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小脑幕裂孔疝致双侧瞳孔散大抢救成功4例报告
来源:《健康世界2015年23期》文/赵修勇
[导读]山东省平度市中医医院神经外科
急症开颅清除血肿，术前患者出现双侧瞳孔散大固定，术后综合治疗，渐痊愈出院。术种骨瓣复位，未留后遗症。
山东省平度市中医医院神经外科& 山东平度& 266700
关键词：小脑幕裂孔疝；双侧瞳孔散大；抢救成功
&&&&&&&& 临床资料
&&&&&&&& 例1& 患者男，26岁，骑摩托车摔伤头部1小时入院骨科。初次颅脑CT伪影较多影像不清，未见颅内明显异常。5小时后发现患者双侧瞳孔散大固定，中度昏迷，脑外会诊急复查CT示右侧额颞顶薄层硬膜下血肿，脑挫裂伤，脑肿胀，中线结构明显左移。急行开颅去骨瓣减压术，术后综合治疗，渐痊愈出院，二期行颅骨缺损成型术，遗留癫痫发作，服药治疗，已参加工作，生活完全自理。
例2& 患者男，38岁，骑摩托车摔伤头部1小时入院。查体：神志清，能言语，右侧耳道流血性分泌物，双瞳孔正常，四肢活动自如，未见病理征。初次颅脑CT示右侧颅内积气，对侧脑挫裂伤，中线结构居中。2小时后发生右侧小脑幕裂孔疝，急复查颅脑CT示右侧颞顶枕巨大硬膜外血肿，量约140ml左右，中线结构明显左移。急症开颅清除血肿，术前患者出现双侧瞳孔散大固定，术后综合治疗，渐痊愈出院。术种骨瓣复位，未留后遗症。
&&&&&&&& 例3& 患者女，17岁，骑电动自行车摔伤头部半小时入院。查体：神志清，精神差，能言语，双侧瞳孔正常。颅脑CT示右颞硬膜外血肿，量约5ml左右。1.5小时后出现双侧瞳孔散大固定，中度昏迷，急复查颅脑CT示右侧颞顶巨大硬膜外血肿，量约160ml左右，中线结构明显左移。急症开颅清除血肿，术后综合治疗，渐痊愈出院。术种骨瓣复位，未留后遗症。
&&&&&&&& 例4& 患者男，48岁，交通事故致伤头面部昏迷1.5小时入院。查体：神志不清，深昏迷，左颞部挫伤、肿胀，双侧瞳孔等大等圆固定，直径约4mm，对光反射消失，颈无抵抗，四肢刺激无反应，双侧生理反射未引出，双侧巴氏征均阳性。GCS3分。颅脑CT示左侧额颞顶枕硬膜下血肿，脑挫裂伤，中线结构明显右移。急行全麻下开颅血肿清除加去骨瓣减压术，术终见患者双侧瞳孔散大固定，复查颅脑CT未见明显迟发血肿及中线移位，但转入重症监护室后，瞳孔变为不等大，右侧瞳孔回缩至正常，术后1天，双侧瞳孔恢复正常，术后11天清醒，住院四周痊愈出院，2-3个月后可考虑行颅骨缺损修补术。
&&&&&&&& 讨论
&&&&&&&& 小脑幕裂孔疝是颅脑损伤非常严重的征象，如果任其继续发展，将导致脑干的进一步损伤，首先表现为双侧瞳孔散大改变，而这意味着患者到了濒危状态，如再不及时处理将导致患者死亡。笔者认为上述患者虽然发生了小脑幕裂孔疝，但并未观察到一侧瞳孔先散大，是因为中线一侧的占位或脑肿胀急速变化的情况下，脑干受压、移位加重，瞳孔变化随之也很快，往往看不到一侧瞳孔散大，而观察到的是双侧瞳孔散大表现。上述几例患者CT见到明显中线结构移位等占位效应，另脑占位解除术后，患者先健侧瞳孔恢复正常，患侧瞳孔回缩较晚，也证明是先是发生了小脑幕裂孔疝[1]。该4例临床特点有以下几个方面：（1）病情变化快，患者入院时表现的不是很重；（2）发生脑疝时，除双侧瞳孔散大外，以意识障碍加重为主；（3）由于手术及时，所有患者预后都比较满意；（4）上述病例均排除其它合并伤，包括失血、创伤性休克及原发性脑干损伤的可能。
通过对上述患者成功的救治，笔者认为：小脑幕裂孔疝所导致的双侧瞳孔散大患者，经及时积极处理，预后是非常理想的。对待颅脑损伤患者，特别是有颅骨骨折、额颞叶脑挫裂伤或急性硬膜下血肿的患者，做为专业医护人员要引起高度的重视，一旦出现双侧瞳孔散大固定，如果观察不及时，就有可能导致严重后果或危及生命。一方面要及时向患者家属交代病情，同时对初诊要有预见性，严密观察病情变化，尤其是动态CT观察，才能防微杜渐，化解危机。所以发现双侧瞳孔散大患者，一定不要慌张或失去救治信心，应该立即分秒必争，积极处理。目前紧急手术是唯一能够挽救患者生命的方法，但手术前要明确颅内情况，切忌盲目手术或盲目探查，以免无的放矢，延长脑疝或继发性脑干损伤的时间，造成抢救失败。我们的经验是在复查CT或紧急手术前，快速为患者开辟静脉通道，导尿。并立即静脉滴注20%甘露醇250-500ml，另静脉推注速尿20-40mg，剃头、深静脉置管与麻醉同时进行；术中先切开部分头皮切口，颅骨钻一孔或硬膜戳孔放出部分血肿减压，再进一步开颅手术，为解除脑疝争取宝贵时间。
&&&&&&& 参考文献：
[1]向鹏，丁有才.131例重型颅脑外伤双瞳孔散大病人救治分析[J].中国医师杂志，2006，8，（06）：775，778
通讯作者：赵修勇，男，汉族，1964.8生人，神经外科副主任医师，1989.7毕业于山东滨州医学院临床医学系，学士学位。
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小脑幕裂孔疝的知识
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【提问】关于小脑幕裂孔疝的知识，好像都没有讲到。这是重点吗？练习题里出现不少啊！
【回答】学员zhangyansheng3939，您好！您的问题答复如下：
你好。有关其知识考点是很多的。考试中也经常出到。建议掌握。
