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不良信息举报电话:股骨转子间骨折髓内钉内固定术：手术技巧
作者：hotstone
由于老年人的骨骼脆性较大，且往往很容易摔倒，因此，股骨转子间骨折在老年人中非常常见。作为一种囊外骨折，其解剖范围位于股骨颈囊外区与小转子下缘之间。治疗选择大体上可分为两类：髓内固定（股骨头颈髓内钉）或髓外固定（如滑动髋螺钉，SHS）。对于稳定性骨折，即AO分型A1型股骨转子间骨折，意见比较一致，最佳的固定方式为SHS；而对于极不稳定的股骨转子间骨折（A3型），髓内钉固定更为可取[2-7]。此外，反转子间骨折其后内侧往往都有一个较大的骨折块，为了重建股骨距的支撑，通常必须使用髓内钉固定[5,8-14]。髓内钉内固定有很多独特的优势，应用简便、快捷，所需的暴露很小，骨与内固定的整体稳定性良好等等。对于不稳定性股骨转子间骨折，这无疑是很合适的，从2000年至2007年，美国股骨转子间骨折髓内钉的应用翻了一番，由此可见一斑。尽管髓内钉的应用十分广泛，但目前关于手术技巧的报道并不多见，尤其对于各种不同的骨折类型在术中遇到一些特异性的困难应该如何处置，已有的文献提供的信息非常有限。本文主要针对不稳定型股骨转子间骨折复位与固定时经常遇到的困难，介绍具体的手术方法与操作技巧。技巧1：侧位片上骨折端错位明显(off-ending)且复位困难 对于严重粉碎的不稳定型股骨转子间骨折，要在插入髓内钉之前完成闭合复位通常较为困难。通过牵引骨折端，尽管在正位片上可以获得良好的轴向对线，但侧位片上的复位可能仍然存在不少问题。当大转子为一较大的骨折块时，往往远折端向后移位，而股骨头颈骨折块则向前倾斜，导致骨折端明显错位（图1）。 图1 a，正位片上，虽然骨折轴向对线良好，但骨折端存在一个大的缺口，提示侧位片上复位不佳；b，侧位片上骨折端明显错位，近折端向前倾斜，远折端向后移位。 在这种情况下，可将原切口延长至3cm，插入霍夫曼拉钩（Homann retractor）进行复位常常能够凑效。将拉钩置于近折端前方，滑至骨折尖端向后按压，拍摄X线影像确认拉钩放置在恰当的位置。向上撬动拉钩的手柄，形成向下的压力，从而纠正骨折端向前成角。该操作的目的在于重建前侧皮质的连续性，这一点对于精确复位以及快速愈合都是必不可少的。有时还须应用Trethowan拉钩（Trethowan retractor）从远折端经皮插入进行推顶使骨折复位。在两个拉钩的对抗下拍摄侧位X线影像，证实复位满意（图2）。 图2 a，经皮插入两个拉钩；b，在正位X线影像的引导下，将拉钩放置在正确的位置；c，两拉钩向相反的方向推顶复位；d，侧位影像显示复位满意。 确认复位满意后，撤出拉钩，让出空间，按部就班地置入髓内钉。在置入股骨头颈螺钉之前，必须按前述方法重新复位，并维持复位直到固定完成（图3）。 图3 a，髓内导针插入后，取出拉钩；b，髓内钉插入以后按照前述方法再次置入拉钩，以维持良好的复位；c，股骨头颈螺钉的位置良好。 值得注意的是，有时候髓内钉插入以后，在没有拉钩辅助的情况下复位也会进一步改善，大概由于髓内钉插入后使软组织张力恢复从而促使骨折复位。而我们必须牢记的是，严重粉碎的股骨转子间骨折，尤其是反转子间骨折，复位时通常须将远折端外旋而不是内旋。而一旦闭合操作无法获得良好的复位效果，则必须果断地进行切开复位。尽管此时没有了经皮插入的优势，但仍应该选择髓内钉内固定，因为其相对于滑动髋螺钉，生物力学方面的优势还是可取的。很多医生认为，即使复位不满意仍可置入髓内钉，因为这些内固定材料都是专门为严重不稳定的股骨转子间骨折而设计的。但情况并非如此，复位不佳很可能导致骨折不愈合，这也是内固定失败的主要原因。（更多精彩图文见下页。）
