健康促进模式在1例社区护理个案中的应用-
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健康促进模式在1例社区护理个案中的应用
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分类号：R471
出版年·卷·期（页码）：2014·13·第2期（80-82）
-----摘要：-------------------------------------------------------------------------------------------
正健康促进是指促进人们维护、提高和控制他们自身健康的过程,是协调人类与环境之间的战略,规定个人与社会对健康各自所负的责任,是个人与家庭、社会和国家一起采取措施鼓励健康行为,增强人们改进、处理自身健康问题的能力[1]。Pender的健康促进模式主要是帮助基本上属于健康的人们,通过加强维护促进健康行为和改变社会、环境和经济条件中危害健康行为,使人们达到保持并加强健康的目的[2]。健康促进不同于疾
-----英文摘要：---------------------------------------------------------------------------------------
-----参考文献：---------------------------------------------------------------------------------------
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&& 文章详情
开展QC小组活动
推行精神康复新模式
作者：徐卫卫，谢春霞，高秀春&&&&作者单位：257055 山东东营，山东胜利油田胜利医院精神卫生康复中心
促进精神患者康复进程，提高护理质量。方法
通过开展QC护理小组活动，运用PDCA循环的管理方法，进行现状调查、原因分析、要因确认、制定对策、组织实施、效果评价及巩固措施等质量管理控制程序。结果
实施综合性、开放式康复模式后，患者BPRS、NORS、IPROS评分降低，与治疗前比较，差异有统计学意义（均P＜0.001）；BPRS量表中焦虑抑郁、懒散呆滞等有显著进步；IPROS量表中因子分和总分均有显著性进步，尤其以工疗情况和生活能力改善显著；实施综合性、开放式康复模式后，患者及其家属的满意度明显提高，达到98%。结论
综合性、开放式康复模式更能改善患者症状，提高生活自理能力和社会适应能力；促进了疾病的康复进程，从而也提高了患者及其家属对护理工作的满意度，促进了护理质量的提高。
【关键词】& QC小组；精神康复；模式
&&& QC（quality control）即质量控制。QC小组是指在生产或工作岗位上从事各种劳动的职工，围绕企业的经营战略、方针目标和现场存在的问题，以改进质量、降低消耗、提高人的素质和经济效益为目的组织起来，运用质量管理的理论和方法开展活动的小组［1］。为了进一步提高我科护理质量，促进精神患者康复进程，精神科于日成立了精神科护理QC小组，经过小组成员讨论验证，确定了研究课题&&在住院患者中推行综合性、开放式康复模式。为全面推行新的康复模式，积极开展多种形式的康复指导训练，促进精神患者的全面康复。经过一年的临床实践，取得了良好的临床效果。现将QC小组活动情况及所取得的效果介绍如下。
&&& 1& 计划阶段
&&& 1.1& 现状调查& 2005年10月对患者、家属及工作人员发放调查问卷，并进行了数据统计，找出现存康复模式存在的问题：（1）活动场所小，患者的活动范围受限制；（2）康复器械少，很多患者在康复区无所事事；（3）工作人员少，对患者康复指导不细致、计划性差；（4）患者的主动参与性差；（5）康复活动时间短，没有连续性；（6）康复活动方式比较局限；（7）集体性康复活动多，针对性康复活动较少；（8）康复活动没有与社会接轨。
&&& 1.2& 原因分析& 运用系统图，从人员、环境、管理三个方面，对现有康复模式不能满足患者需要的原因进行分析（图1）。
&&& 1.3& 要因确认& 通过对要因的验证，找出影响因素中的八大要因，见表1。
&&& 1.4& 对策及措施& 见表1。表1& 要因对策表
&&& 2& 组织实施
&&& 2.1& 制定相关的岗位职责管理制度& QC小组修订完善了各级护理人员岗位职责及各班工作流程，制订了一套完善的患者康复训练指导计划及病区安全制度、设施管理制度、工作人员守则以及意外紧急情况处理预案等，便于工作人员遵章执行。
&&& 2.2& 组织各种形式学习培训，丰富工作人员专业知识& QC小组制订了详细的工作人员培训计划，采取集中授课与自学相结合的培训方式，将康复指导训练作为科室每周业务学习的固定培训项目，同时积极组织人员外出参观学习、进修培训，安排护理人员学习绘画、手工、舞蹈等，不断提高护理人员业务水平。
&&& 2.3& 采取多种措施，尽快缓解患者病情& QC小组在全面查阅资料的基础上，编制了《精神科常见疾病健康教育手册》，用于指导护理人员在临床中广泛开展健康教育。护理人员通过细致观察病情，采取药物、心理疏导及工娱疗相结合的方法，让患者主动采取有益于健康的行为，使其能最大限度地发挥主动性，促进疾病康复。
