&&&& 痛风性关节炎
&&&&【概述】
痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱和（或）血尿酸升高引起的一组综合征，临床表现为关节的急慢性炎症，痛风石（tophi）、泌尿系结石及痛风性肾病。&&&&反复发作的急性痛风性关节炎（acute gouty arthritis）为大多数痛风患者的最初临床表现。在发病患者中，95％为中老年男性患者。初次发作的平均年龄为40岁，本病是40岁以上男性中最常见的关节炎。急性期具有骤然发作和剧烈疼痛的特征，多数患者的关节炎表现为发作与缓解交替，病程长者发作期长而缓解期短，甚至有的患者迁延不愈，表现慢性痛风石性痛风。女性患者占5％，多数出现在绝经之后，且多为多关节炎。先天性HGPRT缺乏或PRPP合成酶活性增加所致的原发性痛风性关节炎，发病年龄往往在30岁以下。
&&&&【病因与发病机制】
发病机制：&&&&尿酸钠在关节腔内形成微晶体沉淀，引起的非特异性关节炎症是个复杂过程，可能是多种因素综合作用的结果。&&&&1．尿酸钠微晶体的形成　血液或滑囊液中，尿酸钠浓度达到饱和状态，即出现结晶沉淀。故急性痛风性关节炎发作，与高尿酸血症程度呈正相关。然而，许多高尿酸血症病人，终生无急性关节炎发作。有些病人是在高尿酸血症持续多年后，才有痛风发生。相反，少数急性痛风病人，血尿酸浓度却显著低于饱和状态，还有一部分病人，在降尿酸治疗后，诱发急性痛风，即所谓尿酸盐游走性发作。其机制可能与下述因素相关。
（1）蛋白多糖学说：Roberts认为软骨和滑囊液中含有多种蛋白多糖。每个蛋白多糖分子，不但占有较大空间，而且带有大量负电荷。蛋白多糖的阴离子间隙可以明显增加尿酸钠的可溶性，从而抑制其结晶的形成。若蛋白多糖分子结构不完整，或经胰蛋白酶消化，则使尿酸盐溶解度降低，即抑制微结晶形成的功能下降，则可能导致急性痛风发作。
（2）温度相关学说：人体内中心体温与肢体远端及外周关节腔温度之间，有一定梯度。如足趾、耳缘等温度明显低于中心体温。有人测得膝关节腔内温度约为32℃，较中心体温低5℃。Loeb报道，尿酸盐在体温37℃、pH7.4时，溶解度为404μmol/L（6.8mg/dl），而在30℃时为268μmol/L（4.5mg/dl）。这意味着跖趾关节腔内尿酸钠浓度＞268μmol/L（4.5mg/dl），即可能形成结晶沉淀。痛风病人典型的足部关节炎常在夜间发作，即可能与温度降低有关。
痛风性关节炎发作的自行终止，亦可以温度解释。因为急性发作时局部温度升高，使尿酸钠溶解度明显升高，微晶体逐渐溶解吸收，故炎症逐渐消退。此外，机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增多，尿酸钠排泄增加也可能是病人急性发作自行终止的另一原因。
（3）创伤及其他影响因素：Hatz认为结缔组织的机械性损伤是引起发作的促发因素。损伤促使关节腔滑囊表面尿酸盐结晶脱落，引致痛风发作。急性痛风常在露宿野外发作，并且累及第一砪趾跖趾关节，与病人行走时，此关节承受体重的应力最大有关。
此外，关节腔及其周围组织血液供应相对较少，运动时，组织耗氧量增加，无氧酵解乳酸产生增多以致pH下降等，均可诱使急性痛风发作。
2．白细胞在发作过程中的作用　在尿酸钠微晶体导致急性关节炎发作中，多形核白细胞起重要作用。实验表明，以抗白细胞血清或万古霉素造成动物白细胞减少后，则尿酸钠微晶体不能引起急性关节炎发作。当白细胞恢复正常后，多可导致炎症发作。现已了解痛风急性炎症过程的生化反应主要有以下几点：
