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临床护理实践指南总复习题
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_重症病人各种管道的护理[1]
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护士面试考题2,护士面试常见问..
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护士面试考题2
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3秒自动关闭窗口第七章　引流护理
护理资讯第七章　引流护理
临床实践指南
（第七章　引流护理）
引流是指依靠吸引力或重力从体腔或伤口引出液体的行为、过程和办法。临床上应用的引流管种类很多，多用于导尿、伤口引流、胸腔、腹腔、脑室、胃肠道、胆道引流等。引流的目的是将人体组织间隙或体腔中积聚的液体引导至体外，引流的护理旨在保证引流的有效性，防止术后感染，促进伤口愈合。在引流护理的过程中要注意保证引流的通畅，妥善固定，详细记录引流的颜色、性质和量的变化，以利于对患者病情的判断。
胃肠减压的护理
　　（一）评估和观察要点。
　　1.评估患者的病情，意识状态及合作程度。
　　2.评估口腔黏膜、鼻腔及插管周围皮肤情况；了解有无食道静脉曲张。
　　3.评估胃管的位置、固定情况及负压吸引装置工作情况。
　　4.观察引流液的颜色、性质和量。
　　5.评估腹部体征及胃肠功能恢复情况。
　　（二）操作要点。
　　1.协助患者取舒适卧位，清洁鼻腔，测量插管长度（从鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离）。
　　2.润滑胃管前端，沿一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部（插入14～15cm）时，嘱患者做吞咽动作，随后迅速将胃管插入。
　　3.证实胃管在胃内后，固定，并做好标记。
　　4.正确连接负压吸引装置，负压吸力不可过强，以免堵塞管口和损伤胃黏膜。
　　5.保持胃管通畅，定时回抽胃液或向胃管内注入10～20ml生理盐水冲管。
　　6.固定管路，防止牵拉，并保证管路通畅。
　　7.记录24h引流量。
　　8.口服给药时，先将药片碾碎溶解后注入，并用温水冲洗胃管，夹管30min。
　　9.给予口腔护理。
　　10.必要时雾化吸入，保持呼吸道的湿润及通畅。
　　11.定时更换引流装置。
　　12.拔管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出。
　　（三）指导要点。
　　1.告知患者胃肠减压的目的和配合方法。
　　2.告知患者及家属防止胃管脱出的措施。
　　（四）注意事项。
　　1.给昏迷患者插胃管时，应先撤去枕头，头向后仰，当胃管插入15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部。
　　2.插管时患者出现恶心，应休息片刻，嘱患者深呼吸再插入，出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，立即拔出，休息后重新插入。
　　3.食管和胃部手术后，冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗，通知医生，采取相应措施。
　　4.长期胃肠减压者，每月更换胃管1次，从另一侧鼻孔插入。
腹腔引流的护理
　　（一）评估和观察要点。
　　1.评估患者的病情及腹部体征。
　　2.观察引流是否通畅、引流液的颜色、性质和量。
　　3.观察伤口敷料处有无渗出液。
　　（二）操作要点。
　　1.引流管用胶布“S”形固定，防止滑脱，标识清楚。
　　2.引流袋位置必须低于切口平面。
　　3.定时挤捏引流管，保持引流通畅，防止引流管打折、扭曲、受压。
　　4.观察引流液颜色、性质，发现引流量突然减少或增多、颜色性状改变，患者出现腹胀、发热、生命体征改变等异常情况应立即报告医生。
　　5.准确记录24h引流量。
　　6.定时更换引流袋。
　　（三）指导要点。
　　1.告知患者更换体位或下床活动时保护引流管的措施。
　　2.告知患者出现不适及时通知医护人员。
　　（四）注意事项。
　　1.拔管后注意观察伤口渗出情况，渗出液较多应及时通知医生处理。
　　2.观察有无感染、出血、慢性窦道等并发症。
“Ｔ”管引流的护理
　　（一）评估和观察要点。