&&& 2.4& 利用有限空间，合理安排活动场所& 充分利用有限空间，改善病区环境布局设施。将原有患者餐厅重新装修改建，配备电视、书橱、报刊架、板报栏等娱乐设施，使其兼有餐厅和活动室双重功能。同时在病区大厅内安置乒乓球台，配备跳绳、呼啦圈等，患者可以在活动时间进行各种健身锻炼。另外在病区内设置小商品间，患者可以自己购买所需日用品及零食等，增强了患者社会交往能力的训练。
&&& 2.5& 通过各种途径增加活动设施& QC小组组织患者自己动手制作部分活动器械，例如健身球等，并订阅丰富的报刊杂志。根据开展的项目申请相关的活动资金，添置必备的活动设施，如各式橱柜，工疗使用的刺绣、编织用工具，以及书法、绘画等使用的各种工具。
&&& 2.6& 开展形式多样的康复活动内容& QC小组根据患者病情，因人而异，采用观赏和参与相结合的方式，从患者的生理、心理、认知程度及接受能力等方面，对患者进行康复模式的选择，使患者发挥各自的特长与爱好。
&&& 2.7& 制定相关管理制度& 通过对康疗区工作岗位的全面调查分析，QC小组认真编制、健全工作流程，完善管理制度。同时，根据不同分期患者的特点，建立康复患者档案，并按照病程分类。档案内容主要包括：床号、姓名、诊断、病史、疾病进程等，并根据患者的年龄、职业、社会文化背景以及对健康的认识等情况，制订不同的康复计划。
&&& 2.8& 制定绩效考核标准、定期考核评价& 针对康疗区工作内容及性质制定相关的绩效考核标准，由专人统计分析，定期考核评价，以提高康疗人员职业技能和工作积极性。定期对患者进行量表测试，科学评定患者康复效果，并依据测试结果调整康疗计划。
&&& 3& 效果评价
&&& 推行综合性、开放式康复模式后，我们选用国际通用的简明精神病评定量表（BPRS）、精神病患者护理观察量表（NORS）、住院精神病患者康复疗效评定量表（IPROS）综合评定患者的临床效果及康复情况，于实施前及实施后每2个月对参加患者评定一次。测试结果显示，患者治疗前后平均每日药物维持量比较无显著性，实施综合性、开放式康复模式后，BPRS、NORS、IPROS评分降低，与治疗前比较，差异有统计学意义（均P＜0.001）；BPRS量表中焦虑抑郁、懒散呆滞等有显著进步；IPROS量表中因子分和总分均有显著性进步，尤其以工疗情况和生活能力改善显著；评定结果表明：综合性、开放式康复模式更能改善患者症状，提高生活自理能力和社会适应能力。
&&& 我们对患者及其家属发放了满意度调查表，调查结果显示，实施综合性、开放式康复模式后，患者及其家属的满意度明显提高，达到98%。
&&& 4& 巩固措施
&&& 具体包括:（1）加大宣教力度，细化深化工娱疗内容；（2）积极开展行为治疗；（3）重视康复阶段健康教育；（4）由护士长或主管护师不定期抽查进行质控。
&&& 5& 讨论
&&& QC小组在活动中遵循科学的工作程序，通过推行社会化、综合性、开放式康复模式，组织采用丰富多彩的康复形式，提高了住院精神患者的主动性和参与性，使患者在各方面的能力得到了锻炼，人际交往能力得到了提高，患者的健康问题和更高层次的需求真正得到满足，促进了疾病的康复进程，从而也提高了患者及其家属对护理工作的满意度，促进了科室护理工作的发展和护理质量的提高，同时极大提高了医院的社会效益。
【参考文献】
邢文英.QC小组基础教程.北京:中国社会出版社，2000，4.
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彭勇刚、王晟教授：如何有效的处理手术室内的心脏骤停（专题问答）
专题问答：如何有效的处理手术室内的心脏骤停主讲人： 美国弗罗里达大学医学院 彭勇刚 教授
特邀嘉宾： 广东省人民医院麻醉科 王晟 教授
文字整理：高欢 吴若兰 琼子 董大龙 王菲 许辛
日，美国弗罗里达大学医学院的彭勇刚教授，广东省人民医院王晟教授联袂进行了精彩的网络：如何有效的处理手术室内的心脏骤停，对于这一热点话题，众多站友进行了热烈互动。课后新青年公开课团队对精彩的互动问答进行了整理，希望对大家有更多的帮助！
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07:24 上传
1） 术中什么时候适合补镁，有哪些适应症？彭勇刚教授：我们可以从这个角度回答这个问题，我们时常临床上遇见心律失常，而引起心律失常的原因往往是 低镁血症或低钾离子。 而低镁和低钾均可以导致心肌细胞膜不稳定，这种不稳定就可引起心肌激惹现象， 表现为心律失常。如果不及时纠正低镁和低钾的电解质紊乱，药物也无法纠正顽固性的心律失常。&&我们也经常遇到如下状况，患者即有低钾又有低钙， 而且血流动力学不稳定，我们又不能快速补钾，常见的处理是补钙来纠正低血压， 这样反而会造成突发的心律失常。所以我们应该经验性补充1-2克的硫酸镁，稳定细胞膜，及时静脉泵注钾离子然后补充钙离子
