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专家访谈：诊断结节最常用、最有价值的方法是什么？
全网发布： 22:37:23
发表者：张雷
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好大夫在线张雷主任访谈文字稿&访谈主题：&诊断结节最常用、最有价值的方法是什么？访谈嘉宾：张雷副主任医师天津市肿瘤医院肺部肿瘤科&&&&胸部能够帮助确认结节的特征，包括结节的大小、边缘、轮廓、内部特性、增长速率以及随着时间的推移，结节的实性成分是否有改变。●孤立性肺结节的直径大小对良恶性诊断有重要的参考价值①直径＜毫米，结节的恶性程度小于，一般不采用外科手段干预。②直径在毫米，恶性率为。③直径＞厘米，恶性率为。随着结节的直径增大，它的恶性可能性就越来越高[1]。（见下图）●肺结节边缘的形态预示了它的良恶性大家会在检查报告单上看到一些专业名词，它们往往提示了结节的良恶性：边缘光滑锐利：结节有很大的可能是良性的。（见下图）毛刺征：毛刺是结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的线条。结节边缘的毛刺越多，是癌的可能性就越大。（见下图）分叶征：分叶征是指结节的轮廓不是纯粹的圆形或卵圆形，表面凹凸不平。它往往预示结节可能是恶性的，分叶征在中的发生率为。（见下图）胸膜凹陷征：胸膜凹陷征是肿瘤与胸膜之间的线形或三角形阴影，它是的典型表现之一。（见下图）空泡征：空泡征顾名思义是肿物内部大小不等的小的空泡，它是恶性肿瘤的典型表现。血管集束征：的征象之一，表现为一支或数支肺小血管牵拉向病灶移位，在病灶处中断或贯穿，有血管集束征代表结节是癌的可能性比较大。（见下图）●结节空洞也能提示肺结节的良恶性真实案例：一位有右上肺腺癌肺叶切除史的岁男性患者，通过片可以看到随访中右下肺出现囊性空洞，继续随访个月以后，再次复查发现囊壁出现了新的大于毫米的不规则软组织成分，最终软组织成分病理学报告为腺癌[2]。案例分析：结节空洞不仅存在于恶灶，也存在于良灶，包括肺脓肿、感染性肉芽肿、血管炎、早期郎罕组织细胞增生症和肺梗塞等等。最重要的因素是壁的厚度，如果壁光滑且厚度小于毫米考虑良性可能性大，如果是不规则厚壁（﹥毫米）通常是恶性的。良性肿瘤也可能出现空洞，比如肺脓肿、感染性的肉芽肿变，它跟恶灶的区别在于空洞壁的厚度，如果空洞壁光滑而且厚度小于毫米，一般认为良性的可能性比较大。如果是不规则厚壁大于毫米的空洞，通常就是恶性的。●肺结节的生长速度也能提示肺小结节的良恶性真实案例：肺部结节直径从毫米增长到毫米，肿瘤体积增加了一倍（又叫体积倍增）；肺部结节直径从毫米增长到毫米，肿瘤体积也增加了一倍，但是片子上看不出太大差别。如果肺部结节本身直径有厘米长，倍增一次就能明显看出瘤体变大[1]。病例分析：结节体积越大，每倍增一次，图像表现越明显。因此，在评估肺小结节的良恶性时，即使结节出现了倍增，有时在二维的图象上表现得并不明显，所以需要借助三维成像来计算肿物的体积，判断肺部结节的体积有没有出现成倍增长。肺结节的生长速度也是判断肺结节良恶性的重要因素：（）体积稳定超过年的孤立性肺结节为良性；（）恶性结节的倍增时间大概是～个月；（）倍增时间小于个月的结节往往提示感染变、梗死、淋巴瘤或者快速生长的转移瘤。