　　1.评估患者的病情、生命体征及腹部体征，如有无发热、腹痛、黄疸等。
　　2.评估患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大便颜色；
“T”管周围皮肤有无胆汁侵蚀。
　　3.观察引流液的颜色、性质和量。
　　（二）操作要点。
　　1.引流管用胶布“S”形固定，标识清楚。
　　2.引流袋位置必须低于切口平面。
　　3.保持引流通畅，避免打折成角、扭曲、受压。
　　4.“T”管周围皮肤有胆汁渗漏时，可用氧化锌软膏保护。
　　5.观察胆汁颜色、性质，并准确记录24h引流量。
　　6.定时更换引流袋。
　　（三）指导要点。
　　1.告知患者更换体位或下床活动时保护“T”管的措施。
　　2.告知患者出现不适及时通知医护人员。
　　3.如患者需带“T”管回家，指导其管路护理及自我监测方法。
　　4.指导患者进清淡饮食。
　　（四）注意事项。
　　1.观察生命体征及腹部体征的变化，及早发现胆瘘、胆汁性腹膜炎等并发症。
　　2.“T”管引流时间一般为12～14天，拔管之前遵医嘱夹闭“T”管1～2天，夹管期间和拔管后观察有无发热、腹痛、黄疸等情况。
经皮肝穿刺置管引流术（PTCD）的护理
　　（一）评估和观察要点。
　　1.评估生命体征、腹部体征及病情变化，包括黄疸情况，如皮肤、巩膜颜色及大、小便颜色，肝功能恢复情况等。
　　2.观察引流液的颜色、性质、量。
　　3.观察PTCD引流管周围皮肤及伤口敷料情况。
　　（二）操作要点。
　　1.妥善固定引流管，防止脱出；对躁动不安的患者，应有专人守护或适当约束。
　　2.引流袋位置应低于切口平面。
　　3.保持引流通畅，避免打折成角、扭曲。
　　4.准确记录24h引流量。
　　5.定时更换引流袋。
　　（三）指导要点。
　　1.告知患者更换体位时防止引流管脱出或受压的措施。
　　2.告知患者出现腹痛、腹胀情况时，及时通知医护人员。
　　3.如患者需带PTCD引流管回家，指导其管路护理及自我监测方法。
　　4.根据患者病情，给予饮食指导。
　　（四）注意事项。
　　1.PTCD术后注意观察有无血性胆汁流出，术后1～2天胆汁呈混浊墨绿色，以后逐渐呈清黄色或黄绿色。若胆汁引流量突然减少，应检查引流管是否脱出，通知医生处理。
　　2.重度梗阻性黄疸的患者不能开腹手术或择期手术时行PTCD术，将胆汁引出体外，减轻黄疸，改善肝脏功能；胆管恶性肿瘤行PTCD术后需长期保留引流管，指导患者及家属进行PTCD引流的自我管理。
伤口负压引流的护理
　　（一）评估和观察要点。
　　1.评估患者病情变化，生命体征。
　　2.观察引流是否通畅、引流液颜色、性质、量。
　　3.观察伤口敷料有无渗出液。
　　（二）操作要点。
　　1.妥善固定引流管，防止脱出。
　　2.遵医嘱调节压力，维持有效负压。
　　3.保持引流通畅，避免打折成角、扭曲、受压。
　　4.准确记录24h引流量。
　　（三）指导要点。
　　告知患者更换体位时防止引流管意外脱出或打折、受压的措施。
　　（四）注意事项。
　　拔管后注意观察局部伤口敷料，发现渗出，及时通知医生处置。
胸腔闭式引流的护理
　　（一）评估和观察要点。
　　1.评估患者生命体征及病情变化。
　　2.观察引流液颜色、性质、量。
　　3.观察长管内水柱波动，正常为4～6cm，咳嗽时有无气泡溢出。
　　4.观察伤口敷料有无渗出液、有无皮下气肿。
　　（二）操作要点。
　　1.连接引流装置，使用前检查引流装置的密闭性能，保持连接处紧密，防止滑脱。
　　2.引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶长管没入无菌生理盐水中3～4cm，并保持直立。
　　3.定时挤压引流管，引流液多或有血块则按需正确挤压，捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再缓慢松开捏紧的引流管，防止引流瓶中液体倒吸；如接有负压装置，吸引压力适宜，过大的负压引起胸腔内出血及患者疼痛。
　　4.根据病情尽可能采取半卧位。
　　5.引流装置应保持密闭和无菌，保持胸壁引流口处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多应及时通知医生更换。
　　6.根据病情需要定时准确记录引流量。
　　7.引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，床旁备血管钳，更换时必须夹闭引流管，防止空气进入胸膜腔引起气胸。
　　（三）指导要点。
　　1.告知患者胸腔引流的目的及配合方法。
　　2.鼓励患者咳嗽，深呼吸及变换体位，并告知正确咳嗽、深呼吸、变换体位的方法。
