯体及生命体征情况。
（二）有害使用及依赖综合征。
目前尚无减轻氯胺酮心理渴求的药物，亦无特异的抗复吸治疗药物。治疗上以心理社会干预措施为主。伴有其他心理障碍的可试用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、曲唑酮等药物治疗。
对氯胺酮戒断症状治疗主要是对症治疗，如镇静催眠类药物，抗焦虑药和抗抑郁药等，同时辅以支持疗法，补充水或电解质，加强营养等。
（三）精神障碍。
1．精神病性症状治疗：出现幻觉、妄想等精神病性症状时，推荐使用非典型抗精神病药物，如利培酮（1-6mg/日）、奥氮平(5-15mg/日)、喹硫平(100-600mg/日)、阿立哌唑(5-20mg/日)、齐拉西酮(5-15mg/日)等口服，也可用氟哌啶醇2-10mg/日口服，增加剂量应缓慢。精神病性症状消失后可逐渐减少药物剂量，视情况予以维持治疗。
2．抑郁、焦虑症状的治疗：抑郁症状可使用SSRIs等新型抗抑郁药物，可选用盐酸氟西汀（20-40mg/日）、盐酸帕罗西丁（20-40mg/日）、舍曲林（50-150mg/日）、氟伏沙明（50-200mg/日）、西酞普兰（20-40mg/日）、艾司西酞普兰（10-20mg/日）。还可使用文拉法辛（75-200mg/日），米氮平（30 -45mg/日）或三环类抗抑郁药物等。
急性焦虑症状可使用苯二氮卓类药物，但应注意防止此类药物滥用，或使用曲唑酮（50-100mg/日），如焦虑症状持续存在也可选用丁螺环酮（15-30mg/日）、坦度螺酮（20—60mg/日）或SSRIs等非苯二氮卓类药物治疗。
（四）并发症治疗。
1．泌尿系统损害：目前氯胺酮相关性泌尿系统损害无确切有效的治疗方法，以下药物治疗对缓解症状有一定效果。（1）抗生素：尿常规检查有白细胞者，可使用抗生素，如头孢克肟100mg，2次/日，氧氟沙星0.2, 2次/日，莫西沙星400mg，1次/日等。（2）肾上腺素能受体阻滞剂：如坦索罗辛0.2mg，1次/日；甲磺酸多沙唑嗪1-4mg，1次/日。（3）胆碱能受体阻滞剂：如酒石酸托特罗定2mg，2次/日。疗程应视症状缓解情况，一般可持续用药2-4周。必要时请相关科室会诊，协助处理。
2.鼻部并发症治疗：
（1）慢性鼻炎：戒断鼻吸氯胺酮是治疗的关键。局部治疗包括鼻内用糖皮质激素、减充血剂滴鼻，以及生理盐水鼻腔冲洗等。
（2）鼻中隔穿孔：保守治疗可每日用盐水冲洗鼻腔，用10%硝酸银烧灼穿孔边缘的肉芽组织，并涂以2%黄降汞等，直至穿孔愈合。无效者可行鼻中隔穿孔修补术。
（3）鼻出血：少量出血无休克者，应取坐位或半卧位。需明确出血部位并及时止血。多数是鼻中隔前下部出血，一般出血量少，可嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼10-15分钟，可用0.1%肾上腺素棉片置入鼻腔止血。出血量较多时，可用填塞法止血。一旦出血量大，难以止住，有可能出现休克者，应及时转专科处理。
（五）心理行为治疗。
与其它药物滥用相似，氯胺酮滥用是生物、心理、社会因素相互作用的结果，依赖后会出现心理行为与家庭、社会影响等一系列不良后果，复吸也与诸多心理、社会因素有关。因此心理行为治疗是氯胺酮滥用及相关障碍治疗的一个重要内容。心理行为治疗的主要目标包括强化患者治疗动机、改变药物滥用相关错误认知、帮助其识别及应对复吸高危因素、提高生活技能、提高对毒品的抵抗能力、预防复吸、建立健康生活方式、保持长期操守、适应社会生活等。主要心理行为治疗方法包括：
1.动机强化治疗：帮助药物滥用者认识到自己的问题，制订治疗计划并改变自己的药物滥用行为，有
助于帮助药物滥用者开始及坚持治疗，提高治疗的依从性与成功率。
2.认知治疗：帮助药物滥用者改变滥用药物的错误认知，帮助其正确认识治疗过程中所面临的各种问题，如心理渴求、偶吸、外在压力和社会歧视等，认识药物滥用的短期与长期不良后果，强化操守状态，预防复吸。
3.预防复吸：帮助药物滥用者识别复吸相关高危环境，学习应对高危情境的各种技巧，提高自我应对复吸高危情景的能力，学习建立替代药物滥用的全新生活方式，达到预防复吸、保持长期操守的目标。
