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梗阻性黄疸患者肾功能损害及其防治
作者：丁国雄 杨善雨
【关键词】& 肾功能损害,
　　【摘要】 目的& 研究梗阻性黄疸与肾功能损害因果关系，提出防治对策。 方法& 对56例梗阻性黄疸并发肾功能损害的病例进行血清胆红素和血清肌酐水平及其相互关系分析，并进行术前、术后对照比较。 结果& 血清胆红素水平与肾功能损害的发生率和损害程度呈正相关，严重感染及手术对机体内环境的影响，进一步加剧肾功能的损害。 结论& 高胆红素血症、内毒素血症和有效循环血量的改变是肾功能损害的直接致病因素。实施早期综合防治，是保护肾功能、防止肾损害、降低病死率的根本而有效地措施。&&&&&& 　　关键词& 梗阻性黄疸 肾功能损害 防治&&&&&&&& 　　The renal injury and its preventive treatment of the sufferers from the obstructive jaundice&&&&& 　　Ding Guoxiong，Yang Shanyu&&&& 　　The Hospital of Hefei University of Technology，Hefei230009.&&& &&&&& 　　【Abstract】 Objective To explore the causality between obstructive jaundice and the impairment to the renal function as well as the respective preventive treatment measures.Methods An analysis has been made of the level of serum bilirubin，creatinine and their correlation from the clinical observation of56cases of obstructive jaundice with renal impairment along with the comparison of the conditions before and after the operation.Results The level of-serum bilirubin shows the positive correlation with the incidence and the extent of impairment.Serious inflection and the influence from the operation on the body internal environment aggravate the impairment to the renal function.Con-clusion Hyperbilirubinemia，endotoxin，and the alteration of the effective amount of blood circulation are the direct pathogenic factors for the impairment to the renal fucntion.Timely integrated control is a fundamental and effective measure for safeguarding the renal function，preventing the renal impairment and reducing possible death rate.&&& 　　Key words obstructive jaundice renal injury preventive treatment&&&&&& 　　梗阻性黄疸临床较常见，多需手术治疗，其并发症率和病死率仍很高。其中梗阻性黄疸患者并发肾功能损害，仍是胆道外科患者手术后的重要死亡原因。我院1979年10月～2002年10月共收治梗阻性黄疸患者409例，并发肾功能不全56例，占13.69%，与国外文献报告相仿，死亡19例，占33.92%，低于国外报道 ［1］ 。现将56例梗阻性黄疸患者肾功能损害情况、致病因素分析及综合防治体会报告如下。&&&& 　　1 临床资料&&&& 　　1.1 一般资料 本组56例中，男24例，女32例;年龄29～65岁，40岁以上占75%（42/56）;病程最短5天，最长32天，平均17.5天。血清总胆红素（TB）134.4～342.5μmol/L，平均201.7μmol/L。
&&　& 1.2 病因及手术方法 56例中，胆囊、胆总管结石36例，胆管结石并AOSC12例，胆总管下端真性狭窄2例，肝内外胆管结石4例，肝门部胆管癌1例，胰头癌1例;施行胆囊切除、胆总管探查、T管引流48例，胆肠内引流5例，左肝外叶切除、胆总管探查1例，胆管支架外引流1例，剖腹探查（取活检）1例。
&&& 　1.3 术前、术后肾功能情况（侧重以Cr检测结果为判断依据） 见表1。&&&&& 　　表1 血清肌酐检测结果略
&&　& 2 讨论
&&& 　2.1 梗阻性黄疸患者肾功能损害的因素
