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2014最新临床综述―皮质发育畸形
皮质发育畸形是导致发育迟缓和癫痫的常见原因。一些患者有早发的、严重的神经功能损害，但是另一些仅有癫痫或只能被影像学检查发现的异常改变。分子生物学、遗传学和影像学的迅速发展使我们对皮质发育的认知显著增加，对发育畸形报道的数量和种类也显著增加。
遗传学研究已经鉴定出了一些基因，它们可能损害以下脑发育的所有主要阶段：细胞增殖和分化、神经元迁移、皮质构建。在散发性病例中，许多皮质发育畸形均源自新生显性或X连锁基因突变。基因检测需要对影像学特征的精确评估，如有可能还应对家系图进行精确评估。
某些疾病能显而易见地明确待测基因，同时在另一些疾病还需要复杂的诊断流程明确。大多数此类基因均有很高的基因型和表型异质性，因此如要正确合理地定义这些疾病，需要对临床资料、影像学资料和遗传学资料进行综合分析。通过外显子测序和高场强MRI的应用，现在也对皮质发育畸形疾病的分类进行了相关修正。
在最近的Lancet Neurology杂志上，来自意大利佛罗伦萨的Renzo Guerrini教授对上述内容进行了详尽的综述。现将全文编译如下，以飨读者。
人类大脑皮质的发育是一个复杂的、组织严密的生理过程。对任何参与上述进程的、相互重叠的环节进行破坏，都可能导致一系列发育相关的疾病。
通过对脑影像学检查的研究，我们认识到许多这类异常是畸形，并将其认定为一类疾病，命名为皮质发育畸形（malformations of cortical development，MCD）。MCD还包括皮质带正常但有皮质发育损害的一类疾病（特别包括一些类别的小头畸形、巨脑畸形和皮质异位）。
对MCD的分类主要是基于首先受损的发育环节、受损的潜在基因和生
正在加载中，请稍后...MLPA技术(多重连接探针扩增)原理及其在儿科学中的应用
多重连接探针扩增技术（multiplex ligation-dependent probe amplification
,MLPA）于2002年由Schouten等首先报道，是近几年发展起来的一种针对待检。该技术高效、特异，在一次反应中可以检测45个核苷酸序列拷贝数的改变，目前已经应用于多个领域、多种疾病的研究。
一、MLPA的原理
MLPA的基本原理包括探针和靶序列DNA进行杂交，之后通过连接、PCR扩增，产物通过毛细管电泳分离及数据收集，对收集的数据进行分析最后得出结论。每个MLPA探针包括两个荧光标记的寡核苷酸片段，一个由化学合成，一个由M13噬菌体衍生法制备；每个探针都包括一段引物序列和一段特异性序列。在MLPA反应中，两个寡核苷酸片段都与靶序列进行杂交，之后使用连接酶连接两部分探针。连接反应高度特异，只有当两个探针与靶序列完全杂交，即靶序列与探针特异性序列完全互补，连接酶才能将两段探针连接成一条完整的核酸单链；反之，如果靶序列与探针序列不完全互补，即使只有一个碱基的差别，就会导致杂交不完全，使连接反应无法进行。连接反应完成后，用一对通用引物扩增连接好的探针，每个探针的扩增产物的长度都是唯一的，范围在
130～480bp。最后，通过毛细管电泳分离扩增产物，Genemarker软件分析，得出结论。只有当连接反应完成，才能进行随后的PCR扩增并收集到相应探针的扩增峰，如果检测的靶序列发生点突变或缺失、扩增突变，那么相应探针的扩增峰便会缺失、降低或增加，因此，根据扩增峰的改变就可判断靶序列是否有拷贝数的异常或点突变存在。
（左图为原始数据，右图为软件处理后的数据）
二、MLPA的应用
1、检测染色体亚端粒的基因重排
智力低下是遍及全世界的严重危害儿童身心健康的一类疾患，其中一部分是由可知原因引起的，包括感染、中毒、脑疾病等，但是很大一部分患儿的病因不明。近几年的研究发现，包括亚端粒在内的基因重排是引起智力低下的重要原因[M,N]，因为亚端粒的基因非常丰富，微小的改变就会累及众多的基因，从而导致疾病的发生。目前，应用较多的检测染色体亚端粒的方法包括染色体核型分析，荧光原位杂交（FISH），但是前者不能检出亚端粒微小的基因重排，而后者费时、费力、又非常昂贵，不易推广。MLPA-P036和MLPA-P070试剂盒，针对每一个染色体的末端都设计有一个特异性探针，它经济、高效、快速，可以用于检测亚端粒的基因重排[P,Q]，揭示部分智障患儿的发病原因。
2、检测染色体的非整倍性改变[S,T]
