皮片反制回植结合VSD负压吸引治疗下肢大面积脱套伤--《第三届全军创伤骨科学术大会论文集》2015年
皮片反制回植结合VSD负压吸引治疗下肢大面积脱套伤
【摘要】：目的报告皮片反制回植结合VSD负压吸引治疗下肢大面积脱套伤的临床疗效。方法 2008年6月~2010年4月共收治下肢大面积皮肤脱套伤12例,男9例,女3例。年龄22~56岁。车祸伤8例,机器碾轧伤3例,重物砸伤1例,合并胫腓骨骨折2例。采用脱套皮肤反制成全厚皮片或含真皮下血管网皮片,皮肤戳孔,缺损创面行VSD负压吸引治疗。结果本组12例中脱套皮肤反制回植,结合VSD负压吸引,90%皮片成活,缺损创面经VSD负压吸引,坏死界限清晰肉芽生长后,二期植皮。所有病例,创面均得到良好封闭。结论大面积脱套伤,反制回植皮肤因弹性回缩、严重碾挫伤等原因,通常仅能覆盖创面的60-70%左右,残余创面以VSD负压吸引,能够较好的减少渗出,有利于制皮的成活,同时为再次手术创造条件。皮片反制回植结合VSD负压吸引是大面积脱套伤的一种有效治疗方案。
【作者单位】：
【分类号】：R658【正文快照】：
皮片反制回植结合VSD负压吸引治疗下肢大面积脱套伤@苏踊跃$成都军区昆明总医院全军骨科中心
@师继红$成都军区昆明总医院全军骨科中心
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京公网安备75号人伤评残注意挤“水分”
日 08:56来源：
□王丽华 张美琳
随着公司业务的发展，出险案件数量不断攀升，人伤案件中涉及伤残的数量也不断增多。以乌兰察布市某财险公司为例，2011年度人伤案件占全部已结案件数量的6.2%，赔付金额占比40.6%，其中涉及伤残评定的案件数量占比为1.2%，赔款金额占比为7.4%。月，人伤案件占全部已结案件数量的7.2%，赔付金额占比45.1%，其中涉及伤残评定的案件数量占比为1.6%，赔款金额占比为9.2%。无论案件数量还是赔款金额，伤残案件占比均呈现上升趋势。
医审中发现，未达到残疾而评残、扩大伤残等级评定的现象时有发生，但在实践中对此类案件有所忽视，原因大致有以下几方面：一是由于涉及伤残的案件都有司法鉴定部门伤残鉴定书，公司医审人员往往会忽略对伤残程度的审核把关；二是伤残案件的处理相对复杂，专业性强，非有经验的医疗人员不能辨别；三是伤残评定涉及伤者、医疗事故鉴定部门的利益，也受地方社会法律环境的影响，核查起来有难度。理赔中涉及伤残的案件赔付金额较大，从几万元至几十万元都有，因此，关注伤残案件，把好“伤残”关，作为人伤案件中医审环节的重要内容，需要给予高度关注和加强。
案例一伤者出险后被送往医院救治，治疗结束后申请评残，根据评残报告书，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》之条款4.9.7 b)、4.10.5 b)，鉴定人认为：1.伤者因外伤致骨盆多处骨折，严重畸形愈合构成伤残Ⅸ级，2.外伤致右肋4肋以上骨折构成伤残Ⅹ级。前者伤残等级经调查情况属实，骨盆骨折愈合后，功能受到影响，伤者无法正常行走，需借助残具，手术记录也可以反映出骨盆骨折较重。后者伤残的评定是依据一张胸部DR片，DR是数字X光检查，亲自调阅医院系统内的该DR片，发现该片影像模糊，同时注意X片上有患者姓名和就诊时间，核对后与出险时间相符，排除了出险前疾病；但片子只能清楚确定右肋骨3、4骨折，其余三肋骨骨折不能确定（诊断报告为5根肋骨骨折）。与被保险人友好协商，劝说伤者重新做肋骨64排CT检查，该检查清晰度高，能更好地反映肋骨情况，更具说服力，一旦发生纠纷，公司可以从容应对。经过努力，为伤者做了肋骨64排CT检查，事实证明右肋骨3、4两根肋骨骨折（4肋以上骨折才可以评残），未达到评残标准，公司成功拒赔该Ⅹ级伤残金。