&&&　 2.1.1 有效循环血量不足 梗阻性黄疸及其引起的高胆红素血症，对机体的脏器、全身及局部的微循环可产生影响。张健生等 ［2］ 通过对梗阻性黄疸患者甲皱微循环及血液流变学的观察研究，发现其特征性变化为毛细血管袢数减少、畸形、血浆粘度增高、血细胞聚集性增强、血流速度缓慢、毛细血管袢周围渗出、出血，且与血清胆红素水平呈正相关。提示梗阻性黄疸患者伴有明显的血容量不足、血流阻力增大、全身渗出倾向及血液高凝状态。手术的创伤往往引起体液的重新分布，加剧血液粘度及血细胞聚集性增高，导致法-林氏效应的逆转，使脏器微循环闭塞，成为急性肾功能衰竭的主要原因之一。
&&& 　2.1.2 高胆汁血症 虽然胆红素和胆盐可能对肾脏无直接毒性作用，但高胆汁血症时胆红素具有神经毒性作用，胆盐能损伤心肌收缩功能。其结果是:影响左室活动、影响拟交感神经药物对心脏的收缩作用，使心率减慢、血压降低，造成肾脏供血不足，且增加肾脏对缺血的敏感性 ［3］ ，加剧肾脏缺血时的损害。
&&&　 2.1.3 内毒素血症 梗阻性黄疸时，由于小肠内缺乏胆盐，肠内内毒素产生增加、破坏减少，肠道对内毒素的吸收增加。加上黄疸患者肝脏枯否细胞功能受抑制，不能象正常人那样清除进入门静脉血中的内毒素，致使内毒素从门静脉血中“溢出”进入体循环。血液中的内毒素可引起肾血流减少、肾血流的再分配，肾小球滤过率降低，微血管栓塞以及肾小球、肾小管周围纤维素沉积，严重的可导致急性肾小管坏死，肾脏浓缩功能减退。故患者常有肾功能不全表现（本组术前肾功能异常31例），而手术、失血、感染等均可诱发急性肾功能不全甚至急性肾衰。
&&&　 2.2 梗阻性黄疸肾功能损害的防治 梗阻性黄疸患者肾功能受损率和病死率高（本组13.69%和33.92%），死亡病例多见于年长患者、AOSC及恶性梗阻性黄疸患者。因此，术前了解梗阻性黄疸患者的肾功能情况并采取必要的预防措施，术后进一步提高肾功能损害的综合防治意识和技能，对预防肾功能损害、降低病死率具有重要的临床意义。
&&& 　2.2.1 积极抗休克治疗 梗阻性黄疸尤以并发AOSC患者，术前多有低血容量性休克或循环血量不足，而足够的血容量是维持正常血液动力学和微循环有效灌注的物质基础。低血压、低灌流，神经-体液因素引起的肾小血管代偿性收缩，是造成肾功能减退的直接原因。滥用血管收缩剂，更加重这种损害。因此，术前术后积极预防和（或）纠正休克，恢复有效循环血量是防治肾功能不全的重要措施。在综合抗休克基础上，早期使用低右，有利解除细胞凝集、降低血液粘稠度、疏通微循环、改善肾灌流;同时可使用多巴胺20mg、阿拉明4～5mg［（4～5）∶1］静脉滴注，既可增加心排血量、维持有效血压，又可在不增加外周血管阻力的情况下扩张肾血管，从而有利维持肾供血、保护肾功能、防止肾损害。
&&&　 2.2.2 及时胆道引流 梗阻性黄疸的病因常见于结石、肿瘤等机械因素阻塞和（或）压迫肝外胆管，致使胆汁排出障碍而引起机体一系列病理变化。临床和动物实验已证实:梗阻性黄疸可引起肾小球滤过率下降 ［4］ ，而且肾小球功能和肾小管重吸收功能受损程度与血清胆红素水平呈正相关。随着胆道梗阻时间延长，肾乳头可变性坏死，形成不可逆性改变。因此，正确认识这种变化，及时解除胆道梗阻、通畅引流，对纠正AOSC的休克、降低血胆红素和胆盐水 平，防止肾功能进一步损害在临床具有决定性意义。手术原则:病情许可，尽可能去除梗阻病因，建立确切的胆道引流。若无可能，“减黄”手术也不失为必要措施，将对保护肾功能、延长生命有益。
&&&　 2.2.3 有效使用抗生素 梗阻性黄疸患者机体反应性低下，对细菌清除力减弱，容易并发化脓性胆管炎、肝脓肿等，并导致细菌特别是G - 杆菌、厌氧菌等内毒素血症。加上高胆红素血症，常造成重要脏器微循环障碍和组织细胞严重缺氧，使患者死于感染性休克和MOF。本组56例肾功能损害中12例见于AOSC，死亡7例，确值得临床高度重视。我们主张手术前后大剂量、高浓度、短疗程、联合用药的原则，对预防和控制感染、降低手术后并发症的发生率有显著意义。若术前同时口服胆盐，减少肠道内毒素的吸收，预防和减轻内毒素血症的发生可能更佳。本院近年来将口服脱氧胆酸钠列入梗阻性黄疸患者术前常规，临床实验证明对内毒素血症及术后肾功能不全的发生率有明显降低，其相关理论正在进一步深入研究。
&&&　 2.2.4 重视保护肾功能 梗阻性黄疸患者术前有一定的肾功能不全的发生率，密切监测、综合防治对肾功能的保护甚为重要。临床留置导尿管收集观察每小时尿量，是判断肾脏灌流量最简单、最可靠的指标。正常尿量应维持在50～60ml/h以上。若血容量基本补足，尿量仍少于20ml/h，且比重低，提示肾功能不全已经发生，酌情静滴速尿、20%甘露醇等利尿剂，有利肾功能的改善。在梗阻性黄疸患者的治疗过程中，避免使用有肾毒作用的药物，预防并及时治疗术后各种并发症，对肾功能损害的防治至关重要。合并重要脏器功能不全的患者，确立相关科室会诊、协同处理制度，对提高治愈率、防止MOF、降低病死率更有其十分重要的临床意义。
　　（文章临床资料来源于作者原工作单位安徽省白湖医院）&&&&& 　　参考文献&&&& 　　1 Pain JA.Perioperative complication in obstructive jaundice:therapeutic considerations.Br J Surg，.
