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病历书写范文大全
病历书写规范各科病历书写范文各科病历书写范文........................................................................................................................... 1 一 ----第一节 病案书写的一般要求及注意点...................................................................... 2 二 ----第二节 住院期间病案书写的内容与要求.................................................................. 3 三 ----第三节 传染病科病历 ............................................................................................... 12 四 ----第四节 呼吸内科病历 ............................................................................................... 29 五 ----第五节 心脏内科病历 ............................................................................................... 39 六 ----第六节 消化内科病历 ............................................................................................... 49 七 ----第七节 肾脏内科病历 ............................................................................................... 59 八 ----第八节 内分泌内科病历 ........................................................................................... 68 九 ----第九节 血液内科病历 ............................................................................................... 82 十 ----第十节 神经科病历 ................................................................................................... 92 十一 ----第十一节 老年病病历 ......................................................................................... 107 十二 ----第十二节 肿瘤科病历 ......................................................................................... 119 十三 ----第十三节 皮肤科病历 ......................................................................................... 130 十四 ----第十四节 儿科病历 ............................................................................................. 138 十五 ----第十六节 神经外科病历 ..................................................................................... 164 十六 ----第十七节 胸部外科病历 ..................................................................................... 176 十七 ----第十八节 泌尿外科病历 ..................................................................................... 186 十八 ----第十九节 烧伤外科病历 ..................................................................................... 199 十九 ----第二十节 骨科病历 ............................................................................................. 209 二十 ----第二十一节 眼科病历 ......................................................................................... 219 二十一 ----第二十二节 耳鼻咽喉科病历 ......................................................................... 231 二十二 ----第二十三节 口腔科病历 ................................................................................. 243 二十三 ----第二十四节 产科病历 ..................................................................................... 257 二十四 ----第二十五节 妇科病历 ..................................................................................... 273 二十五 ----第二十六节 转院记录及死亡报告.................................................................. 283第 1 页 共 335 页病历书写规范----病案书写 病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手 术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。一 ----第一节病案书写的一般要求及注意点1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习 医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师 应指导实习医师进行。 2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。 所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述， 有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。 各种症状和体征应用医学术语记录， 不得用诊断名词。 患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症 状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询 发病时刻。 3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查 结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病 史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应 将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。 属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由 本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。 4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后 24 小时内完成。如因患者病重未能详查而在 24 小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录 务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历 的时间。 5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须 经院长批准。 6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》 （最新 版） ，便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》 （人民卫生出版社出版）为准，疾病 名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。 7．任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如 第 2 页 共 335 页病历书写规范1991 年 7 月 6 日下午 9 时 30 分，可写作 199-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一段落 时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写 各项病案记录， 应由住院医师以红笔修正及签名。 修改病历应在患者入院后 48 小时内完成。 修改甚多者应予誊清。 8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历 及病程记录应分别编排页码。 9．根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得 资料及中医辨证分析。 西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。 其它医护记录亦应反应中西医 结合情况。 10．各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一 律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。 (楼方岑)二 ----第二节住院期间病案书写的内容与要求-----------入院病历 一、入院病历 一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别） 、民族、 工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻） 、病史 采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记） 。 主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数） 。如“持 续发热 6 天，全身红色斑丘诊 3 天” 。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等， 应在主诉中分项列出。 不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出， 如“发热、流涕、咽痛、咳嗽 2 天”“多饮、多食、多尿、消瘦 5 月”“瘀点、瘀斑、头晕 ； ； 1 月”“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作 5 年余”“尿频、尿急 3 小时” ； ； 。 现病史第 3 页 共 335 页病历书写规范1．将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的 时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。 2．在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、 程度及其它相关因素。 3．按系统询问伴同的症状，以免遗漏。 4．过去检查及治疗情况。 5．对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得 加以主观揣测或评论。 6．书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求） 。 7．同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。 与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。 