4.行为治疗：通过运用奖励和惩罚等各种行为治疗技术，建立强化目标行为，强化患者保持操守及其他健康行为，帮助减少使用毒品，促进保持戒断与康复。
5.集体治疗：以小组为单位进行心理行为治疗，通过小组成员间互动与交流，共同认识与解决患者面临的共同问题，小组成员间的正性同伴压力可帮助建立与保持戒断及其他健康行为方式。个体可在与小组成员交往中观察、体验、学习、认识和改善与他人的关系，培养良好的社会适应能力，有助于预防复吸、促进康复。
6.家庭治疗：通过改善药物滥用者的交流方式，改善与家庭成员间的关系，促进家庭成员间的感情交流，争取家庭支持，有助于患者康复与预防复吸。
附件：1.氯胺酮的药理特性和管制
2.流行病学与滥用方式
氯胺酮的药理特性和管制
一、氯胺酮的一般药理与毒理作用
氯胺酮(ketamine)是苯环己哌啶(N-1-phenycyclohexy- piperidine, PCP)的衍生物，属N-甲基-D-天门冬氨酸(N-methyvl-D-aspartate, NMDA) 受体拮抗剂。目前临床上多用于小儿外科手术的基础麻醉，也可单独用于一些小手术, 或诊断检查、全麻诱导、复合全麻以及需反复操作的强镇痛（如烧伤换药)等临床麻醉。氯胺酮可产生类精神分裂症样症状，在成人较突出和常见，儿童反应相对较轻。 氯胺酮可抑制丘脑-新皮层系统，选择性地阻断痛觉，故具有镇痛的药理学作用。另一方面，氯胺酮对边缘系统呈兴奋作用，造成痛觉消失，意识模糊但不是完全丧失，浅睡眠状态，对周围环境的刺激反应迟钝，呈一种意识和感觉分离状态。
氯胺酮不良反应与剂量相关。其毒副作用表现在：一是精神、神经系统，出现鲜明的梦幻觉、错觉、分离状态或分裂症，尖叫、兴奋、烦躁不安、定向障碍、认知障碍、易激惹行为、呕吐、流涎、谵妄、中等肌张力增加和颤抖等。可发生于给药后,术后恢复期，有时几天或几周后仍可再现；二是心血管系统，可增加主动脉压、心率和心脏指数,可能同交感神经兴奋和外周儿茶酚胺再摄取受到抑制有关。还可增加脑血流和颅内压以及眼压。
氯胺酮常用其盐酸盐，为白色结晶粉末，无臭，易溶于水。水溶液呈酸性（pH4.0-5.5），微溶于乙醇。可口服、肌肉注射和静脉注射。临床常用剂量为静脉1-2 mg/kg；肌肉6-10 mg/kg。静脉给药后30-60秒起效, 持续10- 15分钟; 肌肉给药后3- 8分钟起效，持续1- 4小时。动物实验表明，静脉注射氯胺酮2.2 mg/ kg后，血药浓度在30秒时达30000ng/ml，10分钟后降至1000 ng/ml。氯胺酮分布半衰期约为11分钟，清除半衰期约为2.5小时,总体清除率为17 ml/kg/min。主要在肝脏代谢，借助于细胞色素酶P450经去甲基作用形成仍有一定药理活性的去甲氯胺酮，去甲氯胺酮再进一步脱氢产生脱氢去甲氯胺酮。去甲氯胺酮和脱氢去甲氯胺酮的代谢半衰期一般在3-5小时内。氯胺酮和上述二种主要代谢产物又可进一步羟基化，形成葡萄糖醛酸结合物。氯胺酮及其代谢产物可广泛分布于体内各个脏器及组织。氯胺酮可透过胎盘进入胎儿体内, 胎儿血浆和脑组织内的浓度可等于甚至高于孕妇体内血药浓度。氯胺酮70-90%在肝内代谢, 5％随粪便排除，5％以原形或去甲氯胺酮随尿排出。有研究认为一些代谢物是造成术后恢复期幻觉、梦境等反应的原因之一。
二、氯胺酮管制
2004年，国家食品药品监督管理局将氯胺酮纳入国家第一类精神药品进行管理。
流行病学与滥用方式
氯胺酮滥用者具有如下特点：吸食K粉者以青少年为主，有明显的低龄化趋势，诱因常为好奇、受同伴影响和引诱、寻求快感和刺激等；男性居多，女性增长趋势明显；未婚及婚姻不稳定者居多；低文化程度者居多，学历高者增长较快；无业、职业不稳定者居多；有向各职业群体、不同社会阶层蔓延的趋势。滥用场所常在酒吧、舞厅、迪厅、KTV和夜总会等娱乐场所，以群体性聚集吸食为主。
滥用制品有粉剂、片剂和溶液，俗称为“K粉”、“K仔”或“茄”或“High粉”，其中，最常滥用的是粉剂。大多数用鼻吸和口服方式，少数通过香烟、静脉注射、肌注等方式用药。