目前，检测染色体的非整倍性改变的方法主要为染色体核型分析，但是它在检测羊水细胞、绒毛或是其他胎儿细胞时，需要进行体外细胞培养，若培养失败、细胞过少或染色体形态较差时，常常影响实验结果。应用MLPA检测这类标本时，不需要体外培养，少量标本即可进行检测，针对易发生非整倍性改变的染色体（13，18，21，X，Y）上的几个热点基因设计特异性探针，根据特定基因拷贝数的改变，即可确定染色体数目的异常。
3、检测单核苷酸的多态性（SNP）和点突变
根据MLPA的原理可知，靶序列DNA只要有一个碱基的改变，便可导致杂交不完全，使其扩增产物缺失，因此，MLPA高度特异性的检测可用于多种SNP和点突变。
4、几种常见的儿童遗传性疾病的检测
1）智力低下综合征
多种已知的智力低下综合征与染色体特定区域的基因改变相关。这些患儿临床表现复杂，个体差异大，缺乏特征性表现，医生很难作出准确诊断。MLPA-
P064试剂盒，针对特定的染色体区域设计了43个探针，可以明确几种疾病的诊断[A]，包括：1p-缺失综合征，Williams综合征，Smith-
Magenis综合征，Miller-Dieker综合征，Digeorge综合征[W]，Alagille综合征，Sotos综合征。根据同样的原理，MLPA-P096试剂盒可检测的疾病包括：Wolf-Hirschhorn综合征，Cri
du Chat综合征，WAGR综合征，Downs综合征等。
2）X连锁型智力低下[C]
X连锁型智力低下可以分为综合征型和非综合征型，前者具备特征性的临床表现，而后者没有特异性症状，智力低下常常为患儿的唯一表现。目前已经发现19个基因与X连锁型智力低下相关，MLPA-P106可以检测其中14个相关基因的改变。
3）假肥大型肌营养不良症[D,E,F]
假肥大型肌营养不良症包括Duchenne型肌营养不良（DMD）和Becker型肌营养不良，临床表现主要为骨盆带肌和下肢近端肌肉无力，腓肠肌假性肥大等，致病基因位于Xp21.2，包括70多个外显子。疾病的发生与DMD基因的缺失、重复或点突变相关。MLPA-P034和MLPA-P035
试剂盒设计了80多个探针可以检测每一个外显子的缺失或重复突变，及部分点突变。
4）Prader-Willi综合征（PWS）和Angelman综合征（AS）[H,I]
PWS和AS都是由染色体15q11-13缺失或同源二倍体所致。如果是父源性染色体15q11-13缺失或母源性同源二倍体则引起PWS，如果是母源性染色体15q11-13缺失或父源性同源二倍体则引起AS。在人类，父源15q11-13区域存在非甲基化的SNRPN印迹基因，母源性
区域存在完全甲基化的SNRPN印迹基因。甲基化特异性的MLPA试剂盒ME028采用半定量式的方式可以检测基因拷贝数的改变，探针所识别的DNA序列包括甲基化敏感的核酸内切酶HhaⅠ位点，因此可以分析CpG岛的甲基化状态，从而区别PWS和AS。
5）其他疾病的检测
MLPA还可以用于成神经细胞瘤[J]、a-地中海贫血[K]等疾病的诊断。成神经细胞瘤是儿童中枢神经系统发生的肿瘤，明确特征性基因的改变对确认神经肿瘤发生的过渡阶段、治疗和预后都有重要意义，为临床提供极大的帮助。
三、MLPA的优缺点 MLPA结合了DNA探针杂交和PCR技术，具有以下优点
1、高效：一次反应可以检测45个靶序列拷贝数的改变。
2、特异：可以检测点突变。
3、快速：一次实验可以在24小时内完成。
4、简便：不同的试剂盒操作基本相同，容易掌握。
MLPA虽然具有很大优点，但也有其局限性
1、需要精确测量DNA的浓度，样本容易被污染。
2、不能用于单个细胞的检测。
3、MLPA用于检测基因的缺失或重复，不适合检测未知的点突变类型。
4、不能检测染色体的平衡易位。
总之，作为一种新的技术，随着医学与生物学的发展，MLPA会日益完善，其应用领域也会日益广泛。
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& 小头畸形
李傲霜医生信息页
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　　头围小于正常小儿2个标准差以上时，称为小头畸形。形态可正常，也可出现顶部小而尖，前额狭窄，颅穹隆小，枕部平坦等典型改变。临床上多伴有身体发育和智力发育落后，但约有7.5%头围低于正常2～3个标准差的小儿智力正常。?绵阳市人民医院产科李傲霜