过去史 应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、 体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。 1．一般健康状况 健康或虚弱。 2．急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发 症。 如无传染病及皮肤病史， 亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此 段中备查。 3．曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。 4．按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖 系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节 ） 、外伤、手术史，中毒及 药物等过敏史。 个人史 1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月） 。 2．生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。 3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务） ，有无粉 尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。 4．月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记第 4 页 共 335 页病历书写规范录： 初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄 经期相隔日数 例如：16 3～4 48 30～32 并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。 5．婚烟史 结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。 6．生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。 家庭史 1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。 2．遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要 的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。 体格检查 体格检查应注意光线充分， 患者体位舒适， 防止受凉， 要求手法轻巧、 正确， 态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行） ；对重 危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。 一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重） ；发育（正常、异常、欠 佳） ；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖） ；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等） ；面 色（如红润、晦暗等） ；表情（焦虑、痛苦、慢性病容） ；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷） 及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否） ，检查时是否合作等。 皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白） ，弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、 色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。并明确记述其部位、大小及程度等。 淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、 腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘 管或瘢痕。 头部 头颅 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。眼部 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、 两侧对称否，对光反应、调节反应） ，视野及视力（粗测） 。必要时眼底检查。第 5 页 共 335 页病历书写规范耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测） 。 鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。 口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、 龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位， 震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部 有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。 颈部 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气 管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压 痛、杂音等。 胸部 胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、 皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（乳头位置， 乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等） 。 肺脏 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。 叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音） ，肺下界位置及呼吸移动度。 听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、 消失） ，语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。 心脏 视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度） 。 叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的 cm 数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前 正中线的距离。 右 cm 肋间 左 cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 听诊： 心率及心律， 如节律不齐， 应同时计数心率及脉率。 各瓣音区心音的性质和强度， 有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。第 6 页 共 335 页病历书写规范腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限 性隆起，脐部情况。 触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有 无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。 肝脏 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的 cm 数。注意肝缘 锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节 。 胆囊 可否触及，大小，有无压痛。 脾脏 可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁 骨中线细缘 cm 数（垂直径 AB 及最大斜径 AC） ，仰卧及侧卧时脾移动度。肾能否触及，大小，活动度，有无压痛等。叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以 cm 计） ，肝、脾区有无叩击痛。腹部有 无过度回响、移动性浊音。 听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、 脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。 外阴及肛门 阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、 硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无 脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查（参见 妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、 脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。 脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有 无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力， 有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪 击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。 神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹 壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。 专科情况 如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、 详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。 检验及其它检查 入院后 24 小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及 X 线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。第 7 页 共 335 页病历书写规范小结 用约 100～300 安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结 果及有关的检验结果。 初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写： “诊断” 。根据全部病史及初步检查结果，通 过综合分析， 可作出全部现有疾病的初步诊断， 分行列出。 其次序依下列原则： 主要病在先， 次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性最大的 1～2 项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者， 可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊 断记于病历纸右半侧。 当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。 签名 上述入院病历由实习医师、 初到进修医师记载完毕签名后， 再由住院医师复阅， 用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。 最后诊断 主要疾病确诊后， 及时写出最后诊断 （记于病历纸左半侧与初步诊断同高） ， 包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写： “同右” 。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签名。-----------入院记录、诊断讨论及诊疗计划、病程记录，等其它记录 二、入院记录 入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对 过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段 落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。 不写小结。入院记录由住院医师记录并签名，由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名 的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。入院记 录的最后诊断由主治医师记录及签署。 