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特重型颅脑损伤合并多脏器损伤158例救治体会
目的:分析158例特重型颅脑损伤合并多脏器损伤病人的治疗体会,总结成功的治疗经验.方法:回顾性分析158例特重型颅脑损伤合并多脏器损伤的诊治方法.结果:在158例病人中,136例经手术治疗,保守治疗22例.手术组中治愈及好转64例,占40.5%;重残32例,占20.2%;术后死亡40例,保守治疗22例全部死亡,死亡率39.2%.结论:特重型颅脑损伤合并多脏器损伤是一死亡率极高的疾病.在治疗中强调呼吸道通畅,维持有效的循环,快速全面诊断,分步适时手术,提早预防并发症的出现,术后重症监护并积极抢救是成功的重要环节.
作者单位：
内蒙古医学院第三附属医院,内蒙古,包头,014010
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脓毒血症急性肾损伤与连续肾脏替代治疗
脓毒血症是严重威胁生命的疾病.随着人口老龄化,基础病严重,应用免疫抑制药物者增多,与20世纪50年代相比,脓毒血症的病死率增加了13倍,由脓毒血症导致的多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)在过去10年的发生率增加了137%.
作者单位：
南方医科大学南方医院肾内科,广东,广州,510515
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万方数据电子出版社腹部闭合性多脏器损伤的急救--《2000年全国危重病急救医学学术会议论文集》2000年
腹部闭合性多脏器损伤的急救
【摘要】：腹部闭合性多脏器损伤,伤情复杂,病情严重,我院于1988年1月～1998年10年间,共收住54例,均经手术,术后配合中药治疗.全组治愈44例,死亡10例,死因:创伤性休克1例,多器官衰竭(MOF)5例,应激性溃疡1例.术前急救体会:①设立一个以普外科为主的急救组织;②急救程序按先救命后治伤的原则;③首选腹腔穿刺检查,以尽快明确诊断;④快速建立两条上肢静脉通路.手术中探查始终要有多脏器损伤的概念,掌握先重后轻,先实质脏器止血后空腔脏器修补的原则,腹腔内的脏器均应依次仔细探查.腹腔内脏器损伤引起的脓毒血症是多脏器功能衰竭的主要原因,应针对此给予中西药预防和治疗,以减少并发症,促进病人的愈合.
【作者单位】：
【分类号】：R656【正文快照】：
腹部闭合性多脏器损伤的急救@宋庆青$福建省政和县医院
@王雅军$福建省政和县医院
@叶繁茂$福建省政和县医院
@张应荣$福建省政和县医院腹部闭合性多脏器损伤,伤情复杂,病情严重,我院于1988年1月～1998年10年间,共收住54例,均经手术,术后配合
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重症急性胰腺炎患者HV
作者：李振江，陈威，徐月清，王汉民
【关键词】& 血液过滤
&&& Clearance effects of high volume continuous venovenous hemofiltration on cytokines in patients with severe acute pancreatitis
　　LI ZhenJiang, CHEN Wei, XU YueQing, WANG HanMin
　　Department of Renal Diseases, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an& 710033, China
　　【Abstract】 AIM: To investigate the role of high volume continuous venoveous hemofiltration (HVCVVH) in the cytokines removal in patients with severe acute pancreatitis. METHODS:& Thirteen severe acute pancreatitis patients who had renal failure and the APACHE III scores of 23±5 were treated with continuous venovenous hemofiltration (CVVH) and were divided into two groups according to the different substitution rates: Group I (2 L/h, n=8) and group II (4 L/h, n=5). The blood samples, drawn from the postfilter at& 0, 1, 2, 3, 6, 24 h, were immediately centrifuged. Cytokines (TNFα, IL6 and IL10) in serum were analyzed with ELISA. RESULTS:& The levels of all cytokines declined quickly 3 h after CVVH, which was more significant in group II. Three hours after CVVH, the serum levels of TNFα and IL10 declined slowly. The hemodynamics of patients was stable. APACHE III scores showed that the conditions of patients in group II were improved significantly after CVVH. CONCLUSION:& HVCVVH is very effective in cytokine removal in severe acute pancreatitis patients with renal failure and can maintain stable hemodynamic parameters, which may help alleviate the symptoms of patients.