&&&　 2 张健生.梗阻性黄疸患者微循环与肾功能改变及其意义.普通外科杂志，）:96.
&&& 　3 Wait RB.Renal failure complicating obstructive jaundice.Am J Surg，6.
&&&　 4 韩喜春，叶舜宾.结扎大鼠胆管引起的肾脏病变.中华实验外科杂志，）:17.&&&&
　　作者单位:230009合肥工业大学医院
&&& （收稿日期:） （编辑黄 杰）
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&&&孩子高烧不退
孩子高烧不退
上周六小孩午睡醒来，14：30分左右，开发发烧，17：00贴小儿退热贴。20：00吃了3毫升退烧药。过一小时有点退烧，下半夜又开始高烧，第二天体温还是忽高忽没。21：30送至医院挂水，挂完烧退。回到家下半夜色又高烧。第三天到医院又挂一天，症状还是一样。验了小血，也说正常。今天又去医院挂水，前二次挂的是头胞类的。今天改成青霉素了，会不会产生负作用？
小孩子一到天热和换季的时候就经常这样，高烧了，给小宝打针和吃药都只是暂时降温，等药效一过孩子的体温又要长上去，往往高烧会持续两到三天，在这一段时间里，你给孩子按时吃药，最好不要打针，因为孩子太小，然后给他用酒精棉擦全身，再在腋下夹上，再少吃上点消炎药，应该过一两天就没事了，因为炎症的消失得有一段时间。
人体的下视丘有一个体温调节中枢，作用就像冷气机的温度设定，正常的时候，婴幼儿设定的温度比成人稍高，婴幼儿肛温大约在摄氏三十七点五度，上下变动一度左右。成人和较大儿童口温大约摄氏三十六点八度，上下变动零点五度。
如果设定温度提高，例如人体感染病原，引起白血球反应，产生“热素”，就会刺激下视丘的体温调节中枢，当设定温度被调到39℃时，身体藉着肌肉打颤收缩产热，或者减少出汗散热，将体温提升到39℃为止。所以发烧前，可能会发冷发抖，再突然高烧，产生某些细菌毒素，这种现象特别明显。
许多父母也观察到，孩子容易在夜间发高烧。这是因为婴幼儿身体含水比例较成人高，只要轻度缺水就影响散热，容易发烧。孩子生病的时候，体力变差，睡得久。夜间长时间不进食喝水，当然体温升高。
第1，造成发烧的因素
非疾病因素
婴儿体温容易受外在环境影响：温度过高（中暑）、衣服穿太多、水份摄取不够、水份流失（流汗、腹泻）、房间空气不流通、剧烈运动前后、某些特殊药物作用，其它如预防注射也可能引起发烧。若体温呈现不稳定状态，则应考虑疾病的可能性。
·小于3个月的婴儿发烧
以细菌感染最常见（如B型链球菌）；其它如呼吸道、泌尿道、肠胃道受感染或中耳炎也会引起发烧。最严重的感染疾病是败血症。所以新生儿发烧时，一定要带给医生检查，以早期诊断、早期治疗。
·大于3个月的婴幼儿发烧
最常见的是感冒、中耳炎、泌尿道感染。中耳炎通常是因感冒的细菌或病毒由耳咽管向上感染到中耳，除了严重的中耳炎可以看到脓流到耳朵之外，大部份是无法从外表看到异常现象。
此外，当小朋友有原因不明显的发烧时，验尿检查也是很重要的。大小孩在泌尿道感染时可能出现频尿、小便痛，甚至于有小便失禁、腰痛的现象。小婴儿则可能只有厌食、吐奶、腹泻、黄疸等现象，看不出泌尿道方面的症状，所以非常容易误诊。少部份的泌尿道感染是因为泌尿器官先天发育畸型，例如肾脏的形状不对、输尿管进入膀胱的角度不对等等，需要以手术治疗。