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股骨颈骨折闭合复位内固定术
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股骨颈骨折闭合复位内固定术是一种股骨颈骨骨折的手术。
股骨颈骨折闭合复位内固定术手术名称
股骨颈骨折闭合复位内固定术
股骨颈骨折闭合复位内固定术别名
闭合复位内固定术；股骨颈骨折闭合复位加压螺纹钉内固定术
股骨颈骨折闭合复位内固定术分类
小儿外科/下肢骨折与脱位的手术/髋关节骨折的手术
股骨颈骨折闭合复位内固定术ICD编码
股骨颈骨折闭合复位内固定术概述
股骨颈骨折闭合复位内固定术用于小儿髋关节骨折的手术治疗。与成人相比儿童髋关节骨折非常少见，不足成人的1%。Rang在《儿童骨折》一书中指出绝大多数小儿矫形外科医生在其职业生涯中平均治疗这类骨折4～5例。骨折类型、分类与成人不同之处如下：由于儿童股骨近端骺板的原因，儿童可以发生骨骺分离（Ⅰ型），此型总的来讲预后不佳，主要是缺血坏死、髋内翻、骨折不愈合和骺板早闭；由于儿童股骨颈的松质骨不是沿张力线排列的，儿童经颈型骨折（Ⅱ型）通常移位明显，并常伴有神经嵌插其中，股骨头缺血坏死发生率高达43%，而成人骨折端常出现嵌插，几乎不伴有神经嵌插，上述并发症发生率较低；儿童颈粗隆部骨折（Ⅲ型）20%～30%导致股骨头缺血坏死和髋内翻，而成人类似的骨折则称为股骨颈基底骨折，几乎不发生上述并发症；尽管儿童粗隆间骨折（Ⅳ型）可以发生大粗隆骺板早闭和股骨头缺血坏死，其余基本与成人相似。另外，由于骨骺的原因导致儿童骨折独具特色。假设股骨近端骺板受损，无论骨折是否得到解剖复位，随着儿童的生长发育都会出现髋内翻；大粗隆骺板早闭则出现髋外翻。与成人不同，只有严重的创伤才可导致儿童髋关节骨折，如车祸或高处坠落伤。Rang发现在靠右行驶的国家，60%的儿童髋关节骨折为左侧。
Delbet和Colonna（1928）将儿童髋关节骨折分为4个类型，并沿用至今。Ⅰ型：经骺板骨折即Salter-HarrvisⅠ型骨骺损伤（6%）；Ⅱ型：经颈骨折（50%）；Ⅲ型：颈粗隆部骨折（33%）；Ⅳ型：粗隆间骨折（11%）。
儿童髋关节骨折的治疗原则是争取解剖复位，缩短骨折愈合时间，防止或减少并发症。临床上应根据骨折类型、移位程度和病儿年龄，选择治疗方法。特别是骨折移位程度是选择治疗方法的重要因素。由于儿童对长期石膏固定和骨牵引的耐受性较强，对无移位的或有移位而闭合复位后比较稳定的股骨颈骨折，可应用髋人字石膏固定或骨牵引治疗。但是，移位明显的股骨颈骨折和年长儿童，则需要闭合复位内固定或切开复位内固定治疗。对Ⅰ～Ⅲ型骨折，3岁以内的采用光面克氏针内固定；3～8岁，选用4mm直径的空心螺丝钉固定；大于8岁，选用直径6.5mm空心螺丝钉固定。对Ⅳ型骨折，小于8岁，选用儿童型髋关节加压螺丝钉；大于8岁则选用成人型髋关节加压螺丝钉。由于儿童股骨颈密度高和相对坚硬，采用上述内固定物时需要预先钻孔和钻沉钉孔。术后，小于10岁者，一律采用髋人字石膏固定；大于12岁，则鼓励扶拐下地行走；至于10～12岁是否采用髋人字石膏固定取决于骨折固定的稳定与否，不确定时，应用髋人字石膏固定。当对骨折固定的稳定性有疑问时，都应将内固定继续钻入到股骨头。此时不考虑骨折类型和病儿年龄，稳定的内固定是至关重要的。