滥用剂量常为每次0.1-1克。滥用频率一般每周2-3次，严重成瘾者每日吸食，甚至一日数次。氯胺酮滥用者常有多药物滥用情形，常有滥用过其他精神活性物质的经历，如甲基苯丙胺（冰毒和麻古）、亚甲二氧基甲基苯丙胺（摇头丸）、海洛因（白粉）等。
通常在鼻吸氯胺酮5-10钟后、口服15-20分钟后、静脉注射30秒钟后产生快感，可维持1.5-3小时。其效应及不良反应与剂量有关，使用剂量愈大、毒副作用愈显著。摄取70mg可导致中毒，至100mg会产生自我感觉良好、幻觉的、漂浮的、知觉轮换和扩张的感觉，200mg会产生幻觉，感到温和而幻彩的世界，500mg将出现濒死状态，半数致死量（LD50）为临床用量的5-10倍。
第六篇:《肺炎吸痰危险吗》
肺炎吸痰危险吗
肺炎吸痰危险吗
肺炎吸痰危险吗妈妈生病住院约二十天了，糖尿病、肺炎、尿路感染、肝脓肿，医生说过三天左右可以出院了，出院前要做个什么，插入鼻管洗一下？这个是不是所谓的吸痰，医生说会比较难受。现在妈妈还会咳嗽，有痰，想问下，需要吸痰吗？吸痰一般患者能承受得了吗？会不会有危险啊？吸痰完能马上出院吗？先谢谢医生和知情人士的耐心解答~
专家意见：
病情分析：您好，肺炎、肺脓肿在积极治疗后，如果肺部痰液较大，出现咳痰困难、及呼吸障碍的话，可以及时做插入鼻管清洗剂吸痰术，插管一般没有危险，只不过有会比较难受，你就不必过于担心，同时做完吸痰手术后，可以马上回家。意见建议：吸痰后要好好休息，避免剧烈活动。保持心情舒畅，适当服用抗炎药及化痰药，少吃辛辣刺激油炸饮食，祝早日恢复健康！
慢性鼻窦炎，倒吸痰鼻出血。
近日做CT检查，结果:左侧上颌窦内见软组织密度灶填充。鼻中隔弯曲，其他未见异常。镜检，左侧李氏区血管扩张，鼻粘膜稍充血，未见活动性出血，鼻咽部有一囊肿。吸痰带血有一年了，现在上午倒吸痰有血块，下午少些，吃山楂后出血多。曾经的治疗：2011年得鼻窦炎，流黄鼻涕，吃过抗菌素，中成药，汤药。现在经常口发干。现在黄痰有一点，上午经常倒吸痰有血块，吃山楂后出血多。想得到帮助：是鼻窦内出的血吗？手术治疗效果好吗？会不会是恶性病变，保守治疗什么方法好？
专家意见：
病情分析：你好鼻窦炎的主要症状是不通气,所以治鼻窦炎要用部膜收缩剂,如1％麻黄素或滴鼻净,配合0.15％黄连素或0.5％的氯霉素液点鼻消炎,每天的点药次数以维持通气为标准.如果用药后不能维持通气,则需要进行手术治疗如鼻甲切除或电烙术.鼻窦炎是鼻窦内的化脓性炎症,以流脓鼻涕,头痛为主,治疗时除滴用鼻税膜收缩剂外,还要使用抗生素以消除鼻窦内的细菌感染,或做上颌窦穿刺术,必要时应进行鼻窦根治手术.
指导意见：
在鼻窦根治手术中,功能性内窥镜鼻窦手术,由于借助内窥镜的良好照明,因而可彻底清除病变,并且尽可能的保留鼻腔及副鼻窦的正常粘膜和结构,形成良好的通气和引流.如今不开刀的内窥镜微创技术已被广
泛运用于临床.
专家意见：
病情分析：1,鼻窦是鼻的附属器官，医学上常将鼻窦称为副鼻窦，鼻窦炎也常被称为副鼻窦炎。治疗鼻窦炎一般的药物只能缓解,指导意见：不能完全治愈的!建议您采用在鼻内窥镜下,用鼻内窥镜特殊器械直接作用于病变位置,手术只需要打开鼻窦口,直接清除病灶组织,手术精细,一次性治疗,病人手术后恢复的时间缩短,创伤小,术后痛苦小. 专家意见：
病情分析：你好，鼻窦炎指的是鼻腔粘膜和粘膜下组织的炎症指导意见：。表现为充血或者水肿，患者经常会出现鼻塞，流清水涕，鼻痒，喉部不适，咳嗽等症状。可以口服通窍鼻炎片、鼻炎康等药物治疗，鼻腔使用复方薄荷油滴鼻液治疗。
专家意见：
病情分析：你好鼻窦炎的主要症状是不通气,所以治鼻窦炎要用部膜收缩剂,如1％麻黄素或滴鼻净,配合0.15％黄连素或0.5％的氯霉素液点鼻消炎,每天的点药次数以维持通气为标准.如果用药后不能维持通气,则需要进行手术治疗如鼻甲切除或电烙术.鼻窦炎是鼻窦内的化脓性炎症,以流脓鼻涕,头痛为主,治疗时除滴用鼻税膜收缩剂外,还要使用抗生素以消除鼻窦内的细菌感染,或做上颌窦穿刺术,必要时应进行鼻窦根治手术
指导意见：
在鼻窦根治手术中,功能性内窥镜鼻窦手术,由于借助内窥镜的良好照
明,因而可彻底清除病变,并且尽可能的保留鼻腔及副鼻窦的正常粘膜和结构,形成良好的通气和引流.如今不开刀的内窥镜微创技术已被广泛运用于临床.