王晟教授：这个问题非常好，我们临床上常规的血气和电解质分析可以得到的通常是钾、钠、钙离子的浓度，很少关注到镁离子浓度。但实际上镁离子在心律失常的治疗中，对于心肌细胞的稳定性有很重要的价值。所以我们遇到顽固性的心律失常我们补足了钾、钙之后还是出现心律的不稳定，这个时候我们尝试的去补镁对纠正患者心律失常，维持血流动力学的稳定会起到相当大的作用。
2） 静脉输注镁离子可以造成低血压，心脏骤停给镁离子是否禁忌？彭教授：上面已经部分回答了这个问题，如果已经发生心跳骤停，室颤，室速或顽固性心率失常，患者血压是没有的，此时我们所顾忌的是如何及时纠正顽固性心律失常。 纠正低镁血症是为了稳定心肌细胞膜从而治疗顽固性心律失常。 如果患者已经心脏骤停，静推镁离子应该对血压不会造成更严重的危害。&&而在心脏骤停前期的低血压状态，静推镁离子当然应当慎重。
王晟教授：镁与室性心动过速有密切关系，当遇到1、低镁血症。（血清镁浓度低于1.8mg/dl）2、合并缺镁的低钾血症。3、洋地黄中毒。4、对常规治疗无效的顽固性室速。方法：采用20%硫酸镁10-15ml静脉缓慢注射，维持以20%镁20ml加入5%葡萄糖液300ml中静脉滴注；或6g镁加入1L5%葡萄糖溶液iv，时间大于6小时。静脉注射过快或剂量过大，可致低血压，呼吸抑制等，肾功能不全者慎用。
3） 急性大出血患者，再补充红细胞外如何确定补充血浆或冷沉淀物， 如何监测纠正DIC， 凝血酶原和凝血因子是不是越多越好？彭勇刚教授:越多越好的答案肯定是不对的，对于大出血的病人不仅仅丢失的是红细胞，同时也丢失了大量的凝血因子。在我们的治疗过程中我们首先要纠正的是血流动力学不稳定，同时也要纠正凝血机制障碍。也要合理纠正酸碱平衡和微环境的变化。&&血小板，凝血因子和凝血酶原的给予当然不是越多越好。那么我们有哪些手段能够帮助我们及时纠正凝血障碍呢，我们要保证反应凝血机制的化验指标PT、PTT、INR要及时送检。再就是一个重要的血栓弹力图，它是一个非常及时又能够反映动态凝血机制的图谱。能够告诉我们是缺乏了血小板、是缺乏了凝血酶原或者是其他的一些凝血因子，这样来指导我们在及时补充RBC的同时，“有的放矢”的补充血浆凝血因子、血小板、第七因子等，纠正凝血功能障碍。 避免进入 DIC 的恶性循环。
王晟教授:大出血对于麻醉医生来说是临床工作中经常遇到的问题，我主要补充两点1、首先是要能够迅速建立一条有效的深静脉通路。2、患者体温的保证。因为大量的快速输液输血，如果没有合理的保温措施，可能加重患者的体温丢失，而低温会进一步加重凝血功能障碍。
4）现在心肺复苏中还主张使用大剂量肾上腺素吗？彭勇刚教授：这个问题也是我们比较困惑的问题.虽然肾上腺素仍然是心肺复苏的首选药. 应用大剂量肾上腺素我们是不主张的，因为最近有文献报道肾上腺素的应用和病人最后的成活率是成反比的 （1）。大剂量的应用不仅不改善冠状动脉灌注，或促进自主循环恢复反而增加氧耗，生存率降低。所以不主张一次大剂量应用肾上腺素.&&在做心肺复苏的过程中我们要淡定，在做胸外按压的同时如果是可除颤的节律我们要及时除颤，如果是不可除颤的节律我们应当继续按压，然后给相应剂量的肾上腺素，每次给予肾上腺素的剂量不超过1mg，同时随时观察病人是否恢复自主循环。
王晟教授: 对于心肺复苏中肾上腺素的用量也是一个变化的过程，早期有文章提出应用5mg肾上腺素可以提高心肺复苏成功率，但现在已经有大量的研究已经证明大剂量的肾上腺素并没有使得患者的转轨或预后得到明显的改善。因此在手术室内发生的心跳骤停与在急诊室，院外发生的心跳骤停有很大的不同，同时在手术室内由于一般都会配备除颤器，因此第一时间有效的胸外按压和除颤加上应用适当的心肺复苏的药物，可能会对患者的复苏成功率和预后带来更好的影响。
5) 血管加压素和垂体后叶素是一个药物吗？彭勇刚教授：血管加压素和垂体后叶素不是同一种药物，我在阅读和评审一些文章的时候也注意到这个问题，血管加压素，是一种合成药，相对纯净。 而垂体后叶素是一种提取纯化的药。血管加压素，我们在美国应用的比较普遍，也是2010版心肺复苏指南中推荐的一个药物。给了血管加压素以后可以保证收缩压或平均动脉压的升高，可以保证脑灌注压的增高，应用血管加压素可以提高舒张压和冠状动脉的灌注，提高舒张压和冠状动脉的灌注是保证心肺复苏成功的关键。
王晟教授:垂体后叶素不是单纯的血管加压素，还包括了催产素的成分，与单纯的血管加压素使用效果还是有区别的。
6）因气道问题引起的心跳停止，复苏顺序是ABC呢还是CBA？彭勇刚教授：尽管是气道引起的心脏骤停，2010年的心肺复苏指南仍然主张CBA chest compression, breathing and airway首先胸外按压，不能因为要建立气道延缓胸外按压。因为胸外按压本身的胸腔正负压力变换就能短暂改变气道的通畅。在不耽误胸外按压的前提下建立气道。而胸外按压的速度和质量又是至关重要的 每分钟100-120次 而且要求下压至少两公分或5厘米，而按压和呼吸的比例是30:2
王晟教授:同意彭教授的意见。
7） 中枢神经因素造成心脏骤停见过吗？ 我们应该怎么处理这类术中心脏骤停？彭勇刚教授：中枢神经因素造成心脏骤停我也见过，而且并非少见包括脑动脉瘤破裂，颅内压增加继发脑疝，手术中意外刺激中枢神经导致的心脏停跳，以及手术中出血过多。 除了手术解决病因外，心肺复苏流程仍然按照 CBA。