（1）多形核白细胞的吞噬作用：关节腔滑膜表面的尿酸钠晶体脱落至关节腔时，滑囊液中多形核白细胞及滑膜细胞，主要是IgG免疫球蛋白和其他物质，与微晶体吸附包围，其中IgG-Fc段可与中性粒细胞的Fc受体反应，促进中性粒细胞对结晶的吞噬作用，被吞噬的尿酸钠结晶能迅速使中性粒细胞溶解，释出溶酶体酶，并增强白细胞中超氧化物生成。
（2）趋化因子的释放：多形核白细胞吞噬微晶体后，微晶体被一层薄膜包绕形成吞噬体，吞噬体与一级溶酶体融合，形成二级溶酶体，二级溶酶体释放出白细胞趋化因子C3a、C5a、C567。这些趋化因子吸引中性粒细胞游向关节腔。
（3）酶解及氢键作用：多形核白细胞吞噬尿酸钠晶体后，形成吞噬体。吞噬体与溶酶体相互作用或将氢离子结合到富含胆固醇与睾酮的细胞器膜上，致使细胞器穿孔，溶酶体膜破裂，释放酸性水解酶、溶酶体酶等，但并不能消化和酶解尿酸钠晶体，却使白细胞溶解、崩溃。微晶体，连同水解酶和白细胞破坏释出的胞浆酶等，均进入周围组织，引起炎症。此后，微晶体继续为其他多形核白细胞所吞噬，以致炎症进一步加剧。
诱发因素：痛风的发作除与机体嘌呤代谢异常及高尿酸血症有关外，另外一些因素可诱发痛风性关节炎发作。传统上认为高嘌呤类膳食与痛风性关节炎有关，但近代研究表明素食民族患者痛风发病率高，因此膳食因素并非痛风的主要原因。目前认为痛风关节炎的发作与下列因素有关：
1．乙醇　研究表明，乙醇代谢能使血乳酸浓度增高，像其他有机酸一样，乳酸可抑制肾小管分泌尿酸，并降低尿酸的排泄。乙醇还能促进腺嘌呤核苷转化，使尿酸合成增加，常引起痛风性关节炎的急性发作。
2．药物　某些药物可导致急性痛风性关节炎发作。如维生素B1和维生素B12、胰岛素及青霉素等。临床上使用的促尿酸排泄和抑制尿酸生成的药物，在某些易感个体，由于血中尿酸水平的突然降低，促使原有尿酸盐结晶脱落，可导致关节炎加重或转移性痛风的发作。由于心肺疾病而长期使用利尿剂，也可导致痛风的发作。
3．创伤　临床上常可见到痛风性关节炎的发作往往与患者长途步行、关节扭伤、穿鞋不适及过度活动等因素有关，这可能与局部组织损伤后，尿酸盐的脱落所致。第1跖趾关节在步行中单位面积受力最大，因而是本病发病及病程中受累频率最高的关节，常有慢性损害的倾向，需要指出的是，痛风性关节炎急性发作的诱因不包括严重的外伤，这是与外伤性关节炎及骨折的重要区别之处。
&&&&【诊断要点】
诊断要点概述
目前诊断急性痛风性关节炎多采用美国风湿病协会1977年制定的标准：&&&&1．尿酸盐结晶　滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶。&&&&2．痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查　证实含有尿酸钠结晶。&&&&3．具备下列临床、实验室和X线征象　12项中的6项相符者：&&&&（1）1次以上的急性关节炎发作。&&&&（2）炎症表现在1d内达到高峰。&&&&（3）单关节炎发作。&&&&（4）患病关节皮肤呈暗红色。&&&&（5）第1跖趾关节疼痛或肿胀。&&&&（6）单侧发作累及第1跖趾关节。&&&&（7）单侧发作累及跗骨关节。&&&&（8）有可疑的痛风石。&&&&（9）高尿酸血症。