专家意见：
病情分析：1,鼻窦是鼻的附属器官，医学上常将鼻窦称为副鼻窦，指导意见：鼻窦炎也常被称为副鼻窦炎。治疗鼻窦炎一般的药物只能缓解,不能完全治愈的!建议您采用在鼻内窥镜下,用鼻内窥镜特殊器械直接作用于病变位置,手术只需要打开鼻窦口,直接清除病灶组织,手术精细,一次性治疗,病人手术后恢复的时间缩短,创伤小,术后痛苦小.
怎样给切气管的4岁宝宝吸痰
怎样给切气管的4岁宝宝吸痰
专家意见：
病情分析：气管内套管可被痰痂、血痂或其他异物阻塞，病人均出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管下入受阻，检查气管内套管均被痰痂阻塞。经更换同等型号的消毒内套管后气道恢复通畅。痰痂形成的原因是病人肺部感染重，呼吸道分泌物多且脓稠，气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800ml/d，若湿化不充分，易造成痰液干燥易结痂。指导意见：大量气道出血止血困难，应以预防为主。(1)术前
根据病人年龄、胖瘦选择合适的气管套管，最好能备2套以供更换。病人烦躁时，应给予适当镇静，以防气管导管旋转损伤气管壁及血管。
(2)正确吸痰。首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到病人咽喉部有痰鸣音;病人出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警;发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰;吸痰时应选用外径不超过内套管内径的1/2、管壁平滑、带有侧孔的硅胶吸痰管;先将吸痰管插入气道超过内套管1～2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰;吸痰负压不能过大，一般在33.3～40.4kPa，以防损伤病人气道粘膜。
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第七篇:《呼吸症状学》
第八篇:《临床》
1无菌术的定义：是针对微生物及感染来源所采取的一系列预防措施。内容包括灭菌法、抗菌法、操作规则及管理制度。
2感染：感染是指病原体入侵机体、滞留并繁殖而引起的机体炎症反应。
外科感染是指需要手术治疗的感染包括手术、创伤和烧伤引起的感染
3外科病人的体液失调：低钾：肌无力，可延及躯干和呼吸肌，可致呼吸困难及窒息，有厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失。低钾是血钾浓度低于3.5 mol/L。低钠：无明显口渴感，有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时晕倒等，明显是昏迷。低钠是血钠浓度低于135 mol/L。
4血纳的代谢紊乱：等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，在外科病人最易发生。此时，水和纳成比例丢失，渗透压保持正常，但可造成细胞外液量（包括循环血量）迅速减少。常见的病因：（1）消化液急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；（2）体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。高渗性缺水又称为原发性缺水。水和纳同时丢失，但缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液渗透压升高，使细胞内液移向细胞外造成细胞内外液均减少。常见病因有（1）摄入水分不足，如食管癌至吞咽困难，危重病人给水不足，给予高浓度的肠内营养液等（2）水分丧失过多，如大量出汗、大面积烧伤暴露疗法，糖尿病未控制至大量尿液排出
5、髙钾、低钾血症：低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol每升。常见原因有：（1）长期进食不足；（2）应用怑利尿剂、肾小管性酸中毒、急性肾衰多尿期以及盐皮质（醛固酮）过多等，使钾从肾中排出过多；（3）补液病人给予钾量不足；（4）呕吐、持续肠胃减压、肠瘘等钾从肾外途径丧失；（5）钾向细胞内转移，如大量输注葡萄糖和胰岛素发生碱中毒时。高钾血症：血清钾浓度超过5.5mmol每升常见原因有：（1）进入体内钾量太多；（2）肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭，应用保钾利尿剂及盐皮质激素不足等；（3）细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤和酸中毒等
6、 胆囊三角：肝总管，胆囊总管其上方的肝下面三面共可围成一三角区称为胆囊三角。三角内有胆囊动脉通过是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志。
正常的胆汁分泌量为600~1200ml、
7、charcot三联征：中文译为夏柯氏三联征，即腹痛、寒颤高热和黄疸是胆管结石合并胆管炎的典型表现。