　　小头畸形又称狭颅症。有这种疾患的小儿，头顶小而尖，故有人又称之为尖头畸形。这种畸形多因胎儿特别是在妊娠早期，受放射线照射或宫内感染所致。其次遗传因素染色体畸变，也会使小儿发生小头畸形。
　　本病的主要表现是在脑发育完成后，脑的重量明显轻于正常，脑回过小或根本无脑回。大脑的发育明显迟缓，甚至在婴儿第３～５个月时，就停止发育。结果使患儿的头顶变得小而尖、鼻梁凹陷、耳大、下额后缩、前额狭小而头围特小，最大不足４２厘米。病儿的前额与枕部平坦，囟门及骨缝提早闭合。体格发育明显异常，智力发育显著迟缓。有的患儿甚至出现抽风、四肢僵硬或手足徐动及瘫痪。
　　治疗本病时应经过头颅照片及ＣＴ等检查，对于有颅内压升高者，应尽早手术。对于单纯骨缝闭合过早的患儿，可采用神经外科手术疗法，能取得一定的疗效。
　　小头畸形，以手术治疗为主，目的在扩大颅腔，解除颅内高压，使受压的脑组织及颅神经得到发育和生长。
　　手术治疗有两种方式，一种切除过早闭合的骨缝，再选新的骨缝，二是切除大块骨质以达到减压和有利于脑的发育。
　　手术越早越好，出后六个月以内手术者预后较好，一旦出视神经萎缩和智能障碍，即使施行手术，功能已不易恢复。
一般来说，小头畸形是脑发育不良的结果，可以只是小头而不伴有其他结构畸形，也可以多发畸形或某综合症的一种畸形。在下诊断时，需要排除宫内发育迟缓。这样的胎儿不仅头小，哪儿都小。超声诊断标准：1、胎儿头围测值低于同龄儿的3倍标准差以上，这是诊断小头畸形最可靠的指标之一。2、双顶径的测值低于同龄儿的3倍标准差以上，但其假阳性率教高，这种假阳性率的增加与抬头入盆后受压变长所致。3、其他生长参数如胎儿腹围、股骨长、肱骨长等可在正常值范围内。4、额叶明显减小，额叶测量---侧脑室前角后壁与前额颅骨内侧面之间的距离。面部正中矢状面上，前额明显后缩。头围发育小的孩子，会影响智力的发育。小头畸形的病因学研究进展
【关键词】& 头畸形
　　原发性小头畸形指妊娠期间脑组织发育小于正常值。继发性小头畸形指脑组织在孕期发育正常，而出生后发育受限。目前的研究认为原发性小头畸形是因神经元产生时分裂减少致数目减少，继发性小头畸形是指在神经元分化过程中其足突连接和树突数目的减少所致。进一步研究发现小头畸形与遗传也有一定的关系，本文将对小头畸形的影响因素进展进行综述。
　　1& 定义
　　小头畸形以头围减小定义，并进而认为系个体脑组织容量的明显减少所致。临床上诊断小头畸形是指枕额径比同龄同性别者小3个标准差，而股骨长度在正常值的2个标准差之内，常伴有智力低下的一种疾病［1］。因为人类大脑55%由大脑皮质构成，而小头畸形的个体大脑皮质明显减少，而且大部分发育迟缓，从而导致智力低下［2］。小头畸形发病率低，国内外报道均少。自从Mochida和Walshi首次总结小头畸形以来，随着时间的推移，在此领域的研究已有了令人兴奋的进步［3，4］。
　　2& 小头畸形的分类
　　将小头畸形分为原发性和继发性对理解小头畸形的病因是有帮助的。原发性小头畸形指妊娠期间，脑组织发育明显小于孕周的正常值；继发性小头畸形指脑组织在孕期发育正常，而出生后发育受限导致小于正常。目前的研究认为原发性小头畸形是因神经元产生时分裂减少致数目减少；继发性小头畸形是指在神经元分化过程中其足突连接和树突数目的减少所致。前者多发生在孕32周前（神经元发生主要在胎龄21周时），表现为神经细胞的减少；而后者发生在出生后（突触连接和髓鞘的形成发生在出生后），表现为神经元突触连接减少或神经元数目正常而其活性降低［5，6］。
　　3& 小头畸形的成因
　　3.1& 非遗传因素& 原发性小头畸形的病因主要是非遗传因素，有学者对106例小头畸形患者统计各影响因素比例：早孕感染［7］（尤其是弓形虫感染）20.75%、新生儿缺氧缺血性脑病16.98%、新生儿颅内出血10.78%、早产12.26%、染色体异常7.55%、脑膜炎脑病5.66%［8］，此外意外的脑外伤、感染梅毒以及孕妇大量酒精的摄入等也是影响因素［9，10］。而由于暴露于酒精而引起胎儿神经细胞的减少的情况也涉及重要的遗传因素（如一氧化氮合酶的活性）［11］，从而对可能具有胎儿酒精综合征（可能导致智力发育障碍和小头畸形）危险的高危妊娠的识别有重要的社会健康意义。
