血液透析的过程中肝素如何使用的?_南方医科大学附属深圳恒生医院
血液透析的过程中肝素如何使用的?
血液透析过程中，肝素为临床常用抗凝剂，可防止血液在透析器等体外管道中凝集。肝素静脉注射后5分钟可产生全身抗凝作用，4～6小时排尽。
&&& 　恒生医院肾内科主任介绍：血液透析过程中，肝素为临床常用抗凝剂，可防止血液在透析器等体外管道中凝集。肝素静脉注射后5分钟可产生全身抗凝作用，4～6小时排尽。在血透中用法有三种：
　　1、全身肝素化：于透析开始前10分钟首次注入肝素0.5mg/kg，然后每小时补充8～10ml，再于透析结束前30～60分钟停止给肝素，使体内凝血时间维持在45～60分钟(试管法凝血时间)。此法最常用，适于无明显出血倾血患者，若发生明显出血倾向时可用鱼精蛋白30～50ml缓缓注入以中和肝素。
　　2、体外肝素化：在透析开始即从透析器的动脉端连续注入肝素，使透析器内凝血时间维持在40～60分钟;与此同时，在透析器的静脉端注入鱼精蛋白，以中和肝素，使体内凝血时间维持在15分钟以内。这样，即可防止透析器中凝血，又可防止肝素过多进入人体内引起了凝血障碍。而事实上，此法仅适于近期手术、创伤后有明显出血倾向或尿毒症性心包炎者，临床应用较少。
　　3、小剂量肝素化：其适应症同体外肝素化。在透析开始时首次注入小剂量肝素5～10mg，后每小时注入5～10mg，使体内凝血时间维持在20～30分钟之间。
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留置针封管注入肝素时不小心注进去了点空气，肝素加空...
留置针封管注入肝素时不小心注进去了点空气...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：留置针封管注入肝素时不小心注进去了点空气，肝素加空气一共不到五毫升，半个小时之后病人没有什么反应，请问有问题吗想得到怎样的帮助：留置针封管注入肝素时不小心注进去了空气，肝素加空气一共不到五毫升，半个小时后病人没有什么反应请问有问题
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问题分析：空气进入血管可能引起气体栓塞，但要视进入气体量的多少而定。如空气量很小，可分散到肺泡毛细血管从而与血红蛋白结合或者弥散至肺泡，随呼吸排出体外，所以不造成损害。但如果进入空气量大且比较迅速，当心收缩时不被排出或阻塞肺动脉可导致空气栓塞而猝死。肝素加空气一共不足五毫升应该不会有太大问题，但是也要时刻观察病情。意见建议：极小剂量的气体可以在肺部被排出。但如果病人出现身体不适应立即停止输液，并左侧卧位。因该体位有利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉口，从而防止发生栓塞。再随着心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内。让病人多多休息，家属或陪护时刻观察病情，密切监护。
追问：肝素有四毫升左右，剩下的是空气，肝素加空气的总量不超过五毫升，有什么大问题没
回复：空气量很小，可分散到肺泡毛细血管从而与血红蛋白结合或者弥散至肺泡，随呼吸排出体外。如果病人没有出现身体乏力、烦躁等异常应该没问题的。您也不要太过于担心。同时，请保持病人心情舒畅有助于疾病恢复。
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居家注射低分子肝素引起皮下出血的原因及护理
作者：徐海燕，邓　宇，李俐琳，李穗萍，马桂华&&&&作者单位：510620，中山大学附属第六医院。