8、.脾破裂的三个分型：（1）中央型：系脾实质的深部破裂，浅表实质及脾的包膜完好，而在脾髓内形成血肿，致脾脏逐渐增大，略隆起。这类脾破裂总归有三症状：一是出血不止，血肿不断增大，裂口增大以致破裂二是血肿继发感染，三是血肿可逐渐吸收或机化。（2）包膜下破裂：系包膜下脾实质周边部分破裂，薄膜仍完整致血液积聚于包膜下（3）真性破裂：系包膜与实质间同时破裂发生腹腔内大出血此种破裂最常见占脾破裂的85%以上。
9、烧伤面积的估算：成人：头颈部=1*9%；躯干=3*9%；两上肢=1*9%；双下肢=5*9%+1%；共为11*9%+1%。儿童：头颈部面积=[ 9 +（12 – 年龄）]%，双肢=[ 46 –（12 – 年龄）]%，此外，不论年龄、性别、病人并指的掌面约占体表面积的 1%，如医者的手掌大小与病人相似，可用医者的手掌估算，此法可辅助九分法，测算面积比较小的烧伤比较便捷。
烧伤深度采用三度四分法，即可分为I 度、浅II 度、深II 度、III 度。I 度、浅II 度烧伤为浅度烧伤，深II 度、III 度为深度烧伤。
I 度烧伤：仅伤及表层皮肤，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，伤灼感3—7天脱屑痊愈，短期有色素沉着。
浅II 度烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水泡生成，内含淡黄色澄清液体，水泡皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件的上皮增生，如不感染，1—2 周内痊愈，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。
深II 度烧伤：上级皮肤的真皮层，介于浅II 度和III 度之间，深浅不一至，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需3—4 周。但常有瘢痕增生。
III 度烧伤：全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水泡，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显示树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧伤，无上皮再生的来源，必须靠移植皮而愈合。
10、mirrizzi综合症是特殊类型的胆囊结合，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行的长度过长，持续嵌顿于胆囊颈部的较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊、肝总管、瘘管、胆囊管消失，结石部分或全部阻塞肝总管。
11、脓毒症和菌血症的概念
（1）脓毒症是指具有全身炎症表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称
（2）菌血症的脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。但不限于以往多偏向于一过性菌血症的概念。目前多指临床有明显感染症状的菌血症
12、疖和痈的概念：疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。痈是多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。
13、破伤风：是由破伤风梭菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素引起的一种急性特异性感染。
临床表现:：破伤风的潜伏期平均为6~12，也有短到24h或长达20~30天甚至数月者。新生儿破伤风一般在断脐带后七天发病，俗称‘七日风’。前驱症状包括乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打哈欠等。一般持续12~24h之后出现典型的肌肉强烈收缩，最早是咬肌，之后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、肋间肌和膈肌。病人咀嚼不便，张口困难，之后牙关紧闭。面部表情肌阵发性痉挛，呈独特的苦笑面容。颈项肌痉挛时，颈项强直，头后仰，不能点头。背腹肌同时收缩，但背肌力量较强，至腰部前凸，头及足后屈，呈脚弓反张，屈肌较伸肌有力，出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态，一些轻微的刺激如光、声、震动或触碰病人身体等都能诱发全身肌群的痉挛和抽搐，每次持续数秒至数分钟，强列的机痉挛可引起肌肉断裂甚至骨折，膀胱括约肌痉挛可引起尿滀流，持续的呼吸机和膈肌痉挛可引起呼吸骤停病程一般为3~4周，病人多死于窒息、心衰或肺病发症。
14、 输血是一种治疗措施是一种支持性与代偿性的疗法。出现的场合包括了外科手术备血以防术中失血过多、严重贫血等等输血可以针对血液成分进行输入，包括了全血、红血球浓厚液、洗涤红血球、白血球浓缩液和血小板浓缩液等视病人需求做出选择。
