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急诊胸痛患者125例诊疗体会
作者：蔡春沉
【关键词】& 胸痛
　　【摘要】& 目的& 增加对急诊胸痛病因的认识，并总结诊断及治疗经验。方法& 总结125例以胸痛为主要表现的内科疾病患者的临床资料，进行病因、症状、体征、辅助检查、诊断以及治疗资料的统计和分析。结果& 以胸痛为主要表现的内科疾病病因以心源性胸痛为主（占68.8%）,其中尤以心绞痛（占53.6%）和心肌梗死（占9.6%）常见，非心源性胸痛中以支气管肺炎为主（占13.6%）。结论& 在临床内科急诊中，导致急性胸痛的病因比较复杂，临床表现呈多样化，急诊工作中应高度重视其筛查诊断，使不同病因的患者尽早得到适当治疗。
　　【关键词】& 胸痛；病因；诊断；治疗
　　胸痛在急诊工作中非常常见，因病因不同而表现为不同部位、不同性质和程度的疼痛。对急性胸痛患者做出快速的诊断及正确的处理是急诊科及心内科医师面临的严峻挑战，这不仅对保证高危患者得到及时的救治有重要意义，而且对防止漏诊、误诊，在总体上降低医疗费用都有积极的影响。本文回顾分析我院部分以胸痛为主诉的患者资料，分析发病原因，进一步总结急诊诊治中的体会。
　　1& 临床资料
　　我院2004年1月~2005年12月收治的以胸痛为主诉的急诊患者，共计125例，男77例，女48例；年龄25~86岁，平均60.69岁；胸痛发作距就诊时间15min~48h。伴随症状：心悸75例，呼吸困难68例，出汗15例；呕吐8例。118例患者在门、急诊均做了心电图、胸片、心肌酶谱测定等初步筛选检查。部分患者入院后还进行了冠状动脉造影、心脏彩色B超、核磁共振及CT检查。根据胸痛原因将本组患者分为心源性和非心源性胸痛两大类。对患者疼痛性质、部位、病因及伴发症状或体征的分析见表1。
　　表1& 125例胸痛患者主要特征　（略）
　　2& 讨论
　　2.1& 急诊胸痛的病因分析& 胸痛是急诊常见的临床症状，凡因炎症、肌肉缺氧、外伤、异物刺激、机械压迫、内脏膨胀、化学刺激、肿瘤或神经病变造成的损伤，刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛［1］。致痛物质包括K+、H+、组胺、5-羟色胺和缓激肽等，此外，还可因解剖和生理关系引起牵涉痛或放射痛。在做出诊断时要综合患者主诉、病史、体格检查及辅助检查等全面考虑。本组125例患者中心源性胸痛占68.8％，而非心源性胸痛占31.2％。心源性胸痛所占的比例较高，而且生命危险性较大，因此，应引起急诊医师的高度重视。
　　2.2& 症状特点与诊断& 在急症胸痛中，心源性胸痛对生命的威胁最大，所以在临床中对其早期识别、干预，直接影响到患者的预后。其中以心绞痛和急性心肌梗死最常见。典型心绞痛多为胸骨后或心前区绞痛，或为胸部深层的紧缩压迫感或钝痛、闷痛，持续时间为几分钟或十几分钟，一般不超过15min，常为运动、情绪激动、饮食或受凉等诱发，餐后活动或用力大便时易发作，舌下含化硝酸甘油可缓解。胸痛常是心肌梗死的特征表现，在胸骨后或心前区疼痛持续15min以上，且伴有胸闷、气短、大汗昏厥、濒死感、恐惧感等，心前区听诊心音低钝、遥远，有时有心源性休克的表现，应常规做心电图、心肌酶谱检查，但要警惕无痛性心肌梗死发作，特别是有高血压、高血脂、糖尿病病史的高龄老年人。近年来急诊冠状动脉造影已经在临床急症胸痛中应用，但在实际工作中，尤其在急诊观察室中受条件限制，可操作性很小。急症胸痛的筛查还是以心电图、胸片和心肌酶的变化为主要手段［2］，这些检查作为急诊评价胸痛危险度分层的初步筛选方法，具有快捷、操作性强的优点，减少了心肌梗死的误诊、漏诊，挽救了大多数心源性胸痛患者的生命［3］。
　　但是急诊胸痛患者中部分并无生命危险，如骨骼肌损伤、胃食管疾患或焦虑综合征，若误将这些疾病当成心肌缺血而收入监护病房，进行很多不必要的检查，则会造成大量的浪费。非心源性胸痛在本组资料中占31.2%，也不容忽视。肺、胸膜及肺部疾病所致胸痛在急诊中通过仔细的体检、胸部X线摄片、心电图等应能明确诊断。消化系统疾病所致胸痛以食管源性病变为主，疼痛的机制较复杂，可由于血、化学刺激、机械牵拉、食管运动障碍等，虽然食管源性胸痛用平滑肌松弛剂如心痛定、消心痛能缓解症状，预后也较好，但常常给心源性胸痛的诊断与鉴别诊断带来困难，给患者造成较大的心理负担。因此，一些必要的检查如X线钡餐、胃镜、食管内酸碱测定等都是必要的。
　　2.3& 治疗& 胸痛的处理包括病因救治和对症处理。心绞痛患者立即卧床休息，吸氧，舌下含化硝酸甘油或消心痛，缓解期再做进一步扩冠等处理；急性心肌梗死患者立即绝对卧床休息，吸氧，止痛，舌下含化硝酸甘油或消心痛，静滴硝酸甘油和极化液等，有条件可采用尿激酶、重组链激酶和r-tPA等溶栓治疗，要注意心律失常、休克、心力衰竭的监测和救治；心肌病变和动脉瘤引起的胸痛也要积极对因治疗。非心源性胸痛处理也以对因治疗为主。在临床工作中，危急时应尽早、尽快控制胸痛发作，同时注意血压、心率、呼吸等监测。对于心源性胸痛伴心电图改变的患者，不应再送放射科行胸片检查，应送心血管病监护病房。对于持续胸痛患者应反复心电图检查以发现任何新的心电图改变，并与既往或入院时的心电图对比，在未明确诊断之前不应给予患者过多的镇痛药，以免影响观察病情。
　　非心源性胸痛以支气管肺炎最常见，一般诊断不难，处理也相对容易，但也不能疏忽大意，以对因治疗为主，并注意做好耐心细致的解释工作，解除患者思想负担，积极配合治疗。