　　【Keywords】 high volume continuous venov panceatitis
　　【摘要】 目的：利用高容量的连续性静脉静脉血液滤过（HVCVVH）治疗重症急性胰腺炎合并肾功能衰竭患者，探讨HVCVVH在清除炎性介质方面的作用. 方法：重症急性胰腺炎合并肾功能衰竭患者13例，其APACHE III评分为(23±5). 全部患者进行连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）治疗. 根据置换率不同将患者分为两组，置换率为2 L/h者8例（I组），置换率为4 L/h者（II组）5例. 在治疗的0, 1, 2, 3, 6和24 h分别自滤器后取血液5 mL，离心分离血浆. 用夹心ELISA法测定血浆中的炎性细胞因子（TNFα, IL6和IL10）的含量. 结果：CVVH治疗3 h内，血中全部细胞因子的浓度下降速度比较快，两组比较，高容量组（II组）这一变化表现得更为明显. TNFα和IL10治疗至3 h后的下降速度减缓. 治疗过程中患者血液动力学稳定，APACHE III评分结果显示CVVH治疗前后II组患者病情改善显著. 结论：HVCVVH在清除重症急性胰腺炎合并肾功能衰竭患者的炎性细胞因子方面效果明显，并且对血液动力学影响小，对于改善病情有益.
　　【关键词】 血液过滤;高容量连续性静脉静脉血液过滤;细胞因子；重症急性胰腺炎
　　急性胰腺炎为胰腺中的消化酶引起的组织化学性炎症，特别是大量的炎性介质进入血中引起全身性炎症反应综合征（SIRS），进而引起多器官衰竭，死亡率极高. 连续性肾脏替代治疗（CRRT）可以通过非特异性体外清除细胞因子和其他介质下调这一过多的炎症应答［1］. 许多临床研究证实CRRT可以体外清除细胞因子，但高容量CRRT（HVCRRT）在清除炎症细胞因子方面的报道尚不多见. 利用CRRT救治危重症疾病已在我院得到广泛开展［2］，我们通过高容量的连续性静脉静脉血液滤过（HVCVVH）治疗重症急性胰腺炎合并肾功能衰竭患者，观察其清除炎性细胞因子的变化，探讨HVCVVH在清除炎性介质方面的作用，为临床上制定治疗方案提供依据.
　　1对象和方法
　　1.1对象
　　临床确诊为急性胰腺炎合并急性肾功能衰竭患者13例，年龄（49.5±15.8）岁，其中因呼吸衰竭而进行机械通气者11例，另2例以面罩吸氧. 全部患者的APACHE III评分为18~30（23±5）分. 所有患者均选自重症监护病房（ICU）的住院患者，在CVVH治疗前和治疗中检测心率、平均动脉血压（MABP）、心输出量（CO）、中心静脉压和肺动脉压；同时每隔4 h测1次血气和电解质水平，观察其变化情况.
　　1.2方法
　　所有患者均行股静脉双腔导管置管建立血管通路［3］，进行CVVH治疗. 收集312住院的重症胰腺炎患者13（男8，女5）例随机分为2组：置换率为2 L/h者（I组）8（男6，女2）例，年龄（51.2±16.7）岁；置换率为4 L/h者（II组）5（男2，女3）例，年龄（48.2±15.4）岁. 两组患者的年龄、性别和APACHE III评分之间无明显差异. 使用贝朗Diapact CRRT机（B.Braun Medtech Division，Germany）进行治疗，滤器为PSHF 700(Baxter,USA)，其最大截止值（cutoff value）的Mr 54 000. 两组置换液均采用碳酸氢盐置换液，配方采用南京总医院改进的Port配方(季大玺等，1997)；CVVH治疗中的血流量均为200 mL/min. 体外管路和滤器血液以持续肝素动脉端输注抗凝，每4 h检测一次活化凝血时间（ACT），调整肝素用量使ACT保持于160~180 s . 在CVVH治疗开始（0 h）及治疗后1，2，3，6和24 h分别采取滤器后体外管路中的血标本5 mL，经2200 r/min离心10 min分离血浆，-70℃贮存待检. 用夹心ELISA法检测细胞因子TNFα和IL6 以及IL10的含量，试剂盒购自深圳晶美公司，操作按说明书进行.　　　统计学处理: 所得数据均以x±s表示. 采用SPSS软件包进行随机重复测量资料的方差分析，P<0.05为差异显著.
　　2.1患者的监护指标两组患者的ACT分别为(158.6±10.3) s和(153.2±12.5) s，在整个治疗过程中的变化无显著差异. 在CVVH治疗开始时，8/13例（I组5例，II组3例）血液动力学方面表现为低血压或休克、MABP低、CO高以及SVR低而需要升压药维持. 在CVVH治疗开始后，两组患者的血液动力学方面比较稳定，随着治疗的进行其状况得到逐渐或明显的改善，尤其是CO和SVR方面，表现在CO明显下降和SVR显著升高，升压药用量逐渐减量或者停用. CVVH治疗开始时，两组患者的APACHE III评分分别为22.8±5.9和24.1±4.7，两者之间无明显差异. 经CVVH治疗24 h后，I组患者APACHE III评分有所改善，但差异不明显(19.6±6.1, P>0.05)；而Ⅱ组却改善得比较显著（15.9±4.4，P<0.05）.