15、 胆囊结石的分类（按症状）：第一类为无症状；第二类为仅有胃胀气，消化不良等症状；第三类为反复发作胆绞痛与急性胆囊炎；第四类为：一类高龄及有冠心病糖尿病等手术相对禁忌症的特殊病例
16、 代谢性酸碱中毒（原因）酸中毒的原因：（1）碱性物质丢失过多。如腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘经粪便消化液丢失的碳酸氢根超过血浆中含量也见于输尿管乙状结肠手术后（2）酸性物质过多如失血性及感染性休克致急性循环障碍，组织缺血缺氧可使酮酸及乳酸大量产生发生乳酸性酸中毒。糖尿病或长期不能进食体内脂肪分解过多可形成大量酮体引起酮体酸中毒（3）肾功能不全者由于肾小管功能障碍内生性氢离子不能排出体外，或碳酸氢根吸收减少均可引起酸中毒。碱中毒原因：（1）体内氢离子丢失过多或碳酸氢根增加引起代谢性碱中毒（2）胃液丧失过多，酸性胃液大量丢失如严重呕吐，长期胃肠减压等（2）碱性物质摄入过多如大量输注库存血、抗凝血剂后（3）缺钾或长期摄入不足或消化液大量丢失致低钾血症和细胞外液的碱中毒（4）利尿剂的应用。
1变态反应性鼻炎简称变应性鼻炎，有季节性和常年性两种，常伴有变应性鼻窦炎。临表：鼻痒，多次阵发性喷嚏，大量水样鼻漏和鼻塞。有时伴有软腭、眼和喉部发痒，阵法擤鼻涕发作每次少则3-5个多则十几个。季节性变应性鼻炎者在花粉播散期上述症状加重，有时患者伴有胸闷、喉痒、咳嗽、哮喘发作；常年性变应性鼻炎者症状相对较轻，呈间断性或常年性发作，发作时间不定，但常在打扫房间、整理被褥或衣物、嗅到霉味或接触宠物时发作。
2慢性扁桃体炎并发症：风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、长期低热等。
3阻塞性睡眠呼吸暂停综合征一般是指成人小于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次发作时，口鼻气流停止流通至少10秒以上；或呼吸暂停指数AI（即每小时呼吸暂停的平均次数）大于5。
4鼻咽癌主要症状（1）鼻部症状：早期出现倒吸涕中带血或擤出涕中带血，时有时无；瘤体不断增大可引起鼻塞（2）耳部症状：瘤体发生于咽隐窝者早期可压迫和阻塞咽鼓管咽口，引起该耳分泌中耳炎（3）颈部淋巴结肿大：（颈部淋巴结转移者常见，以颈部淋巴结肿大为首发症状者占60%）转移肿大的淋巴结为颈深部上群淋巴结，呈进行性肿大，质硬不活动，无压痛，开始为单侧，继之发展为双侧（4）脑神经症状：瘤体经患侧咽隐窝由破裂孔进入颅内，并先侵犯V、VI脑神经，继而累及II、III、IV脑神经而发生头痛面部麻木，眼球外层受限，上睑下垂等脑神经受累症状；由于瘤体的直接侵犯或因转移淋巴结压迫可引起IX、X、XI、XII脑神经受损而出现软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状（5）晚期有胃、脾、肝远处转移（6）鼻内镜或后鼻镜检查：鼻咽顶前及咽隐窝常表现为小结状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现为黏膜下隆起，表面光滑。早期仅表现为黏膜充血，血管怒张或一侧咽隐窝较饱满。
5化脓性中耳乳突炎并发症（1）颅内并发症：硬脑膜外脓肿（乙状窦周围脓肿）、硬脑膜下脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑膜炎、耳源性脑积水、耳源性脑脓肿。（2）颅外并发症：骨并发症（如岩锥炎、迷路炎、耳源性面瘫）颞骨外及全身并发症（如耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德脓肿、颈深部脓肿、帽状腱膜下脓肿及远膈脏器的脓肿） 6鼓膜穿孔注意事项（1）防水入耳（2）慎挖耳朵（3）慎防感冒（4）防止不恰当的擤鼻（5）定期到医院检查，发现问题及时治疗
1 口腔：是指有牙齿 颌骨及唇 颊 腭 舌 口底等组织器官组成的功能器官。
2 龋病：是牙齿硬组织在以细菌为主的多种因素影响下发生慢性进行破坏的疾病。原因：龋齿是在微生物 食物 和宿主等三种因素相互作用下，经过一定的事件发生的，这是龋齿的四联因素理论。即龋病的发生要求有敏感的牙齿 致龋菌群及牙菌斑的作用 蔗糖等适宜的底物以及一定的时间。临表：龋病的临表特征是牙体硬组织及牙釉质 牙
本质和牙骨质在颜色 形态和质地等方面均发生变化。随着牙体硬组织无机成分脱矿 有机成分破坏分解，牙体组织疏松软化，发生缺损，形成龋洞。牙齿一旦形成龋洞，则缺乏自身修复能力。
龋病按病变深度可分为浅龋 中龋和深龋。
3 急性牙髓炎的临床特点是发病急，疼痛剧烈。临床上绝大多数属于慢性牙髓炎急性发作的变现，龋源性尤为显著。临表：(1)剧烈疼痛。疼痛的性质具有以下特点1)自发性阵发疼痛2）夜间痛 3）温度刺激加剧疼痛4）疼痛不能自行定位（2）患牙可查及近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾患，或见牙冠有充填体存在，或有深牙周袋（3）探诊常可引起剧烈疼痛。有时可探及微小穿髓孔（4）温度测验时，患牙的反应极其敏感刺激去除后，疼痛症状要持续一段时间，进行牙髓活力电测验时，患牙在早期炎症阶段，其反应 性增强，晚期炎症则表现为迟钝（5）出于晚期炎症的患牙，可出现垂直方向的轻度叩痛
