郭艺芳：2015 年《ESC 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》六大更新
郭艺芳：2015 年《ESC 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》六大更新
2015 年欧洲心脏病学会（ESC）近期公布了2015 年《ESC非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）管理指南》。河北省人民医院郭艺芳教授介绍说，与2011 年指南相比，新版指南中有以下6个方面最值得关注。1 推荐使用高敏肌钙蛋白用于早期诊断 新版指南进一步肯定了生物标记物在NSTE-ACS的诊断、危险分层与指导治疗方面的重要地位，推荐为所有疑诊NSTE-ACS 的患者检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn），认为这一指标比肌酸激酶及其同工酶具有更高的敏感性和特异性。 但新指南指出，这一参数的可靠性有赖于精确的检测方法。 郭艺芳指出，目前临床应用较多的床旁即时检测技术的敏感性和准确性均较低，其检测结果的临床价值不能视同为hs-cTn。在我国，这一问题尤其值得关注。因此，ESC 新版指南中关于hs-cTn 检测的推荐建议短期内无法在我国（特别是基层医院）普遍实行。 2 经桡动脉入路冠状动脉介入治疗获得最高级别推荐 指南建议有经验的术者，应优先选择桡动脉入路，但在一些特殊情况下仍需采用股动脉入路，例如需行主动脉内球囊反搏者、结构性心脏病的介入治疗或进行外周动脉诊断与治疗操作者。 郭艺芳指出，在我国，桡动脉入路的应用也日益普遍，但也需要避免不分具体情况强行推广这一方法的现象。与股动脉入路相比，桡动脉入路需要更多的经验积累与更高的操作技术水平，在缺乏足够经验的医院和医生，不应盲目开展。 3 关于双联抗血小板治疗期限 ESC 新版指南推荐，一般患者在介入治疗术后应该接受为期1 年的双联抗血小板治疗（阿司匹林联合P2Y12 抑制剂）；若患者存在出血的高风险因素，其疗程可缩短至3~6 个月；若患者不存在出血高危因素、且血栓事件风险较高，其疗程可延长至30 个月。从本质上讲，这一新建议与上一版指南并无原则上改变，只是更加明确的强调了个体化的治疗原则。 4 关于启动P2Y12 抑制剂治疗的最佳时机 上一版指南中曾建议，一经确诊NSTE-ACS 即应予以P2Y12 抑制剂治疗，但新版指南对此作了更改，提出只有在NSTE-ACS 患者接受血运重建治疗后方可启动P2Y12抑制剂治疗。 郭艺芳认为这一推荐建议的更改对临床实践具有重要指导价值。他指出，近年来，一些医疗机构已经常规应用P2Y12抑制剂预处理。欧洲指南的更新应引起我们深入思考，对于临床研究证据尚不充分的治疗方法不宜盲目推广。 在我国临床工作中，可参照新指南关于NSTE-ACS 患者的抗血小板治疗的建议。 5 关于心律监测 与上一版指南相比，新版指南更加强调了疑诊NSTE-ACS 患者来院后的心律监测。建议所有患者均应接受持续性心律监测，直至确立或排除NSTEMI 的诊断。 既往有心力衰竭病史、左心室射血分数降低（&30%）或三支血管病变者更易发生致命性心律失常，需要重点监测。若心电图正常、肌钙蛋白阴性且无进行性心肌缺血症状，不稳定性心绞痛患者一般不需要常规进行心律监测。 郭艺芳指出，在我国一些医疗机构特别是基层医院，对于不稳定性心绞痛患者的心律监测存在过度应用现象，有些医院为所有NSTE-ACS 患者常规进行心律监测，这种做法是不合理的。 6 口服抗凝药物患者的抗血小板治疗 新版指南的建议充分考虑了NSTE-ACS患者的出血与血栓风险的平衡。新指南提出，对于存在口服OAC治疗明确适应证的患者（如CHA2DS2-VASc 评分≥ 2 分的房颤患者、近期发生静脉血栓者、左心室血栓或置入机械瓣膜的患者应在抗血小板药物治疗基础上继续接受OAC治疗。在进行冠状动脉造影检查之前，不建议在OAC 治疗基础上为患者启动双联抗血小板治疗。 郭艺芳认为，基于患者具体情况，在充分评估出血与血栓风险的基础上规范化应用抗凝药物和抗血小板药物，对于改善患者预后至关重要。 来源：郭艺芳. 2015 年《ESC非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》要点解析. 中国循环杂志，-28. 欢迎购买《中国循环杂志》指南专刊 该专刊对国内外一年来24个指南或专家共识进行了解读，涵盖了临床常见病，如心肌梗死、高血压、高血脂、心律失常的管理，还包含改善生活方式、职场管理和心脏康复等内容，甚至刚刚公布的心肺复苏指南也在其中。 长按图片，显示识别二维码，或用手机扫描文章中微店“书香门第”二维码即可进入购买流程：