●结节也能“一过性的减小”，定期随访切勿放松警惕真实病例：左下患者，最初的一个片子，中间是随访一年以后的，可以看见这个肿物明显缩小，但是随访两年以后再复查瘤子变大了，而且也变实了。（见下图）病情分析：比较特殊的情况是，的结节可能会出现一过性的减小。这意味着，尽管大部分的恶性结节都会持续增大，但是短暂性的缩小也是有可能的，因此不能复查一次发现结节稍微缩小一点就放松警惕，必须要经过一段时间的随访观察才能够确定结节到底是良性还是恶性[2]。●提示“钙化点”，多数是良变真实案例：男性患者，检查发现右肺中叶有结节，结节上有明显的白色亮点，提示钙化灶。（见下图）病情分析：通过这位患者的图像可以看到，白色的亮点都是比较明显的钙化点，多个钙化点在一块儿就像爆米花一样，我们称之为爆米花征，这是良性钙化比较典型的表现。上图患者最终的诊断是右肺中叶的错构瘤，属于良变。中心钙化的结节一般是结核，错构瘤钙化呈爆米花样改变。同心圆形、包壳样或爆米花样钙斑等多见于良性肿瘤。（见下图）当然了，恶性肿瘤也可能有钙化，特别是边缘性的钙化灶，不太容易判断结节的性质。●不同阶段的肺腺癌在上有不同的表现真实案例：岁男性患者，增强显示肺左下叶直径厘米的毛玻璃样病变，经过年随访，结节直径由厘米增长到厘米，结节也逐渐转变为亚实性结节，实性成分增多。这位患者接受了胸腔镜肺叶切除术，肿物活检报告为腺癌[2]。（见下图）病情分析：腺癌从最初产生到形成肿瘤，会经历不典型瘤样增生、原位腺癌、低侵袭性腺癌，最终发展成为浸润性腺癌这四个阶段，这是逐渐发展变化的过程。打个比方，这就如同家中吃的橙子的变质过程。最开始，橙子的变质表现为橙子的局部味道有变化，但是质地上看不出有问题（不典型瘤样增生阶段）。随着变质程度的加剧，我们会发现橙子切开以后，局部的颜色变深，味道也和正常的橙子不一样（原位腺癌阶段）。再向后发展，橙子会出现异味，表皮变软（低侵袭性腺癌阶段），这个时候若还吃下去可能会拉肚子了。最后，橙子的表皮出现霉变，产生异味，并且会让它旁边放着的橙子也霉变（浸润性腺癌阶段）。在CT的表现上，不典型腺瘤样增生图表现为纯毛玻璃样的结节，原位癌图表现为毛玻璃样结节伴有可能的实性成分，低侵袭性腺癌图的表现是毛玻璃样结节部分实性结节，浸润性腺癌图表现为实性结节。介于纯毛玻璃样结节和实变之间的状况又叫做亚实性结节。在结节逐渐向恶性肿瘤演变的过程中，通过我们可以观察到肺部结节逐渐从毛玻璃样结节变成实性结节。实性成分的比例越大，提示结节的恶性程度可能越高[3]。（见下图）●结节亚实性成分的增加提示恶性肿瘤真实案例：显示的是一个岁有肺腺癌病史的男性患者，显示左上肺纯毛玻璃样病变，经过个月随访后，病变出现实性成分，最终病理为腺癌[2]。（见下图）病情分析：肺部结节实性成分增加，提示恶性的可能性增大。真实案例：男性患者，首次胸部提示右肺下叶小结节，随访过程中，实性结节不断长大。手术切除结节后，病理检查确诊为早期肺腺癌。病情分析：实变大小的增加意味着结节为恶性的风险增加[3]。●亚实性结节的性质该如何评估？真实案例：男性患者，发现肺部直径的亚实性结节，随访年后发现结节大小增加，亚实性成分增多，提示恶性[2]。（见下图）病情分析：、以下的纯毛玻璃样结节：不典型腺瘤样增生及原位腺癌较多，浸润性腺癌较少。、以上的纯毛玻璃结节：浸润性腺癌比例增加（）。、实性成分占的亚实性结节：原位腺癌和浸润性腺癌（结节为恶性）的比例较高。随着随访时间的延长，结节的亚实性成分增加，提醒结节的恶性程度越高。