&&&&（10）X线显示关节非对称性肿胀。&&&&（11）X线摄片示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀。&&&&（12）关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。&&&&此外，在某些急性痛风关节炎患者可能存在发热、寒战等表现。Wallance及同事复习了178例原发痛风患者的统计结果，有助于作为诊断要考虑的要点：&&&&①患者平均年龄56岁，痛风平均患病时间11年；&&&&②152例（85.4％）患者多发性病损；&&&&③85％的患者中关节液中检出尿酸盐结晶；&&&&④30％的痛风患者有痛风石；&&&&⑤只有16％的患者一级亲属患痛风，8％有肾结石；&&&&⑥肩关节为首次发作最少见部位，第1跖趾关节为最常见部位，其次为踝关节；&&&&⑦17.5％患者为假性痛风。&&&&总之，急性痛风根据典型临床表现，实验室检查和治疗反应不难诊断。慢性痛风性关节炎的诊断，需要认真进行鉴别，并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据。
1．急性痛风性关节炎　典型的急性痛风性关节炎的特点是起病急骤，有时甚至呈爆发性，多在夜间发作，第1次发作通常在健康状况良好的情况下突然出现关节肿胀和剧痛，在24~48h达到高峰，受累关节及其周围软组织明显发红、发热和肿胀，剧痛难忍，局部甚至不敢接触被单，否则疼痛加重，以及关节活动受限。这一些特点可区别于其他种类的关节炎，具有很强的特征性。70％的患者首发于砪趾第1跖趾关节，病程中该部位受累者达90％，其次为足背、踝、膝、指、腕等关节，肩、髋和脊柱关节受累少见，病程初期85％~95％的患者仅累及单关节，这是典型的急性痛风性关节炎又一特点。部分患者发病前可有疲乏、周身不适及关节局部刺痛先兆。未经治疗的急性痛风性关节炎，病程通常持续1周左右而自行缓解。缓解期关节局部不遗留任何不适，这也是本病的另一特征。
2．慢性痛风性关节炎　随着急性发作次数的增多和病程的演进，尿酸盐在关节内外和其他组织中的沉积逐步加重，受累关节逐渐增多，关节炎症也逐渐演变为慢性，以致形成关节畸形。从最初发病至慢性关节炎形成平均为十年左右。也有少数病例，没有急性发作，呈潜行慢性病变。由于尿酸盐在关节及其周围组织中沉积引起慢性炎症反应，受累关节呈非对称性不规则肿胀和进行性强直、僵硬，以致受累关节持续性疼痛，广泛破坏并有较大皮下结节形成，终致病变关节畸形而丧失功能。
3．痛风结节　痛风结节又称痛风石，是尿酸盐沉积于组织所致。由于尿酸盐不易透过血脑屏障，故除中枢神经系统外，几乎在所有组织中均可形成痛风结节，但以关节软骨及关节周围组织多见。&&&&体表痛风结节的好发部位是外耳，尤其以耳轮和对耳轮多见；其次为尺骨鹰嘴、膝关节囊和肌腱；少数见于指、掌、脚、眼睑、鼻软骨、角膜或巩膜。&&&&痛风结节的特征：&&&&1．突出皮表呈淡黄色或白色圆形或椭圆形结节；&&&&2．数目1~10余个不等；&&&&3．大者如鸡蛋，小者只有米粒大小；&&&&4．质地坚韧或较柔软；&&&&5．随体积增大，表皮变薄或损伤而破溃，可流出白色尿酸盐结晶。
实验室检查
1．血、尿常规和血沉&&&&（1）血常规和血沉检查：急性发作期，外周血白细胞计数升高，通常为（10~20）×109/L，很少超过20×109/L。中性白细胞相应升高。肾功能下降者，可有轻、中度贫血。血沉增快，通常＜60mm/h。
