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VHD与VAD方案治疗多发性骨髓瘤的临床观察
目的:　　收集临床资料，观察应用VHD化疗方案治疗初治MM患者的疗效，并与VAD方案进行比较，探讨VHD方案是否具有优越性，评价VHD、VAD化疗方案治疗多发性骨髓瘤的疗效及不良反应，评估VHD方案对初治的MM患者疗效，为应用VHD方案治疗MM提供临床依据。　　方法:　　收集2010年1月-2014年02月郑州大学第一附属医院血液科收入院的多发性骨髓瘤患者临床资料，并分别给予VHD或VAD方案规律治疗3疗程的患者49例，对其进行回顾性研究。49例患者经骨髓细胞形态学检查、免疫固定电泳单克隆免疫球蛋白（M蛋白）、X线片等检查根据多发性骨髓瘤国内诊断标准确诊，并根据MM国际分期系统(ISS)进行分期，根据免疫球蛋白类型进行分型。采集49例患者住院信息:性别、年龄、血象、血清蛋白电泳、尿本周蛋白、免疫固定电泳、血清β-2微球蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、骨髓细胞学检查等，并对以上数据进行统计学分析。VHD组21例，其中男9例，女12例，IgG型12例，IgA型3例，轻链型6例（κ轻链5例，λ轻链1例）;Ⅰ期2例，Ⅱ期7例，Ⅲ12例。按多发性骨髓瘤国内疗效标准进行疗效评价，得出各组患者完全缓解率。VAD组28例，其中男16例，女12例，IgG型10例，IgA型4例，轻链型14例（κ轻链6例，λ轻链8例）;Ⅰ期4例，Ⅱ期6例，Ⅲ18例，分别计算两组有效率及两组发生不良反应发生概率，应用x2检验、t检验或秩和检验的统计学方法比较两组的疗效和安全性。　　具体治疗方案:VHD方案:长春新碱0.4mg/d ivgtt第1～4天;高三尖杉酯碱2mg/d ivgtt第1～4天;地塞米松40mg ivgtt第1～4天，第9～12天，第17～20天，每28天为一疗程。VAD方案:长春新碱0.4mg/d ivgtt第1～4天;阿霉素9mg/(m2·d) ivgtt第1～4天;地塞米松40mg ivgtt第1～4天，第9～12天，第17～20天，每28天为一疗程。化疗过程中给予保肝、止吐、护胃、护心等对症支持治疗，并给予双膦酸盐治疗骨损害。根据患者年龄、血压、血糖、感染等情况调整糖皮质激素用量，两组患者均口服沙利度胺。　　结果:　　分析比较VHD方案和VAD方案对初治MM患者疗效。VHD组21例患者中缓解15例，总有效率为71.433％，其中:CR2例(9.52％)，VGPR2例(9.52％)，PR11例(52.38％);VAD组29例患者中缓解18例总有效率为64.29％，其中:CR1例(3.57％)，VGPR2例(7.14％)，PR15例(53.57％)。两组间有效率的比较经x2检验差异无统计学意义(x2=0.28，P=0.598)。在轻链型MM患者中比较两组的有效率差异亦无统计学意义(x2=2.143，P=0.143)，在提升血红蛋白方面，差异无统计学意义（t=1.079，P=0.286）。化疗3疗程前后血清β2-MG降低差值比较，两组有明显统计学差异（t=2.42，P=0.048）。在治疗前后降低骨髓浆细胞差值比较，VHD组、VAD组化疗3疗程浆细胞降低分别为18.4(7.6，49.2)、15.2(6.7，36.4)，P=0.585，差异无统计学意义。在降低血清M蛋白或轻链方面比较，VHD组和VAD组分别为20.36(6.2，24.3)、5.55(0.04，18.7)，P=0.078，差异无统计学意义。　　血液学不良反应比较，VHD组与VAD组白细胞最低值分别为1.27±0.89×10∧9/L、1.43±0.6×10∧9/L，白细胞化疗4天至恢复(白细胞≥4×10∧9/L)持续时间平均为14.4±3.8天、15.7±22.7天;血小板化疗后最低值分别为45.4±13.7×10∧9/L、42.7±12.8×10∧9/L，化疗进行4天至恢复(血小板≥100×10∧9/L)持续时间平均为14.3±2.1天、14.8±1.9天，两组间各指标经秩和检验差异均无统计学意义(P＞0.05)。　　在心脏不良反应反面比较，VHD方案组有1例心电图发生ST-T段改变，心脏毒性发生率4.762％。相比之下，VAD方案组有6例发生心电图改变，其中2例发生窦性心动过速，3例发生ST-T段改变，1例发生偶发房性期前收缩，心脏毒性发生率为21.42％，两组间心脏毒性发生率进行x2检验，心脏毒性方面VHD组发生率明显低于VAD组(x2=2.722,P=0.034)，差异有统计学意义。　　