王晟教授:积极的心肺复苏仍然是关键。
8）高龄患者骨科下肢手术选择哪种麻醉方式好？ 全麻，椎管内麻醉或是神经阻滞？彭勇刚教授：如果这位医生听了我的讲课就会认识到高龄患者骨科手术存在很多问题。 其中包括1）代偿功能差，2）心功能不全，3） 合并瓣膜疾病而使我们最为担忧的瓣膜病变是主动脉瓣狭窄，这是老年病人容易患的隐匿性疾病。如果患者有心功能不全或有心衰，应用椎管内麻醉或神经阻滞麻醉对老年患者的血流动力学的掌控是有好处的。但是患者如果患有主动脉瓣狭窄，椎管内麻醉就是相对禁忌的，椎管内麻醉可以造成严重的外周血管阻力下降。对于主动脉瓣狭窄的患者危害是很大的。当然对于已经实施抗凝治疗的骨科患者，椎管内麻醉是不适合的，也许应该考虑全麻或神经阻滞。
王晟教授：这是一个非常好的问题。现在外科手术患者的病种或者疾病谱发生重大的变化。高龄患者越来越多，高龄患者合并心肺及其他重要脏器功能不全的情况越来越多。选择合适的麻醉方式成为一个重要任务。我们面对越来越多的也是外科医生越来越依赖于麻醉医生的重要基础。对于这一类病人，如果患者存在多种合并症，如果采用区域阻滞减少血流动力学是最好的。如果患者全身情况很好，又希望接受舒适化医疗，避免术中知晓，减少心理创伤，全麻对患者的心里康复带来更大的好处。如果为了寻求早期的快速康复功能锻炼，区域阻滞加置管可以进行早期的运动康复性锻炼。因此要选择自己最熟悉的方式，选择最有利于患者的麻醉方式。
9） CSEA下剖宫产术中出现发抖是什么原因， 室内温度正常？彭勇刚教授：我试图回答一下这个问题，因为产科麻醉已经超出了我的专业范畴，我在这方面做的比较少，但是以前学过这方面的东西，那么，我的解释是这样的，我回答的不准确的地方由王主任来补充。那么我们知道，腰硬联合或者是腰麻的病人，在做剖宫产的时候，他的主要问题是可以造成外周血管阻力下降以及造成血管的舒张，那么我们知道血管舒张之后，这时候病人发生体内往外散热，如果你要保持体内热量的话，这时候你的机体就认识到这种情况了，他需要代偿，他需要代偿的作用就是中枢神经系统，尤其我们的下丘脑开始要把体温升高，而体温升高的结果就是出现发抖，我们知道发抖是可以产热的，所以这个现象由于外周血管扩张造成一种散热的代偿现象，跟室内的温度没有直接的关系，所以说我们的处理原则还是给她保暖，因为这个时候婴儿还没有出来，你给任何其他药物都是可能对婴儿有害的，如果出现在恢复室里面没有婴儿的情况下，我们往往可以用杜冷丁来纠正这种现象。王主任你来补充一下吧！
王晟教授：彭教授比较谦虚，其实彭教授已经基本上回答了这个问题，剖宫产术术中在腰硬联合麻醉下出现寒颤是个非常常见的一个现象。低温是一个原因，低血容量，外周血管扩张也是一个原因，我们的经验，适当给予是曲马多或者小剂量舒芬太尼，往往能够有效的控制产妇一些寒颤的现象。谢谢！
10）剖宫产手术胎儿娩出后产妇血压下降，是使用升压药还是怎么处理？彭勇刚教授：这个问题比较专业化，产妇方面的麻醉，我在这方面做的比较少，我试图回答一下，王主任可以补充。小儿出来后，病人的血压会下降，从病理生理学的角度来说，小儿从子宫里出来后，他出现两个现象，第一，他对下腔静脉的压迫减少了，回心血量增加了，这可能不是造成他血压骤降的原因，其次，在取出小儿的同时，有大量的出血，一般的剖宫产或者自然顺产，病人的出血量我们估计是在1000ml到1500ml, 甚至能够超出2000ml，如果有前置胎盘或者宫缩乏力的话出血会更多，从这个角度讲，我们应该补液为主，而不应该是给血管加压素。
王晟教授：产科术中出现血流动力学不平稳的现象原因有很多种，补液不足，出血量过大，同时，胎儿娩出后应用的催产素，甚至可能出现的羊水栓塞，都会造成产妇在胎儿娩出后血压的急剧下降，这时候首先还是要归于诊断，要明确原因，判断造成血压下降到底是什么原因，只有在明确了诊断后我们才进行积极应对，进行积极处理。在诊断不明的情况下，首先维持重要脏器的灌注压。这类病人出现血流动力学不平稳的现象时，诊断是最重要的，诊断永远是放在第一位的。
11） 起搏器模式设置的选择能说一下吗？彭勇刚教授：起搏器模式的设置也是一个复杂的话题，这里做一点简单的解说 下面用一个表格说明起搏器常规设置模式IIIIII起搏的心腔感知的心腔对感知做出反应的心腔O＝ None&&无O＝ None&&无O＝ None&&无A＝心房A＝心房T＝引发V＝心室V＝心室I＝抑制D＝房室D＝房室D＝房室
对于房室循序起搏的两种模式是 DOO 和DDD模式。 前者是非同步化模式，后者是同步化模式。&&非同步化模式是强制模式无论患者是否有自主心率都会按照设置心率给予起搏心率，用于手术室不怕手术电刀的干扰，问题是会引发R on T现象。同步模式是如果起搏器感知到了自主心率，就会抑制起搏心率，危险就是会受到电刀影响，而出现心动过缓。适用于重症监护室或恢复室
王晟教授：没有更多的补充
12） 喉罩可以作为建立高级气道的方法，但是患者的肺顺应性和阻力都很大， 这种方式的效果如何？彭勇刚教授：在有有困难气道时，喉罩是建立完善气道的不可缺乏的方式这一。我可以告诉你我短暂的临床实践中喉罩挽救了无数患者的生命和“我的生命”。&&喉罩无疑是不能通气和不能插管情况下有效的建立完善气道的应急措施。&&但在心脏骤停的患者仍然需要按照CBA的流程。&&在不能快速建立真正气道时，喉罩可以作为一个过度阶段。