　　2.2血浆细胞因子在CVVH治疗开始和各个时间点测得的所有细胞因子均很高(Tab 1). 所有细胞因子在CVVH治疗3 h内下降速度比较快，3 h后血浆TNFα和IL10的下降速度减缓，但IL6的下降速度仍然很快. 两组比较，II组所有细胞因子清除速度比I组快，I组血浆TNFα水平在t=3 h以后明显低于t=0时（P<0.05），IL6水平在t=6 h是表现出明显差异（P<0.05），IL10治疗前后始终未表现出显著差异；而在II组中，与CVVH前比较血浆TNFα和IL6分别在t=2 h, t=3 h时即表现出明显差异（P<0.05），IL10在t=12 h时也表现出明显的差异（P<0.05）.表1CVVH治疗开始和治疗过程中两组患者血浆细胞因子的变化（略）
　　炎性细胞因子在宿主对微生物攻击的局部应答中起着非常重要的作用，然而，其产生失衡以及向全身释放可导致弥漫的组织损伤和多脏器衰竭的发生［4］. 但利用针对这些介质的mAb进行对抗细胞因子的治疗结果尚未取得满意的效果［5］. 运用CRRT来非特异性的清除循环中的炎性介质，目前已受到广泛的重视. 通过CRRT清除血中大量炎性介质可治疗脓毒症［6］. 我们的研究显示CVVH治疗后血中细胞因子水平明显下降，尤其是HVCVVH更为明显，证实了其清除炎性细胞因子的有效性. HF 700膜孔径的最大截止值（cutoff value）为Mr 54 000， TNFα的单体(Mr 17 000)和IL6 (Mr 26 000)可以通过膜对流清除，IL10(Mr 40 000)的分子部分可以通过对流清除，而TNFα的三聚体(Mr 54 000)则难以被对流清除，其清除主要靠膜的吸附作用. 本结果证实了这一点，即IL6经过治疗后下降比较明显，IL10次之，而TNFα在CVVH 3 h后下降的趋势明显减缓，可能是膜饱和的缘故. 故而采用频繁更换滤器对增加膜吸附清除炎性介质可能会有益. 然而炎性介质的种类很多，是否都能够通过CRRT清除出体外，清除量达到多少即有效，对此曾有人生产出大孔径的血滤器膜以增加大分子物质的清除［7］，但这种膜的优缺点如何尚未确知；另外，促炎性介质和抗炎性介质的失衡是炎症反应的主要矛盾，CRRT在清除了炎性介质后能否使机体恢复正常的免疫平衡等都是目前临床上难以定论的问题. 本研究两组患者经治疗后APACHE III评分均有不同程度的改善，而以高容量组（II组）更为明显，提示对于重症胰腺炎采用HVCRRT对于炎性介质清除方面效果更好，可能更有益于其病情转归.
　　【参考文献】
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　　［3］ 李振江，徐月清，陈威，等.血液透析患者中心静脉置管并发症及处理 ［J］. 第四军医大学学报，):480.
　　Li ZJ, Xu YQ, Chen W, et al. Complications of central vein catheter as well as treatment of the complications in hemodialysis patients［J］. J Fourth Mil Med Univ, ):480.
　　［4］ Ronco C, Tetta C, Mariano F, et al. Interpreting the mechanism of continuous renal 　　replacement therapy in sepsis:the peak concentration hypothesis ［J］. Artif Organs, ):792-801.
　［5］ Remick DG. Cytokine therapeutics for the treatment of sepsis: Why has nothing worked ［J］? Curr Pharm Des, ):75-82.
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　　［7］ 谢洪浪. 连续性肾脏替代治疗法治疗脓毒血症［J］. 肾脏病与透析移植杂志，）：381-385.
　　Xie HL. Continuous renal replacement therapy in treatment of sepsis［J］. J Nephrol Dialy Transplant, ):381-385.
　　基金项目：西京医院临床高新技术资助项目（XJGX02004Z04）
　　通讯作者：李振江（1964），男（汉族），陕西省大荔县人. 主治医师，讲师. Tel.(029)Email.lzjxyl@
　　（第四军医大学西京医院肾内科，陕西 西安 710033）
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脓毒血症患者早期液体复苏治疗护理效果观察
目的:对脓毒血癌患者早期液体复苏治疗护理效果观察.方法:脓毒血症患者早期液体复苏治疗护理,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注.液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一.液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡.结果:我院年由于重症肺炎、肠穿孔弥漫性腹膜炎并发脓毒血症患者196(男160,女36)例,早期液体复苏,及时采取有效的护理,纠正了血容量不足,避免了多脏器功能衰竭(MODS)、肺水肿等并发症的发生,取得了满意的效果.结论:高效的输液护理、血管活性药物应用时的护理有助促进液体复苏达标.优质的护理配合规范化的早期体液复苏治疗,可以提高危重脓毒血症患者的生存率.
作者单位：
湖南湘潭县人民医院,411228
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