三、诊断讨论及诊疗计划 住院医师或实习医师应根据需要（如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者） ，撰写 诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。应包括： （一）分析讨论 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分 条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的 基本内容。 （二）初步诊断 包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者（与入院记录同） 。第 8 页 共 335 页病历书写规范（三）诊疗计划 根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须 亲自审定计划，并监督实施。 诊断讨论及诊疗计划内容较简单者， 亦可列入病程记录的首次记录中， 内容较复杂者则 宜并列一段。 四、病程记录 （一）记录时间 入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次 序及时记录。病情危急多变应随时记录；病重者至少每天记录 1 次；病情较稳定者可视需要 简略记载，但至少每周 1 次。 （二）内容 1．入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施 及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划 如未列专段，则亦可在此段叙述。 2．患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治 工作进行情况及对病情的分析要有见解。 3．特殊检查结果及其判断。 4．一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手 术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。 5．主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。 6．特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 7．行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。 8．每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。 9．如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中 医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。 10．原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。 11．凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入 病程记录。第 9 页 共 335 页病历书写规范12．患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入 院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及 嘱咐。 附 病程中一般常规工作 下列常规工作由实习医师或住院医师完成；由实习医师完成者，住院医师负责审核。 （一）病程记录 按前述病程记录要求书写。 （二）高压 入院时血压正常者，连测 2 天，每天 1 次；血压升高或降低者，酌情加测 量次数。 （三）血液常规 除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及 次数。如急性发热者每 1~3 天 1 次；长期发热者每周至少 1 次；应用对血液系统有影响的药 物或放射治疗的患者，每周至少检查 2 次。 （四）尿常规 至少检查 1 次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少 2 次。 （五）粪常规 至少检查 1 次。如发现有问题按需要进行复查。 （六）检验记录 血、尿粪 常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上（包括日期、 检验结果、检验者） 。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸 左边， 每张检验单上缘可用蓝黑笔 （重要阳性结果可用红笔） 简要记明检验日期， 以利查阅。 如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。 五．转科记录 （一）转科的联系 因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师 同意后方可转科；紧急情况下，住院医师亦可直接联系转科。 （二）转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括： 1．一般项目 如姓名、性别、年龄等。 2．现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。 3．体检、检验和其他检查的重要发现； 4．本科曾进行的治疗及其效果。 5．病情演变情况、本科意见及会诊意见；第 10 页 共 335 页病历书写规范6．诊断或初步诊断。 （三） 转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写， 因须以本科疾病为主， 故其记述内容可能与原有入院病历不同。 六、出院记录 患者出院前由住院医师或实习医师书写， 内容基本类似病历摘要： 入院时情况及各种检 查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数；出院诊断， 出院嘱咐。 七 、死亡记录 患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院 期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。 八、再次入院病历 患者再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，注意以下两种情况书写内容有别： 1．因旧病复发再次住院，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗 经过，详细记入病历中，有关过去史、个人史、家庭史可从略。 2．因新患疾病而再次住院，须按完整的住院病历格式书写，并将过去的住院诊断列入 过去史中。 九、特别记录 为便于总结临床经验，提高医疗质量，进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗 经过， 可拟订某些特别记录表格并按规定填写。 特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。 十、病历摘要 （一）填报手续 转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书 写。 经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章， 根据具体情况决定患者或护送人 员带去或交邮寄。 （二）内容 1.一般项目，按入院记录项目记载；2.入院时情况及各项检查结果；3.病 程经过情况、治疗情况及治愈程度；4.最后诊断； 5.患者当前情况；6。 必要时填写今后治疗、 处置及其他注意事项。邀请院外会诊时，应提出会诊目的。 （楼方岑）第 11 页 共 335 页病历书写规范三 ----第三节传染病科病历-----------传染病科病历书写要求 一、传染病科病历书写要求 入院病历与入院记录参考一般病历写法，但对下列各项应特别注意： 现病史 所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。1．详询起病诱因及发病日期，急性病从本次发病算起，慢性病从首次发病算起，并注 明复发时日。 2．起病急缓，有何种前驱症状，如不适、倦怠、食欲减退等。 3．发病初期的症状、体征如何，有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗 软弱、肌痛。 4．有发热者，其开始时刻、高低、热型变化如何；发热时其他症状有否加重，有无其 他症状相伴出现；退热急缓，是否伴随出汗其他症状减轻或消失。 5．有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐（性质及吐物性状） 、 抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹 泻、脓血便、粘液便。有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。有无皮疹或出血点， 其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。 6．入院前曾行何种检查，其检查日期及结果如何；接受过何种治疗，尤须注意各种病 因特效治疗，如化学合成药物及抗生素等，其药名、剂量、用法、疗程、反应等，均宜扼要 记录。 接触史及预防接种史 病前有何种传染病接触史，具体接触方式、时间及程度。对肝炎 患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。 曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。 体格检查 1．应详细全面系统检查，特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、 第 12 页 共 335 页病历书写规范肺、肝、脾、神经反射。阳性发现应详细描写，与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。 2．对于口咽主要病变（如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体） ，皮疹，瘀斑，血管 蛛，肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块，应详细加记述，必要时用图表示。-----------传染病科病历举例（一） 入院记录 李光辉 ，男 20 岁，已婚，江苏无锡人，汉族。上海市明光剧团演员。住上海市黄浦区 永康路 141 号。因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重 1 周，于 1992 年 2 月 12 日入院。 患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。查肝功能总胆红素 10.26μ mol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg 阳性，抗 HAVIgM，阴性，抗 HCV 阴性，以急性无黄疸 型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗， 经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗 1 月余， 上述 症状消失，ALT 恢复正常出院，但 HBsAg 及 HBsAg 仍阳性。 3 月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗， 术中输全血 400ml， 其后 ALT 又是波动， 并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。术后体力未能恢复，常感右腹 疼痛、腹胀、纳差、乏力。尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门 诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约 4cm 的线状疤痕。 肝上界第 5 肋间，肋下 2cm，剑突下 5cm，质中触痛（+） 。总胆红素 51.3μ mol/L,直接胆红 素 42.8μ mol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗 HBeIgM、抗 HCV 均阳性，抗 HAVIgM 阴 性。尿胆红素及尿胆原 1:20 阳性。诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝 炎重叠感染，收容入院。 过去身体健康。3 岁时曾患麻疹并发肺炎。5 周治愈；4 岁患双侧腮腺炎，2 周治疗；10 岁曾患急性典型菌痢， 服黄连素 1 周治愈； 否认其他传染病史。 幼年曾接种卡介苗、 牛痘苗、 百白破及灰髓炎活疫苗。幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。1980 年春 患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。1990 年冬患急性阑尾炎。手术治愈。近 2 月有 干咳，2 周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药 后发生红色斑疹。 幼年生长无锡，12 岁移居本市，17 岁入市戏曲学校学习，20 岁毕业分配本市明光剧团 当演员。幼年住无锡乡间，多次在湖河戏水，有无痒性皮疹记不清。曾到北京、广州、苏州、 无锡等地演出，去秋在杭州曾吃醉蟹半只。无烟酒嗜好。26 岁结婚，妻 3 年前顺产一女， 健。 