案例二伤者出险后送往医院治疗，当时伤者右足碾挫伤、右舟骨骨折、楔骨脱出并脱位，以及跖跗关节脱位，局部皮肤脱套伤，右足多发骨折经内固定手术治疗，治疗结束后申请评残，依据《道路交通事故人员伤残评定》标准，鉴定人认为：右足多处骨折，有足弓结构破坏伤残程度构成Ⅸ级，右踝关节功能障碍构成Ⅹ级。根据提供的病历无右踝关节受损的影像学资料，只有右足骨折的影像学资料，出院诊断中没有右踝关节受损的记录，进一步调查了解，将真实情况汇报理赔中心领导，后决定先通知客户拒赔该Ⅹ级伤残金，如有异议可以来理赔中心，在监督下做相关检查，检查结果和评残结果一致，公司仍会赔付，否则坚决不赔。此案顺利拒赔该伤残金，客户未起诉，未提出异议。
案例三邢某在某公司投保人身意外伤害保险，保险期内发生保险责任事故，治疗结束后经过伤残鉴定，申请医疗费和伤残给付。经审核索赔资料，医院诊断为：右髋关节脱位，右股骨头骨折，右坐骨神经损伤。出院情况记录为：治愈出院。鉴定书认定：邢某因外伤致右髋关节脱位，右股骨头骨折，右坐骨神经损伤，导致右下肢活动功能丧失，构成伤残。依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第三级（12）之规定（一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失者，下肢三大关节是指髋关节、膝关节和踝关节），伤残程度为第三级。经保险公司调查伤者病情，伤者右下肢功能受影响严重，髋关节脱位，但未行髋关节手术，右髋关节功能部分丧失，不存在肢体缺失或肢体功能丧失，伤残等级评定高出实际情况。经与客户解释协商，最终保险公司依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第四级（19）的伤残标准降级赔付。
伤残案件审核
需要重点关注的方面
1.案件审核过程中，始终注意伤残是否保险责任。要审核出险情况、治疗时间、地点、治疗情况，确定伤残是否属于保险责任，如伤者所患疾病是出险前疾病或伤残因疾病引起，则不在保险责任内，勿需再审核。
2.认真核对出险资料，跟踪治疗过程，亲自调阅相关信息，包括核实手术情况与评残结果是否吻合；核实用药情况，是否与评残结构相符。
3.案件调查过程中，注意对关键证据的取证。涉及到伤残评定的依据，如影像学资料，不只停留在阅读X光报告书，要亲自去治疗医院调阅原始资料。同时要关注细节，细节问题往往会对我们的调查更有帮助。比如案例一的肋骨骨折，通过核对病历资料、手术记录、住院医嘱等，获取拒赔或减少赔付的有力依据。
4.调查取证过程中要依事实办事。要依照事实真相，凭借真实可靠的证据资料，通过沟通达成合理的解决办法。公司既不能为“夸大的病情、虚无的病情”埋单，也不能惜赔，对真实的伤残部分要予以赔付。
5.注意掌握案件处理技巧。对待客户首先要态度真诚，好言相劝，得到客户理解和支持，通过合理的方法解决问题。第二要善于沟通。与客户及客围的人多沟通，可能就会有新启发，有利于查清事实真相，客户也会积极配合检查，核查也会顺利，结案赔付也会很快。相反，如果不能正常沟通，与客户恶语相向，既影响公司形象，又影响核查工作进度，也许会因此影响客户续保。
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