第2，几度算发烧？
儿童的体温在36.2℃～38℃为正常。一般定义：肛温高于37.8℃，口温高于37.3℃，腋温高于36.8℃为发烧。现在用耳温枪的机会较多，耳温枪所量的温度与肛温相近，均称为“核心温度”(core temperature)。
第3，如何正确量体温？
1.测量腋温比肛温好：因肛温必须插入肛门内，对宝宝较具刺激性，腋温则较温和。
2.三岁以下宝宝适用水银温度计或耳温枪：耳温枪的准确性及安全性已被医界肯定；水银温度计则较电子温度计准确。
3.使用前将水银柱甩至36℃以下：如此测量到的体温才准确。
4.需测量足够时间：若测量腋温需夹5分钟以上，肛温则仅需1分钟即可。
5.肛表要先润滑：测量肛温前，需先在肛表上涂上润滑膏，然后插入肛门内2公分即可。
6.洗澡、饮食、运动后不可立即量体温：洗澡后要半个小时才能测量体温；吃热的食物、大热天刚从外面进来或运动后，其体温在38～38.5℃之间，应先休息半小时后再量，不宜遽然诊断为发烧。
第4，一发烧就要马上退烧吗？
发烧是一个警讯，它在通知你身体有某部位生病了；然而发烧本身不至于伤害孩子，所以退烧是否必要，长久以来一直有争议。主张不必退烧的学者诊断，发烧是一种正常的免疫反应，可以帮助白血球抵抗细菌。分析发烧的形态可以帮助诊断病因，一味退烧反而误导。此外，发烧本身还有帮助杀菌及提升抵抗力的作用，所以不太高的发烧是不必急着退烧的。
不过，多数医生赞成适度的退烧。因为发烧会增加新陈代谢，造成内在的消耗，病人头痛、倦怠、心跳加速。婴幼儿容易脱水，发烧造成水分蒸发，更是恶性循环，婴幼儿热性痉挛的比例较高，放任发烧引起伤害是不必要的。
第5，如何自行帮宝宝退烧？
当宝宝体温达上述的发烧温度时，使用以下温和(物理性)的退烧方法可让宝宝舒服一些：
1.冷敷法：这个方法简便易行,用冷毛巾敷在前额,毛巾变热后再用冷水浸后重新敷用。用冷水袋或冰袋敷效果较用冷毛巾敷前额要好。
2.全身温水拭浴或泡澡：将宝宝衣物解开，用温水(37℃左右)毛巾搓揉全身或泡澡，如此可使宝宝皮肤的血管扩张，将体气散出；另外水气由体表蒸发时，也会吸收体热。
每次泡澡约10～15分钟，约4～6小时一次。
3.温酒精拭浴：酒精擦浴将70%酒精兑自来水1/1,或75%酒精兑水1/2,亦可用二锅头酒兑水1/4,放在一个小碗中。擦浴时将门窗关好,用纱布或柔软小毛巾蘸碗中的酒精,擦患儿手心、脚心、腋窝和上臂内侧、前胸和大腿根部。稀释后的水温约为37～40℃，再擦拭四肢及背部；若直接用酒精擦拭，会让小朋友觉得很冷，很不舒服，甚至抽搐。
擦拭后可用浴巾盖一下身体，等5～10分钟，酒精蒸发得差不多的时候，体内的血液循环到了身体表面，又使皮肤变热时，就可以再重复第二次，如此重复三次左右，体内外的温度可迅速下降。由于退烧速度较快，此方法适合1岁以上之幼童，且超过40℃以上不易退之高烧使用。
4.以凉毛巾擦拭：用稍凉的毛巾(约25度)在额头、脸上擦拭。
5.多喝水：有助发汗，此外水有调节温度的功能，可使体温下降及补充体内流失的水份。
6.使用冷水枕：肛温38℃以上可使用冷水枕，乃利用较低的温度作局部散热。现在市面上的软冷水枕甚为方便，冷度也不会太冷，较大幼儿及儿童可用。