（2）尿常规检查：病程早期一般无改变，累及肾脏者，可有蛋白尿、血尿、脓尿，偶见管型尿；并发肾结石者，可见明显血尿，亦可见酸性尿石排出。
2．血尿酸测定　急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。一般认为采用尿酸酶法测定，男性＞416μmol/L（7mg/dl），女性＞357μmol/L（6mg/dl），具有诊断价值。若已用排尿酸药或肾上腺皮质激素，则血清尿酸含量可以不高。缓解期间可以正常。有2％~3％病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量小于上述水平。有三种解释：&&&&（1）中心体温和外周关节温度梯度差较大；&&&&（2）机体处于应激状态，分泌较多肾上腺皮质激素，促进血清尿酸排泄，而远端关节内尿酸钠含量仍相对较高；&&&&（3）已用排尿酸药或皮质激素治疗。　
3．尿尿酸测定　在无嘌呤饮食及未服影响尿酸排泄药物的情况下，正常男性成人24h尿尿酸总量不超过3.54mmol（600mg/24h）。原发性痛风病人90％尿尿酸排出＜3.54mmol/24h。故尿尿酸排泄正常，不能排除痛风，而尿尿酸＞750mg/24h，提示尿酸产生过多，尤其是非肾源性继发性痛风，血尿酸升高，尿尿酸亦同时明显升高。
影像学检查
X线检查：痛风性关节炎患者多在发病数年或数次发作后才出现骨关节病变，故在早期常无明显的X线片改变。早期急性关节炎时仅表现为受累关节周围软组织肿胀。反复发作时可在软组织内出现不规则团块状致密影，称为痛风结节。在痛风结节内可有钙化影，称为痛风石。由于痛风石在软骨的沉积，可造成软骨破坏和关节间隙狭窄，关节面不规则。病程较长的患者，在关节边缘可见偏心性半圆形骨质破坏，较小者似虫蚀状，随着病情进展逐渐向中心扩展，形成穿凿样缺损，这也是慢性痛风性关节炎较为特征性的改变之一（图1）。&&&&第1跖趾关节是最具有特征性的好发部位。骨质缺损常见于第1跖骨头的远端内侧或背侧，其次是第1趾骨的近侧，常合并邻近软组织的肿胀、拇指外翻畸形，第1趾骨头增大。手和腕关节平片显示近端和远端指间关节病变，其次是掌指关节、腕骨间关节及腕掌关节破坏。&&&&肘关节通常表现为滑囊炎及肘关节两侧肿胀，尺骨鹰嘴骨质破坏。痛风一般很少累及肩关节、髋关节、骶髂关节和脊柱关节。&&&&痛风在累及肾脏时，引起肾结石和肾间质病变。由于尿酸盐结石为阴性结石，腹部平片一般不能发现结石，须借助B超检查或静脉肾盂造影才能确定。
　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　图1　指骨及关节改变&&&&受累指周围有巨大软组织肿胀，指骨显示侵蚀状骨破坏，在侵蚀的边缘可见大而弯曲的骨刺　&&&&
关节腔穿刺检查：急性痛风性关节炎发作时，肿胀关节腔内可有积液，以注射针抽取滑液检查，具有及其重要诊断意义。即使在无症状期，亦可在许多关节找到尿酸钠结晶。约95％以上急性痛风性关节炎滑液中可发现尿酸盐结晶。
1．偏振光显微镜检查：将滑液置于玻片上，在细胞内或细胞外可见双折光细针状尿酸钠结晶的缓慢振动图像。用第一级红色补偿棱镜，尿酸盐结晶方向与镜轴平行时呈黄色，垂直时呈蓝色。
2．显微镜检查：尿酸钠结晶呈杆状针状，检出率仅为偏振光显微镜的一半。若在滑液中加肝素后，离心沉淀，取沉淀物镜检，可以提高其检出率。