父亲三年前死于肺癌， 生前长期咳嗽， 多次咯血。 母亲 3 年来经常上腹痛， 常服胃舒平， 进食亦可缓解，一弟、一妹、一女均健康。第 13 页 共 335 页病历书写规范体格检查 体温 37℃，脉搏 54/min，血压 16/10.7kPa（120/80mmHg） ，发育正常，营 养中等，神志清楚，精神软弱，自由体位，应答切题，检查合作。全身皮肤轻度黄染，弹性 良好，未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩张，毛发分布正常。左颅顶有长约 3cm 线状 疤痕一处，双侧腹股沟部淋巴结 3 个如蚕豆大，中等硬，无压痛，其余各处表浅淋巴结无肿 大。头颅无畸形。发黑浓密，五官正常。结膜轻度黄染，双侧瞳孔等大，对光反应及调节反 应正常。外耳道无溢液，双侧乳突无压痛。鼻腔通气良好，无溢液鼻甲及鼻中隔无异常，鼻 窦无压痛。唇红润，牙列整齐，舌质红，苔黄腻，双侧扁桃体 1o，肿大，咽粘膜未见明显 充血水肿，无分泌物，颈软， ，静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，呼吸 运动双侧对称，胸壁未见扩张血管。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率 54/min，律齐，P2&A2，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，右下腹有长约 4cm 的线状疤 痕一处，腹壁未见静脉曲张，腹柔软，无压痛，反跳痛及移动性浊音。肝上界第 5 肋间，下 界于锁骨中线肋下 2cm，上下径 12.5cm，剑突下 5cm，质中，表面光滑，有触痛及叩击痛， 脾肋下未触及，叩诊浊音界不扩大。外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸无 异常。右侧附睾有黄豆大小结节一个，质韧，压痛轻微。肛门 6 点处有黄豆大皮瓣一个。脊 柱、四肢无畸形，无压痛，关节活动无障碍。膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征 阴性。 检验 血像：红细胞 4.2?1012/L，血红蛋白 140g/L，白细胞 8.4?109/L，中性 57%， 淋巴 33%，嗜酸 10%，未见疟原虫。尿：胆红素阳性，尿胆原 1:20 阳性。粪：软，淡黄色， 镜检未见异常。 肝功能总胆红素 51.3μ mol/L， 直接胆红素 42.8μ mol/L， ALT800U,HBsAg 、 HBeAg、抗 HBcIgM、抗 HCV 均阳性，抗 HAVIgM 阴性。 最后诊断（） 初步诊断 1．急性黄疸型丙型病毒性肝炎 1．急性黄疸型丙型病毒性肝炎 2．慢性迁延乙型病毒性肝炎 2．慢性迁延型乙型毒性肝炎 3．肺吸虫病，肺型及皮下型，右侧 3．前哨痔 4．血吸虫病，慢性 4．附睾肉芽肿，右，丝虫性？ 5．班氏丝虫病 6．马来丝虫病 7．肠蛔虫病 8．前哨痔 9．足癣，双 金玉成 入院病历 姓名 性别 年龄 婚否 籍贯 李光辉 工作单位职别 上海市明光剧团演员 男 住 址 上海市永康路 141 号 30 岁 入院日期
已 病史采取日期
江苏无锡 病史记录日期 第 14 页 共 335 页病历书写规范民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余，加重１周现病史 患者于半年前，外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振，先以为旅途劳累所 致，3～5 天后出现恶心、肝区胀痛，来我院门诊，查肝功能，总胆红素 10.26μ mol/L， ALT86U,HBsAg 、HBeAg、二项阳性，抗 HAVIgM、抗 HCV 阴性，以急性无黄疸型乙型病 毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗，经用西利宾胺片治疗 1 月余，肝功能全部正常，无明 显不适，但 HBsAg 及 HBeAg 阳性，于 1991 年 9 月 15 日出院，门诊随访治疗。 一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛， 3 月来上述发作加剧， 近 后确诊为慢性阑尾炎 急性发作，经外院行阑尾切除术，术中输全血 400ml，其后 ALT 又见波动，麝浊及丙种球 蛋白也轻度异常，病毒性肝炎标志如前，术后常有右侧腹痛，伴纳差、腹胀、乏力。尤以近 1 周明显加重，尿色深如浓茶。前天上午来我院肝炎门诊。检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄 染，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第 5 肋间，肋下 2cm，剑突下 5cm，质中触痛（+） ， 总胆红素 51.3μ mol/L，直接胆红素 42.8μ mol/l ,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗 HBcIgM、 抗 HCV 均阳性。尿胆红素及尿胆原 1:20 阳性，诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄 疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。 过去史 平素身体健康，3 岁时曾患典型麻疹并发肺炎，5 周治愈；4 岁时曾患双侧腮 腺炎，两周治愈；10 岁时曾患急性菌痢，有发热、腹痛、腹泻，红白便每日 10 余次，服黄 连素 1 周治愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰 髓炎活疫苗。1980 年春曾接种五联制剂 3 针，1983 年 5 月注射三联菌苗一针。无重要皮肤 病史。 系统回顾 五官器：1980 年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎” 。 呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，近两月来有干咳，一周前曾咯铁锈色痰少许。 循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。 消化系：无呕血，黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或 十多分钟，每月数次，或数月一次不定。 血液系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。 神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。 运动系：无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。第 15 页 共 335 页病历书写规范外伤及手术史：7 岁时被人推倒，头皮跌破，出血，缝过三针，1991 年因阑尾炎急性发 作，行阑尾切除术。 个人史 幼年生长无锡，12 岁移居上海。17 岁进入上海戏曲学校学习，20 岁毕业， 分配到上海市有光剧团当演员。曾到京、穗、杭、苏、锡、宁等地演出。无烟酒嗜好。幼年 有多次河水接触，有无痒性红疹记不清。去秋在杭州吃醉蟹半只。否认毒性物质接触史。26 岁结婚，妻体健，3 年前顺产 1 女。 家族史 父亲有长期咳嗽， 曾多次咯血， 年前死于肺癌。 3 母亲近 3 年来经常上腹痛， 进食后痛止，常服胃舒平。一弟、一妹、一女身体均健康，无类似疾病。 体格检查 一般状况 体温 37℃，脉搏 54/min，呼吸 18/min，血压 16/10kPa，身高 174cm，体重 60kg。发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，精神软弱，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤轻度黄染，弹性好，未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张， 毛发分布均匀。 淋巴结 双侧腹股沟淋巴结 3 个可触及，直径约 1cm，中等硬度，无压痛，与皮肤无 粘连，局部皮肤不红肿；其余部位表浅淋巴结不肿大，亦无压痛。 头部 头颅：大小、形态无异常，头发乌头浓密，无疖痈。颅顶左侧有线状外伤疤痕一处，长 约 3cm。 眼部：两眼眼裂大小对称，两眼球活动自如结膜轻度黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反 应存在，调节反应正常。 耳部：耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道无溢液，两侧乳突无压痛，双耳听力佳。 鼻部：外观正常，鼻腔通气好，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，各鼻 窦区无压痛。 口腔：呼气无恶臭，口唇红润，无发绀，未见疱疹，口角无皲裂，牙齿排列整齐，无缺 损或龈蚀；牙龈无渗血、渗浓，无色素沉着。舌质红，舌苔黄腻，伸舌无偏位或震颤。口腔 粘膜轻度黄染，未见斑疹、出血溃疡、假膜。扁桃体双侧Ⅰo 肿大，但无分泌物。咽部无充 血水肿，咽部反射及软腭运动正常，悬雍垂居中。 颈部：柔软，两侧对称，未见异常搏动及静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿大，无震颤 及血管杂音。第 16 页 共 335 页病历书写规范胸部 胸郭：无畸形，双侧对称，运动如常，肋弓角约 90o。胸壁无肿块，未见扩张血管。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语言震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界大肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 4cm。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或降低现象。无摩擦音及罗音。 心脏 视诊：未见心尖搏动及心前区膨隆。触诊：心尖搏动在左第 5 肋间锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性冲动，震颤及摩擦 感。 叩诊：左右心界正常，大小如右表锁骨中线距正中线 9cm。 右 cm 肋间 左 cm 2.0 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊：心率 54/min，律齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2&A2，无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及蠕动，脐部下凹。右下腹壁有长 4cm 的 手术疤痕。 触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，异常搏动及波动，肝下缘在右锁骨中 线肋缘下 2cm，剑突下 5cm，边缘纯，质中等，表面光滑，触痛中等。胆囊、脾、双肾均未 触及。 叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，上下全长 12.5cm：肝区有叩击痛。脾浊音界 不扩大，腹部无过度回响及移动性浊音。 听诊：肠蠕动音活跃，7～8/min 胃区无振水声。肝、脾区无摩擦音及血管杂音。 外阴及肛门：外生殖器发育正常，无包茎尿道口无分泌物，睾丸不肿大，无压痛。右侧 附睾有黄豆大结节一个，质韧，压痛轻微。精索无增粗，无结节及静脉曲张，阴囊无脱屑， 无皲裂及肿胀。肛门胸膝位６点钟处有黄豆大皮瓣一个。未见肛裂及瘘管。第 17 页 共 335 页病历书写规范脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵 状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿， 畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁 硬度无特殊。 神经系 肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射，膝腱跟腱反射，提 睾反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 检验 血像： 红细胞 4.2?1012/L， 血红蛋白 140g/L， 白细胞计数 8.4?109/L， 中性 57%， 淋巴 33%，嗜酸 10%。 尿：胆红素阳性，尿胆原 1:20 阳性。 粪：淡黄色，软，镜观无异常。 肝功能：总胆红素 51.3μ mol/L，直接胆红素 42.8μ mol/L,ALT800U,HBsAg 、HBeAg、 抗 HBcIgM、抗 HCV 均阳性,抗 HAVIgM 阴性。 小结 中年男性，本市演员，近半年内常有乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适，尤以近 1 周明显加重，并出现黄疸。半年前曾患急性无黄疸型乙型病素性肝炎，经外院住院治疗 1 月，症状缓解，肝功能恢复正常，但 HBsAg 、HBeAg 未见阴转。3 月前做阑尾切除术。输 血 400ml，此后不久上述症状复现，肝功能又见异常。体检：神志清，精神软弱，结膜，皮 肤轻度黄染。五官、心、肺无特殊。肝肋下 2.0cm,剑突下 5cm，质中,有触痛及叩击痛。右 侧附睾有黄豆大结节一个,压痛轻微。肛门 6 点处有黄豆大皮瓣一个。检验：血像，嗜酸粒 细胞 10%，其余正常。