如果体检当中发现亚实性结节（一部分毛玻璃样成分一部分实性成分），有可能就是一个比较早的腺癌。因此大家必须引起警惕，尤其是没有吸烟史的中年女性。●增强能用于判断肺小结节的良恶性吗？（）增强增强扫描后，强化值小于一般提示为良性结节。（）恶性结节比良性结节血管更丰富，其强化程度也明显高于良性结节，一般都大于。真实案例：下图显示的是一个岁患有子宫内膜异位症的患者，左边的图片为增强前，右侧为增强后，结节的强化值达到，提示恶变，肿物行穿刺活检回报为类癌[2]。（见下图）●巧用，帮助判断肺结节的良恶性真实病例：图图像显示左肺上叶实性结节，有毛刺和分叶征；图图像上相应位置的黑色结节，提示结节有明显的示踪剂浓聚；图融合图像上显示发亮的具有明显示踪剂浓聚的左肺上叶实性结节，考虑为恶灶：。术后病理证实为低分化腺癌。图图像显示右肺尖亚实性结节，边界毛糙，图图像上相应位置略有黑色结节影，提示结节略有示踪剂浓聚；图融合图像上显示略有示踪剂浓聚的右肺尖亚实性结节，考虑为恶灶：可能性大。术后病理证实为高分化腺癌。图图像显示右肺类圆形实性结节，边界光滑，无明显毛刺和分叶征象；图图像相应位置区域未见明显异常，提示结节没有明显示踪剂浓聚；图融合图像上未见明显示踪剂浓聚的右肺类圆形结节，考虑为良变[4]。病情分析：作为一种无创检查，用于判断直径以上的肺结节的良恶性时有比较强的指导意义。的优点是能够比较精确地进行无创评估，另外，它是一个全身性的扫描，不仅可以发现肺里面的肿瘤，还可以发现肺外的病灶，能够进行准确的临床分期。如果临床中发现除了肺内病灶，肺外也有转移，那么就不考虑进行根治性手术，因此对于治疗方案的制定有非常好的指导价值。●难道就是万能的吗？真实病例：男性患者，提示双肺多发结节，考虑双肺多发转移，进行胸腔镜手术切除肺部结节，术中冰冻病理检查诊断为。病情分析：显然，不是万能的。它的缺点在于：（1）根据美国NCCN指南建议，对于最大直径小于的结节敏感性低，小于的肺结节应该优先选择薄层；（2）对于炎症或者结核的感染灶存在假阳性，尤其是活动性结核或感染变，通过很难和肿瘤进行区分，这时需要结合高分辨率薄层或增强进行辅助诊断；（3）对于代谢水平比较低的恶性肿瘤，在上可能出现假阴性，图像不不会出现示踪剂浓聚（表现为肿物不会变亮），有可能让人把恶变误以为是一个良变。（见下图[1]）●肿瘤的风险因素能帮助评估肺结节是良性还是恶性肺结节的危险因素包括结节的大小、患者的年龄、是否有肿瘤家族史，是否有慢性阻塞性肺病历史，吸烟史、石棉接触史、结节特征。第一结节越大，恶性的风险越大。第二，随着年龄的增长，肺结节的恶性程度也在不断增长。第三，有肿瘤家族史的患者，肿瘤风险肯定增大。第四，有慢性的阻塞性肺病历史的患者患恶性肿瘤的风险会增大。第五，有石棉接触史的患者容易患肿瘤，特别是胸膜间皮瘤，但是中国少见。第六，良性结节通常表面比较光滑，中度恶性风险的结节会有分叶的情况，高风险的结节就会出现毛刺[5]。（见下图）●门诊时间每周一下午、每周二上午天津市肿瘤医院肺部肿瘤科专家门诊●&个人网站链接参考文献：[2] 4,刘翠玉谢立旗等.医学影像学杂志. 本文系张雷医生授权好大夫在线（）发布，未经授权请勿转载
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一直致力于胸部肿瘤的临床研究与治疗，临床经验丰富，擅长于普胸外科各类疾病，包括肺...