[目的]分析居家注射低分子肝素引起皮下出血的原因，总结护理对策。[方法]回顾性分析105例胚胎移植术后居家注射低分子肝素病人皮下出血的原因，采取相应的护理措施。[结果]注射方法的不正确、注射部位和间距不当、按压的力度及时间差异是引起皮下出血的主要原因。[结论]选择腹部正确注射、注意注射间距、压迫时间、按压力度以及加强病人及家属的心理护理及健康宣教，可减少皮下出血。
【关键词】& 居家注射;低分子肝素;皮下出血;护理
　　随着社会的进步和全民知识水平的提高，为了方便和节约时间，越来越多的病人选择居家注射。低分子肝素(LMWH)具有选择性抗凝血因子Xa活性，较普通肝素生物利用度高、半衰期长、副反应少，临床广泛应用于预防和治疗血栓、栓塞性疾病。但在临床应用中，皮下注射引起出血仍是最常见的不良反应。根据国内文献报道，传统规范操作下低分子肝素皮下注射致皮下出血的发生率为34%～42%[1]。严重的造成皮下血肿硬结，甚至皮肤坏死，引起病人及家属的紧张及恐惧的情绪。随着医学的发展，低分子肝素在妇产科领域已应用很广[2,3]。2011年7月&2011年9月中山大学附属第六医院生殖中心胚胎移植术后病人居家注射低分子肝素引起皮下注射出血原因进行分析，并进行相应的护理干预，以指导病人正确、安全注射。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料
　　便利取样原则，选择2011年7月&2011年9月中山大学附属第六医院生殖中心胚胎移植术后居家注射低分子肝素病人105例，均为女性;年龄24岁～43岁，平均32.33岁;低分子肝素4 000 IU皮下注射，12 h进行1次;居家注射前常规检查凝血四项正常。
　　1.2　方法
　　1.2.1　皮下注射方法
　　选用低分子肝素4 000 IU一次性预灌装注射器进行注射。取坐位，注射部位为腹部，平脐水平线以下5 cm，左右10 cm，除脐周2 cm及脐中线范围内。局部消毒，捏起皮肤挤成皱褶垂直进针，缓慢注入药物，拔针后用干棉签按压针眼。
　　1.2.2　效果评定
　　胚胎移植术后第4天回院复诊。直尺测量出血面积，根据出血面积分为轻度、中度、重度。淤斑出血直径3 cm或出现硬结为重度[4]。
　　2　结果
　　表1　居家注射低分子肝素皮下出血情况
　　3　原因
　　3.1　注射方法不正确
　　正确的注射方法：常规消毒皮肤，注射前不排气，针腔内少量空气可起到封堵药物外流，使药液充分利用;同时避免排气后针尖附着的少量药液在注射时随针带入注射部位，损伤毛细血管引起局部出血。在注射时，病人应捏起皮肤形成皱褶，使皮下间隙扩大，便于药液扩散，细小血管松弛，屈曲不易被破坏。进针时，保证垂直进针及拔针，用力不要过猛，以免损伤毛细血管组织。另外注意过瘦的病人注射时避免过深误入肌层，形成血肿。进针后，回抽针栓使小气泡回到液面上再推药，小气泡可使残留在针管乳头的药液全部注入皮下。注射完毕停留5 s～10 s后再拔针，目的是降低浅表皮下组织药液面减少皮下出血。拔针时用无菌干棉签按压注射部位。
　　3.2　注射部位和间距不当
　　腹部面积大，皮下脂肪丰富且组织疏松，脐周有丰富的腹壁血管网，利于药物吸收，所以首选腹部。传统皮下注射对于注射部位间距没有一定的标准。由于低分子肝素对局部毛细血管的破坏作用，反复没有规律在一个部位注射，使局部药液浓度增高，从而增加皮下出血率，3 min出血率为23%[5]。注射间距小，皮下出血也会增加，有的连在一片致出血面积增大，有的出现硬结，影响药物吸收。因此指导病人在一个疗程内不在同一部位重复注射，注射间距>2 cm，遵守左右交替注射的原则，以减少皮下出血。
　　3.3　按压的力度及时间差异
　　常规按压时间及力度无固定标准，据文献报道按压力度以皮肤下陷1 cm ，平均出血率34%[6]。压力度以皮肤下陷1.5 mm为准，1 min以内出血率平均为42%[7]。我院胚胎移植术后病人注射低分子肝素的病人多数同时服用其他抗凝药物，增强抗凝作用，因此较其他人群更易发生皮下出血。适当延长按压注射部位时间，能有效减少皮下出血的发生，促进药物局部吸收。