3．紫外线分光光度测定：采用紫外分光光度计，对滑囊液或疑为痛风结节的内容物进行定性分析来判定尿酸钠，是痛风最有价值的方法。首先测定待测标本的吸收光谱，然后与已知尿酸钠的吸收光谱比较。若两者相同，则测定物质即为已知化合物。
4．紫尿酸铵（murexide）试验：对经过普通光学显微镜或偏振光显微镜检查发现有尿酸钠存在的标本，可行本试验以便进一步予以确认，此法简便易行。其原理是尿酸钠加硝酸后加热产生双阿脲，再加入氨溶液即生成呈紫红色的紫尿酸铵。
5．尿酸盐溶解试验：在有尿酸盐结晶的滑液中，加入尿酸酶保温后，尿酸盐结晶被降解为尿囊素可见结晶消失。
痛风结节内容物检查：对于痛风结节进行活检或穿刺吸取其内容物，或从皮肤溃疡处采取白垩状黏稠物质涂片，按上述方法检查，查到特异性尿酸盐的阳性率极高。
1.急性期&&&&（1）急性风湿性关节炎：病前有A族溶血性链状菌感染史，病变主要侵犯心脏和关节，下述特点可资鉴别：&&&&①青少年多见；&&&&②起病前1~4周常有溶血性链球菌感染如咽炎、扁桃体炎病史；&&&&③常侵犯膝、肩、肘、踝等关节，并且具有游走性对称性；&&&&④常伴有心肌炎、环形红斑和皮下结节等表现；&&&&⑤抗溶血性链球菌抗体升高如ASO＞500U，抗链球菌激酶＞80U、抗透明质酸酶＞128U；&&&&⑥水杨酸制剂治疗有效；&&&&⑦血尿酸含量正常。
（2）假性痛风：由胶磷酸钙沉积于关节软骨引起，尤以A型急性发作时，表现与痛风酷似。但有下述特点：&&&&①老年人多见；&&&&②病变主要侵犯膝、肩、髋等大关节；&&&&③X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状，无骨质破坏改变；&&&&④血清尿酸含量往往正常；&&&&⑤滑液中可查见胶磷酸钙单斜或三斜晶体；&&&&⑥秋水仙碱治疗效果较差。
（3）化脓性关节炎：主要为金黄色葡萄球菌所致，鉴别要点为：&&&&①可发现原发感染或化脓病灶；&&&&②多发生于负重大关节如髋、膝关节，并伴有高热、寒颤等症状；&&&&③关节腔穿刺液为脓性渗出液，涂片镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌；&&&&④滑液中无尿酸盐结晶；&&&&⑤抗痛风药物治疗无效。
（4）外伤性关节炎：&&&&①有关节外伤史；&&&&②受累关节固定，无游走性；&&&&③滑液中无尿酸盐结晶；&&&&④血清尿酸不高。
（5）淋病性关节炎：急性发作侵犯砪趾关节与痛风相似，但有下述特点：&&&&①有野游史或淋病表现；&&&&②滑液中可查见淋病双球菌或细菌培养阳性，无尿酸盐结晶；&&&&③青霉素G和环丙氟哌酸治疗有效，可资鉴别。&&&&2．慢性期&&&&（1）慢性类风湿关节炎：本病常呈慢性经过，约10％病例在关节附近有皮下结节，易与不典型痛风混淆。但本病：&&&&①指趾小关节常呈对称性棱形肿胀，与单侧不对称的痛风关节炎截然不同；&&&&②X线摄片显示关节面粗糙、关节间隙变窄，有时部分关节面融合，骨质普遍疏松，但无骨皮质缺损性改变；&&&&③活动期类风湿因子阳性，关节液无尿酸盐结晶。