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作者：月下荷花
临床因各种原因做胸部影像学检查非常普遍。近年随着CT进展以及广泛应用，偶然发现肺结节很常见，甚至以前根本不能发现的结节现在也经常可见。在各种大型肺癌检查试验中，结节的发生率已经从8%升至51%。Aronow博士在Hospital Practise杂志上发文，回顾了肺结节定义、毛玻璃样改变定义、临床和影像学与恶性肿瘤有关的风险因素、对结节风险分层以及依据现有证据讨论肺结节的处理方法。孤立性肺结节（SPN），也称作钱币样损害，描述单一圆形边界清楚的阴影，最大直径小于3cm、由肺组织包绕、不伴肺不张、肺钙化、肺门淋巴结肿大或胸膜渗出。胸部图像与诊断Fleishner协会术语命名委员会描述肺结节是小的、类球形的、局限性的不正常组织，CT上看起来是圆的或不规则阴影，≤3厘米。单纯的条索状或片状、不成球状的病灶不认为是结节，也不可能是恶性的。即使如此描述，不同的放射学家对什么是结节、怎么测量结节大小、如何评估结节生长等仍无法统一。许多研究已经证实不同读片人对肺结节认识会变化很大。薄层CT上发现多个结节很常见，多个结节（﹥10）更可能是炎症或转移癌，较少可能是原发肺癌，治疗也完全不同。虽然是多个结节，但以一个单一结节为主时，仍按SPN处理。如果一个结节没有特异性的良性特征时称作意义不明结节。结节＜8mm时称作亚厘米级的结节；＜4mm称作微结节，亚厘米级结节恶性发生率非常低，随访与治疗是不同的；如果直径﹥3cm的结节称作肺占位，首先考虑为恶性，除非已证实是其它原因所致。由于高分辨率CT的使用以及低剂量CT的临床试验使我们发现一种新的密度不是很高的结节，称作毛玻璃样结节（GGNs）或亚实性结节。GGN定义为局部结节样区域，肺的模糊度增加，但透过此区域仍能看见气道、叶间裂和血管，这和典型的实性结节不一样。这些结节可以含有实性成分，称作部分实性GGNs，而无实性成分者称作纯GGNs。GGNs通常多个，特征不同于实性结节，倾向于恶性，典型组织学谱是腺癌伴低生长率，经常证实倍增时间﹥2年。所以GGNs的处理方法不同于实性结节，需要单独讨论。危险分层肺结节的原因很多，大多数结节是良性的如错构瘤、感染，但也可能是肺癌或转移癌。大型检查试验中检测到结节恶性的发生率0.2%-18%，根据研究人群和结节大小而有所变化。一旦检测到肺结节，下一步运用临床风险因素和CT特征评估癌症可能性。SPN恶性的主要临床风险因子如下：年龄：小于35岁人群肺癌罕见，35-40岁间不太常见，随着年龄增长，癌症可能性逐步增加。吸烟史：吸烟是单一最常见肺癌风险因子，与非吸烟者相比增加肺癌相对风险10倍；既往癌症史：以往存在癌症史的病人若在肺内发现结节更可能是恶性的；间质性肺疾病特别是硬化病和结节病，都增加肺癌发生；慢性阻塞性肺病（COPD）是吸烟有关肺疾病，认为是肺癌风险因子，吸烟校正后明显下降；一级亲属的肺癌家族史也增加肺癌风险。影像学上如下肺结节的特征可以区分良性与恶性：结节大小：结节越大恶性可能性越大，这一点已得到证实；结节位置：SPNs在上叶更可能是恶性。结节边缘：Furuya等描述了6种不同肺结节边缘特征：圆且光滑的；分叶状的；浓密毛刺状的；凹凸不平的；触须状的和多角状，不伴有周边光晕。光滑边缘的结节通常是良性的，但不能完全除外恶性。触须状或多角状边缘通常是炎症损害。分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为58%和88%-94%。结节钙化：没有哪种钙化模式对诊断恶性结节是特异的，但中间密度增高（牛眼征）、弥漫的、分层的或爆米花样的钙化强烈提示结节为良性。恶性结节通常是小点状或是偏心的钙化。胸片对检测钙化不敏感，推荐薄层CT。结节衰减：如果结节是-120至-40亨氏单位，这意味着脂肪，是可靠的良性损害信号，最可能是错构瘤，相对少见是类脂性肺炎、脂肪肉瘤或肾细胞癌。肺结节如果没有明显强化（≤15亨氏单位）强烈预示良性病变可能。GGN是强度不高、肺衰减值增加的结节，较实性结节更可能是恶性结节，典型代表腺癌组织学且生长率较低，倍增时间通常大于2年。