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三维动态增强MRA诊断下肢动脉硬化闭塞症
发布时间： 来源：安徽省医学协会信息中心
&&&&&&&& 作者：吕杰捷，龚亦群，顾永刚，陈中皓，俞志强
【摘要】& 目的& 评价三维动态增强磁共振血管成像（three-dimensional dynamic contrast-enhanced magnetic resonance angiography，3D-DCE MRA)在诊断下肢动脉硬化闭塞症（atherosclerotic obstructive disease，ASO)方面的价值。方法& 40例经下肢动脉数字减影造影（digital subtraction angiography，DSA)证实ASO的病人，在此之前均接受了3D-DCE MRA检查和多普勒超声（doppler ultrasonography)血管检查。以DSA为标准，比较3D-DCE MRA和多普勒超声在诊断ASO方面的准确性。结果& 以DSA为标准，该研究中3D-DCE MRA的相对准确率为92.5%，而多普勒彩超的相对准确率为72.5%。MRA准确率明显高于多普勒彩超。结论& 3D-DCE MRA具有准确性高、无创伤性、无对比剂毒性反应、成像速度快等优点，在将来有可能取代DSA成为ASO的首选检查。&&& &&& 【关键词】& 动脉硬化闭塞症；三维动态增强磁共振血管成像；多普勒超声&&&&&&&&&&&&&&& 【Abstract】& Objective& To evaluate the three-dimensional dynamic contrast enhanced magnetic resonance angiography in the diagnosis of lower limb atherosclerotic obstructive disease.Methods& 40 patients who were proved to be ASO with digital subtraction angiography were examined with 3D-DCE MRA as well as Doppler ultrasonography earlier.Regarding DSA as standard，to compare the veracity between 3D-DCE MRA and Doppler ultrasonography.Results& The veracity of 3D-DCE MRA is 92.5%，while the veracity of Doppler ultrasonography is 72.5%.Obviously the former is higher than the latter.Conclusion& 3D-DCE MRA has high veracity，non-invasion，non-hypersensitivity and high speed of imaging.Before later it should take place of DSA as the most important examination of ASO.&&& &&& 【Key words】& ASO；3D-DCE MRA；Doppler ultrasonography&&& &&& 我院于2004年2月～2005年2月共收治下肢动脉硬化闭塞症（ASO）病人40例，均接受了DSA检查证实病变存在，在此之前均接受了三维动态增强共振血管成像（3D-DCE MRA）和多普勒超声血管检查。以数字减影造影（DSA）为标准，比较MRA和多普勒超声在诊断ASO方面的准确性，现报告如下。&&& &&& 1& 资料与方法&&& &&& 1.1& 一般资料& 本组患者共40例，男29例，女11例；年龄32～81岁，平均65.25岁；均因间歇性跛行、下肢静息痛、下肢溃疡等轻重不等的症状入院治疗，都接受了经股动脉插管、下肢动脉造影（数字减影，DSA）检查证实一侧或两侧的骼外动脉和（或）股动脉和（或）N动脉狭窄或闭塞明确诊断为ASO。&&& &&& 1.2& 研究方法& 40例患者在接受DSA检查以前，均接受了3D-DCE MRA检查和多普勒超声血管检查。&&& &&& MRA扫描参数如下：扫描序列：3D2FSPGR；TR/TE：4.7～7.1ms/1.1～1.7ms；FOV：40～48cm；矩阵：256×128；FA：15°。