（2）银屑病性关节炎：本病亦以男性多见，常非对称性地侵犯远端指趾关节，且有1/5病人血清尿酸含量升高，故需与痛风鉴别。其要点为：&&&&①多数病人关节病变发生于银屑病之后；&&&&②病变多侵犯指趾关节远端，半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起；&&&&③X线影像可见严重的关节破坏，关节间隙增宽、指趾末节骨端骨质吸收缩短如刀削状；&&&&④关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重。
（3）结核变态反应性关节炎：由结核杆菌感染引起变态反应所致。&&&&①常见累及小关节，逐渐波及大关节，且有多发性、游走性特征；&&&&②病人体内有活动性结核病灶；&&&&③可有急性关节炎病史；也可仅表现为慢性关节痛，但从无关节强直畸形；&&&&④关节周围皮肤常有结节红斑；&&&&⑤X线摄片显示骨质疏松，无骨皮质缺损性改变；&&&&⑥滑液可见较多单核细胞，但无尿酸盐结晶；&&&&⑦结核菌素试验强阳性，抗痨治疗有效。
&&&&【治疗概述】
痛风的治疗方法是综合性的，主要包括一般治疗、急性痛风性关节炎发作期的治疗、间歇期的治疗、慢性关节炎期和痛风结节的治疗以及痛风并发症的治疗等方面。
1．低嘌呤饮食：虽然外源性嘌呤不是痛风发病的主要原因，用低嘌呤饮食7d后也仅能使血尿酸值降低59.5～119μmol/L，但高嘌呤饮食常可使血尿酸暂时增加，可诱发关节炎急性发作。因此，控制含嘌呤高的食物，减少关节炎的急性发作次数仍然是必需的。&&&&2．严格忌酒：乙醇在体内产生乳酸，可降低尿酸的排出。啤酒也含有大量的嘌呤，有人统计在啤酒厂工作的人员，可能因啤酒饮用量较大而痛风的发病率也明显上升。多饮水可增加尿量，促使尿酸排出。&&&&3．多食碱性食物：如油菜、白菜、胡萝卜与瓜类等，此类黄绿色蔬菜呈碱性，可使尿pH升高，促进尿液中尿酸溶解，增加尿酸排出量，防止形成尿酸性结石。&&&&4．休息：在痛风性关节炎急性期应注意休息，直至症状明显缓解。一般来说，在间歇期应多活动及锻炼，以便有利于减轻体重。&&&&5．避免使用抑尿酸排泄的药物如呋塞米、阿司匹林、维生素B?1及维生素B?12等。&&&&6．避免急性痛风性关节炎发作的因素，如过度劳累、紧张、寒冷、穿鞋过紧、走路过多及关节损伤等。&&&&7．积极治疗与痛风相关疾病如高血脂、高血压、冠心病及糖尿病，防止体重超重。
非手术治疗
1．急性期的治疗　关节炎的急性发作期应尽早使用抗炎止痛药，禁用降尿酸药物及影响尿酸排泄的药物，注意休息，多饮水，维持饮食治疗。&&&&（1）卧床休息、抬高患肢，疼痛缓解后方可活动。&&&&（2）抗炎止痛：由于秋水仙碱的毒性较大，而且非甾体类抗炎药具有与其相同的疗效，因而目前通常尽早给予非甾体类抗炎药物，常用的药物有舒林酸（如奇诺力）、萘丁美酮（如瑞力芬）、阿西美辛（如优妥）及双氯芬酸（如扶他林、戴芬或迪克乐克）等都有较迅速的抗炎止痛作用而且不良反应较少。具体用法如：舒林酸0.2g，口服，每日2次；萘丁美酮1.0g，每日1次，晚饭后服；双氯芬酸25～50mg，每日3次，饭前服：阿西美辛90mg，每日1次。以上药物只需选用一种，不应同时服用二种或多种，否则疗效不增加而增加不良反应。通常抗炎止痛药1～2d可收效，症状消失停用，多数患者的疗程不超过2周。&&&&当天节炎反复发作，症状较重，及对上述药物无效或产生不良反应时可考虑使用肾上腺皮质激素，如泼尼松，10～20mg/d，分2次服，症状改善后及时减量或停用。一般认为短期应用皮质激素是安全的。