尿胆红素及尿胆原阳性， ALT800U,SB51.3μ mol/l , DB42.8μ mol/L ,HBsAg 、HBeAg、抗 HBcIgM、抗 HCV 均阳性，抗 HAVIgM 阴性 最后诊断（） 初步诊断 1．病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型 1．病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型 2．病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型。 2．病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型 3．肺吸虫病，肺型及皮下型 3．前哨痔 4．日本血吸虫病，慢性 4．附睾肉芽肿，右，丝虫性？ 5．班氏丝虫病，附睾肉芽肿，右 6．马来丝虫病 7．肠蛔虫症 8．前哨痔 9．足癣，双 金玉成/来登 来登/王小珍第 18 页 共 335 页病历书写规范诊断分析及诊疗计划 分析病情，提出诊断依据如下：（一）诊断分析1．病毒性肝炎 ①半年前患急性无黄疸性乙型肝炎，经治疗后虽然症状缓解，肝功能 恢复正常，但 HBsAg 、HBeAg 未见阴转；②近 1 周内明显乏力、纳差、恶心、右上腹痛； ③ALT 明显升高，胆红素及麝浊增加；④3 月前手术中输血 400ml；⑤HBsAg 、HBeAg、 抗 HBcIgM、抗 HCV 均阳性，抗 HAVIgM 阴性，故考虑为丙型肝炎病毒与乙型肝炎病毒重 叠感染，分别诊断为急性黄疸型丙型病毒性肝炎与慢性迁延型乙型病毒性肝炎。 2．前哨痔 根据局部体征可确诊。3．附睾结节 ，丝虫病 病人有在丝虫病流行区有蚊季节旅居史，单侧附睾有黄豆大 韧性小结节，压痛轻微，当以班氏丝虫所致肉芽肿的可能性最大，尚待晚间验血找微丝蚴， 方可证实。 4．其他 ①患者有干咳、咯铁锈色痰及吃醉蟹史，虽胸部无明显体征，尚待 X 线检 查胸部；留痰镜检肺吸虫卵。②患者幼年有血吸虫病流行区疫水接触史，应予大便孵化，以 查明有无慢性血吸虫病。 （二）诊疗计划 1．明天起留大便 3 天，作血吸虫毛蚴孵化试验 3 次，并取血清作环卵沉淀试验，以确 定有无血吸虫感染。 2．明天上午送 X 线胸部摄片检查。 3．明晚 10 时取血查微丝蚴。 4．明晨取血清送检全套肝功能，抗 HAV 及 HBV 的抗原抗体，抗 HCV，抗 HDV，抗 HEV 及 HBVDNA，DNAP 等检查。 来登/王小珍 病程记录
患者于下午二时入院，经询问病史及作体检后，觉乏力加重，纳差，恶心， 晚餐仅进白粥半碗，苏打饼干一小片，服黄芩甙片、黄疸菌陈冲剂及多酶片后不久呕吐 1 次， 量约 100ml。 乃予 FDP、 5%葡萄糖氯化钠注射注入 1000ml， 加维生素 C2g 及氯化钾 1.5g， 静脉滴入，经 3 小时滴完，21 时后安然入睡。第 19 页 共 335 页病历书写规范来登/王小珍
晨间病人精神较好,据称晚间睡眠较安稳,早餐食欲稍好转,能进食白粥一小 碗,小蛋糕一块,未吐.晨间未解大便,故孵化标本未能送去。 今晨金主治医师巡诊，听取病史报告后，作了补充询问及体检，发现七点情况：①前年 在苏州演出期间，当地蚊子较多，身上起过蚊叮疙瘩。②右上胸第 2 肋间处呼吸音较低，偶 闻及捻发音。③脾脏于右侧卧位可触及，但无触痛。④双足各趾间有脱屑性病变，夜间局部 瘙痒明显。⑤去年冬曾排带鲜血的大便 1 次。⑥去年夏天曾在两下肢发生“流火”1 次。⑦ 右腋部皮下黄豆大小结节 1 个，质中，压痛不明显。 对病情作了如下分析： 1．同意乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒重叠感染的诊断。认为是根据患者半年前患乙型 肝炎，至今 HBsAg 、HBeAg 仍阳性，3 月前阑尾切除术中输血 400ml 近年文献报道，国 内输血后发生丙型肝炎病例时有所见，按其感染后出现抗 HCV 的时间恰好在 3~12 月期间。 结合病史、症状、体征及肝功能等资料可排除甲型肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎。且发生 胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肝癌、胰头癌的可能性极小，但可先行肝胆系统超声探查、 血清学检查及生化检查，协助诊断。 2．同意附睾结节可能由班氏丝虫引起，可以验血找微丝蚴，以便确诊。 3．根据病人有吃生蟹的历史，近来有干咳及咯铁锈色痰，右上肺有呼吸音减低及捻发 音，须考虑肺吸虫病的可能性，除行 X 线摄片检查外，尚应查痰找肺吸虫虫卵。右腋部皮 下结节有肺吸虫囊肿结节的可能性，须予摘出剖检寻找活虫。 4．同意考虑慢性血吸虫病的可能性。病人幼年在血吸虫病高度流行区（太湖区域）有 多次河水接触史， 虽无有关症状， 但感染的可能性是极大的， 可行大便孵化或直肠粘膜活检， 加以确诊。 5．根据幼年起即有反复多次脐区痛，曾吐出蛔虫，平时饮食前不洗手，去年在农村吃 过未洗净的生红薯等情况看来，肠蛔虫症是存在的，一次大便镜检阴性不能否定诊断。可予 反复检查，以便确诊。 6．前哨痔及足癣 根据局部体征可以确诊。治疗方面，基本同意原定计划。认为对肝炎可按一般肝炎常规定期检查及治疗。在抗病 毒治疗方面，建议用α －干扰素 300 万 U、肌内注射隔日 1 次，3 个月为 1 疗程。对 HBV 及 HCV 均有一定的清除病毒作用。其他可用肝细胞生长素治疗，对改善症状较好，同时应 注意休息，合理营养。 来登/王小珍第 20 页 共 335 页病历书写规范交班记录患者中年男性，因乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适半年，加重１周，于本月 12 日 入院。半年前患急性无黄疸型乙型肝炎，经住院治疗 1 月症状缓解。3 月前行阑尾切除术， 输血 400ml，此后不久上述症状复现，肝功能又见异常。体检：休温、脉搏、呼吸及血压无 特殊，精神欠佳，结膜及皮肤黄染，右腋下有黄豆大皮下结节 1 个，中等硬度，无压痛。右 上肺呼吸音略低，偶闻捻发音。心脏无异常，肝肋下 2.0cm，剑突下 5cm，质中，有触痛及 叩击痛。右侧附睾有黄豆大结节 1 个，压痛轻微。肛门 6 点处有黄豆大皮瓣 1 个。检验：血 像嗜酸粒细胞 10%， 其余正常。 ALT800U,SB51.3μ mol/l , DB42.8μ mol/L ,HBsAg 、 HBeAg、 抗 HBcIgM、抗 HCV 均阳性，抗 HAVIgM 阴性，晚 10 时血涂片找到班氏微丝蚴及马来微 丝蚴。尿胆红素及尿胆原阳性。粪常规找到蛔虫卵，毛蚴孵化 3 次阴性痰常规发现卫氏并殖 吸虫卵。X 线胸片见右上第 2 肋间有囊状中央透亮的小病灶 2 个，右胸膈角闭锁。肠镜检查 发现距肛门 5~12cm 间有多数黄色小斑，部分粘膜呈小凹门面粗糙瘢痕面。在不同部位钳取 黄色小斑处粘膜三小块，均找到血吸虫卵，卵多数发黑，间有少数卵内毛蚴外形较清楚。未 见溃疡、息肉、内痔。趾间皮屑找到真菌菌丝及孢子。右腋部皮下结节剖验找到卫氏并殖吸 虫成虫 1 条。 目前诊断 ①急性黄疸型丙型肝炎；②慢性迁延型乙型肝炎；③肺吸虫病，肺型及皮 下型，右侧；④血吸虫病，慢性；⑤丝虫病，班氏及马来丝虫混合感染；附睾肉芽肿，丝虫 性，右侧；⑥肠蛔虫病；⑦外痔；⑧足癣，双。 治疗 ①肝炎按一般常规施治，卧床休息，合理营养，目前食欲较好；药物予维生素 B1 维生素 C、多酶片、FCP、α －IFN、HGF，及黄芩甙、心肝宝。②肺吸虫病及血吸虫病， 待黄疸基本退净后，可给吡喹酮 60mg/kg，分 2 天口服。③丝虫病治疗，拟待肝功能恢复后 给枸橼酸乙胺嗪（益群生）0.2g，分 7 天口服；肠道蛔虫病可予枸橼酸哌嗪（驱蛔灵） ，或 丙硫咪唑治疗。④足癣已给复方酮康唑霜外用，鞋、袜应予甲醛蒸气灭菌；⑤前哨痔暂缓治 疗。 来登/周明英
接班小结患者中年男性，因乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适半年，加重１周，于本月 12 日 入院。入院后按黄疸型肝炎用黄疸菌陈冲剂、黄芩甙片、心肝宝 FCP、α －IFN、HGF，等 治疗，病情逐渐好转。目前上述症状已缓解；肝肋下 2cm，质中等，压痛不明显，叩击痛存 在。肝功能检查有好转。住院期间证实存在肺吸虫病、血吸虫及丝虫病，均拟按计划待黄疸 基本退净，肝功基本恢复正常时，分别应用吡喹酮及乙胺嗪治疗。肠道蛔虫病经用丙硫咪唑 2 片，排出蛔虫 2 条。今晚病人提出要求明天请假回家处理家务，已予说服，可去打电话邀 其家属来院洽谈。须继续说服病人，好好休息，特别是饭后不宜散步及坐读。 赵英/周明英
出院记录第 21 页 共 335 页病历书写规范患者因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重 1 周，于今年 2 月 12 日入院。半年前患急 性无黄疸型乙型病毒性肝炎。经水飞蓟宾葡甲胺片等治疗好转。3 月前又因阑尾切除术中输 血 400ml，致使乏力、纳差等症状加重，查抗 HCV 阳性，考虑为乙型及丙型肝炎病毒重叠 感染，经用α －IFN、HGF、黄芩甙、心肝宝等治疗半月后，病情逐渐好转，现稍感肝区不 适、两下肢乏力，余无特殊反应。进食尚可，300g/d，两便正常，睡眠好。体检结膜无黄染， 心、肺无特殊，腹平坦、软，肝肋下 1.0cm、剑突下 4.0cm，质中触痛不明显，脾未扪及。 右侧附睾有黄豆大结节 1 个，无明显压痛，肛门 6 点处有黄豆大皮瓣 1 个。复查肝功正常。 HBsAg 、HBeAg、抗 HBcIgM、抗 HCV 仍阳性。今日出院，共住 32 天。由于肝炎病情刚 恢复， 肝病以外的其他合并症大多未予处理， 待病情进一步巩固后可去有关专科门诊作相应 治疗。 出院诊断 ①急性黄疸型丙型病毒性肝炎；②慢性迁延型乙型病毒性肝炎；③肺吸虫 病，肺型及皮下型，右侧；④血吸虫病，慢性；⑤班氏丝虫病；⑥马来丝虫病；⑦肠蛔虫病； ⑧前哨痔；⑨足癣，双。 出院时嘱咐 ①出院后继续休息 2 个月，肝炎门诊随访治疗，复查肝功等；②禁酒 2 年以上；③待肝炎病情进一步巩固稳定后，考虑对血吸虫病及肺吸虫病等进行治疗。 赵英-----------传染病科病历举例（二） 三、传染病科病历兴趣例（二） 入院记录 徐建初，男性，43 岁，已婚，浙江宁波籍，汉族，住上海市浙江路 10 号，现任金山石 化总厂二分厂机械工。因寒战、发热 3 天，伴胸痛，咳嗽，于 1991 年 8 月 19 日急诊入院。 患者于 8 月 16 日浴后着凉，次晨感畏寒、战⒎⑷龋橥吠础⑷聿皇省⒓∪馓弁础 胸痛、咳嗽及轻度咽痛，无鼻塞、流涕。该厂医务室测体温 38.50C,晚间腹痛,水泻 3 次,曾呕 吐出筷子样粉红色虫子 1 条。来我院急诊。体温 400c ，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗 音，余无明显异常。查血像 WBc15?109/L，N90%核左移，L10%，血沉 300mm/h，尿蛋白 +，RBC2-5/HP，X 线胸片中下部有斑片状浸润阴影，经用青霉素治疗，留急诊室观察，24h 体温不降，以发热待查，呼吸道感染收治入院。 有慢性咳嗽史 15 年，每年冬季明显，近两年有加重趋势，去年住院诊断慢性支气管炎、 肺气肿，幼年曾患“麻疹”“流腮” 年前左下肢曾有“流火”发作。去冬 12 月曾患急性 、 ，8 黄疸型肝炎。经住市传染病医院治疗 3 月，痊愈出院，继续休息 2 月后上班，本次病前已恢 复正常工作。无伤寒病史。过去按时预防接种，今春迄今因肝炎免除各种预防接种，上周曾第 22 页 共 335 页病历书写规范出差皖北两天但未与特殊病人接触。无食前洗手习惯，生于宁波，18 岁来上海。家中父、 母、兄、弟、姐、妹共 6 人，均健康。 体格检查 T39.50C,P94/min,R26/min ,BP15.5/9.3kPa。一般情况尚好，急性热病容，神 志清，皮肤未见黄染、皮疹及出血点，颌下及腹股沟淋巴结可触及，约黄豆大数粒，质中， 无触痛，可移动。头颅及五官无畸形，睑结膜有轻度充血及乳头增生，结膜无黄染，O6 牙 后咬合面及内侧表面粗糙、有暗斑，牙龈无肿胀、溢脓，鼻窦区无压痛，咽部充血，扁桃体 Ⅰ0 肿大，无脓性分泌物。心界不扩大，心律齐，心率 94/min，心尖部有Ⅰ级吹风样收缩期 杂音。两肺呼吸运动减少，两肺反响增强，呼吸音减弱，两下肺可闻湿罗音，腹平软，未扪 及包块。肝肋下恰及，质软，无触痛，脾未触及。脊柱与四肢关节运动无特殊，肋脊角无叩 痛，双足趾间有落屑性皮损，肛缘 6 点处有黄豆大紫蓝色柔软突出物 1 个。左侧精索有花生 粒大结节一个，伴轻度压痛，余无特殊。神经系反射正常，未引出病理性反射。 检验及其他检查 血像：WBC14.8?109/L,N88%,L12%,RBC4?1012/L,Hb125g/L.大便 黄 软 , 无 粘 液 及 脓 血 , 镜 检 有 受 精 蛔 虫 卵 1-2/LP, 尿 液 略 黄 , 尿 二 胆 O ， 糖 O ， 蛋 白 （+）,RBC1-3/LP。胸片双侧中下部有斑点状浸润阴影。 最后诊断（） 初步诊断 1．军团菌病，肺炎型 1.细菌性肺炎 2．慢性支气管炎,并发支气管肺气肿 2.慢性支气管炎并发支气管肺炎、阻塞性肺气肿 3．班氏丝虫病 3．肠道蛔虫症 4．肠道蛔虫病 4．精索肉芽种，丝虫性？左侧 5．外痔 5．外痔 6．沙眼，双，Ⅱ 6．沙眼，双，Ⅱ 7．龋病 7．足癣，双 8.足癣，双 8．龋病 费雪汀费雪汀/雷习登 入院病历 姓名 性别 年龄 婚否 籍贯 民族 徐建初 工作单位、职别 金山石化总机械工 男 地址 上海市浙江路 10 号 43 岁 入院日期
已 病史采取日期
浙江省宁波市 病史记录日期