结节空洞：空洞见于良性（脓肿、感染性肉芽肿、血管炎、早期郎罕组织细胞增生症和肺梗塞）和恶性病灶。最重要的因素是壁的厚度，如果壁光滑且厚度小于5mm考虑良性可能性大，如果是不规则厚壁（﹥15mm）通常是恶性的。生长率（倍增时间）：结节生长率是鉴定结节性质的重要线索，指的是结节体积倍增所需的时间。结节倍增大约相当于结节直径增加26%。恶性结节倍增时间是可变的，但通常在20-400天。所以随访2年结节大小无变化强烈暗示良好可能。然而缓慢生长腺癌，通常以GGN表现的结节倍增时间可以大于700天。进一步检查前鉴定良恶性可能性医生应当按上面所描述的临床和CT特征预先对结节的良恶性进行评估。此外各种回归模型也可用于评估可能性。过去10年里已经发展大量定量模型以帮助医生对病人进行高、中、低危分类。如Swensen和Gould模型。评估手术是否合适根据临床和影像学风险因素对结节进行评估后，进一步评估前应考虑病人是否合适或病人是否希望治愈。如病人不希望进一步治疗，特别是老年病人，虽然患恶性肿瘤风险更高，但多有影响寿命的合并症。这类病人反复CT监测或是任何诊断程序都无意义。若病人想治疗但状态又不适合手术则需接受活检，并采取放疗或射频消融。治疗策略解剖学图像胸片：如果胸片偶然发现一个结节，并且有弥漫中心、成层或爆米花样的钙化或脂肪密度，可以考虑良性无需进一步检查。如果以前有胸片可对比且病灶已稳定超过2年，也不需进一步检查。但如果没有上述征象也没有以往胸片对比，则需要CT检查进一步评估。CT：薄层（1mm）CT首推评估结节。结节特征包括大小、边缘、钙化、空洞、衰减值、淋巴结和血管。和胸片一样，以前的图像应当重新检阅，如果没有以往检查，则需依赖结节大小，恶性可能性通过临床和影像学因素进行评估。容积CT：螺旋CT能在一次呼吸就完成大容积扫描，并能对肺病灶进行三维容积评估。研究显示容积评估可以精确评估倍增时间，有助于区别良恶性结节，敏感性和特异性分别为91%和90%。然而CT对小于8mm结节重建时易出现错误，容积倍增时间可能不准确。容积CT的另一个应用就是评估治疗反应。仍需更多的研究证实新技术在临床中的应用。低剂量CT（LDCT）: 放射暴露增加癌症风险是常规使用CT检查的主要限制。LDCT放射剂量小且能保证图像，放射剂量与常规CT剂量分别为1-4和7-14mSv。最近美国多家组织机构发布指南强调高危病人的肺癌检查，推荐LDCT，高危病人包括55-74岁且30盒/年吸烟史或过去15年内戒烟者。虽然指南指出检查的持续时间并不确定，但建议至少3次检查，指南不支持中低危人群进行检查。功能性图像PET扫描能够评估结节的代谢活性。恶性结节显示明显的摄入增加，是比较可靠的区分良恶性结节的方法，敏感度和特异度分别为87%和83%，精确度91%。PET的特异性远超过CT，观察者所致的变化较少。代谢活性可以通过2种方法进行评估。第一种是定量评估，SUV平均﹥2.5时是目前广泛接受的阈值，敏感性与特异性都很好地鉴别良恶性病灶。第二种方法是定性分析，比较结节与胸部正常组织结构摄入的区别。美国胸科医生协会建议二种方法共同使用进行评估。PET扫描也有明显的限制性。对结节﹤8-10mm的敏感性较差，不推荐用于评价SPN﹤1cm的结节。生长缓慢、代谢活性较低的恶性肿瘤如类癌和GGNs常表现为假阴性。而且亚实性结节，PET扫描很矛盾地显示炎性结节比恶性结节的SUV值更高。所以PET扫描评估GGN并不可靠。假阳性结果出现在感染（真菌、结核）和炎症性情况（类风湿结节、肉芽肿）。PET扫描的阴性预测价值更高，尤其检查前评估较低可能性为恶性的结节，这样病人避免有创检查。不论是CT还是PET扫描结果显示中危病人应监测2年以上以证实疾病稳定与否，或是行细针活检排除恶性可能。另一方面如果病人评估高危可能为恶性，即使PET阴性也不是完全可靠的，因此不常规推荐PET检查，因为不会因此而改变进一步的治疗措施。有意思的是假阴性PET扫描的结节通常是预后良好的指征，即使治疗延后238天。双次时间点PET扫描中在延长的时间段里观察代谢活性，改善敏感性和特异性，然而数据仍不充分，目前尚不做为推荐。