4 乳牙共有20颗牙，上下颌的左右侧各有5个，其名称从中线起向两旁，分别是乳中切牙，乳侧切牙，乳尖切牙，第一乳磨牙，第二乳磨牙。恒牙共有 28-32颗，上下颌的左右侧各7-8个，其名称从中线起向两旁，分别是中切牙，侧切牙，尖牙。第一二前磨牙，第一磨牙，第二磨牙，第三磨牙
切牙和尖牙位于牙弓后部，统称为前牙。前磨牙和磨牙位于牙弓后部，统称为后牙。
5 牙龈炎是指局部于牙龈未侵犯的深部牙周组织，以炎症为主的一组疾病，包括1)炎症为原发变化的慢性龈缘类2）某些全身因素所致的或伴发的炎症和药物性牙龈增生3）有些全身情况加重或促发的炎症如青春期和妊娠期牙龈炎4）局部因素如菌斑等的刺激所表现的良性肿瘤病变如牙龈瘤等。临表：病损局部于游离龈和龈乳头，牙龈色泽为深红或暗红色，炎性充血的可波及附着龈，龈乳头园钝肥大，附着龈水肿时，点彩消失表面光滑发亮，牙龈松软脆弱，缺乏弹性。龈沟可加深达3mm以上，形成假性牙周袋，但上皮附着仍位于正常釉牙骨质界处这是区别牙龈炎和牙周炎的重要特征。牙龈轻触即出血，龈沟液渗出增多患者常因刷牙或硬物出血就诊。治疗：通过洁治术彻底清除菌斑和牙石，清除食物嵌塞、不良修复体等刺激因素。用1%~5%过氧化氢液冲洗龈沟，碘制剂龈沟上药，必须时用氯已定抗菌类漱口剂含漱。
6 智齿冠周炎:下颌第三磨牙冠周炎指第三磨牙在萌出过程中，牙周炎周围软组织发生的炎症，常见于18-2岁青年。主要病因是牙冠被游离的牙龈瓣部分或全部覆盖构成较深的盲袋，食物残渣进入盲袋后不易清除冠周盲袋中的温度与湿度利于细菌生长繁殖，当冠周软组织受到牙齿萌出的压力及咀嚼时遭到对合牙的咬伤造成局部血运差，细菌即可侵入。临表：炎症早期时，仅感觉磨牙区不适，偶有轻微疼痛，病员无全身症状。炎症加重时，局部有自发性跳痛，放射至耳颞区；炎症波及咀嚼肌则出现不同程度的张口受限，咀嚼和吞咽时疼痛加剧 口腔清洁差而有口臭。此时有全身不适 发热 畏寒 头痛 食欲减退，便秘等症状，口腔检查见下颌第三磨牙萌出不全牙冠周围牙软组织红肿，糜烂 触痛，用探针在肿胀的龈瓣下方向可触及低位阻生牙，龈瓣下有脓性分泌溢出，有时形成冠周脓肿，严重者可见舌腭弓及咽侧壁红肿，患侧颌下淋巴结肿大触痛。治疗：根据感染病因不同，在炎症的不同时期，注意全身治疗和局部治疗相结合。全身治疗：一般支持疗法和抗生素治疗。局部疗法：炎症早期消炎、消肿、解毒、止痛等。局部炎症形成脓肿，应及时进行切开引流术。
急性期进行消炎、 镇痛、建立引流和对症处理；慢性期去除病因，消除盲袋或拔牙。
1妇科：妊娠不足28周胎儿体重不足100g而终止者称为流产。发生于12周以前称早期流产，发生于12周以后称晚期流产。自然流产的发生率约为10%~15%。 2早期流产分为1、先兆流产2、难免流产3、不全流产4、完全流产
3受精卵着床于子宫腔外称为异位妊娠。包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、子宫残角妊娠、子宫颈妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠。
4输卵管妊娠最为多见为95%发生部位以壶腹部最多为60%峡部为20%伞部及间质最为少见。
5输卵管妊娠最为常见的病因：输卵管本身的炎症或输卵管周围的炎症使输卵管黏连、扭曲、输卵管复通术后的瘢痕狭窄以及盆腔肿瘤的牵拉与压迫等造成输卵管通而不畅可延迟或阻止受精卵进入子宫腔便着床于输卵管内。
6输卵管妊娠的临床表现：1、停经2、阴道流血3、腹痛4、晕厥与休克
7妊高症的临床表现：高血压，蛋白尿，水肿，严重者可出现头晕头痛、视力模糊进而发展为抽搐昏迷多器官损坏。基本病理变化为全身小动脉痉挛。
8妊高症的分类：轻度：血压≥140/90mmhg,&150/100mmhg，或较基础压升高30/15mmhg尿蛋白（－）或（±）定量&0.5g/24h，水肿可有可无。中度：血压≥150/100mmhg,&160/110mmhg，尿蛋白（+）定量&0.5g/24h水肿可有可无。无自觉症状有轻度头晕。重度：血压&160/110mmhg，尿蛋白（2+~4+），定量&0.5g/24h水肿可有可无，先兆子痫：伴有头痛、眼花、恶心、呕吐及上腹部疼痛或不适。子痫：出现抽搐昏迷。
9前置胎盘：正常的胎盘位置在子宫体部的前壁、后壁和侧壁，妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，子宫颈内口部分或全部被胎盘覆盖，称为前置胎盘。按照胎盘下缘与子宫颈内口的关系分为三型：完全性或称中央性，指子宫颈口完全被胎盘覆盖；部分性前置胎盘指部分子宫颈内口被胎盘覆盖；边沿性指胎盘下缘附着于子宫下段，但未超越子宫颈内口。主要症状：产前出血。出血特点：无诱因的突发、无腹痛、出血反复发作，患者的全身状况及贫血程度与阴道出血量相符。防治：避免多次人工流产、把握好剖宫产指征，避免手术感染。
10胎盘早期剥离：妊娠20周后或分娩期，正常附着位置的胎盘在胎儿娩出前发生部分或全部从子宫壁剥离。主要症状：妊娠期突然腹痛，可能伴有阴道出血。根据胎盘剥离面积大小和出血量多少，分为轻型和重型。