汉 病情陈述者 患者本人主诉 寒战、发热 3 天 现病史 患者于 8 月 16 日洗澡时着凉，次晨畏寒，继而寒战,发热，去厂医务室测体温 38.50C.头痛较前加重,伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、不易咯出，呈白色，偶见 少许血丝，稍感咽痛，无鼻塞流涕，晚间腹泻，解水样便 3 次，便前腹痛，曾呕吐出筷子样第 23 页 共 335 页病历书写规范粉红色虫子 1 条。来我院急诊，测体温 40℃，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，查血 像 WBC15?109/L,N90%,L10%,核左移，血沉 30mm/h，尿蛋白+，红细胞 2-5/HP，X 线胸片 双侧中、下部见斑片状浸润阴影，以呼吸道感染，用青霉素与链霉素联合治疗。急诊室留观 24h，体温未见下降，收容入院。 过去史 有慢性咳嗽史 15 年，每年冬季明显，近二年有加重趋势。去年冬因发热、咳嗽 住院、诊断慢性支气管炎合并感染，肺气肿。幼年曾患“麻疹” “腮腺炎” 年前左下肢曾 ，8 有“流火”发作，去冬 12 月曾患急性黄疸型肝炎，经住市传染医院治疗 3 月，痊愈出院。 继续休息 2 月后上班，病前已恢复正常工作。无伤寒病史，过去按时预防注射。 系统回顾 五官器：七年前曾患“红眼睛” ，治疗 2 周渐愈。近一年来常觉眼内有砂粒感，未治。 呼吸系：长期咳嗽，咯痰 15 年，偶有气喘及胸痛史。 循环系：无心悸、下肢浮肿史。 消化系：无嗳气、返酸、腹痛、腹泻史，近一年来。每当大便干结时，有便后出血。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤出血及瘀斑史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿史。 神经精神系：无头痛、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱等病史。 运动系：无关节肿痛、运动障碍史，10 岁时曾跌伤左腿，引起“下腿骨折” ，经用石 膏固定治愈。 外伤及手术史：10 岁时曾跌伤左腿，头皮破裂“一寸多”宽，缝合治愈。 中毒及药物过敏史：一月前因失眠服过“鲁米那” ，两下肢出现少数荨麻疹，持续约 6 小时，服扑尔敏后消失。 个人史 生于宁波，18 岁时来上海，无烟酒嗜好。去年调到石化总厂工作。无血吸虫 疫水接触史，上周曾出差皖北 2 天，未与热性传染病患者接触，平时无食前洗手习惯。 家族史 家中共有父、母、弟、姐、妹等 6 人，均健康 体格检查 一般状况 体温 39.90C,脉搏 94/min,脉弦滑,呼吸 26/min,血压 12.8/6.7kPa,发育正常,营养 中等;自动体位,表情淡漠,急性病容,神志清楚,对答切题,检查合作.第 24 页 共 335 页病历书写规范皮肤 无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。 淋巴结 全身浅表淋巴结除颌下及腹股沟部各有蚕豆大淋巴结 1 个，质中，无压痛；余 无异常。 头部 头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑，光泽分布均匀，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，无倒睫。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。角膜透明，睑结 膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视 力无异常。 耳部 两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。 鼻部 鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。 口腔 轻度口臭，口唇红干，无疱疹。齿列不甚整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈 无肿胀、出血与溢脓。舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑，咽及扁 桃体充血，无脓性分泌物。 颈部 两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。甲 状腺不肿大，无结节 、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。 胸部 胸郭 稍呈桶状，两侧对称，胸壁无压痛。 肺部 视诊：呼吸运动两侧相等，软弱。 触诊：语言震颤两侧对称，无摩擦感。 叩诊：两肺反响增强，肺下界在肩胛下角线第 11 肋间，呼吸移动度 5cm。 听诊：呼吸音低，两下肺可闻湿罗音。 心脏 视诊：心尖搏劝不清，心前区无隆起。触诊：心尖搏动不明显。 叩诊：心脏浊音界大小如图。锁骨中线距前正中线 9cm。听诊：心率 98/min，心律规 整，心音远，P2&A2，心尖部一级收缩期 吹风样杂音。其他瓣音区无异常，无心包摩擦第 25 页 共 335 页病历书写规范音。 左 cm 肋间 右 cm 1.0 Ⅱ 2.0 1.0 Ⅲ 3.0 2.0 Ⅳ 4.0 Ⅴ 5.0 腹部 视诊：腹式呼吸均匀，腹壁平坦，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动 波及其他异常搏动。 触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝在右肋下恰及，软，无压痛。脾未触 及。 叩诊：肝浊音上界右第 5 肋间，无叩击痛。全腹轻鼓音，无移动性浊音。 听诊；肠鸣音较弱。 外阴及肛门 外生殖器发育正常， 在左侧精索有花生米大结节 1 个， 质韧， 伴轻度触痛， 肛缘 6 点处有黄豆大紫蓝色软性突起物 1 个。 脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛， 肋脊角无叩击痛。 四肢正常， 各关节无肿胀， 活动良好。 下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡，各趾间有脱屑性皮损。 神经系 四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟 腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。 检验及其他检查 血：Hb125g/L,RBC5.4?1012/L,WBC14.8?109/L,N83%,L12%,E5%. 尿：微黄，尿二胆、糖，蛋白微量。RBC1-3/HP。 粪：黄软，成形，无沾液及脓血，受精蛔虫卵 1-2/HP。 胸片：双侧中下部斑片状浸润阴影。 小结 中年男性，工人，4 天前洗澡着凉后，开始畏寒，发热 38.50C,伴头痛、头昏、乏力、 纳差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽，曾吐出蛔虫一条。先后应用安乃近、复方阿司匹林、青 霉素、链霉素等治疗，未见明显疗效。经急诊收治。患者有慢性咳嗽史 15 年，今春曾患急 性黄疸型肝炎已治愈。 今年未接受预防注射。 二月内无热性病患者接触史。 检查： 体温 39.90C，第 26 页 共 335 页病历书写规范脉搏 94/min，表情淡漠，神志清楚。皮肤无黄染，无皮疹或出血点。颌下及腹股沟淋巴结 蚕豆大，质韧，无压痛。双侧睑结膜充血，有散在乳头增生。扁桃体及咽充血，O6 牙冠、 咬合面及舌面呈灰暗色，表面粗糙不平。颈部无异常，胸廓稍呈桶状，心律齐，心音远，肺 反响增强，呼吸音低，两中下肺可闻湿罗音，腹稍胀，肝肋下恰及，质软，无压痛，脾未触 及。肠数 14.8?109/L.尿蛋白(+),RBC1-3/HP,粪有蛔虫卵.胸片双侧中下部斑片样浸润阴影. 最后诊断() 初步诊断 1．军团菌病，肺炎型 1．肺炎链球菌性肺炎 2．慢性支气管炎并发肺气肿，阻塞性 2．慢性支气管炎,并发支气管肺炎,阻塞性肺气肿 3．班氏丝虫病（） 3．肠道蛔虫病 4．肠道蛔虫病 4．精索结节 ，左，丝虫性？ 5．前哨痔 5．前哨痔 6．沙眼，双，Ⅱ 6．沙眼，双，Ⅱ 7．龋病 7．足癣，双 8．足癣，双 8．龋病 雷习登
雷习登/印特恩 诊断讨论及诊疗计划患者有如下特点：①原有慢性咳嗽史 15 年，本次起病先有洗澡着凉史；②发热前有畏 寒、寒战，发病第 2 日体温升至 400C 以上稽留；③胸痛咳嗽、痰粘，偶见少许血丝；④两 下肺可闻湿罗音；⑤血 WBC15?109/L，N90%，核左移，尿蛋白（+） ，RBC2-5/HP；大便 查见蛔虫卵；⑥胸片双侧中下部有斑片状浸润阴影。 （一）诊断讨论 应考虑下面几种疾病的可能，现分析如下： 1．肺炎链球菌肺炎（大叶性肺炎）是细菌性肺炎中最常见一种。骤起寒战、发热，剧 烈胸痛，咯少量粘痰，可带血或铁锈色，重症可有呕吐，但腹泻少见。X 线胸片阴影多限于 一叶。与本例起病时有水样腹泻，胸片为双侧阴影不符。应以血液及痰液培养确诊。 2．其他细菌性肺炎，其病原菌有肺炎杆菌金葡萄、A 群链球菌、流感杆菌等，临床较 少见，肺炎杆菌肺炎和金葡萄肺炎的临床表现均较严重，X 线显示病灶各有一定特征性，前 者肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间隙下坠有时伴少量胸液；后者表现为肺段或肺叶实 变，或小叶样浸润，其中有单个或多个囊肿并有液平，均与本例胸片不符。A 群链球菌肺炎 与流感杆菌肺炎，一般多为小叶性肺炎，A 群链球菌肺炎往往与猩红热样皮疹伴随；流感杆 菌为“条件”致病菌，凡有慢性支气管炎等机体抵抗力减退者易诱发，本例未见皮疹，而有 慢性支气管炎病史，故 A 群链球菌肺炎可能性不大，而流感杆菌性肺炎应进一步以痰液培 养证实。 3．军团菌病 该病流行于夏季，多见于中年男性，尤其在原患有肺气肿等慢性疾病的 基础上更易得病，该病例除具有上述这些特征外，其临床症状、体征、实验室检查及 X 线 胸片所见也得提示患有此病的可能。应高度重视予以确诊。第 27 页 共 335 页病历书写规范4．慢性支气管炎并发支气管肺炎及阻塞性肺气肿，慢性支气管炎及阻塞性肺气肿从过 去史及当前体征即可作诊断， 支气管肺炎其病螈原及病理改变， 有待于作相应的痰液培养及 CT 等检查。 5．精索结节 因患者生长宁波，8 年前曾有“流火”发作史，故认为班氏丝虫病的可 能性最大，也可能有班氏，马来丝虫双重感染。患者系中年，肿瘤也应进一步排除。无结核 病史，亦无肺结核证据，睾丸与附睾均无病变，故发生精索结核性病变的可能性较小。 （二）诊疗计划 1．立即抽血、留痰、尿、粪作细菌（含厌氧菌）培养。 2．取肺穿刺液作免疫荧光镜检，以获军团菌病的早期快速诊断。 3．抽血作军团菌抗体（Lm，Ld 及 Lg）检测。 4．查血沉，作 OT 试验（1:1 万开始） 。 5．夜间 9 时后作厚血片找微丝蚴，如阴性，作浓集法检查。 雷习登/印特恩 病 程 记 录
患者昨夜未能入睡，仍诉头痛、胸痛、全身不适、咳嗽，曾咯出数口脓痰，未见血性、 铁锈色。因高热不降，昨晚 9 时许肌注复方柴胡注射液 2ml，体温由 40.30C 降至 39.70C,持 续高热不退,呼吸稍急促,22/min,无明显发绀,脉搏 78/min,相对缓脉,心律齐,心音远,两肺湿罗 音如前.腹平软,脐周稍压痛,肝肋下恰触及,脾未及,肠鸣音活跃。今查血像 WBC14.6?109/l N89%,L9%,E2%尿蛋白微量，RBC1-2/HP；大便黄糊状，镜检 O。 今日上午费主治医师巡诊，追问病史。患者近二年经常“感冒” ，咽痛。检查除发现室 性心律不齐外，其余同前。同意诊断细菌性肺炎，认为军团菌病肺炎可能性较大，据患者中 年男性，原患慢性支气管炎，阻塞性肺气肿。现反复寒战，持续高热，相对缓脉，胸痛，咯 粘痰，带血丝，X 线胸片及血像均应考虑有军团菌感染的可能，尤以病初见呕吐、水泻，现 经青、链霉素等治疗未见好转，提示肺炎病原菌并非一般常见的球杆菌，而以军团菌可能性 为大，当然也不能排除有混合感染的可能性，据文献报道南京等地区在肺炎患者中，军团菌 Ld 抗体高达 44%，Lm 抗体也有 23%。说明军团菌肺炎的发病率并不太低，现用青霉素治 疗已达 72h，如今下午体温仍不见明显下降，明日改用红霉素治疗。对精索结节的诊断，认 为斑氏丝虫病是常见病症，固然要考虑，但患者 43 岁，体弱多病，也应警惕排除肿瘤的可 能，指示作进一步检查，并请泌尿外科会诊排除睾丸恶性肿瘤。其他诊断意见同意入院时的第 28 页 共 335 页病历书写规范分析。 雷习登/印特恩