　　3.2& 遗传因素& 进一步研究发现小头畸形与遗传也有一定的关系，本文将重点讲述小头畸形的遗传因素。神经细胞的发生：所有的胎儿中枢神经系统细胞均来自假复层神经上皮细胞。这些新生的神经细胞逐渐迁移到一定的位置并开始形成具有功能的突触。这些神经细胞的先行者经历两次有丝分裂，第一次有丝分裂发生在神经上皮，为神经上皮细胞的均衡分裂，随后再发生一次不均衡分裂，从而使神经细胞成倍增加。因此改变可分裂的神经上皮细胞的数量是增加最终的神经细胞数量的最有效方法。在神经元的发生过程中，那些未能与靶细胞或靶组织建立连接的神经元都在一定时间死亡，研究发现β-catenin在神经元的连接建立方面具有重要的作用。其在大鼠体内的过表达能导致鼠出生时脑体积明显增加。这些均提示β-catenin在神经元分裂的控制中发挥了重要的作用。转录因子在神经元的发生中也发挥了重要的作用。例如，最近发现的激活转录因子5（ATF5），一种碱性亮氨酸拉链转录因子，能阻断神经上皮细胞的分裂［12］。
　　3.3& 常染色体病性原发性小头畸形（recessive primary microcephaly,MCPH）& MCPH个体出生时表现为头围明显减小和智力障碍，而无其他神经生物学异常［13］。脑扫描显示整个脑减小，影响严重的主要为大脑皮质。导致MCPH的两个基因为microcephalin和abnormal spindle in microcephaly （ASPM）［14］，这些基因的突变就导致截短的蛋白产生，从而导致小头畸形的产生，但突变的位置与小头畸形的严重程度无关［15］。进而提示ASPM蛋白的功能缺失是导致MCPH的原因。这两个基因均表达在哺乳动物胚胎和胎儿大脑神经上皮细胞。
　　3.4& 染色体断裂综合征& 染色体断裂综合征是多组遗传性疾病，表现为DNA损伤后修复不完善，这种由DNA损伤累积而引起的染色体损伤可在显微镜下发现。小头畸形可发生在一些染色体断裂综合征如：Bloom综合征（主要由重组Q蛋白的突变引起）和Nijmegen断裂综合征［16，17］。Seckel综合征也是1个例子，通常体重＜1.5kg，发生不成比例的小头畸形［18］。
　　3.5& 代谢性疾病& 许多先天性代谢疾病与继发性小头畸形有关，但很少和原发性小头畸形有关。常染色体病MCPHA以进行性小头畸形和预期寿命缩短为特征，其发生与SLC25A19基因的一个氨基酸被替代从而使其失去活性有关［19］。MCPHA引起大脑发育异常的原因是线粒体的DNA合成功能受到抑制，从而导致能量不足。
　　3.6& 继发性小头畸形综合征& （Rett综合征）主要特征为继发性小头畸形，此类患者在出生6~18个月开始，发病前的头的大小和神经功能均正常，随着疾病的进展，与大脑发育障碍一致的行为衰退也表现出来，并导致智力障碍和频繁抽搐。这一疾病通常发生在女性，其原因是X连锁的MeCP2基因发生突变所致［20］。近来研究显示MeCP2基因在建立和维持神经元功能方面具有重要的作用。
3.7& 神经细胞迁移异常病变& 这类疾病是指神经元在神经上皮发生时是正常的，但在随后转移到中枢神经系统的正确位置并发挥作用的神经元比例不足［21］。以下这类疾病会发生小头畸形，如reelin突变通常发生原发性小头畸形，而Miller-Dieker综合征通常发生于继发性小头畸形，但其发生头围减小的原因尚不清楚。这类疾病通过核磁共振可诊断。此外，小头畸形的遗传性原因还可从进化方面分析［22］。
　　总之，与小头畸形发生相关的神经性病变陆续被发现，每种表型均因少量的基因功能障碍所致。随着对这些基因的识别和对神经发育过程的认识增加，对小头畸形的认识将进一步增加。
【参考文献】
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提问：如何怀个健康宝宝
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：LMP28/10/2009 于28/12查尿HCG（+）
月经推后三天，于今日阴道少许出血 偶尔绞痛
超声描述 增大的子宫切面内可见3。0*0。7CM的妊囊回声，末见黄囊，末见胚芽及心管搏动
双侧附件区末见异常回声曾经治疗情况和效果：无痛人流手术想得到怎样的帮助：您好，我想请求帮助的是 为什么会出现这种情况50多天没有心管搏动？我想怀个健康宝宝应该注意什么？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
查一下血HCG和孕酮吧！
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提问：三维彩超报告说“一侧侧脑室宽约0.6cm（随访）”
所患疾病：