　　（四）注意事项。
　　1.出血量多于100ml／h，呈鲜红色，有血凝块，同时伴有脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医生。
　　2.水封瓶打破或接头滑脱时，要立即夹闭或反折近胸端胸引管。
　　3.引流管自胸壁伤口脱出，立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤（注意不要直接接触伤口），并立即通知医生处理。
　　4.患者下床活动时，引流瓶的位置应低于膝盖且保持平稳，保证长管没入液面下；外出检查前须将引流管夹闭，漏气明显的患者不可夹闭胸引管。
　　5.拔管后注意观察患者有无胸闷、憋气，皮下气肿，伤口渗液及出血等症状，有异常及时通知医生。
心包、纵隔引流的护理
　　（一）评估和观察要点。
　　1.评估患者意识状态、生命体征及病情变化。
　　2.观察引流液的颜色、性质、量。
　　3.观察长玻璃管内水柱波动，正常为4～6cm。
　　（二）操作要点。
　　1.连接吸引装置，使用前检查吸引装置的密闭性能，保持连接处紧密，防止滑脱。
　　2.保持引流管通畅，防止堵管，避免受压、扭曲或打折。
　　3.引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm。
　　4.保持管道密闭无菌，防止逆行感染。
　　5.患者清醒后可抬高床头15°，循环稳定后取半卧位。
　　6.记录单位时间内引流量及24h累积引流量。
　　7.引流装置定时更换，保持胸壁引流口处的敷料清洁干燥，有外渗及时通知医生更换。
　　8.床旁备血管钳。
　　（三）指导要点。
　　1.告知患者心包、纵膈引流的目的、配合方法。
　　2.告知患者更换体位时防止引流管意外脱出或打折、受压等措施。
　　（四）注意事项。
　　1.术后当日每30～60min挤压引流管1次，若引流液多或有血块则按需正确挤压，防止堵塞；如接有负压装置，吸引压力一般1.5～2.0kPa。
　　2.手术当日2～3h引流管内出现大量鲜红色的血性液体，如成人＞300ml／h，小儿＞4ml×体重（kg）／h，且无减少趋势，及时通知医生。
　　3.引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，患者血压下降、心率增快、呼吸困难、紫绀、面色苍白、出汗等症状，考虑心包填塞的可能，应及时通知医生。
　　4.发现引流出大量血性液或引流管被较多的血块堵塞，应立即通知医生。
　　5.患者下床活动时，须将引流管夹闭，以防导管脱落、漏气或液体返流。
　　6.拔管后观察患者有无胸闷、憋气、心悸，伤口渗液及出血，有异常及时通知医生。
脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理
　　（一）评估和观察要点。
　　1.评估患者意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等情况。
　　2.观察引流管内液面有无波动，引流液的颜色、性状、量。
　　3.观察伤口敷料有无渗出。
　　（二）操作要点。
　　1.保持引流管通畅，标识清楚，防止引流装置受压、打折、扭曲。
　　2.脑室引流瓶（袋）入口处应高于外耳道10～15cm；
硬膜外、硬膜下引流管根据颅内压情况置于床面或遵医嘱调整。
　　3.留置脑室引流管期间，保持患者平卧位，如要摇高床头，需遵医嘱对应调整引流管高度。
　　4.适当限制患者头部活动范围，患者躁动时，可酌情予以约束。
　　5.记录24h引流量。
　　6.定时更换引流装置。
　　（三）指导要点。
　　1.告知患者及家属置脑室、硬膜外、硬膜下引流管的意义。
　　2.告知患者及家属留置脑室、硬膜外、硬膜下引流管期间安全防范措施，如：不能随意移动引流袋位置，保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口等。
　　（四）注意事项。
　　1.脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管24～48h，观察患者有无头痛、呕吐等颅内高压症状。
　　2.引流早期（1～2h）特别注意引流速度，切忌引流过快、过多。
　　3.观察脑室引流管波动情况，注意检查管路是否堵塞。
　　4.翻身时，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压；搬运患者时将引流管夹闭、妥善固定。
　　5.硬膜外、硬膜下引流管放置高度应遵医嘱。
　　6.硬膜外、硬膜下引流液量及颜色突然改变时，及时通知医生给予处理。