出院记录患者徐建初，男，43 岁，工人，因寒战发热 3 天，伴胸痛、咳嗽，拟诊细菌性肺炎， 于 1991 年 8 月 19 日上午急诊入院。今晨出院，共住院 41 天。住院期间，先予青、链霉素 治疗 3 天，未见好转，于第 5 病日改用红霉素治疗，48h 后体温降至正常，继续巩固治疗 3 周。血清学检查军团菌 Ld 抗体阳性，3 周后效价有 4 倍以上增长，目前症状基本消失，偶 有轻微咳嗽，肺气肿体征如旧，未闻干、湿性罗音。住院期间查明丝虫病，已由 9 月 20 日 起口服磷酸哌嗪（益群生）7 天治疗总量 4.2g，服药期间曾出现低热、头晕、头痛反应，经 对症处理继续完成疗程。拟出院后门诊随访疗程。 出院诊断：①军团菌病肺炎；②慢性气管炎并发阻塞性肺气肿；③班氏丝虫病；④肠道 蛔虫病；⑤前哨痔；⑥沙眼，双，Ⅲ；⑦龋病；⑧足癣，双。 出院时嘱咐：①出院后继续全休半个月；②一月后复查微丝蚴；③戒烟；④注意锻炼身 体。 雷习登/印特恩 （瞿 瑶）四 ----第四节呼吸内科病历-----------呼吸内科病历内容及书写要求 呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点： （一）病史 1．一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨 粉工等易患矽肺。 2．现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则 须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难 则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性 第 29 页 共 335 页病历书写规范状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。 3．过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论 过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状 休征，则应放在过去史中。 4．个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每 日吸烟支数及戒烟情况。 （二）体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤 其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上 淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特 别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病 人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括 心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，一般 A2＞P2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现 A2＞P2 或 P2=A2，故应注意 P2 和 A2 的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉 回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病 人反复起坐和躺下， 增加病人负担。 检查肝脏要注意下界， 也要检查上界， 要注意浮肿情况， 包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。 （三）检验及其他检查 血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中 也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞 计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼 吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效 者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、 血培养应反复多次，尤其是痰培养应 3 次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超 声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其 是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长 期咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他，如血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾 患时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病 毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是 很有帮助的。胸部 X 线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍 摄侧位片、CT 片和体层片等。 肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变， 或引起身体其他部位的损害； 肺部疾患也 可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验 及器械检查时，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。 （罗文侗 叶曜芩）第 30 页 共 335 页病历书写规范-----------呼吸内科病历示例 入 院 记 录 林长生，男，68 岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽， 咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月，于 1991 年 12 月 7 日下午门诊入院。 患者自 1969 年起，每遇发作持续 7～10 天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药 治疗，即可好转。每年发作 2～3 次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981 年以来， 咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约 10～20ml，为白色泡沫样，需青霉 素等药物治疗方可缓解。每次持续 3 个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活 时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管 炎，肺气肿” 。经常服用止咳、祛痰、平喘药。1989 年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停， 且无明显季节性。 时有发热， 多在 38℃左右。 痰量每日 50～60ml， 发热时痰量可增至 100ml 左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本 市??医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶 碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完 全自理，有时静卧亦觉气急。 此次于 11 月 23 日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加 重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经 青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计 数 11?109/L，中性 80%，X 线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉 干横径 18mm” 。今日下午入院。 平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965 年曾患“流感” 。 1985 年经 X 线钡餐摄片检查诊断为 “胃下垂” 目前仍有胃纳欠佳， ， 食后上腹部饱胀感。 1980 年因尿潴留诊断为“前列腺肥大” 。目前尚有排尿困难，夜间尿频。 出生原籍，23 岁上海，25 岁始从事琴师工作，共 40 余年，有长期松香接触史。吸烟 40 年，每天 10 支左右；1981 年已戒烟。无饮酒嗜好。1945 年结婚，妻健在。一子三女身 体健康。 父于 1955 年病故，死因不明。母 1957 年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗 传病及遗传病史。 体格检查 体温 36℃，脉搏 10/min，呼吸 32/min。血压 12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育 正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合 作。巩膜及皮肤未见黄染， 浅表淋巴无肿大。头颅无异常。 眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆， 对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无 肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称， 节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱， 呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下第 31 页 共 335 页病历书写规范可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率 104/min，心律齐，各瓣音 区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下 3cm，剑突下 5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾 未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器 无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动 无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头 肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。 检验 血红蛋白 156.0g/L，红细胞 4.8?1012/L(480 万)，白细胞 11?109/L(11000/μ l)， 中性 80%，淋巴 15%，嗜酸 2%，嗜碱 1%，单核 2%。X 线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理 紊乱、增多。右肺下动脉干横径 18mm，心影大小正常。 最后诊断（） 初步诊断 1．慢性支气管炎急性发作 1．慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病，心力衰竭 慢性肺源性心脏病，心力衰竭 肺功能Ⅳ级，心功能Ⅳ级 心功能Ⅳ级 2．胃下垂 2．胃下垂 3．前列腺肥大 3．前列腺肥大 4．缺齿， 4．缺齿,入 院 病 历 姓名 林长生 工作单位职别 上海越剧院退休琴师 性别 男 住址 上海市新丰路 351 弄 4 号 年龄 68 岁 入院日期
婚否 已 病史采集日期
14:30 籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期
民族 汉 病史陈述者 本人 主诉 反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月。 现病史 患者自 1969 年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少， 白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约 7～10 天，经服四环素、枸橼酸维静宁 （咳必清）等药即可好转。每年发作 2～3 次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981 年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约 10～20ml，为白色泡沫样。 红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约 3 个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干 重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、 肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989 年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。 时有发热（多在 38℃左右） 。痰量每日 50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓 性，痰量可增至 100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。 去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、第 32 页 共 335 页病历书写规范氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理， 有时静卧亦觉气急。 今年 11 月 23 日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双 下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕 吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像： 白细胞 11?109/L(11000/μ l)，中性 80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气 肿，今日下午收容入院。 