【追问】老师，为什么是颞叶肿瘤而不是小脑呢，能不能再祥解一下脑部的这几个疝呢？辛苦老师了
【回答】学员xuehuizi1234，您好！您的问题答复如下：
脑幕裂孔疝 是病灶侧的颞叶沟回部分的脑组织被挤入小脑幕裂孔内形成。因被挤入的脑组织是颞叶海马沟回，所以，也称颞叶(海马)沟回疝。由于天幕上的脑组织被挤压到天幕裂孔以下，使中脑动眼神经、大脑后动脉受压，血液循环受阻。病人常表现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，甚至昏迷。病灶侧瞳孔先缩小，继而逐渐散大，两侧瞳孔不等大，对光反射消失，对侧中枢性偏瘫。
祝您学习愉快！
【追问】为什么谢谢
【回答】学员duyuru123，您好！您的问题答复如下：
脑幕裂孔疝 是病灶侧的颞叶沟回部分的脑组织被挤入小脑幕裂孔内形成。因被挤入的脑组织是颞叶海马沟回，所以，也称颞叶(海马)沟回疝。由于天幕上的脑组织被挤压到天幕裂孔以下，使中脑动眼神经、大脑后动脉受压，血液循环受阻。病人常表现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，甚至昏迷。病灶侧瞳孔先缩小，继而逐渐散大，两侧瞳孔不等大，对光反射消失，对侧中枢性偏瘫。
祝您学习愉快！
【追问】？？？谢谢
【回答】学员，您好！您的问题答复如下：
颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时都可引起脑疝。病变在幕上者引起小脑幕切迹疝，病变在幕下者引起枕骨大孔疝。
小脑幕切迹疝：发生小脑幕切迹疝后,CT上随之表现一个或几个可能受压的脑池的缩小、变狭窄、消失及中脑变形、移位改变,而引起颅内压升高。
1．颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。
2．意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。
3．瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有险下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓[起。
4．运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。
5．生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。
枕骨大孔疝：是由于后颅窝病变或颅腔内高压时，小脑扁桃体被挤入枕骨大孔并嵌顿而产生。因为疝入的脑组织是小脑扁桃体，所以，也叫小脑扁桃体疝。枕骨大孔疝发生后，延脑、颅神经及血管被挤压，延脑随小脑扁桃体下移，呼吸、心跳等生命中枢受损，病人常突然出现呼吸停止，深度昏迷，四肢瘫痪，双侧瞳孔散大等，若抢救不及时，会很快死亡。多发生于颅后窝占位性病变，也见于小脑幕切迹疝晚期。
【追问】麻烦详细解释下小脑幕裂孔疝
【回答】学员lidan135246，您好！您的问题答复如下：
小脑幕裂孔疝又称小脑幕切迹疝，颞叶钩回疝
小脑幕裂孔疝是病灶侧的颞叶沟回部分的脑组织被挤入小脑幕裂孔内形成。因被挤入的脑组织是颞叶海马沟回，所以，也称颞叶(海马)沟回疝。由于天幕上的脑组织被挤压到天幕裂孔以下，使中脑动眼神经、大脑后动脉受压，血液循环受阻。病人常表现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，甚至昏迷。病灶侧瞳孔先缩小，继而逐渐散大，两侧瞳孔不等大，对光反射消失，对侧中枢性偏瘫。
【追问】真的好烦人，没讲的内容，可习题的题还多的很，那我怎么会呀，烦啊，质量还是不够啊，要求还是不高啊，这种情况怎么办啊？
【回答】学员zlhs125，您好！您的问题答复如下：
请以平和的心态应对考试，将自己的状态调整到最佳，有什么疑问，网校的工作人员和老师会尽最大的能力帮助你的。
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小脑幕裂孔疝与枕骨大孔疝根本区别
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【提问】小脑幕裂孔疝与枕骨大孔疝根本区别？
【回答】学员7676056，您好！您的问题答复如下：
本题目应该是选择C项为妥，枕骨大孔疝的特点是生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。急性疝出者生命体征改变显著，迅速发呼吸和循环障碍，先呼吸减慢，脉搏细速，血压下降，很快出现潮式呼吸和呼吸停止。如不采取措施，不久心跳停止。
【追问】请问这道题指的是 小脑幕裂孔疝发生意识障碍发生较早吗？ 枕骨大孔疝 意识障碍出现较晚吗？ 这样理解是否正确？
【回答】学员hhb，您好！您的问题答复如下：
是的，您理解的很正确哈！
枕骨大孔疝的特点是生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。急性疝出者生命体征改变显著，迅速发呼吸和循环障碍，先呼吸减慢，脉搏细速，血压下降，很快出现潮式呼吸和呼吸停止。如不采取措施，不久心跳停止。
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