医疗保险报销范围是什么?有些人患病能报销80%，而有些人却只能报销6%，差距如此悬殊，也给不同的参保人带来或喜或忧的情绪。所以在此忠告各位朋友，要熟知医保的各项规定，报销比例、报销范围、定点医院、医保药品这些基本概念是要有的。医保对每个人都是公平的，我们能不能享受到它带给我们的福利，就要看我们是不是熟知“游戏规则”了。　　先看一个案例，网友李先生做了心脏射频手术共花费2w5，医保只报销了4k元。张女士是北京人，已退休;由于有慢性病每个月都要看病吃药，花费也颇多，但她每个月的医疗费用能通过社保报销88%。为何差距这么大呢?医疗报销范围到底有什么限制?　　一、医保用药和非医保用药的差别，报销起付线根据医院级别也有不同　　一般A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。　　假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那么就先减去500元;如果是在二级医院就诊住院，就先减去1000元;如果是三级医院就诊住院，就先减去2000元，这就是起付线的不同。　　医保住院报销——不是你垫付现金以后凭票据报销，而是在医疗保险+定点医院住院时，出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销的”部分——统筹支付部分。　　医保门诊报销——单位参保的参保人医保卡上的个人账户不全都是自己个人缴纳部分可以用于支付门诊费用，就相当于门诊报销了(参保人属于GWY或单位另有报销政策除外)。　　住院享受比例——职工、退休人员住院、门诊紧急抢救，医疗费用在统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金按以下比例支付，职工、退休人员个人也要负担一定比例的费用：　　一级医疗机构统筹基金支付88%(退休人员90.4%)，个人自付12%(退休人员9.6%);　　二级医疗机构统筹基金支付85%(退休人员88%)，个人自付15%(退休人员12%);　　医疗机构统筹基金支付82%(退休人员85.6%)，个人自付18%(退休人员14.4%)。　　二、医保不予报销的范围　　1、特殊医疗费用中因病情需要进行器官、组织移植，其购买器官、组织的费用以及使用超出《镇江市职工医疗保险药品报销范围》外的抗排斥药品、免疫调节药品费用;　　2、工伤、职业病;　　3、女工生育;　　4、流氓斗殴;　　5、酗酒致伤;　　6、交通肇事;　　7、他人故意伤害;　　8、医疗事故;　　9、美容、健康体检;　　10、其他不属于社会医疗保险基金支付范围的费用。　　三、出差、探亲及长期住外地参保职工在外地发生医疗费报销政策规定：　　1、参保职工出差、探亲在外地发生医疗费用、只报销符合医疗保险规定的外地急诊费用，非急诊原因住院，所有费用一概不予报销。　　2、参保职工在外地居住时间超过6个月，按长期住外地人员性质报销医药费。　　3、长期住外地人员应由单位提供证明，确定二所定点医院(应为当地医疗保险定点医疗机构)，及时办理《镇江市长住外地职工医疗费报销卡》　　4、长期住外地职工必须坚持节约原则按规定限量开药(每就诊一次，急性药量在3日以内，慢性病药量在10日以内，结核病、高血压病、糖尿病可延长到30日量)，超过上述标准，药费不予报销。　　5、长期住外地职工转诊、需由当地定点医院签署意见，按属地原则逐级转诊，转诊医院属我市职工医疗保险确定的特约医院。个人先自付总费用10%，然后按医疗保险规定报销费用，其它医院，个人先自付总费用20%，然后按医疗保险规定报销医疗费用。&
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就医管理政策解答
1、统筹基金的用途是什么？&
&&&&用人单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金。统筹基金主要支付参保人员按照规定比例报销的住院费用、按规定比例报销的部分特殊病种的门诊医疗费用、家庭病床医疗费用、参保人员因患符合急危重症门（急）诊抢救病种及抢救标准的，经120急救者或经医疗机构门（急）诊抢救留观未住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救留观转住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救直接住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救死亡者，其抢救期间符合政策规定的医疗费用。
2、参保人员怎样办理住院手续？住院医疗费用如何结算？ &
&&&&参保人员持本人社会保障卡或医疗保险卡（持医疗保险卡则需同时持有效身份证件），可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡交定点医疗机构留存（持社会保障卡办理住院手续后，医院应将社会保障卡返还本人），并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的部分，由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医疗机构进行结算。