11胎膜早破：胎膜破裂发生在临产以前。如果发生在37周以后，称足月胎膜早破；发生在妊娠37周以前称足月前胎膜早破。临表：患者突然有较多的液体从阴道流出。无腹痛及其他临产征兆。治疗：妊娠期注意生殖道感染、注意均衡营养、注意休息避免腹压突然增加，治疗子宫颈内口松弛。
12 早产：妊娠28周至不满37周而分娩。促使肺成熟药：氟美松。 抑制子宫收缩：利托君。
13产后出血：胎儿娩出后24小时内阴道出血量达到或超过500ml。原因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。
14羊水栓赛：是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起肺栓塞休克、 弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能等一系列病理改变。
临表：羊水栓赛起病急骤，来势汹涌，多发生在分娩过程中，主要发生在破膜前或破膜后不久，或者是在胎儿娩出前后段时间内。首先突发寒战、呛咳、气急、烦躁不安、
继而出现紫绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、血压下降、很快进入循环衰竭状态等等。
15目前能进行产前诊断的遗传病及先天性疾病有如下几类：（1）染色体病 。1）染色体数目异常 2）染色体结构异常。（2）基因病（3）环境致畸因子导致的先天畸形 16 急性宫颈炎：常见于感染性流产、产褥期感染、宫颈手术或损伤并发感染、也可发生于不洁性交后。病原体主要是淋菌及沙眼衣原体，其次为葡萄菌、链球菌、大肠杆菌以及念珠菌、滴虫、阿米巴原虫等。
17根据糜烂面外观和深浅分为:1)单纯型，糜烂较浅，为红色光滑面；2）颗粒状，表面凹凸不平，成颗粒状；3）乳头状，米兰组织增生更明显，成乳头状。
18根据糜烂区所占宫颈面积的比例又可分为三度：1）轻度糜烂，糜烂面积占宫颈面积的1/3以下；2）中度糜烂，糜烂面积占宫颈面积的1/3~2/3；3)重度糜烂，糜烂面积占宫颈面积的2/3以上。
19子宫肌瘤（女性生殖器最常见的良性肿瘤）按肌瘤的部位分为:宫体肌瘤和宫颈肌瘤。按肌瘤与子宫肌壁的关系为：1）肌壁间肌瘤2）浆膜下肌瘤3）黏膜下肌瘤。。肌瘤失去其原有典型结构时称肌瘤变性。常见的变性有1）玻璃样变2）囊性变3)红色变4)肉瘤变5)钙化
子宫肌瘤临表：经期增长，周期短，白带增多，腹块，腹痛，不孕，继发贫血。诊断：B超，探针探测宫腔与子宫镜，腹腔镜可协助确诊。
20子宫内膜异位症临表：痛经且继发性、进行性加重，月经失调，不孕、性交痛。药物治疗：高效孕激素、达那唑、孕三烯酮。
21子宫内膜癌临床分期0 期：腺瘤样增生或原位癌（不列入治疗效果统计）。I期：癌局限于宫体。Ia期：宫颈长度&=8cm。Ib期：宫颈长度&8cm。II期：癌以侵犯宫颈。III期：癌扩散至子宫以外盆腔内（阴道或宫旁组织可能受累），但未超出真骨盆。 IV期：癌超出真骨盆或侵犯膀胱或直肠黏膜或有盆腔以外的播散。Iva 期：癌侵犯附近器官，如直肠、膀胱。IVb期：癌有远处转移。
22按目前常用的卵巢肿瘤组织学分类，卵巢肿瘤可以分为:1)卵巢上皮性肿瘤2）卵巢生殖细胞肿瘤3）卵巢性索间质肿瘤4）卵巢转移性肿瘤
23 葡萄胎：亦称水泡样胎块，指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛变为水泡。因水泡间相连成串，形成葡萄胎。葡萄胎分为安全性和部分性两类。完全性葡萄胎临表：1）停经后阴道出血2）子宫异常增大变软3）卵巢黄素化囊肿4)妊娠呕吐及妊高症征象5）甲状腺功能亢进现象
24子宫收缩乏力可使用药物缩宫素。
25骨盆异常类型:均小骨盆、单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆、漏斗骨盆、横泾狭窄骨盆、畸形骨盆。
26妊娠期用药分级：A级：妊娠早期及晚期在孕妇体内的对照研究，均未证明对胎儿有害，同时也未能证明有远期危险的可能性，如维生素类。B级：动物实验未见到对胎儿有害，但缺乏人体的对照研究。 C级：动物实验对胎儿有害，但未进行妇女和动物对照研究。D级：有对胎儿有害的明确证明，但对孕妇有绝对好处。X级已明确对人体或动物均有害，且利大于弊，被禁用于妊娠或计划妊娠者。
27滴虫阴道炎：用灭滴灵，甲硝唑。
细菌性阴道病用甲硝唑。
28念珠菌阴道炎临表：外阴瘙痒，灼痛、白带增多、可有性交痛、尿痛、典型白带为白色凝乳快或豆渣样。诊断：阴道分泌物涂片检查，镜下找到白念珠菌芽孢和假菌丝即可诊断。治疗：停用广谱抗生素，激素，口服伊曲康唑，氟康唑，酮康唑，2%-3%碳酸氢氧化钠夜洗阴道。
29卵巢肿瘤治疗：1) 确诊良性，手术治疗，患者侧附件切除术，卵巢切除术，卵巢肿瘤剥除术，全子宫及双侧附件切除术。2) 确诊为恶性原则以手术治疗，手术范围除全子宫及双侧附件切除术，并根据临床分期，考虑是否同时行大网膜切除术，肿瘤细胞减灭术以及盆腔淋巴清除术，化疗为辅助治疗。
30产褥感染：分娩及产褥生殖道受病原体感染，引起局部或全身的炎症变化。
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