然而，无论采取手术治疗还是非手术治疗，其结果均不能令人满意，且都有发生股骨头骨骺缺血坏死、髋内翻、骺板早闭、骨折延迟愈合和不愈合等并发症。虽然这些并发症与骨折类型和治疗方法有关，但与前者的关系更为密切。Ratliff描述了缺血坏死的3种类型：Ⅰ型为整个股骨头骨骺受累；Ⅱ型系部分骨骺受累；Ⅲ型的坏死范围则限于骨折线到骺板线之间的区域。
股骨颈骺板损伤是另一值得强调的问题，儿童股骨颈骺板为整个下肢提供15%的纵向生长能力，所以，无论骺板在Ⅰ型骨折的直接损伤，还是Ⅱ～Ⅳ型骨折引起的间接损伤，均可导致骺板早闭，从而造成下肢短缩畸形，抑或髋内翻畸形。
局部解剖见示意图。
股骨颈骨折闭合复位内固定术适应症
股骨颈骨折闭合复位内固定术适用于：
1.凡是有移位的股骨颈Ⅰ～Ⅳ型骨折。
2.虽然股骨颈骨折无明显移位，但Pauwel氏角&40°者，在石膏固定期间容易移位，宜采取内固定
3.多发伤中无移位的股骨颈Ⅱ～Ⅳ型骨折，不允许非手术治疗者。
内收型和外展型股骨颈骨折见示意图。
股骨颈骨折闭合复位内固定术术前准备
1.如情况许可，采取伤肢皮牵引或骨牵引7～10d。
2.倘若股骨颈骨折位于关节囊内，尤其是伤后6h以内者，为降低关节腔内压力，改善股骨头骨骺的血液循环，可行关节腔内穿刺抽出积血。
3.准备X线电视透视设备。
股骨颈骨折闭合复位内固定术麻醉和体位
硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉，病儿仰卧于骨折牵引床上，伤肢保持外展内旋位。
股骨颈骨折闭合复位内固定术手术步骤
股骨颈骨折闭合复位内固定术1.闭合复位
采取纵向牵引、外展和内旋下肢的手法，进行轻柔的复位。经X线电视透视检查整复情况。如复位满意，则作常规髋部消毒和铺巾。
股骨颈骨折闭合复位内固定术2.切口与显露
自大粗隆下做一2～7cm的纵形皮肤切口，切开阔筋膜，将骨外侧肌拉向前方，显露大粗隆及股骨上端。
股骨颈骨折闭合复位内固定术3.内固定
先在X线电视透视引导下确定在股骨干外侧皮质进针的正确位置，一般在大粗隆下1.5～2cm处。继之，用3.5mm钻头在外侧骨皮质钻孔，经该孔钻入导针经过骨折线进入股骨颈。对Ⅱ～Ⅳ型骨折应避免穿入骺板。
经透视确认导针位置正确后，测量导针在骨内的长度，然后沿导针拧入同样长度的空心钉，或换用与髋关节加压螺丝钉配套的攻丝沿导针扩孔同样长度，最后拧入合适的髋关节加压螺丝钉。同法，拧入2～3枚空心钉。建议8岁以下儿童拧入2枚空心钉，大于8岁则用3枚。对儿童Ⅰ型骨折，3岁以下采用2根光面克氏针固定；大于3岁则选用螺纹针固定。经透视证实骨折复位及固定满意后，分层缝合切口。
股骨颈骨折闭合复位内固定术术后处理
股骨颈骨折闭合复位内固定术术后用髋人字石膏固定6～8周，拆石膏鼓励病儿扶拐行走。术后1年若骨折已愈合或有缺血坏死的征象，可拔除内固定。
股骨颈骨折闭合复位内固定术并发症
股骨颈骨折闭合复位内固定术1.股骨头骨骺缺血坏死
主要由于血液循环受到损害所致。Ratliff（1970）把它分为3型：Ⅰ型：主要系进入股骨头、颈及骨骺部血运全部受损，50%的病例属于此型。多出现股骨头塌陷，预后最差。Ⅱ型：系股骨头前外侧血运受损，表现为股骨头前外侧坏死塌陷，占股骨颈骨折的25%，预后较好。Ⅲ型：骨折后仅有股骨颈血运轻度受损，出现骨折线与骺板之间骨坏死，股骨头血运可能仍靠干骺端上部供应，占股骨颈骨折的25%。12岁以下的股骨颈骨折，多属于Ⅲ型，约占85%。若股骨头尚未塌陷，预后较好。关于股骨头缺血坏死的治疗，主要是保持髋关节功能，恢复股骨头与髋臼同心圆关系。为此，可采用带血管的骨移植和粗隆间旋转截骨术，以及减轻髋关节负重等措施，籍以得到较好的结果。