其他不良反应比较，VHD组与VAD组出现消化道不良反应分别为10例和12例，消化道不良反应发生率分别为47.62％、42.86％;两组发生肝功能损伤例数分别为1例和2例，发生率分别为4.76％、7.14％;两组出现外周神经损害均为5例，发生率分别为23.81％和17.86％;两组感染发生例数分别为6例和8例，感染发生率分别为28.56％和32.14％;水肿发生例数两组均为3例，水肿发生率分别为14.28％、10.71％。两组消化道不良反应、肝脏毒性、感染、水肿、外周神经毒性等不良反应比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。　　结论:　　VHD方案与VAD方案总有效率相当，在提升血红蛋白方面疗效相当，骨髓抑制、肝功能损害、消化道反应、外周神经毒性、水肿等差异不明显，但其对β2-MG降低更明显，且VHD方案组心脏毒性较VAD方案组明显减低，是一种更为安全的联合化疗方案，值得临床上应用。
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万方数据电子出版社初治多发性骨髓瘤应用VAD、MPT、VD方案临床分析--《吉林大学》2012年硕士论文
初治多发性骨髓瘤应用VAD、MPT、VD方案临床分析
【摘要】：研究背景：多发性骨髓瘤是一种骨髓中单克隆浆细胞大量增生为特征的造血系统恶性肿瘤，发病率逐年增高，占造血系统肿瘤的10%，中老年人多发，中位发病年龄约65岁，男女比例约为3:2。我国每年约有1.4万例新诊断多发性骨髓瘤患者。未经治疗的多发性骨髓瘤患者的中位生存期仅为6个月，化疗是最基本、最常用的治疗方法，化疗可明显延长生存期。伴随着硼替佐米、沙利度胺、雷利度胺等新药在临床上的应用，多发性骨髓瘤的治疗已经有了迅速的发展。随着上述新药的出现，众多联合新药的方案已被列入NCCN指南，初治患者已经有了更多的选择，如何选用化疗方案可提高疗效并降低不良反应具有重要意义。
目的：通过对初治多发性骨髓瘤患者常用临床化疗方案VAD、MPT、VD方案疗效及不良反应的分析，优化化疗方案选择。
方法：收集吉林大学附属医院应用VAD、MPT、VD方案多发性骨髓瘤初治患者病例资料，对所收集123例患者规律化疗4周期后进行疗效评价，并行年龄、ISS分期、肌酐分层进一步评价各化疗方案总反应率及完全缓解率。同时对所有患者化疗期间出现的不良反应进行统计学分析。应用SPSS17.0统计软件进行统计学处理，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，实验数据采用平均值±标准差， P0.05提示差异有统计学意义。
结果：入组123例初治患者，行VAD方案治疗39例，CR5.1%，VGPR15.4%，PR41%，ORR61.5%；行MPT方案治疗56例，CR5.4%，VGPR23.2%，PR35.7%，ORR64.3%；行VD方案治疗28例，CR35.7%，VGPR14.3%，PR32.1%，ORR82.1%。三种方案ORR无统计学差异，VD方案CR率显著高于VAD、MPT方案。
亚组分析中，①中青年组及老年组总反应率三种方案无统计学差异，CR率VD方案均较VAD、MPT方案高，中青年组统计分析后得出P值分别为0.028、0.018，老年组统计分析后得出P值分别为0.046、0.048，均具有统计学意义。②ISS分期亚组分析示ISS分期I期亚组中三种方案在ORR及CR率上均无统计学差异。ISS分期II期亚组中VAD与MPT及VD方案ORR及CR率上均无统计学差异；MPT组与VD组ORR无统计学差异，但CR率VD方案高于MPT方案（P=0.036）。ISS分期III期亚组中VD组无论ORR还是CR率均高于VAD、MPT组。总反应率VD组与VAD组及MPT组经统计学分析后得出P值分别为0.007、0.027；CR率比较中VD组与VAD组及MPT组经统计学分析后得出P值分别为0.039、0.047，均具有统计学意义。③肾功能亚组分析得出无论肌酐大于2mg/dl亚组还是肌酐小于2mg/dl亚组VD组CR率均高于VAD组及MPT组，在肌酐大于2mg/dl亚组P值分别为0.039、0.016，具有统计学意义；在肌酐小于2mg/dl亚组P值分别为0.038、0.016，具有统计学意义。对ORR的统计学分析示仅肌酐大于2mg/dl亚组中MPT组与VD组有统计学差异（P=0.032）。