3、职工医疗保险参保人员急诊待遇是如何规定的？&
&&&&因患符合急危重症门（急）诊抢救病种及抢救标准的，经120急救者、或经医疗机构门（急）诊抢救留观未住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救留观转住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救直接住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救死亡者，其抢救期间符合政策规定的医疗费由统筹基金按70％比例报销。
4、居民医疗保险参保人员急诊待遇是如何规定的？&
&&&&因患符合急危重症门（急）诊抢救病种及抢救标准的，经120急救者、或经医疗机构门（急）诊抢救留观未住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救留观转住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救直接住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救死亡者，其抢救期间符合政策规定的医疗费由统筹基金按60％比例报销。
5、职工医疗保险参保人员住院报销范围有哪些？&
&&&&⑴定点医疗机构住院治疗；&⑵因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗；&⑶临时外出在就近医院发生的急病住院治疗；&⑷经审批后转往外地住院治疗；&⑸经审批后长期居外的参保人员在异地指定定点医疗机构住院治疗。
6、职工医疗保险年最高支付限额是多少？&
&&&&参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额15万元时，大额医疗费用补助保险方可给予补助，年度最高补助限额为45万元。
7、职工医疗保险参保人员住院医疗费报销比例是多少？&
&&&&沈阳市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表费用发生地定点医院等级或发生状况统筹基金起付标准（元/次）统筹基金报销比例个人自付比例在职退休在职退休市级统筹范围内一级30094%97%6%3%区属二级40093%96%7%4%市属二级50093%96%7%4%三级80088%91%12%9%特大型三级120086%89%14%11%外省市长期居外按照本市相应等级医院报销比例执行经审批后转外就医200060%40%在职职工出差、探亲120075%25%注：1.统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。&&& 2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。
8、居民医疗保险参保人员住院报销范围有哪些？&
&&&&1.定点医疗机构住院治疗；&&& 2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗；&&& 3.经审批后转往外地住院治疗；&&& 4.非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假日回户籍地期间和外地实习期间、或本市户籍在校学生外地实习期间因疾病住院治疗；&&& 5.外出期间因急诊住院治疗。
9、居民医疗保险参保人员住院医疗费报销比例是多少？
&&&&沈阳市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表
费用发生地
定点医院等级或发生状况
起付标准（元/次）
在校学生及未满18周岁非在校居民
年满18周岁的成年及老年居民
在校学生及未满18周岁非在校居民
年满18周岁的成年及老年居民
市级统筹范围内
区属二级医院
市属二级医院
特大型三级医院
非本市户籍的在
校学生寒暑假及
法定假日回户籍
地期间和外地实
习期间或本市户
籍在校学生在外
地实习期间
外出期间急诊住院
转外就医住院
注：1. 统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。 &&& 2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。
10、居民医疗保险年统筹基金最高支付限额是多少？&
&&&&成年居民及老年居民医疗保险统筹年最高支付限额8万元。在校学生和未成年人居民医疗保险统筹年最高支付限额12.5万元。
11、市内转院手续怎么办理？&
&&&&⑴患者因病情需要或者受定点医院技术力量所限转院的，由转出定点医院为转院患者填写《沈阳市内定点医院转诊单》，并通过市医保局业务工作平台为患者办理转院登记备案；⑵患者持《沈阳市内定点医院转诊单》在转入的定点医院持卡就医。