王晟教授：快速建立气道的方法有很多种，尽量选择最适合麻醉医生自身的困难气道管理方法。
13） 术中持续低血压55/45 mmHg 输血10单位，血浆1200ml。对升压药等肾上腺素无反应，该怎么办？彭勇刚教授： 这也是一个非常好的问题。 血压决定于心输出量和外周血管阻力，当病人出现持续性低血压时，考虑患者是由于每搏量或心输出量的下降，还是由于外周血管阻力的下降造成低血压。如果怀疑心输出量不足，要考虑2个方面：前负荷的不足，或泵功能的不好。此时最有效的诊断是放经食道心动超声，如果是前负荷不足，可以补液，如果是泵功能不好，要加正性肌力药物，如强心药包括肾上腺素。持续性低血压时，患者微循环出现改变，酸碱平衡异常。极度酸碱平衡紊乱时，血管活性药物无效。因此在纠正低血压时要就调整微循环，纠正酸碱平衡电解质紊乱。同时还要考虑患者外周血管阻力，针对病因，予以调整。
王晟教授：这个问题很大，不确定因素很多。有无合并症，低血压时间有多长？ 如果持续低血压，没有进行全身的诊断分析，而是仅仅输血液制品，不去做血气分析，不去判断有无酸碱失衡和电解质紊乱。不去寻找病因，而仅仅针对血压处理，这样对病人有害无益。
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[专家讲堂] 第二十讲 如何有效的处理手术室内的心脏骤停（彭勇刚、王晟教授）
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14）EF低于30%的老年患者，诱导期间舒张压不能低于多少？彭勇刚教授：我的老朋友宋海波大夫又提出了一个高难度的问题，当病人，尤其老年病人，如果他有心脏疾病时，他可以有好几种不同的心脏疾病，他可能会有冠状动脉疾病，可能会有瓣膜疾病，现在出现的EF只有30%，是最明显的一个病变。不同的心脏疾病，我们的处理原则也是有一些不同性在里面，我们首先看到的病人是它的EF值是多少，那么诱导期间舒张压不能低于多少，我想它可能没有一个绝对值，如果这个病人有主动脉瓣狭窄的话，血流动力学所要保证的是它的后负荷，主动脉瓣狭窄的病人舒张期的压力非常重要，舒张期的压力是决定冠状动脉灌注的主要动力，因为患者的心室舒张末期压力增加了，所以舒张压对于一个主动脉瓣狭窄的老年患者是非常非常重要的，所以我现在可以告诉你，如果这个病人有冠心病的话，也希望它的舒张压是比较高的，来保证它的冠状动脉灌注，所以说在EF值是30%时，诱导期间舒张压我不能给你一个绝对值，要决定于这个病人是一个血流动力学的平衡，既要保证不要增加太多的后负荷，能够保证每搏量的同时，同时要保证冠状动脉灌注，以及外周血管阻力。
王晟教授：海波总是习惯提一些大的问题，刚才彭教授讲的很多了，我很赞同，我的答案就是，的确没有一个明确的数值，要进行一些综合的评定，怎么去评定，怎么去确定对于这类患者适当的血流动力学状态，我想因人而异，因病种而异，因病人当时的情况而异。
15） 俯卧位手术（如脊柱手术，神经外科手术时发生呼吸心跳骤停的处理有什么特别之处？彭勇刚教授：这是一个比较复杂的一种情况，那么我们在术中往往也会遇到这种情况，那么我的建议是让外科大夫迅速的伤口缝合之后，迅速的把病人翻转过来，然后进行正常的心肺复苏，那么王主任你看有没有补充？
王晟教授：没错，对于俯卧位下的一些心跳骤停，一定要早期的发现，迅速的翻转体位，才能进行有效的按压，如果缝合来不及，进行简单的包扎都可以。
16） 到底是灌注压重要还是流量重要？它们之间的关系如何？彭勇刚教授：灌注压和灌流量是两个相关又不相等的概念，在我前面讲课中所提到的三个公式就充分说明了这个理念。 有些脏器的灌注灌注压是重要的如脑灌注压 CPP=MAP-CVP 冠状动脉的灌注压也是 CPP=DBP-LVEDP 而很多重要脏器又是依赖灌流量的 而灌流量又是取决于 CO=SV x HR 所以灌注压和灌流量同等重要，当我们保障了足够的循环容量时，我们就应当注重器官的灌注压。
王晟教授：同样的压力在不同的外周循环阻力状态所带来的外周组织脏器的灌注量是不同的。
17） 术中急性肺栓塞如何进行急救？彭勇刚教授：对于肺栓塞的处理，最重要的是正确的诊断。如果我们能正确的诊断这个病人是急性肺栓塞，那要决定他肺栓塞的部位以及大小。就是说，我们可以经过经食道心动超声帮助我们来看他这种肺栓塞是一过性的还是持续性的。如果他的颗粒比较小，我们的治疗方法大概是以支持治疗为主，补液还有血管活性药；但如果这个病人是大面积的或大块的血栓栓塞到右肺动脉或者左肺动脉或者主肺动脉，那么这时候，我们除了支持治疗（补液和应用血管活性药）以外， 在有支持能力的单位或者医院，可以及时请心外科会诊，然后及时取栓，或许患者的成活率会更高。