　　总之，急性胸痛患者在急诊室予以初步评价并根据病情轻重做区别对待，这不仅能减少漏诊、误诊，使患者在最短时间内得到适当的治疗，而且对避免盲目将所有胸痛患者均收入住院，降低医疗费用均有重要意义。
　　【参考文献】
　　1& Pastor-Torres LF，Pavon-Jimenez R，Reina-Sanchez M．Chest pain unit：one-year follow-up.Rev Esp Cardiol，）：.
　　2& Alegria EE，Bayon FJ.Chest pain units：a cardiologists plea for its urgent implementation．Rev Esp Cardiol，）：.
　　3& 赵明中，胡大一.急性胸痛的急诊室评价与处理对策.中国医药导刊,）:111-113.
　　作者单位： 300192 天津，天津市第五中心医院
　　（编辑：萧& 凝）
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高宁，70岁,慢性肺源性心脏病发作入院，表现咳嗽,咳黄浓痰，发热，呼吸困难不能平卧，乏力。查体：T38.0℃，P120次/分，R32次/分，BP130/80mmHg，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，发绀，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，语颤减弱，两肺叩诊过清音，右肺底有湿罗音，心浊音界略大，心率120次/分，律齐，肝肋下3cm，双下肢可见凹陷性水肿。
问题1：请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）
1．气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率32次/分）
2．清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄色脓痰）
3．体液过多 （双下肢可见凹陷性水肿）
4．活动无耐力 （乏力）
5．体温过高（体温38.0℃）
6．潜在并发症
肺性脑病、电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC
针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。
答案：首优护理诊断：气体交换受损
护理措施：
1．休息和环境
保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。
病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。
3．保持呼吸道通畅
协助病人排出痰液，做好口腔护理。
4．观察病情
观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化
5．心理护理
安慰病人，保持病人情绪稳定
给予低流量（1～2L／min）、低浓度（25％～29％）持续吸氧。
7．用药护理
观察药物疗效和不良反应。
病历摘要：患者男性，80岁。慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气急且逐渐加重8年，每年冬季易发作并持续3至4个月。一周前受凉后病情加重咳嗽、咳痰，痰黄
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提问者采纳
冠心病，心肌供血不足，心绞痛
扩张血管或硝酸酯类（消心痛）
丹参，川芎
提问者评价
太给力了，你的回答完美地解决了我的问题，非常感谢！
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看台长 小房子 就知道了，考虑业障病。有没有梦到过什么人有要经者。医疗之外
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出门在外也不愁急性胸痛的心电图诊断思路
作者：[1]&[1]&单位：宁夏医科大学总医院[1]&&
文章号：W<font color=#0801&&
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文字大小：
胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。引起胸痛的原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等。这些疾病中有些具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；如能早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后 。
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作者简介单位：宁夏医科大学总医院简介：
贾绍斌，教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师;曾于2002年在新加坡国立心脏中心进修学习
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