股骨颈骨折闭合复位内固定术2.髋内翻
Lam（1971）报道75例股骨颈骨折中，有23例为髋内翻畸形（32%），其中新鲜股骨颈骨折占30%。形成髋内翻的原因有：①骨折复位失败；②由于固定不充分而出现延迟愈合；③股骨头缺血坏死或骺板早闭。有时亦由于大粗隆过度生长所致。髋内翻严重者，即颈干角&110°，应采取股骨粗隆间或粗隆下截骨术，可改善髋关节功能和矫正下肢轻度不等长，有关手术操作参见先天性髋关节脱位的手术。
企业信用信息手术技巧：股骨转子间骨折髓内钉内固定术（视频）
作者：丙哥
虽然从目前的文献证据 1来看，股骨转子间骨折 DHS 等髓外系统固定仍有明显的优势，但临床上髓内钉的应用还是越来越广泛。今天与各位分享一些髓内钉固定的手术技巧。体位健侧髋关节外展前屈，屈膝；患髋内收，躯干尽量偏向健侧，为股骨近侧延长线留出空间，否则可能阻挡进针或导致髓内钉方向偏向内侧上图为股骨颈侧位片投照方向的示意图。体位摆放完毕，需要试拍股骨近段正侧位片，确保术中可以不移动 C 臂，只旋转球管就能顺利地拍摄正侧位片。注意，无论检查复位，还是导针或内固定的位置，都需要拍摄正位和侧位至少两个位置的影像。闭合复位充分牵引对于闭合复位很有帮助，但应注意过度牵引，以及体位固定不良时导致骨盆倾斜，影响进针。通常须在消毒铺巾之前完成闭合复位。未获得满意的复位不可进行固定，对这一部位存在移位的骨折，髓内钉置入时并不能起到纠正作用入路以大转子尖端进针的髓内钉为例，切口应在股骨轴线的延长线上，考虑股骨前屈，延长线应在肢体外侧正中线的后方。切口起自髂前上棘水平，向远侧延伸，对于复位良好的骨折，通常 3 cm 就足够。消毒铺巾时应考虑到切口的位置有限切开复位1. 钳夹复位韩国学者 Yong-Cheol Yoon 等 2014 年在 Injury 发表研究，介绍小切口钳夹复位手术技巧，对于螺旋骨折具有良好的效果其实早在 2009 年，美国学者 Afsari 曾在 JBJS 介绍了。术中需注意，小切口钳夹复位达成以后，必须持续维持，直到完成最终的固定为止2）骨钩撬拨与上述 Yong-Cheol Yoon 教授同一医院的韩国学者 Youngwoo Kim ，2014 年 5 月在 Injury 上介绍使用，取得良好疗效。 很多正位片上骨折复位良好的病例，侧位片上可能还存在明显的移位，正如上文强调，必须拍摄正位和侧位至少2个位置的影像，才可以全面判断骨折复位情况上图所示，在手术病例和模型上旋转骨钩撬拨使骨折复位，前侧移位皮质得到复位（箭头处）5. 置入髓内钉1）进针点粉碎的处理技巧进针点粉碎时，髓内钉置入导致骨折端裂开，复位丢失，临床较为棘手，美国学者曾介绍一种，如下图所示。进针点附近劈裂或粉碎的骨折，即使复位满意，导针置入也顺利，但在扩髓时很可能导致骨折间隙开大，并不能对骨折部分进行有效的扩孔如上图所示，可加大牵引，维持在过牵状态下进行扩髓。此时，骨折端受纵向牵引力的影像，侧向张开移位的幅度会明显减小。注意扩髓钻紧靠位于内测的近折端骨折块打开缺口2) 外展位置入导针防止髋内翻主钉置入以后，向股骨颈置入导针时，为了减少髋内翻风险，应将颈干角控制在130度以上。为了达到这一目的，置入导针时，一方面可以适当过牵；另一方面，可适当外展最后附上PFNA的手术操作视频ccvideo参考文献Queally JM, Harris E, Handoll HH, et al. Intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 12;(9):CD004961.