扫描范围分三段，分别为腹主动脉的肾动脉分支水平以下至股浅动脉起始部、股浅动脉起始部至N动脉中段、N动脉中段至足背动脉水平以上（或称为腹部、大腿、小腿三段），三段扫描视野之间的切换采用自动移床技术。主要步骤为：（1）腹部、大腿、小腿分别作三段2D2TOF扫描作定位像，选择冠状位扫描，并于腹主动脉内置入扫描自动触发标记（track)，当血管内造影剂的浓度上升20%时，即开始动脉相扫描。（2）分别行三段注射前的蒙片扫描。（3）以2.0～2.5ml/s的速率经脉注射47%钆喷酸葡胺30ml后再以0.7ml/s的速率注射15ml，自动触发后进行原始数据的采集。（4）扫描结束后，在工作站上行图像后处理，分别作最大密度重建（MIP）、多层面容积重建（MPVR）等处理，最终摄片输出。&&& &&& 1.3& 对比方法& 以DSA为标准，将40例患者3D-DCE MRA检出动脉狭窄或闭塞的准确率和这些患者经彩色多普勒超声检出的动脉缺血或闭塞的准确率作一比较，从而比较两种相对无创的血管辅助检查在诊断ASO方面的准确性。&&& &&& 2& 结果&&& &&& 2.1& 一般情况& 在接受动脉造影的所有患者中，虽然术前均接受了碘过敏试验且均为阴性，而且术中术后也无过敏性休克发生（造影剂为碘帕醇），但是，仍有5例患者出现不同程度的眩晕、恶心、呕吐、胸闷等不良反应。这些患者，在接受3D-DCE MRA和多普勒超声过程中及检查后未发生任何不良反应。&&& &&& 2.2& 3D-DCE MRA成像表现& 40例均显示腹主动脉下段、髂总动脉、髂外动脉、髂内动脉、股动脉、N动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉以及各侧支循环。其中，病变血管表现如下：（1）血管狭窄：40例均显示不同程度动脉狭窄，阳性率100%，其中血管狭窄病变累及小腿动脉24例，累及股动脉40例、N动脉14例、髂外动脉10例、髂总动脉2例。病变多以双侧、多发性狭窄为主，本组占30例。（2）血管闭塞：均为慢性血管闭塞，显示血管纤细、分节样改变，连续性极差，部分显示侧支血管形成。（3）血管延长迂曲：腹主动脉下段、髂总动脉、髂外动脉最明显，股动脉迂曲出现率稍低，本组患者均有不同程度的表现，轻者呈“圆弧形”，重者呈“弹簧”样。（4）血管壁毛糙：与病变程度呈正比，轻度毛糙，重者呈锯齿样。（5）血管腔内阻力增大：血管显影淡，未完全闭塞的小腿血管表现较明显。&&& &&& 40例患者中，MRA检查，动脉病变的范围和程度、图像清晰度与DSA不相上下，仅在3例患者小腿下段动脉病变的范围与DSA有一定差异，根据该结果，笔者认为该研究中MRA的相对准确率为92.5%。&&& &&& 2.3& 多普勒彩超表现& 40例患者均有不同程度的下肢缺血表现，在N动脉以上水平，病变的程度和范围基本和DSA接近，但是小腿动脉的病变差异明显，DSA显示小腿三支动脉轻度或中度狭窄的20例患者中，多普勒彩超显示“血流正常”者有7例，“未见血流”者有4例。所以，该研究中多普勒彩超的相对准确率为72.5%。&&& &&& 2.4& 比较结果& 以DSA为标准，该研究中3D-DCE MRA的相对准确率为92.5%，而多普勒彩超的相对准确率为72.5%。MRA准确率明显高于多普勒彩超。
&&&&&&& 3& 讨论&&& &&& 随着老年人寿命的延长，血管病变的发病率越来越高。在我国动脉粥样硬化60岁以上的人群中发病率高达79%［1］；而其中ASO的发病率也呈逐年上升趋势。ASO的诊断，尤其是血管狭窄的程度、部位和范围，极大地依赖各项辅助检查。&&& &&& 其中血管造影一直以来都作为血管性病变的“金标准”。因为它的空间分辨率和密度分辨率都很理想，但是，它也存在不可避免的缺点，如有时操作时间延长所致的X射线过度暴露，可能损害患者和操作人员的健康；动脉穿刺的损伤性操作，易引起皮下血肿甚至假性动脉瘤，也可能造成动脉血栓甚至栓塞；造影及技术的发展，过敏现象有所减少，但碘造影剂的过敏反应一直是动脉造影最大的风险之一。而MRA基本是无创检查（除了静脉注射钆剂），各种创伤并发症基本消除，3D-DCE MRA检查时注射的钆剂，无肾毒性，无须做过敏试验，其药物过敏的几率微乎其微。Lenhart等对112例血管病变的显影分析，认为CE-MRA可取代常规血管造影［2］。Lundin等通过大量下肢MRA的分析表明，3D-DCEMRA相对于2D-TOF MRA而言，具有很高的精确性，提高了诊断价值［3］。