另一种模式是动态图像，使用对比剂对结节进行增强，虽然高敏感但对于鉴别血管丰富的恶性结节并不特异，无对比增强强烈提示良性病灶。诊断检查检查前评估为中等可能恶性结节时（10%-60%），通常需要非手术或手术活检获取组织学检查。非手术活检优选方法是CT指导下经胸细针穿刺活检、支气管镜或气管超声或虚拟支气管镜或电磁导航指引下细针活检。CT引导下经胸细针活检敏感性依赖结节的大小，细针的大小，穿刺的次数和现场是否有病理学家跟随。历史上支气管镜经气管肺活检对肺结节诊断意义有限，尤其是周边结节。传统荧光镜引导经气管活检的敏感性是5%-76%。结节中有支气管充气征或是有气管伸向病灶能改善诊断。放射状EBUS/经气道细针活检利于外周结节定位。Meta分析显示放射状EBUS对外周结节敏感性和特异性分别为73%和100%，但病灶≤25mm敏感性下降至71%。电磁导航联合CT图像和气管镜靶向目标，一项小型研究显示对周边结节诊断率可达74%，如果不考虑结节大小和位置，总的诊断率可达80%。另一项随机研究显示EBUS+EMN诊断率可达88%，超过EBUS或EMN单独使用。虚拟支气管镜是通过形成虚拟图像进行引导。最近一项日本研究发现VBN下EBUS的诊断率可达80%，但另一项研究未证实此结果。亚组分析显示右肺上叶病灶、后前位图像可见的病灶和肺外周1/3病灶诊断率更高。CT引导经胸细针活检（TTNA）出现气胸几率更大，但检出恶性改变尤其肺周边恶性改变敏感性非常高，甚至超过EMN和放射性EBUS。检查选择依赖结节位置、与气道关系、气胸风险以及专家经验。有气道征结节或气道清楚通向结节时，气管镜引导穿刺优于经胸细针穿刺，适用高危出现气胸病人，其它病人CT-TTNA优先考虑。手术活检手术切除既是诊断金标准也是根治恶性结节的治疗手段，目前可使用的方法有电视胸腔镜（VATS）、开胸手术和纵隔镜，VATS较开胸手术损害小，致死性损害5%，诊断时优先选用方式。小的、位置深的、亚实性结节是一种技术挑战。最近使用定位技术如超声、荧光镜和定位导丝可以提高诊断率。诊断通常由冰冻切片诊断，如果证实结节是恶性的，则行肺叶切除术并清扫纵融淋巴结送检。VATS肺叶切除进行的越来越多，如果不顺利可以转为传统开胸手术。如果病人心肺功能较差，则可行亚肺叶切除。临床流程结节小于8mm亚厘米的结节合适的检查方法仍在探讨中。虽然此类结节恶性可能性较低，但这类结节活检不易且PET扫描特征也不明显。虽然放射暴露风险及费用较高，多种因素综合考虑后，Fleishner协会推荐按肺癌风险高低对病人进行检查。结节8-30mm大于8mm实性单发（或单发为主）结节，第一步是评估癌症可能性，然后评估手术风险，病人对治疗的偏好也应考虑。下一步的治疗选择包括CT随访、诊断性检查和手术切除。如果病人手术风险很高，应考虑非手术活检。如果是良性结节，按相应治疗即可。有关CT随访没有统一的实践标准。如果是恶性的行小手术切除或姑息治疗都是可行的在CT随访的任何时间点只要显示结节增长迹象，就要行活检或是手术切除，除非禁忌症存在。毛玻璃样结节（亚实性结节）亚实性结节包括纯的GGN和部分GGN（实性部分﹤50%）都高度可能为癌前或恶性病灶，生长缓慢。PET扫描和容积评估可以产生假阴性结果，而手术活检比较困难。多个结节的病人，随访需依据最大的结节进行。总之，偶然发现的SPNs和GGNs正在逐渐增加，因肺结节而采取的治疗和随访常规在院外进行，但医生应该知道这些指南推荐以确保正确的随访。USPSTF推荐55-80岁，吸烟30盒年、现在仍在吸烟或是戒烟15年内的人每年LDCT肺癌检查。一旦戒烟达15年或遇上其它健康问题生命预期极有限或是病人没能力或意愿进行肺癌根治手术者可不必继续检查。不支持中低危病人检查。招募进入检查的病人停止吸烟。决定开始检查前要充分讨论益处、限制和已知及未知的损害。一旦检测到肺结节，既往的胸部影像学检查都要重新进行检阅以确定结节是新发还是旧的，或结节是否变化。结节应依据临床和影像特征分作低、中或高危恶性可能，分类后按照专家委员会推荐进行结节进一步评估治疗。需权衡进一步检查的风险与获益、病人的偏好以及病人是否适合手术等。