&&&&（3）秋水仙碱：对于症状较重或难治性病例，秋水仙碱具有快速控制疼痛和消炎的作用。其作用机制可能为：&&&&①抑制多核白细胞的趋化、增殖和吞噬尿酸盐晶体；&&&&②抑制溶酶体和乳酸的释放；&&&&③提高关节腔内pH，减少尿酸盐结晶析出。但它不能降低血尿酸，亦不增加尿酸排泄。&&&&用法：口服，首剂0.5～1.0mg，其后每小时0.5mg，直至疼痛缓解或出现严重胃肠反应不能耐受时，改为维持量0.5mg，每日1～3次。一般在10～12h内服用5mg，胃肠反应不大，效果甚佳。最大耐受量不宜超过6～8mg。静脉给药具有效果快和胃肠反应少的优点，特别适用于溃疡病或手术恢复期的急性发作者。用法为2mg溶于20ml生理盐水内缓慢静注，视病情4～6h后可再给药1mg，但于1次发作中，总量不应超过4～5mg。已接受预防性用药者，总量的不得超过2mg。值得注意的是静脉给药时胃肠反应少，中毒不易发现，需在给药前后检查血白细胞。本药局部刺激作用较强，故不得漏出血管外。&&&&不良反应及其处理：胃肠反应如腹痛、恶心、呕吐、腹泻常于症状缓解时出现。严重者可发生出血性胃肠炎。少数病例用药后可引起白细胞减少、再生障碍性贫血、脱发和肌病。出现腹泻尚需继续用药时，可服易蒙停或在每次便后服用复方樟脑酊1～4ml，直至腹泻停止。长期服药必须观察血象，骨髓功能低下者忌用。伴有肝肾疾病者用量需要适当减少。本药可引起生育缺损，妊娠3个月前需完全避用。另外它可增强镇静、安眠、止痛和麻醉药的作用；亦可增强安非他明、肾上腺素和麻黄素的作用；降低抗凝剂及抗高血压药的作用，故伍用时需应注意药物相关作用，酌情调节其用量。&&&&（4）降尿酸药物不仅没有抗炎止痛治疗急性关节炎的药理作用，而且还会由于不正确的使用后使血尿酸下降，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应，因此在关节炎的急性期也禁用抑制尿酸排出的药物。
2．间歇期及慢性期治疗　关节炎发作期过后，对于无痛风石、无泌尿系结石和痛风性肾病患者，不必做特别的药物治疗。但如有其中任何一种表现或有频繁发作的关节炎则需要采用降尿酸治疗。降低血尿酸水平的药物有两类：一类是促进尿酸排泄的药物，另一类是抑制尿酸生成的药物。&&&&（1）促尿酸排泄药：此类药物的共同作用机制是阻滞肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸的排泄，从而降低血尿酸水平。一般认为，经饮食控制血尿酸仍＞9mg/dl，每年关节炎发作在2次以上，有痛风石及肾功能正常或仅有轻度损害者可选用此类药物。当血尿酸水平下降至297μmol/L（5.0mg/dl）或327μmol/L（5.5mg/dl）以下时，可有效地起到预防急性发作及尿酸盐结晶的形成。该类药物主要有丙磺舒（probenecid，又称羟苯磺胺benemid）。苯溴马隆（benezbromarone）和苯磺唑酮（sulfinpgrazone）。代表药物为丙磺舒。丙磺舒具有促进尿酸排泄及降低血尿酸的作用，1950年用于风湿治疗。&&&&丙磺舒进入胃肠道可被迅速而完全地吸收，服药1h后即可在血浆内出现，约24h后有70％的药物从循环中消失。其生物半衰期约为6～12h。开始治疗时以丙磺舒0.25～0.5g，每日1～2次，然后每隔1周将日量增加0.25～0.5g，直至维持1.0～2.0g/d维持治疗，最大剂量不超过3.0g／d。