　　4　护理
　　4.1　皮下出血的护理
　　做好心理护理，告知病人如注射部位淤斑小于3 cm&3 cm，一般5 d～7 d可以自行逐渐消散，勿紧张。避免局部热敷理疗及用力按、揉、搓。若斑大于3 cm&3 cm，局部出现硬结或疼痛时，应采取适当的处理，减少活动，适当冰敷，用新鲜马铃薯切片外敷。若出现牙龈出血的病人应及时复查凝血项目并随诊。
　　4.2　心理护理
　　大多数病人为第1次居家注射，病人及家属在注射前，会有心理压力、紧张，不知怎样注射，担心注射错部位、刺穿内脏等。因此应加强病人及家属心理护理，以减轻病人心理压力。重视病人及家属的教育，耐心倾听病人的诉说，与病人一起分析心理压力的原因及不适，尽可能消除引起的心理压力的因素。通过与病人进行交谈，用通俗易懂的语言讲解注射安全性，介绍成功者，从而解除病人思想顾虑。通过鼓励、讲解以及病人及家属注射座谈会等，可减轻病人心理压力。
　　4.3　健康宣教
　　病人及家属在注射前，存在较多的知识点及操作薄弱环节。因此居家注射的相关知识及技能的培训，是减少皮下出血发生必不可少的。病人及家属接受一次性居家注射的相关知识及技能的培训不够。因此居家注射的健康宣教，应注意全面、具体、细致，注重示教和反示教结合。注射时，护士一边分步演示注射每个步骤，一边向病人及家属讲解。当病人及家属自行注射时，护士进行一对一指导，发现不正确或不规范及时纠正。除每周上一次健康宣教小课，还可以发放注射健康教育宣传小册子，内配有彩色注射图片，详细介绍注射时的步骤及注意事项。
　　4.4　医疗废物的处理
　　大多数病人及家属都不清楚医疗废物的处理，往往当一般垃圾处理。因此应教导病人及家属学习一次性废弃物注射器的安全管理，分类收集，交还医院统一销毁。杜绝一次性废弃物注射器的丢失、泄漏，确保人体健康和环境不被污染。
　　综上所述，注射方法的不正确(气泡留置、垂直进针、注射完毕停留时间)、注射部位和间距不当、按压的力度及时间差异是引起皮下出血的重要原因。因此选择腹部皮下垂直皮褶进行注射，注射前不排气留置气泡，采用有规律的转换注射部位，注意注射间距>2 cm，压迫时间>3 min及按压力度<1 cm，可减少皮下出血。注射前应加强病人及家属的心理护理，可减轻病人心理压力;提高病人及家属居家注射的知识和技能，以减少皮下出血发生。经过多次示教和反示教及重复指导，病人及家属正确掌握注射率明显提高。为了确保注射安全性、减少皮下出血的发生，护士应定期随访并跟踪。注射用药过程中病人出现异常情况，应及时与护士沟通，以达到最佳的治疗效果。谨慎处理医疗废物，杜绝一次性废弃物注射器的丢失、泄漏，以确保人体健康和环境不被污染。
【参考文献】
& 　[1]　侯岩芳，赵伟，陈伟，等.皮下注射低分子肝素不同进针方法对出血的影响[J].实用护理杂志，)：46.
　　[2]　刘宗花，王谢桐.低分子肝素治疗自身免疫型复发性流产的作用机制及安全性[J].山东医药，2007(20)：114115.
　　[3]　林建华，张建平，贺晶，等.低分子肝素在产科中的应用[J].现代妇产科进展，2007(6)：401409.
　　[4]　伍翠云，曹玉鸿，茆荣华，等.低分子肝素注射引起皮下出血238例原因分析及对策[J].齐鲁护理杂志，)：61.
　　[5]　开月梅，石兰萍，刘颜.规律轮换注射部位减轻低分子肝素注射致皮下出血的研究[J].护理学杂志，)：34.
　　[6]　许秀丽，朱秀勤，刑攸红，等.低分子肝素皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究[J].中华护理杂志，)：57.
　　[7]　薛菊洋，周秋敏，苏涛，等.低分子肝素皮下注射局部压迫时间探讨[J].现代护理，)：12.
　　(本文编辑 王钊林)
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