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关于丁香园手把手教程：股骨远端严重粉碎骨折前路内固定术
作者：超人也想当好医生 林超文
股骨远端严重粉碎性骨折（C3 型骨折）常采用外侧入路，然而，经外侧切口复位和固定复杂的股骨远端髁间骨折具有一定的难度。1999 年，美国德州大学西南医疗中心的 Starr 等首先应用的 Swashbuckler 改良前入路可以有效地暴露股骨远端骨折面，在直视下完成对股骨远端的骨折复位固定（@紫川秀第二 ）。埃及曼苏拉大学医院骨创伤科 Khalil 教授等应用 swashbuckler 改良前入路，解剖复位治疗 9 例股骨远端严重粉碎性关节内骨折（C3 型骨折）的多发伤患者，术后进行」激进「的膝关节康复锻炼。文章近期发布在 Current Orthopaedic Practice 上。 手术技巧： 患者取仰卧位，患侧膝下垫纱布卷使膝关节保持屈曲。如果骨折线没有向近端延伸过远，可在大腿近端使用止血带，还可避免股四头肌向内侧收缩。术中如需自体骨移植，同侧髂骨也需要消毒铺巾。 从骨折线近端做正中切口至髌骨下，深至股四头肌浅层筋膜（图 1）。切开筋膜并向股外侧肌外侧分离至髂胫束，暴露股四头肌（图 2）。 图 1 前正中切口 图 2 切开股四头肌筋膜，暴露股四头肌 把髂胫束和股四头肌筋膜牵拉至外侧，继续分离至股骨粗线。切开髌外侧支持带，并将其与股外侧肌肌腹分开，接着行外侧髌旁关节囊切开术暴露股骨髁（图 3）。 图 3 暴露股骨髁，注意保护骨膜 把拉钩置于股内侧肌和股外侧肌下，充分暴露股骨远端和把髌骨翻向内侧。电刀烧灼或结扎股骨外侧的穿支动脉。如果术中需要暴露整个股骨，可以把多个拉钩置于股四头肌下牵开软组织充分暴露股骨。术中应尽量避免骨膜下剥离，同时内侧骨折块要尽可能保留在原位。 关节面的恢复尤其重要，可用埋头螺钉辅助复位固定，再用拉力螺钉和锁定钢板固定股骨髁和干骺端骨折块（图 4、5 和 6）。对于严重的干骺端粉碎性骨折，可使用自体骨移植或人工骨移植替代。 图 4 恢复关节面 图 5 恢复关节面完整性 图 6 拉力螺钉和锁定钢板固定骨折块 完成切开复位内固定后，可移除拉钩，股外侧肌复位。术中 C 臂透视确认骨折块完成复位后，闭合切口。松开止血带，缝合股四头肌筋膜，再闭合皮下软组织和皮肤（图 7）。 图 7 复位股四头肌和伸膝装置 术后患肢用绞链式支具固定，但没有进行锁定，在病人耐受范围内逐步进行关节活动度的恢复，同时予以物理治疗。然后，逐渐进行部分负重行走，直至影像学资料提示骨折愈合才开始完全负重行走（至少术后 12 周）。 术后平均随访 17.6 月，所有患者均获得临床上和影像学上骨折愈合，其中影像学上平均骨折愈合时间为 19.2 周。3 例患者随访的功能评分为优，4 例评分为好，评分一般和差各有 1 例（图 8），这两例患者屈膝只有 85°，其中一例还需要进行股四头肌成形术。没有患者发生皮肤坏死、深层感染或内固定物失效。 图 8 A、B-冠状面和矢状面的三维 CT 重建可见股骨远端严重粉碎性骨折（C3 型），C-轴位 CT 显示关节内骨折，D、E-随访 X 线可见骨折愈合和骨重建 本研究的局限性在于样本量小，以及缺乏其他手术方法的对照。然而，研究结果仍然表明经 Swashbuckler 改良前入路解剖复位股骨远端严重的粉碎性 C3 型骨折可获得较好的疗效，手术保留了股四头肌和伸膝装置的完整性，术后并发症少，患者膝关节功能恢复好，不影响这类患者以后行全膝关节置换术的切口。
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