王晟教授：这类病人是麻醉科会越来越多遇到的病人，因为老年病人越来越多，合并下肢深静脉血栓或者骨科或者其他科的病人都可能遇到。那么在术中发生急性肺栓塞，有几种情况：一种就是轻度的肺栓塞，表现为一过性的血氧饱和度下降，等一系列表现需要我们明确诊断。当然真正比较危重的就是大面积肺栓塞，造成了严重右室流出道或者肺动脉的梗阻，这些都是致命性的。如果碰到非常严重的大面积肺栓塞，如果这个医院有非常强大的心外科，有非常强大体外循环，是可以进行积极干预的。我们曾经遇到过一个甲状腺手术术后第二天，出现在院内的心跳骤停，我们进行了快速的床旁诊断，明确了它是一个急性的肺栓塞，我们迅速建立了静脉到静脉ECMO的，进行了肺循环的支持，使得这个患者的预后还是比较好的。所以我们对危重病人的抢救需要更多的技术手段来应对意外的情况。
彭勇刚教授：我来补充一点，我们也应该及时和心内科大夫进行会诊，如果考虑是新鲜的血栓，可以抗凝和溶栓，以及抗纤溶治疗。谢谢。
王晟教授：对，刚才彭教授讲到的这一点是确实是非常非常重要。但是大家一定要注意，像这一类患者进行溶栓治疗要非常关注患者有没有基础性疾病，像有些患者就会有出血的迹象，比如发生严重的脑出血，同样也会致命。所以，这一类病人的处理是一个非常非常大的课题，我们更应该关注围术期抗凝的治疗。但这一话题说下去，又会有更丰富的内容，在这里就没有时间多说了。
18）阿托品和麻黄碱在心肺复苏中的作用？配置后的保存时间是否可以超过2个小时？彭勇刚教授：对于保存的问题，我没有明确的答案。但2010版的心肺复苏中已经将阿托品删除，阿托品对一些心动过缓的患者是有意义的，在心肺复苏中这两种药物都不是一个可应用药物。
王晟教授: 普通的静脉药物配置后的保存时间按照院感规定可能2个小时以后就要丢弃，但是静脉持续输注的血管活性药物如多巴胺，去甲肾上腺素往往都超过了两个小时。
19） 一些人习惯对SEPSIS的患者使用大剂量的血管活性药物， 利弊如何平衡？彭勇刚教授：SEPSIS 的治疗也是一个很有争议的话题，目前有很多文献也报道不一。 是否以补液为主，还是以应用血管活性药为主，如何应用抗菌素，是否应用激素，是否应用正性肌力药 也存在不同的看法。&&从病理生理学的机制探讨这个问题，SEPSIS是炎性反应综合症 由于细胞炎性因子的释放和白细胞介素的参与，导致血管舒张和血管壁通透性增加，一部分循环容量漏入细胞组织间隙。表现为组织水肿而循环容量不足，细胞因子对心肌的负性肌力作用协同上述对外周血管的效应导致低血压。&&治疗原则是在保障足够循环容量的基础上应用血管活性药，保障重要脏器的灌注。
王晟教授:大量的血管活性药物对于维持血压，保障重要组织脏器灌注有一定的作用，但这是一把双刃剑，同时需要合理的容量治疗。
20） 简单介绍： CPB脱机时常用的正性肌力药物？ 多巴胺你们不用吗？ 这些药物是复温开始泵注吗？彭勇刚教授：多巴胺是一个非常有争议的话题，在我工作的大学每年也会接收很多的来自祖国各地的访问学者，他们也会提到类似的问题，而遗憾的是我没有正确的答案。在美国的各个医院也是有争议的，但我所在的医院是不用多巴胺的，因为你可以得出至少十个原因应用多巴胺对循环是有危害的 (2-4)，但有些医疗中心仍然在使用，尤其是在中国的一些医疗中心，一些外科大夫仍在使用。这种争议仍会存在。血管活性药的选择和应用是一个很大的课题，它反映了临床医生对于患者病情的认识以及对各种血管活性药的理解。CPB脱机时无需常规应用正性肌力药物。 血管活性药要在复温后主动脉（阻断）夹钳解除后开始泵注。 各个心脏中心会有自己熟悉和偏爱的血管活性药。 也无需强求大家统一或标准化的应用同一种药物。
王晟教授: 国内多巴胺仍然是维持血流动力学平稳的一个常用血管活性药物。在华西医院做输血评分的研究中，我们也讨论术后应用血管活性药物评分要不要将应用多巴胺的评分加上去，但在华西基本上应用的是以肾上腺素为主，最终是没有加上去。在我们广东省人民医院心血管病研究所，我们还是会把多巴胺作为一个主要的稳定血流动力学的一个药物。多巴胺有一个名称，叫silence killer,即多巴胺在无形之中会产生各种副作用，这需要临床医生对其进行重新评估，争论仍然会持续存在。
彭勇刚教授：补充一点 多巴胺的主要副作用是造成心律失常，而且是顽固性的心律失常，我们目前已经避免应用多巴胺而是选用其他血管活性药来保障血流动力学的稳定
21） 原发心梗病史，急性非心脏手术， 硝酸甘油预防性应用是否可行？彭勇刚教授：在心梗患者或者有心肌缺血的患者是否应用硝酸甘油也是有争议的。硝酸甘油的应用主要是想拮抗冠状动脉痉挛。有时复温时应用硝酸甘油帮助扩张血管加速复温。 而心肌氧供需失衡是造成心肌缺血和心梗的主要原因。 如果患者已经出现低血压，应用硝酸甘油也许就是有害的。而这时更重要的是考虑应用药物如何提高舒张压而保障冠状动脉的灌注压或减慢心率而增加舒张期冠状动脉灌注时间，从而改善心肌氧供需平衡
王晟教授：综合考虑患者的情况，在保证全身脏器有效灌注的情况下，适当的应用硝酸甘油有助于减轻心内膜下的缺血现象。
22） 国外对于冠脉搭桥手术，存在动脉桥情况下？ 应用钙离子拮抗剂地尔硫卓预防桥血管痉挛吗？彭勇刚教授：冠状动脉搭桥术包括非停跳搭桥和停跳搭桥。后者由于有CPB支持，应用钙离子拮抗剂地尔硫卓预防桥血管痉挛的机会较少，而非停跳搭桥应用钙离子拮抗剂预防桥血管痉挛 是有的。而且在理论上是有效的，然而，目前非停跳搭桥术在美国有下降趋势，其主要原因有两个：1） 长期存活率不如停跳搭桥术 2）长期吻合搭桥血管的通畅率低于停跳搭桥术 （5,6）。 这个争议也会继续，它是我们另外讨论的话题