发表评论：
TA的推荐TA的最新馆藏急性冠状动脉综合征心电图_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
急性冠状动脉综合征心电图
上传于||暂无简介
阅读已结束，如果下载本文需要使用0下载券
想免费下载更多文档？
定制HR最喜欢的简历
下载文档到电脑，查找使用更方便
还剩13页未读，继续阅读
定制HR最喜欢的简历
你可能喜欢内容介绍/急性冠状动脉综合征治疗指南
《阜外急性冠状动脉综合征教学用书:急性冠状动脉综合征治疗指南(欧洲心脏病学会2012年)》是欧洲心脏病学会2012年阜外急性冠状动脉综合征教学用书。急性冠状动脉综合征是指急性心肌缺血引起的一组严重危及生命的常见临床病症，包括ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死和不稳定型心绞痛。全书分三篇，内容包括心肌梗死的最新定义、非ST段抬高急性冠状动脉综合征、ST段抬高急性心肌梗死。
&|&相关影像
互动百科的词条（含所附图片）系由网友上传，如果涉嫌侵权，请与客服联系，我们将按照法律之相关规定及时进行处理。未经许可，禁止商业网站等复制、抓取本站内容；合理使用者，请注明来源于。
登录后使用互动百科的服务，将会得到个性化的提示和帮助，还有机会和专业认证智愿者沟通。
此词条还可添加&
编辑次数：1次
参与编辑人数：1位
最近更新时间： 16:35:11
贡献光荣榜已注册用户直接登录
一月免登录
【病例讨论】急性冠状动脉综合征一例
来源：中国心血管杂志|作者：
【一般资料】
患者女性，51岁
因“间断肩背部疼痛1月余，加重2h”于日于我院就诊。
【现病史】
患者1月余前间断出现双侧肩胛区胀痛，休息10min可自行缓解，症状发作逐渐频繁。入院前2h午餐后感剑突下不适，伴有肩胛区及后背放射样疼痛，持续半小时不缓解就诊。
【既往病史】
1998年因急性阑尾炎行阑尾切除术，2001年因子宫肌瘤行子宫及双附件切除术。2008年经肌肉活检（图1）病理诊断为强直性肌营养不良（MD），后间断使用B族维生素、苯妥英钠等治疗。
【家族史】
家族史：父母体健；家中姐妹三人，其中两位姐姐也于中年发病先后诊为MD。
入院查体：血压133/72mmHg；双颞肌萎缩，斧形脸，发际高；双肺呼吸音清；心率80次/min，心律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，双下肢无明显水肿。双手握力IV级，握拳后放松困难；足趾麻木，足趾跖关节屈位伸直慢；未引出病理反射。
【实验室检查】
入院后行心肌标志物检查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）8.4ng/ml（0-5.0ng/ml），肌钙蛋白10.05ng/ml（0-0.04ng/ml），肌红蛋白106.4ng/ml（0-40ng/ml），肌酸激酶（CK）357U/L（25-150U/L）。血浆NT-proBNP 143pg/ml。血尿便常规、凝血相及肝肾功能、电解质均正常。
行心电图检查如图2所示。
【治疗经过】
根据患者临床表现及检查结果，考虑急性冠脉综合征可能，予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，低分子肝素抗凝，硝酸酯类药物等治疗。入院36h再次复查心电图仍见可疑V2-3导联ST段弓背向上抬高，遂行冠状动脉造影，检查结果见：左主干正常，左前降支中段25%狭窄；左回旋支正常，右冠状动脉近段25%狭窄，右优势型。造影检查提示：左室收缩功能正常，左心室舒张末压力16mmHg。
超声心动图检查示：各房室内径正常，室间隔室壁厚度及收缩幅度正常，各瓣形态未见异常，左心室舒张功能减低；左心室射血分数65%。24h动态心电图显示院窦性心律，I度房室传导阻滞，偶发室性期前收缩及房性期前收缩（均＜1%）。心脏磁共振检查示：各房室大小、室壁厚度及收缩均未见明确异常；增强心肌扫描未见造影剂首过灌注减低区域及延迟强化区域（不支持心肌缺血或梗死）。
住院18h后复查心肌标志物：CK-MB4.07ng/ml，肌钙蛋白10.001ng/ml，肌红蛋白52.2ng/ml。复查心电图如图3所示。期间多次复查心电图见V2-3导联可疑弓背向上抬高，自发病起持续约4d后基本回落，但均可见V2-V3导联J点抬高。多次复查心肌标志物均在正常范围。患者诉仍偶有轻微肩背痛发作，后病情平稳出院，出院后继续予以硝酸酯类药物及调脂药物口服治疗，同时建议患者继续就诊于专科医院治疗MD。出院时（约发病后10d）心电图如图4所示。