由于多数患者为尿酸排泄不良型，故在肾功能正常或大致正常时，可常规使用，也可根据24h尿尿酸值来确定为排泄不良型。此外，由于本品的作用部位在肾脏，要求患者的肾功能尚属良好，本品的不良反应较少，一般可长期使用。治疗初期由于尿酸盐从沉积部位转移至血中，一些尿酸盐结晶有可能脱落进入滑膜液，可引起转移性急性痛风性关节炎发作。因此，应用丙磺舒时须注意以下几点：&&&&①同时大量饮水。&&&&②加用碳酸氢钠或碱性药物，一般维持尿pH在6.5左右，不可超过7.0，否则容易引起草酸钙或其他结石形成。服药期间禁用抑制尿酸排泄的药物如利尿剂等。&&&&③伴有活动性溃疡、磺胺药物过敏或肾功能低下及痛风性关节炎急性发作期的患者不宜使用。本品饭后服用，可避免胃肠道反应。&&&&④对于非痛风患者，尽管持续给药，几天后本品的促尿酸排泄作用即消失；而对痛风，则表现为持续的促尿酸排泄作用。这种差异主要与尿酸池容量大小有关，即痛风患者特别是伴有痛风石的患者，其尿酸池明显扩大，只要池中有可溶性尿酸盐，则不断溶解进入血液循环。&&&&⑤鉴于本品可竞争性抑制有机弱酸（如青霉素等）的分泌，两者合用时应减少抗生素的使用剂量。&&&&（2）抑制尿酸生成药：此类药物目前仅有别嘌醇（allopurinol,zyloprin），本品于1963年由Hitchings和Elion发现，是一种强力的嘌呤氧化酶抑制剂，由于本品是次黄嘌呤的同分异构体，它与黄嘌呤氧化酶的亲和力比次黄嘌呤与黄嘌呤氧化酶的亲和力大，因此可与黄嘌呤竞争结合黄嘌呤氧化酶，生成氧嘌呤（oxipuri-nol），从而减少黄嘌呤、次黄嘌呤向尿酸的转化。&&&&用法：别嘌醇0.1g/d，分2次服，以后每2周递增0.1g，直至0.3g/d，分3次服用。调整药物期间检查血尿酸水平如降至正常可以此有效量维持；如尿酸水平仍高，还可递增，但一般剂量不超过0.6g/d，分3次服。一般服药后1～2d血清尿酸开始下降，7～10d明显下降，3～6个月血清尿酸可达正常。本品有一定的不良反应，以皮疹及药物热等较多见，通常在用药后数周发生，发生率可达10％～15％，其中以毒性上皮溶解坏死和剥脱性皮炎最严重，病死率高；其次是肝肾功能损害，严重者可发生急性肝细胞坏死。对骨髓也有一定的抑制作用。另外，国外已有多例在服别嘌醇期间发生突然死亡而死因尚未确定的病例。因此，应用本品应从小剂量开始，逐渐递增，其好处之一是每例患者的最小有效量不同；好处之二是便于观察药物的不良反应。另外，应定期复查肝肾功能、血象和血及24h尿尿酸。此外，本品还可增加某些药物如疏嘌呤和硫唑嘌呤等的作用和毒性，在合用时应加以注意。由于痛风患者的尿酸升高多为排泄不良型，别嘌醇不作为常规使用，仅用在24h尿尿酸明显升高的尿酸产生过多型，或肾功能有中度以上（肌酐清除率＜35ml/min）损害，或血中尿酸升高特别明显或有痛风石及对大剂量的促尿酸排泄药物反应不佳的患者才使用。
外科手术：对于痛风石巨大，如有穿破危险或压迫邻近组织（血管、神经、肌腱）妨碍关节功能应考虑手术摘除。对已穿破皮肤并已形成窦道的痛风石可行刮除术。对于关节面严重破坏的关节，可行关节融合术或人工关节置换术。&&&&痛风患者的手术一般在区域或全身麻醉下进行。术前三日及术后一周内每日口服秋水仙碱，以防术后急性发作，同时应长时期应用丙磺舒降低血尿酸。
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