王晟教授：如果应用了动脉源性的血管作为CABG的材料，适当的应用钙离子拮抗剂地尔硫卓有助于预防动脉桥血管的痉挛。
23）如果患者骨盆骨折，失血性休克，患者烦躁，之后心跳骤停，请问这种患者是不是必须建立深静脉通路？又担心穿刺颈内静脉锁骨下静脉时出现心跳骤停（因为此前遇到过）这种病人您的处理方法是什么？彭勇刚教授：在做创伤快速性失血的病人时，应该想到是2点：1如何及时补液，2是补液的通道。骨盆骨折的病人，无法估计盆腔血管的挫伤情况，不宜选择股静脉置管。因为股静脉的补液我们不知是否进入了盆腔，又不能确认所补液体就是进入了患者的有效循环。 在外周建立粗大静脉的同时，还是要考虑快速建立中心静脉置管如颈内静脉，锁骨下静脉，患者大汗淋漓和烦躁都是患者儿茶酚胺释放努力自我代偿的结果，只有建立有效的中心静脉通道，才能及时有效的补充循环容量。避免循环衰竭。
王晟教授：该病人选择颈内静脉或锁骨下静脉更合适一些，可能因为烦躁，低血容量造成穿刺困难。，可以采取头低位或超声引导的中心静脉穿刺，提高穿刺成功率，快速建立深静脉。
彭勇刚教授：也许你以前所遇见的抢救病人过程中发生的心跳骤停与深静脉穿刺并无直接关系。也许心脏骤停与你未及时建立中心静脉通道补液不足有关。快速建立中心静脉置管，在前期的网络公开课中宋海波和黄家鹏教授已经详述了它的操作细则和相关并发症，我在此就不再做过多的解释了。但在做深静脉穿刺时，也要注意钢丝过深可诱发心律失常。如果患者特别烦躁，也可以先建立气道，再行中心静脉置管。
24）如果患者有室间隔缺损，在骨科手术时应当如何掌握补液原则？彭勇刚教授：谢谢你的问题。 王晟教授是先天性心脏病方面的专家，我让他来回答这个问题
王晟教授：术前肺动脉压力不高，同时没有心衰的情况下，患者的左右心室功能是相对正常的。对于存在室间隔缺损患者实际上我们所担心的是他的分流量以及分流方向。如果能够保证血流动力学的稳定，保证体循环的压力，监测脉搏氧饱和度的情况下，有效监测下进行适当的容量负荷不会对患者产生过多的负面影响。
彭勇刚教授：我来做些补充，当我们知道患者有室间隔缺损时， 我们主要考虑患者是左向右分流还是右向左分流，根据你的描述，患者表现为左向右分流。我们在给患者补液时主要，是要保证血流动力学的稳定。但是保障血流动力学稳定有两个因素：1） 外周血管阻力，2） 心输出量。对于这个患者的补液我们所顾及的是： 是否过多的补液会造成左向右分流继而出现心衰。 但是我们来分析一下，如果这个患者心功能是好的，这种情况是不易发生的，而正相反，我们要保障左心室的前负荷，保证心输出量。而我们恰恰要重视的是要预防右侧压力增加而导致的右向左分流，以及预防逆反性的气体从右心进入左心循环而导致的血流动力学不稳定。所以我们应用中心静脉压作为我们补液的指标，也许是不准确的。 我们应该应用一些其他临床参数包括每博变异指数（SVV） 来指导临床补液，也许更有意义。谢谢
25）当患者发生心跳骤停时，如果手术床垫过软，如何监测心肺复苏是否有效？什么时候背部置入硬板比较合适？彭勇刚教授： 如何监测心肺复苏的有效性，我刚才提到了呼末二氧化碳分压，如果手术床的硬度不够，在做胸外按压的时候，二氧化碳分压的曲线是应该不明显的，如果你觉得这是一个问题的话，你就应该及时加入一个硬板，来改善胸外按压的有效性，我希望我回答了你的问题。
王晟教授：作为有效的心肺复苏的评估，当然如果有有创的血压监测是最好的，如果不能及时的建立有效的有创的血压监测，彭教授说的呼末二氧化碳监测也是一个相当有效的监测手段，我们只有在判断我们所做的心肺复苏是否有效的基础上才考虑进行一些技术上的变化，如果这个患者有有创的血压监测，在手术床上，尽管他是有软垫的，我的按压又是有效的，那么就不需要增加这些技术上的操作，如果根据我们的监测来判断我们应用的心肺复苏手段，没有办法提供患者更好的血流动力学状态，那么尝试去增加一些技术上的动作应该会带来益处的。
彭勇刚教授：如果没有监测心肺复苏是否有效的设备时，那么你所做的一切就是听天由命了，我现在也不能告诉你什么时候置入这种硬板合适或者该不该置入这种硬板，刚才我和王教授都提到了，有效的监测你心肺复苏是否有效，一是看呼末二氧化碳，二是看有创血压，第三，可以看脑氧饱和度，这些都可以直接或者间接来看你的心肺复苏是否有效，如果要是你在黑暗中去摸路的话，那么我们所说的这些都是毫无意义的。
26）婴幼儿心肺复苏与成人有何不同？ 特点？彭勇刚教授：这个问题问对了人，他就是王主任！
王晟教授：小儿及新生儿的心肺复苏确实是有他的特点，那么在心肺复苏的过程当中最重要的就是按压，按压的频率一定要快，大概140—150都可以，往往不需要双手按压，单手按压就够，怎么操作呢？把两手手掌贴在患儿的背后，两个大拇指放在剑突上胸骨上按压，快速的按压，往往患儿对于这种快速的胸外按压是有效的。我曾经遇到过一个非常经典的病例，这个患儿有主动脉弓离断，术前也是非常明显的血流动力学的紊乱，包括严重的代酸，需要急诊手术，我们就在新生儿的床旁进行了深静脉的穿刺，那个患儿我的印象特别深，他就是一个2.2公斤的患儿，在我置入钢丝的时候，由于钢丝偏深了刺激到了心房或者心室突发的心跳骤停，偏偏那个时候新生儿ICU 没有小儿心外除颤器，为了这个患儿，我们是足足按了一个小时，保证了他患儿整个胸外按压的过程中有效循环，在一个小时之后他顺利的复苏了，当然由于我们也建立了一个比较好的中心静脉，所以能够从中心静脉给入相应的血管活性药物，相应的一些比如说碳酸氢钠这样的药物，使得这个患儿能够成功的复苏，所以婴幼儿，新生儿，甚至于早产儿的心外复苏其实只要能够保证他的有效的循环还是有机会的。