一、MD简介
MD是一种少见的常染色体显性遗传的多系统受累疾病。其临床表现复杂多样，主要有肌强直，进行性肌无力，面部肌肉萎缩（特征性的斧形脸），四肢肌萎缩（以手部小肌肉、前臂肌及胫骨前肌首先累及），此外还往往合并有平滑肌（如眼肌、心肌）、呼吸肌、内分泌系统（糖代谢异常、甲状腺或肾上腺功能异常等）、神经系统（嗜睡、痴呆等）等全身多系统损害。文献报道该病发病率在1/0。
MD是由于遗传基因缺陷导致人体内广泛的膜（包括骨骼肌膜、红细胞膜、晶状体膜和血管膜）结构和功能异常所致的多系统损害。此病多在10-40岁发病，起病隐袭，缓慢进展，呈家族多发性。分子生物学研究提示，此病是染色体19q13.2-3上蛋白激酶（MDPK）基因3端非翻译区三核苷酸GTG重复数的异常扩增所致。一般说来正常人CTG重复数≤37个，患者＞37个，在CTG重复数超过37个时MDPK基因非常不稳定，易发生动态突变，造成多系统受损。
临床上根据患者起病年龄将MD分为成人型和先天型，后者一出生或在婴儿期发病，病情较成年型严重，死亡率高。遗传学上根据致病的基因分为MD1和MD2。成人型MD1表现为肌无力和肌肉萎缩，多见于面肌、咀嚼肌、胸锁乳突肌和肢体远端肌肉；MD2以肢体近端及肢带肌受累为主，最常见症状是波动性或发作性的肌肉疼痛，其次是肌强直，肌无力出现相对较晚，肌萎缩发生率低、程度较轻，且面肌和肢体远端肌肉受累少。
本例患者30岁发病，有面肌、咀嚼肌萎缩所致的特征性“斧头脸”，肌无力和肌肉萎缩为肢体远端肌肉，无肌肉疼痛。该患者2008年经肌肉活检确诊，同时有明确家族史，姐妹3人均为中年发病，分型考虑为成人型MD1。
二、MD心脏受累的表现
心脏疾病是MD的一个常见临床表现。其中尤以MD1患者中最为多见。传导功能异常和快速型心律失常是MD心脏受累的常见表现。其组织病理学基础是传导系统和窦房结的心肌纤维变性、心肌肥大及脂肪浸润。室性期前收缩是MD患者最常见的心律失常（约占14.6%）。而最常见的传导失常是I度房室传导阻滞（约占28.2%）。此外，左右束支阻滞分别占5.7%及4.4%；QRS波增宽占19.9%；QT间期延长占22%。MD1患者心源性猝死的比率高于正常人，其原因往往是室性心律失常或完全性房室传导阻滞。此外，有报道显示25%-40%的MD1患者存在因为乳头肌功能失调导致的二尖瓣脱垂。本例患者的心电图提示有室内传导阻滞和I度房室传导阻滞，动态心电图有室性期前收缩，符合MD患者心脏受累表现。
MD患者心电图也可出现异常Q波或ST段，但存在广泛心肌病变的并不常见，以样表现为主的病例未见相关报道。本例患者有发作性肩背痛，伴有心电图及心肌标志物的动态变化，均提示出现了急性心肌缺血。但是患者为中年女性，无吸烟史，无糖尿病、高血压、血脂异常病史，无心血管疾病家族史，仅有卵巢切除后这一危险因素；冠状动脉造影结果亦提示冠状动脉轻度粥样硬化，心肌收缩功能正常；故不支持冠心病诊断。
因此，我们查阅相关文献分析如下：（1）据文献报道，尽管有些MD患者并没有心脏疾病的相关表现或者心室功能依然正常，但往往已经出现了心肌细胞结构的异常。MD患者的心脏平滑肌功能受损导致冠状动脉储备功能降低是其心脏受累的早期表现，所有的心肌均可受累从而出现心肌受损的相关表现，如本例患者的心肌酶升高，心电图胸导联的ST改变。（2）MD患者存在广泛的膜结构和功能异常。当疾病累及冠状动脉血管的内膜及平滑肌后可导致冠状动脉舒缩异常，从而引起一系列类似急性冠状动脉综合征的表现，如本例患者的发作性胸痛及一过性心电图胸导联ST段弓背向上抬高。
MD目前没有特效的治疗方法，苯妥英钠、卡马西平等膜稳定剂能促进钠泵活动，降低细胞膜内钠离子浓度，提高静息电位，从而改善肌强直症状；苯丙酸诺龙能加强蛋白质的合成代谢，可尝试治疗肌萎缩；康复治疗对保持肌肉功能有益；基因治疗是今后研究的一个重要方向。对于尚未出现心脏受累症状的MD患者，建议每6个月行一次心电图检查。而对于已经出现严重的心律失常或传导阻滞的患者，建议予以植入起搏器或埋藏式心律转复除颤器以预防心源性猝死。
(本网站所有内容，凡注明来源为“掌上医讯”，版权均归掌上医讯所有，欢迎转载，转载请注明出处，否则将追究法律责任。凡是本网站注明来源为其他媒体的内容为转载，版权归原作者所有，转载仅作分享，文章观点不作为掌上医讯观点，如有侵权，请及时联系我们，联系电话：400-1199330)
共有0人参与讨论
联系我们：400-1199330 或 7
青岛掌上医讯信息技术有限公司 版权所有 (C)&&&