12、家庭病床怎么办理？&
&&&&代办人到定点医院申请办理家庭病床。由定点医院填写《沈阳市基本医疗保险定点医院治疗型家庭病床实物申报单》，定点医院通过市医保局业务工作平台办理登记备案。患者按政策享受家庭病床待遇。
13、城镇居民家庭病床的医疗费报销比例是多少？&
&&&&沈阳市城镇居民家庭病床医疗费用报销比例一览表
定点医疗机构等级
起付标准（元/次）
区属二级医院
市属二级医院
特大型三级医院
14、哪些疾病可申请家庭病床？&
&&&&参保人员患癌症（晚期）、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病、精神类疾病（包括精神分裂症衰退期，脑部病变和躯体疾病所致精神障碍且有躯体残疾，重度精神发育迟滞伴精神症状，躯体疾病所致残疾的病人有精神障碍的，有躯体疾病而无法自理的老年精神病）中任一类病种的，符合住院条件而生活不能自理，到定点医院住院确实有困难但需住院系统治疗的，可以申请办理家庭病床。
15、城镇职工家庭病床医疗费用报销比例是多少？&
&&&&沈阳市城镇职工家庭病床医疗费用报销比例一览表
定点医疗机构等级
统筹基金起付标准
统筹基金报销比例
区属二级医院
市属二级医院
特大型三级医院
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.ALL RIGHTS RESERVED.2016年沈阳市大病医疗保险条例,沈阳市大病医疗保险报销范围
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《2016年沈阳市大病医疗保险条例,沈阳市大病医疗保险报销范围》是有三思教育网（）为你整理收集：
　　办理条件　　参加医疗保险的参保人　　大病医疗保险报销范围　　参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：　　1、慢性肾功能衰竭门诊透析;　　2、列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;　　3、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;　　4、血友病专科门诊治疗;　　5、再生障碍性贫血专科门诊治疗;　　6、地中海贫血专科门诊治疗;　　7、颅内良性肿瘤专科门诊治疗　　8、其他大病等。　　大病医疗保险不能报销的情况有哪些?　　1、未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);　　2、患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;　　3、因交通事故造成伤害的;　　4、因本人违法造成伤害的;　　5、因责任事故造成食物中毒的;　　6、因自杀导致治疗的;　　7、因医疗事故造成伤害的;　　8、按国家和本市规定医疗费用应当自理的。　　办理材料　　1、职工的《医疗保险卡》、《大病医疗保险缴费卡》;　　2、大病医疗费统筹基金拨付审批表(三张)(并加盖公章);　　3、出院诊断正明(紧急抢救应出具紧急抢救诊断正明)、《大病统筹患者住院医疗费用结算清单》、《北京市住院收费专用收据》及《住院费结帐单》(住院报销凭正);　　4、特种检查、特种治疗或使用贵重药品的应出具审批表;　　5、门诊患者需出具诊断正明、大病统筹处方及北京市门诊收费专用收据;　　6、转院治疗应提供由院方大病统筹办公室出具的转院正明;　　7、大病医疗统筹规定的其它材料。　　8、单据报销时限，以出院或门诊最后一天为准60日内，逾期不予报销;　　9、大病医疗费用实行一次性报销制度，凡因企业、个人、医院造成的漏报一律不予补报;　　10、凡因企业、个人、医院造成的报销材料不全的，将暂缓支付。　　办理流程　　所有的大病患者，一旦住院后，必须尽快将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材料，送所住医院医保科登记、审验，以免影响住院医疗费用的报销;　　申请肝硬化等23种病的门诊报销，参保居民要持本人基本医疗保险诊疗手册及申报病种所需材料于每年5月、11月到规定的定点医院医保科填写相关表格进行初审;　　定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核。　　最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》，盖章后生效，从7月、1月开始享受门诊慢性病待遇。　　报销比例标准大病保险实际支付比例不低于50%　　在城乡居民大病保险的保障内容方面，《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。
以上关于2016年沈阳市大病医疗保险条例,沈阳市大病医疗保险报销范围的相关信息是三思教育网收集并且整理，仅为查考。
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