27）如何理解肾上腺素和硝普钠在心肺复苏中的作用？彭勇刚教授：孙杰大夫把我推到了一个“热椅子”上，他提了一个非常具有挑战性的问题。我前面提到了2010年心肺复苏指南强调了脑灌注，冠状动脉灌注和重要脏器灌注以及尽快恢复自主循环的重要性。 刚才孙大夫提到 critical care medicine 在心肺复苏中应用销普钠的新理念，我和南京军区总医院的杨建军教授以及他的一个学生纪木火大夫也对此有争议的理念发表了相应的述评 （7）。回答这个问题，如前所述， 灌注压和灌流量在重要脏器的灌注中同等重要。而灌注压和灌流量是相关而不相等的两个概念。在我们心肺复苏时膈肌以上的器官如大脑，心脏都依赖灌注压。而膈肌一下的器官也许更需要保障灌流量如肾动脉和肠系膜动脉，所以在我们给予肾上腺素的同时给予销普钠的心肺复苏理念，一定要有足够的循环容量，并且我们要谨慎解读 critical care medicine 的那篇文章。 王晟教授：这个问题涉及到几个问题。血管收缩药物，正性肌力药物药物，扩血管药物，选择性扩张冠脉血管和脑血管药物联合应用的问题。针对不同的患者我们需要进行各种药物的配伍。正性肌力药物配伍扩冠脉的药物，可以增加心输出量，减轻心肌缺血，或者正性肌力药物配伍扩张外周血管的药物，扩张外周血管同时增加心输出量。针对不同的患者进行合理的药物配伍对于有效的心肺复苏，血流动力学平稳以及外周组织脏器的灌注才能达到最好的效果
28） 2015 年美国心肺复苏将会有哪些改动和进展？彭勇刚教授：在我准备这个课程的过程中， 我和我们科的Dr 。Andrea Gabriella 有过交流， 他给我透露，2015 的心肺复苏指南也许不会有大的改动，最主要的变动可能是恢复自主循环后的适当低温治疗，有利于延缓组织代谢和器官保护。文献：1)& &&&Dumas F, Bougouin W, Geri G et al&&Is epinephrine during cardiac arrest associated with worse outcomes in resuscitatied patients&&J Am Coll Cardiol&&0-23672)& & Lassnigg A,&&Donner E Grubhofer G et al&&Lack of Renoprotective effects of Dopaine and Furosemide during cardiac surgery&&J Am Soc Nephrol&&-1043)& & Backer DD, Aldecoa C, Njimi H and Vincent JL&&Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock A meta-analysis&&Crit Care Med. -7304)& & Backer DD, Biston P ,Devriendt J et al&&Comparison of Deopamine and Norepinephrine in the treatment of shock& &N Engl J Med 9-895)& & Shroyer AL, Grover F, Hattler B et al& &On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery& &N Engl J Med&&27-376)& &&&Diegeler A, Borgermann J, Kappert U et al& & off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting in elderly patients& &N Engl J Med&&2013;&&368:1189-987)& & Yang JJ,&&Ji MH, Sun J and Peng YG&&Sondium nitroprusside for cardiopulmonary resuscitation: be cautious of extrapolation! Crit Care Med.
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彭教授说的“一般的剖宫产或者自然顺产，病人的出血量我们估计是在1000ml到1500ml, 甚至能够超出2000ml”，我个人认为有点言过其实，一般的剖宫产顺利的话，出血多在300ml以内，除非遇到特殊情况，子宫收缩不好才有可能出现大量出血。
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