Poon等对下肢动脉狭窄病变的研究表明，3D-DCE MRA在显示病变的部位和狭窄程度与传统血管造影差异无显著性，而常规MRA显示病变的准确性和程度均不如3D2DCE MRA和DSA［4］。&&& &&& 多普勒彩色超声扫描也是重要的血管无创检查，对于初步筛选和诊断ASO有一定意义。它可反映出下肢动脉闭塞的部位及程度等。准确性较高，但缺点是不能将测得的动脉全貌直观地展现于血管外科医师面前，而且对于细小动脉及动脉分支检查的准确率不高。本次研究中，以DSA为标准，而多普勒彩超的相对准确率为72.5%，而3D-DCE MRA的相对准确率为92.5%，也说明了这一点。&&& &&& 而3D-DCE MRA显然有更高的诊断准确率，不但本研究证实了这一观点，而且，国内外各种相关研究也反映了3D-DCE MRA较高的准确率。文献报道，MRA与彩超检查对比，诊断符合率高达93.8%［5］；与血管造影对比，对不同程度的血管狭窄准确性在88.89%～93.48%之间［6］；与手术探查结果比较，符合率约92.68%［6］。国外文献报道其诊断准确率&90%［7］。&&& &&& 但是作为一项发展中的技术，3D-DCE MRA还是有其局限性的，本研究40例患者中，MRA检查，在3例患者小腿下段动脉病变的范围与DSA有一定差异，MRA的相对准确率为92.5%，可见3D-DCE MRA的空间分辨率还有进一步提高的必要。有研究表明，MRA对N动脉以下的3条分支显像的准确性尚未达到完全满意的程度。有时如不做常规动脉造影，仅依靠彩超、节段性测压及MRA就做手术者，有时不得不加做简单的术中造影，以完全证实N动脉3条分支的输出道情况［8］。&&& &&& 综上所述，3D-DCE MRA具有准确性高、无创伤性、无对比剂毒性反应、成像速度快等优点，对于下肢血管病变的诊断可以与DSA相比拟，也较容易为病人和医生所接受。虽然在准确性上还和“金标准”――DSA有一定差距，但是随着扫描和重建技术的不断发展和完善，MR硬件、软件技术的不断提高，3D-DCE MRA将会广泛地用于下肢血管病变，取代有创伤性的检查还是大有希望的。
【参考文献】
&&& 1& 嵇鸣，苗华栋，叶春涛，等.三维动态增强MRA在下肢动脉病变中的应用.老年医学与保健，)：227-248.&&&&&&& 2& Lenhart M，Finkenzeller T，Paetzel C，et al.Contrast-enhanced MR angiography in the routine work-up of the lower extreies arteries.Roof Fortschr Ged Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr，)：.&&&&&&& 3& Lundin P， Svensson A，Henriksen E， et al.Imaging of aortoiliac arterialdisease：duplex ultrasound and MR angiography versus digital subtraction angiography.Acta Radiol，)：125-132.&&&&&&& 4& Poon E，Yucel EK，Pagan Marin H，et al.Iliac artery stenosis measurement：compare of two diemension time of flight and gadolinium enhance MR angiography.AJR，：1139.&&&&&&& 5& 王佩芬，周康荣，陈祖望，等.下肢静脉MRA的评价.中国医学计算机成像杂志，)：260-263.&&&&&&& 6& 王佩芬，周康荣，陈祖望，等.下肢动脉慢性闭塞症的MRA诊断.中华放射学杂志，)：396-399.&&&&&&& 7& Adamis MK，LIW，Wielopolski PA，et al.Dynamic contrast enhanced subtraction MR angiography of the lower extremities：initial evaluation with a multisection two-dimensional time-of-flight sequence.Radiology，：689-695.&&&&&&& 8& 杨军，周康荣，陈祖望，等.动态增强MRA的临床研究.中华放射学杂志，)：398-401.