对化疗后不良反应分析后得出VD组总不良反应发生率低于VAD组及MPT组（P值分别为0.027、0.038）。血液学毒性总发生率VD方案低于VAD、MPT组，3级血液学毒性比较中VAD组较VD组高（P=0.017）。VAD组较VD组肝功能损害发生率高（P=0.017）。外周神经毒性总发生率VAD组低于MPT组及VD组（P值分别为0.043、0.008）。其中1-2级神经毒性VAD组仍低于MPT组及VD组（P值分别为0.043、0.018）。3级外周神经毒性MPT组较VD组发生率低（P=0.034）。VAD组与VD组发生率无统计学差异（P=0.068）水肿仅出现于VAD、VD组，经统计学分析与VD组与MPT组有差异（P=0.034）。其余胃肠道反应、感染、乏力、嗜睡经统计学分析后均无统计学差异。
1、初治MM患者VAD、MPT、VD方案ORR无差异，但CR率VD方案较MPT方案及VAD方案高。
2、以65岁为界的亚组分析中，VD方案在不同年龄组均可得到更高的CR率。按ISS分期行亚组分析中，分期越晚VD方案的受益越大。按肾功能行亚组分析中，无论肾功能正常或异常VD组均能获得更高的CR率。
3、VD方案较MPT方案及VAD方案总不良反应发生率低。
4、VAD组3级血液学毒性、肝功能损害较VD组发生比例高；VAD组无3级外周神经毒性，且总发生率及1-2级外周神经毒性发生率低于MPT组及VD组。
【关键词】：
【学位授予单位】：吉林大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2012【分类号】：R733.3【目录】：
前言4-6中文摘要6-8Abstract8-11英语缩略词11-15第1章 综述15-27 1.1 骨髓瘤细胞的起源15-16
1.1.1 MM 前体细胞来自造血干细胞15
1.1.2 MM 前体细胞来自不成熟 B 细胞（Pro-B 或 Pre-B 细胞）15
1.1.3 MM 前体细胞来自成熟 B 细胞15-16 1.2 MM 的细胞遗传学和分子生物学16-17 1.3 细胞因子的作用17-19
1.3.1 IL-618
1.3.2 血管内皮细胞生长因子18-19
1.3.3 胰岛素样生长因子 119
1.3.4 肿瘤坏死因子α19
1.3.5 其他细胞因子19 1.4 MM 骨病的发病机制19-21
1.4.1 核因子κB 受体激活因子（RANK）及其配体（RANKL）和护骨素（OPG）系统在 MM 骨病中的作用20
1.4.2 破骨细胞激活因子20
1.4.3 成骨细胞功能缺陷20-21 1.5 MM 肾病的发病机制21-22
1.5.1 免疫球蛋白轻链对肾小管的毒性作用21
1.5.2 管型肾病21-22
1.5.3 免疫球蛋白沉积22
1.5.4 其他参与因素22 1.6 MM 贫血的发病机制22-24
1.6.1 促红细胞生成素绝对或相对不足23
1.6.2 细胞因子抑制红系造血23
1.6.3 MM 细胞诱导红系前体细胞凋亡23-24 参考文献24-27第2章 前言27-28第3章 资料与方法28-32 3.1 一般资料28
3.1.1 病例选择28
3.1.2 病例基本资料28 3.2 治疗方案28-29 3.3 疗效评价29-30 3.4 不良反应分级判定30-31 3.5 统计学方法31-32第4章 结果32-39 4.1 疗效评价32-33
4.1.1 有效率统计学分析32-33 4.2 亚组分析33-36
4.2.1 年龄亚组分析34
4.2.2 分期亚组分析34-35
4.2.3 肾功能亚组分析35-36 4.3 不良反应36-39
4.3.1 总不良反应统计学分析37
4.3.2 血液学不良反应亚组分析37-38
4.3.3 非血液学毒性亚组分析38-39第5章 讨论39-45 5.1 疗效分析39-42
5.1.1 VAD、MPT、VD 三种方案整体 CR 率及 ORR 分析39-41
5.1.2 亚组分析41-42 5.2 不良反应分析42-45
5.2.1 血液学毒性42
5.2.2 肝功能损害42
5.2.3 外周神经毒性42-43
5.2.4 感染43
5.2.5 其他不良反应43
5.2.6 深静脉血栓43
5.2.7 肾功能损害43-45第6章 结论45-46参考文献46-50作者简介及在学期间所取得的科研成果50-51致谢51
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