过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”“水痘”“流腮” 、 、 ，10 岁患“流脑” ，1965 年患“流感” 。近 10 年未作预防接种。 系统回顾 五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。 呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。 循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978 年经 X 线钡餐摄片检查，诊断“胃 下垂” 。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。 血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。 泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980 年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大” 。目前尚 有排尿困难，夜间尿频。 神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。 运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。 内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。 外伤、手术史：无 中毒及药物等过敏史：无 个人史 出生原籍，23 岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟 40 年，每 日 10 支左右，1981 年已戒烟无饮酒史。担任琴师 40 年，有长期松香接触史。1976 年退休。 妻健在。 家族史 父 1955 年病故，死因不明。母 1957 年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢第 33 页 共 335 页病历书写规范性传染病史。一子三女身体均健康。 体格检查 一般情况 体温 36.1℃，脉搏 104/min,呼吸 32/min,血压 12.0/8.0kPa 发育正常，营养中 等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。 皮肤 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节 。 淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结 1～2 个，质软，无压痛或粘连。 其余浅表淋巴结未触及。 头部 头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。 眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。 睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。 瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。 鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着， 缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬 雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。 颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气 管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。 胸部 胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双 乳部无压痛，未触及肿块。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。 触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。 叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第 11 肋间，呼吸移动度不 明显。 听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻第 34 页 共 335 页病历书写规范及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。 触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。 叩诊：心浊音界叩不清。 听诊：心音弱，心率 104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。 腹部 视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。 触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下 3，质中等，边缘 钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。 叩诊：肝上界右锁骨中线第 6 肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲 裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱo 肥大，质中，表面光 滑，中央沟消失。 脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无 杵状指、趾， 无静脉曲张； 双下肢小腿以下有凹陷性浮肿， 肌张力及肌力正常， 未见肌萎缩； 关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正 常，血管壁硬度无特殊。 神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱 反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 检验及其他检查 血 像 ： 红 细 胞 计 数 4.8 ? 1012/L(480 万 / μ l), 血 红 蛋 白 156g/l , 白 细 胞 计 数 11 ? 109/L(11000)，中性 80%,淋巴 15%,单核 2%，嗜酸 2%，嗜碱 1%。 胸部 X 线片： 两肺透亮度增加， 纹理增多、 紊乱， 肋间隙增宽， 右肺下动脉干横径 18mm。 心影大小正常。 小结 患者因反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月收容入院。自 1962 年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10 天即可好转，每年发作 2～3 次，1974 年以来逐渐第 35 页 共 335 页病历书写规范加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982 年冬始， 咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日 常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于 1950 年病故。 患者担任琴师 40 余年， 有长期松香接触史。 体检： 体温 36.1℃， 脉搏 104/min， 呼吸 32/min。血压 12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静 脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。 心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下 3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像： 白细胞计数 11?109/L(11000)，中性 80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横 径 18mm。 最后诊断（） 初步诊断 1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 肺功能Ⅳ级 慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度 慢性肺源性心脏病，心力衰竭， 2.胃下垂 心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大 2.胃下垂 4.缺齿， 3.前列腺肥大 4.缺齿， 病程 记 录
诊断讨论及诊疗计划 林福根，男，68 岁，浙江嵊县籍，上海越剧院退休琴师 。因反复咳嗽、咯痰 22 年， 心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月，于 ，14:30 入院。 （一）诊断讨论分析病情，提出诊断及其依据如下： 1．慢性支气管炎急性发作①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；②1981 年以 后每年咳嗽、咯痰均在 3 月以上，近两年终年不停；③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘 等疾病的证据根据 1979 年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。 近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞 11?109/L，中性 80%， 为慢性支气管炎急性发作表现。 2．慢性阻塞性肺气肿①68 岁之老年男性；②有 22 年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的 呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；③体检有肺气肿征；④X 线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。根据患者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼 吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，无肺性脑病表现。 3．慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度 ①有慢支、阻塞性肺气肿病史；②目前静卧时， 仍有右心功能不全表现；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等； ③X 线示右肺下动脉干横径＞15mm。第 36 页 共 335 页病历书写规范患者于 14:30 入院后，仍诉气急、心悸、痰咯不出。即予低流量持续吸氧，速尿 20mg 静脉推注，口服淡竹沥油 30ml 及氨茶碱 0.1g,5%葡萄糖盐水 500ml 加青霉素 240 万 U 静脉 滴入。半小时后排尿约 300ml，自觉心悸、气急稍有好转。 （二）诊断计划 1．今天起连续送痰培养三天，并行药敏试验。 2．立即抽血行血气分析检查。 3．明晨抽血查电解质及肝、肾功能。明日下午行心电图检查。 4．低流量持续吸氧。 5．予祛痰、止咳、解痉剂。 6．抗菌治疗：青霉素静滴，好转后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。 7．必要时应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等。注意治疗过程有无电解质紊乱及酸碱失衡 现象。 刘长海/吴明山
今日上午罗主治医师巡诊，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病 情作了如下分析： 1．同意慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的诊断。认为根据患者 慢性咳嗽、咯痰史 22 年，每年发作持续在 3 个月以上，又排除了风心、结核等慢性心肺疾 患， 慢性支气管炎诊断可以成立。 关于慢性阻塞性肺气肿的诊断不能仅凭桶状胸等体征即下 肺气肿诊断。因为老年人胸廓前后径亦增大，在临床上没有重要意义。慢性阻塞性肺气肿是 指在慢性气道阻塞的基础上发生的肺气肿， 在病理上应存在肺泡腔扩大和肺泡壁的破坏。 这 种肺气肿都有较明显的肺功能减退。此患者自 1981 年以来，上楼、干重活时气急，即是肺 功能减退表现。因此，慢性阻塞性肺气肿的诊断亦可成立。慢性肺心病的诊断也是比较明确 的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，X 线右肺下动脉干直径＞15mm，目前又有明显的右心 功能不全表现。因此，同意慢性肺心病的诊断，另外，还可参考心电图等检查的结果。 2．根据患者咳嗽、咯黄脓痰、痰量增加，两肺有干、湿罗音，周围血液白细胞计数增 加，说明肺部有急性感染。同意慢性支气管炎急性发作的诊断。 3．通过询问病史，患者诉有时间突感心前区不适、气喘。罗医师指出，据文献报道， 在病理上 25%肺心病