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【摘& 要】目的：观察分析磁共振扩散加权成像（DWI）与磁共振血管成像（MRA）在急性缺血性脑血管病诊断中的应用价值。方法：选取我院2014年5月~2015年5月收治的60例急性缺血性脑血管病患者，全部患者均接受常规MRI、DWI、MRA、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）检查，分析诊断价值。结果：DWI对急性、亚急性脑梗死检出率为100.00%，对TIA检出率为0.00%；FLAIR对TIA检出敏感性高。结论：DWI对急性缺血性脑血管病早期诊断准确率高，与MRA联合，可准确评估颅内血管情况，在诊断急性缺血性脑血管病中具有重要的价值。
【关键词】急性缺血性脑血管病；MRA；DWI；诊断价值
&&&&&&& 缺血性脑血管病是神经内科临床常见病和多发病，是颈动脉、椎-基底动脉系统出现短暂性血液供应不足，导致局灶性脑缺血，进而引起突发、短暂、可逆的神经功能障碍[1]。缺血性脑血管病好发于中老年人群，男性发病率高于女性，对患者身体健康、生存质量造成严重影响，是导致患者残疾、死亡的主要原因。因此加强急性缺血性脑血管病临床诊断，对临床治疗、预后具有重要的意义。随着影像学技术的发展，磁共振（MRI）技术水平不断提高，磁共振扩散加权成像（DWI）对超急性期脑缺血具有较高的特异性、敏感性、准确性，磁共振血管成像（MRA）可显示急性脑梗死患者病变血管位置、数目、狭窄程度等，为疾病诊断提供专业参考。本文收集了60例急性缺血性脑血管病患者临床资料，探讨DWI与MRA诊断价值，报道如下。
&&&&&&& 1资料与方法
&&&&&&& 1.1一般资料
&&&&&&& 收集了我院近年来收治的60例急性缺血性脑血管疾病患者临床资料，经临床和影像学诊断为脑梗死、短暂性脑缺血发作（TIA），男性38例，女性22例，年龄45~87岁，平均年龄（62.33&7.34）岁；超急性期3例（发病&6h），急性期20例（发病6~72h），亚急性期37例（发病3~10d）；临床怀疑并发慢性脑梗死34例，TIA 10例，2例合并颈内动脉颅内段虹吸部动脉瘤。本组研究符合我院伦理规范，经伦理委员会批准，签署知情同意书。
&&&&&&& 1.2 方法
&&&&&&& 仪器为Siemens novus 1.5T超导磁共振成像系统（西门子），标准8通道头颈联合线圈，首先进行常规磁共振成像T1WI、T2WI，液体衰减反转恢复序列（FLAIR）T2WI，再接受MRA和DWI检查，常规行冠状位、横轴位成像。T1WI：重复时间（TR）450ms，回波时间（TE）15ms；T2WI：TE 110ms，TR 4500ms。头血管MRA检查：TE 1.2ms，TR 3.5ms。DWI：TE 100ms，TR 5500ms，b值为0和1000s/mm²。头颈联合血管三维增强血管成像[2-3]。
&&&&&&& 1.3图像处理
&&&&&&& 患者检查数据均传输至西门子工作站，将DWI异常信号区定义为梗死区，由高资历、经验丰富的MIR诊断医师对DWI、MRA图像进行分析，观察颅内血管狭窄、闭塞与脑梗死的关系。
&&&&&&& 2结果
&&&&&&& 60例急性缺血性脑血管疾病中，小面积脑梗死30例，大面积脑梗死13例，短暂性脑缺血发作（TIA）10例，20例急性脑梗死应用DWI检查，表现为高信号，3例超急性期T1WI、T2WI未显示病灶，20例急性脑梗死患者T1WI呈现为稍低信号，T2WI为高信号，DWI呈现高信号，37例亚急性脑梗死DWI、T2WI为高信号。疑似的34例慢性脑梗死病灶边界清晰，DWI表现为低信号或等信号，T1WI呈低信号，T2WI为高信号。