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胸片、ct 和fdg-pet 检查是评估肺部孤立性小结节主要的影像学方法。其中胸片作为筛查方法，可观察结节的大小、边缘、钙化等情况。但胸片因射线量较大，且空间分辨力不足易造成漏诊，因此在某些发达国家已逐渐被ct所取代。ct比胸片具有更高的灵敏度和特异度，不但能清晰显示小结节的形态、大小以及周围组织的影像学特点，还能通过不同时间的ct 图像动态的比较小结节的变化情况。胸部薄层ct 具有更高的分辨率，应该作为评估肺部孤立性小结节性质的首选影像学检查方法。其中分叶、毛刺、胸膜凹陷征等均为恶性肿瘤常见的ct影像学特征；而fdg-pet 是目前已较广泛应用于恶性肿瘤诊断、分期以及评价治疗效果的一种无创影像学检查方法，既能够显示结节的形态，又能够评估结节的代谢状态，可作为孤立性肺结节术前常规筛查良恶性预测和判断的选择。但因价格昂贵，不易普及，而且对于直径小于10 mm 的小结节敏感度较差，因此将fdg-pet单独用于诊断肺部孤立性小结节方面的作用尚存在争议。
病理诊断是确诊孤立性肺结节性质的金标准。但要获取病理，必须通过有创的检查方式。纤维支气管镜是最常见的获取肺部病变病理的有创检查，但气管镜检出率与肺部结节大小及部位有关。对于直径小于20mm的肺外周结节，气管镜检出率极低。而对于此类型的孤立性肺结节来说，ct 引导下针吸活检术可能是一个较好的诊断方法，其敏感性和特异性均可达90%以上，但其检出率仍主要取决于结节的大小、穿刺针的粗细、穿刺次数以及细胞学病理的诊断能力。另外考虑到肺癌细胞的组织异质性，穿刺活检取得的样本量较少，有时并不能对肺癌进行明确的分型。而穿刺亦可能导致出血、气胸等严重并发症。
近年来，一种新型电磁导航支气管镜（enb）开始用于临床，它集螺旋ct仿真支气管镜与传统可弯曲支气管镜的优点于一身，实时引导定位，准确到达常规支气管镜无法到达的肺外周病灶，获取标本进行病理检查。其并发症发生率较ct引导下针吸活检术明显降低。但enb仍是一项问世不久的新技术，循证依据尚显不足，相关指南中也未就其适应征做出明确的描述，而且昂贵的价格和检察费用在目前仍是一个瓶颈。
外科手术是诊断肺部孤立性小结节良恶性的“终极方法”，并能够同期对早期的非小细胞肺癌进行根治性的手术治疗。然而，选择手术作为诊断策略时必须权衡明确病理诊断及进一步治疗所带来的获益和手术风险。胸腔镜手术及开胸手术均是诊治肺部孤立性小结节可选的手术方式，手术方式的选择视患者的具体情况而定，在目前具备条件的医学中心，胸腔镜手术是较为常用的手术方式。其手术创伤小，不切断胸部肌肉组织，因而术后疼痛相对较轻，因此术后恢复快，住院时间明显少于常规剖胸手术。胸腔镜手术用于明确肺小结节的良恶性其敏感度和特异度均高达100%，而死亡率仅为1%左右。对于确诊为非小细胞肺癌的外周小结节，胸腔镜下肺叶切除术和纵隔淋巴结清扫术是标准的根治性手术方式。剖胸手术也是非小细胞肺癌的标准手术方式，但其并发症率和死亡率相对较高。此外，对于结节较小或不能耐受肺叶切除的患者，解剖性肺段切除或楔形切除也是可以接受的治疗策略。
随着人们健康意识的不断提高，越来越多的肺孤立性小结节被发现。对此我们建议，一旦发现需立即至就诊。在目前实际的临床工作中，发现可疑结节后可以采取的措施主要是ct、pet、ct引导下细针穿刺活检、手术或观察随访这五者之一或不同措施的组合。然而五种方法各有优劣，因此如何才能给予不同特征的病变最合理、最安全、最经济的诊断策略是临床医生所面临的最重要的问题。随着各种研究的进展和总结，我们可以根据相关循证医学证据给予个体化的诊断策略。相信随着电磁导航支气管镜等新技术的开展，肺孤立性小结节的诊断将变得更加简便，安全。
特别声明：本头条号科普文章内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据
文： 李鹤成主任医师 上海瑞金医院胸外科
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