胎儿脑积水？
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：我的末次月经是今年的1月14号，可是在市妇幼建
卡的时候，医生询问了一些我的情况后，比如我
的月经一般来5天就干净了，一般都是往后推迟等
等，就把我的末次月经由1月14日改到了1月23日
。所以我的都不知道，我报末次月经应该是1月14
号，还是23号。
2月5日我上楼提了重物，第二天早上流血了，不
是鲜红的血，像淤血，血量非常非常少，感觉就
是一点点深红（都应该算是褐色了）的血晕开那
种效果一样。第二天感觉有点尿路感染，于是又
吃了2颗左氧氟沙星和三金片，左氧是孕妇禁用的
药，三金片不是。当时不知道怀孕了，所以就还
是吃了。结果晚上用试纸测，怀上了。当时吓坏
在后来日子里，各种产前检查都正常，包括唐氏
、糖检等等一切都正常。
本周1（7月19日）我在市妇幼做了三维彩超，报
告单显示一切正常，可是唯有一项后面有个随访
胎位：头位
头面部：所圆形颅骨回声可见，脑中线显示，双
侧脑室显示。一侧侧脑室宽约0.6cm（随访）。脉
络膜囊肿无。小脑延髓池深约0.6cm。眼眶双侧显
示。鼻显示，上唇回声连续。
脐血流指数：PI：0.79
S/D:2.35。颈
部皮肤无压痕。
胎盘位于子宫后壁，厚度2.8cm，成熟度0级
胎盘下缘距宫内口：正常
羊水最大深度约3.9cm，羊水指数：13.3cm
......（我没打完，其他一切都正常，报告最后
的结论是：宫内单活胎，相当于27W1D大小。）
一侧侧脑室宽约0.6cm（随访）？据说0.6cm应该
是正常的，可是如果真的那么正常，医生为什么
要写个随访？肯定有什么瑕疵或者医生顾虑的地
方才会有随访俩字啊~~曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：所以我想请教各位医生老师，我孩子的脑袋是否
有什么问题？脑积水？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
&&&&1.你服药的时间是在停经的30天内，对于胎儿的影像主要是导致流产。建议在孕期做产前诊断。&&& 2.小于1cm的侧脑室增宽范围较小，需要复查，可以在4周后复查彩超，随着妊娠月份的进展可能会有变化。必要时可以做胎儿的磁共振。
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提问：我今年37岁怀孕已快4月，请问需做哪些检查
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：孕前检查曾经治疗情况和效果：14周做过B超检查，均正常想得到怎样的帮助：现在需做什么检查
医生回复：&&&&&&&& 00:00
&& 35岁以上的高龄孕妇需要查：TORCH、血型、血尿常规，羊水穿刺做胎儿的染色体的检查。孕20-28周做胎儿心脏彩超，24-26周做胎儿的排畸超声，75克糖筛查实验。定期的产前检查。
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提问：胎盘早剥孕中期
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病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：7月21号晚上无故流血伴有腹部绞痛，在县医院检查出孕中期胎盘早剥曾经治疗情况和效果：观察想得到怎样的帮助：这个最好的处理办法是啥
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胎盘早剥对孕妇而言有很大的风险。你需要住院治疗。
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提问：产科 怀孕38周 彩超 检查娃娃在肚子里 脐带缠颈 呈U型 羊水少
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生长成熟III曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：医生建议破腹产 我想咨询破腹产费用大约在多少到多少
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