DWI对急性、亚急性脑梗死检出57例，检出率为100.00%（57/57），未检出TIA，检出率为0.00%。13例大面积梗死者，9例患者动脉完全闭塞，3例动脉闭塞且显示出动脉狭窄，12例合并脑回边缘出血，可见脑回边缘短T1信号。30例小面积梗死未见动脉完全闭塞和出血改变，其中16例显示动脉硬化并血管重度狭窄。基底节区、侧脑室旁腔隙性脑梗死，血管无异常1例，急性桥脑脑腔隙性脑梗死12例，TIA患者中，8例表现为脑动脉硬化合并血管中重度狭窄。对于慢性皮层下缺血灶，应用FLAIR检查，T2WI显示较佳。
&&&&&&& 3讨论
&&&&&&& 急性缺血性脑血管疾病是临床常见疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率等特点，对人类生命健康造成严重影响，早期正确诊断，有利于帮助医师制定科学合理的治疗方案，进而提高患者生存质量。以往多采用CT检查，但无法客观显示病灶情况，诊断准确率相对较低。随着MRI技术不断发展，磁共振扩散加权成像（DWI）、磁共振血管成像（MRA）等检查技术应运而生，较常规CT、MRI更为准确、迅速、敏感，为疾病早期诊断提供更直观的参考信息[4]。
&&&&&&& DWI是一种新型的磁共振成像技术，可以对组织内水随意运动进行定量分析，在人体组织中细胞外水运动不受限，细胞内水受到一些的限制。早期脑缺血患者，脑血流量降低，引起组织能量代谢障碍，大大降低细胞壁上NA+&K+&ATP酶活性。钾离子大量外流，钙离子、氯离子、钠离子在细胞内聚集，形成细胞内高渗状态，大量水分子进入细胞，缩小细胞外间隙，进而导致细胞毒性水肿。水分子运动减慢后，DWI表现为高信号，弥散系数（ADC）可以对水分子运动进行测定，ADC在急性缺血情况下，表现为信号[5]。缺血发生十分钟内，DWI可显示信号异常，其特异性高达95%。那么采用DWI诊断急性缺血性脑血管疾病时，应结合T2WI对急性期、亚急性期、慢性梗死灶进行判断，亚急性期T2WI和DWI表现为高信号，但急性期和超急性期组织含水量不会变化，故T2WI未见异常，DWI呈高信号。
&&&&&&& MRA是评价颅内及颅外血管的一种无创性方法，无需注入对比剂，在常规MRI序列中即可完成。头颅FLAIR联合头颈部MRI评估血管病变，有利于客观地显示局限性狭窄段，判断血流动力学是否异常，血管狭窄部位、程度、是否形成血栓等。对于缺血性脑血管疾病患者，不仅需要评估脑血管情况，还应注意颈部血管，颈部血管斑块狭窄是导致TIA常见病因，也是脑梗塞常见危险因素，故评价颈部血管，帮助医师判断缺血性脑血管病发生、发展情况。MRA能反映血流动力学改变，也能反映器质性狭窄、血管涡流所致的血流信号丢失，导致假阳性出现。颈部血管搏动大，结构复杂，血管涡流可导致信号丢失，出现误诊、漏诊事件。注入对比剂，会增强血管信号，尤其是增强MRA显示不正常的血管，对阴性结果具有较高的准确性[6]。
&&&&&&& 综上所述，DWI对急性、亚急性脑梗死检出率高达100%，联合MRA检查，可准确评估急性脑梗死、侧支血管情况，对急性缺血性脑血管疾病诊断提供重要参考依据，具有重要的应用价值。
&&&&&&& 参考文献：
&&&&&&& [1]杜万良，张心邈，李姝雅等.DWI阴性的急性缺血性卒中患者的临床特点和原因分析[J].中国卒中杂志，）：656-661.
&&&&&&& [2]陈耿，宦怡，徐俊卿等.MR扩散加权成像与动脉自旋标记在缺血性脑血管病诊断中的临床应用[J].实用放射学杂志，）：.
&&&&&&& [3]赵俊平，吴红样.DWI与MRA在急性缺血性脑血管病诊断中的应用价值[J].长治医学院学报，）：228-229.
&&&&&&& [4]蒋颖.MRA在缺血性脑血管病中的诊断价值[J].影像技术，）：30-31.
&&&&&&& [5]徐敏，杨军乐，邬小平等.ASL与DWI在急性缺血性脑血管病中的诊断价值[J].现代医用影像学，）：461-465.
&&&&&&& [6]杨运旗，阮守宇，王婕等.DWI、MRA在急性脑缺血中的联合诊断价值[J].西南国防医药，）：398-401.
注：湖南省第二人民医院重点专科建设资助。
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