但是不建议用于6个月以下的婴儿，因为婴儿不易转动身体，会造成局部过冷而冻伤或导致体温过低。
7.适当增减衣物：如果宝宝四肢冰凉又猛打寒颤(畏寒)，则表示需要温热，所以要外加毛毯覆盖；如果四肢及手脚温热且全身出汗，则表示需要散热，可以少穿点衣物。
第6，如何正确使用退烧药？
退烧药的种类很多，一般都在体温达摄氏38.5℃以上时才开始服用，而且每次服药中间一定要间隔4～6小时。退烧药包含水剂、锭剂、栓剂和针剂：
1.水剂：较温和而安全，最普遍使用的是普拿疼糖浆(acetaminophen)及Ibuprofen糖浆。
2.锭剂：阿司匹林锭剂退烧效果也很好，但某些特定的病毒感染，例如：水痘或流感，服用阿司匹林可能引发“雷氏症候群”，因此目前几乎不再使用。普拿疼这类退烧药锭剂，多吃也可能引起肝功能问题，一般安全剂量是每公斤体重每日不可超过150毫克。
3.栓剂：用来塞肛门，由直肠吸收，效果快速，当小孩拒绝吃药时也能退烧，非常方便，但使用次数要少，因密集使用容易退烧过度，使体温降太快，或是反复刺激肛门，造成腹泻，过度使用栓剂也有引发胃溃疡的案例。
4.针剂：打退烧针是最不安全的方法，有的孩子甚至会过敏休克。然而目前并没有针对退烧针所作的过敏试验，因此除非无法使用口服退烧药（如严重呕吐或禁食中）且无法使用肛门塞剂（如严重腹泻），用尽方法仍无法退烧，最后一步才会考虑打退烧针。
第7，发烧会烧坏脑袋吗？
宝宝一发烧，父母之所以急，不外乎是存在一个传统观念，认为孩子发烧会烧坏脑子。其实，发高烧本身是不会使“脑筋变坏，智能变差”的，以往有这样的误解，是因为人们对发高烧背后的原因没有区分清楚。
其实，只有脑炎、脑膜炎等疾病脑质本身受病毒破坏才会伤及智能或感官机能，而非发烧把人烧笨，烧聋了。婴幼儿体温控制中枢稳定性不如成人，轻度的病毒感染也可能高烧40℃，父母不必过于惊慌。
根据统计，不论是什么原因引起的发烧，体温很少超过41℃，如果超过这个温度，罹患细菌性脑膜炎或败血症的可能比较高，应特别警惕。至于脑细胞所能耐受的高温极限是41.6℃，超过这一极限，脑细胞蛋白质才会因高温变质，造成不可回复的损伤，但这种极端的高温很少伴随疾病发生。
发烧本身并不可怕，重要的是要去寻找病因，对症治疗。一般感冒常会发烧2～4天，如果活动力佳、进食正常则不必太担心。但需注意感染有无恶化或发生并发症的情形，如婴幼儿出现哭闹不停、活动力差、高烧不退、不肯进食、抽搐等，应尽速就诊。
通常一般滤过性病毒感染不需使用抗生素就会痊愈，不应主动要求医师开立抗生素，因为反而易造成抗药菌种之衍生。一旦医师建议使用，应仔细讨论使用适应症及使用时间。
提问者对回答的评价(星)：
买点羚羊角炖水喝点看看行不，我家女儿那会烧差不多四十度医生叫买两克羚羊角炖水喝，当天喝烧就退下了。可以去药店问问看呀
你家的孩子不会是吓着了吧。
化验了吗?这次宝宝反复发烧都是病毒和细菌引起的,只能打这些药,要不然还会烧
吓着了就爱反复发烧让老人给叫叫吧
如果验了小血正常的话可能要验一下依原体,证明没病毒感染就不用担心了。
要让宝宝多喝水,饮食要清淡.
我家宝宝也是上周六傍晚开始发烧,也有几次反复,给她喝退烧药(尼美舒利)之后设法让宝宝出汗就很快退烧了,现已好了.
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