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清热活血解毒汤治疗银屑病60例
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皮肤病与性病诊断集粹
皮肤活体组织病理检查
组织病理学检查对皮肤病的诊断具有十分重要的价值。皮肤活检虽然仅对病人产生轻微的创伤和不适，也不增加对疾病的风险和危险，但在敏感个体和部位可发生感染或形成瘢痕，如皮损选择不当或标本处理不好，既可能导致错误诊断，延误治疗时机，还增加病人花费。因此，术前应作充分的估计。&&& 皮肤活体组织病理检查不仅仅是机械地取得一块皮肤组织，为使活检达到预期目的，真实反映疾病情况，必须把握好皮肤活体组织病理检查一系列步骤中的每一环节：①认真选择活检部位和皮损，可以是一个部位，也可以是多个部位的皮损，选择什么性质的皮损是成功的第一步；②选择适当的方法获取皮肤标本，并应轻巧地操作；③恰当地固定和处理标本，制备高质量的切片；④正确的组织学诊断。同时，还应重视各个步骤间的衔接过程。&&& 对于大多数皮肤科医师来说，进行皮肤活体组织病理检查术并不困难，但实际工作中仍有困惑之处，尤其多数的病理检查往往用于疑难病例的诊断和鉴别诊断，此时即使是较有经验的医师也会感到棘手。因此，这里对皮肤活体组织病理检查中易被忽略的要点加以强调。一、正确认识皮肤病理诊断的价值&&& 皮肤病理学检查对皮肤病的诊断虽有重要价值，但也有一定的局限性。因为有些皮肤病具有典型的组织学特征，而另一些则不具有特征性的组织学改变。所以，皮肤病理学检查不是万能的。皮肤病理学检查对皮肤病的诊断价值依次为：①肿瘤和变性类疾病，如鳞状细胞癌和皮肤淀粉样变等；②有一定特征的炎症性疾病，如扁平苔藓、肉芽肿病，如结核、、深部真菌病等；③非特异性炎症性疾病。因此，应注意掌握适应证，并不是临床诊断有困难的病例做皮肤病理学检查就能得到肯定诊断，但不否认有时有排除诊断的作用。二、为病理科医师提供详尽的临床资料&&& 认真填写病理学检查申请单，为病理科医师提供病人各方面的情况和所有切取皮损的临床细节。切取、固定后的标本同临床上的皮损所见是不一样的，而临床上的皮疹所见就是皮肤病理的大体病变。在病理切片中，我们所看到的只是全身病变的极小部分，有很大的局限性；而且皮肤病的病理变化，有些是没有肯定特点，或者只有相对的特征，在没有大体病变时，要作出诊断会有不少困难。因此，尽量为病理科医师提供详细、全面的临床资料，对临床和病理密切联系是绝对必要的。必须强调，普通病理组织学，甚至免疫病理或分子病理学也仅是临床皮肤病学和其他有关实验室检查的补充和进一步证实，但对多数皮肤肿瘤有确诊意义。三、部位和皮损的选择&&& (1)尽管在皮肤损害进展的各期切取多个标本可能更有帮助，但最好选择充分发育的、具有代表性的典型皮损。&&& (2)应尽量切取原发性损害，避免切取有抓伤或其他损伤，特别是有继发性病变或治疗后已减轻的皮损。&&& (3)除特殊指征外，避免切取消退期或瘢痕性皮损。&&& (4)对水疱性、脓疱性与含有病原体的皮损，应选择早期损害，在取材时应保持疱的完整性，勿使之破裂。&&& (5)环行皮损应在边缘部取材。&&& (6)当同时存在不止一种损害时，应各取其一作检查。&&& (7)为观察疗效，疗后的标本一定要在疗前取材的同一部位采取同样性质的皮损。&&& (8)对片状损害如硬斑病、类脂质渐进性坏死等疾病，应从其活动性的边缘部位取材。& 四、取材方法的选择& 取材的方法有手术切取法、钻孔法、削取法及刮取法等。& 手术切取法为活检的基本方法，特别适用于肿块等皮下病变的取材，除可把整个病灶切除外，可取到较大、较深、较完整的材料，有利于观察病变的全貌。对所有脂膜炎、及脱发的鉴别及疑为肿瘤者宜采用手术切取法。& 钻孔法较为方便，不需缝合，但所取组织较小，不易取得血管及皮下脂肪，并会使组织歪斜，造成诊断困难。& 削取法是用手术刀削取病变组织，刮取法则为用锐匙刮取病变组织，两者仅用于特征性浅表增生隆起性皮损，不宜用于肿瘤及炎症性皮损的取材。五、取材操作上易忽略的要点& (1)麻醉应在病变周围进行，不要直接在皮损上注射，也不宜在麻药中加肾上腺素。& (2)切口选择和缝合应尽量与皮肤张力线一致，可减少瘢痕形成。& (3)垂直切取标本，防止切下楔形组织块。& (4)取材时应包括达皮下脂肪层的皮肤各层组织，不能过浅；并应同时取一部分正常皮肤，以便与病变组织作对照。结节、囊肿性病变不能单独取出，水疱、脓疱要防止破损。& (5)不能钳夹挤压病变组织。& (6)面部取材时，既要保证病理检查的需要，又要注意美容问题。眼睑等部位取材要防止意外损伤及后遗瘢痕造成畸形。& (7)注意无菌操作，避免交叉感染。特别是疑为传染性疾病的取材时尤应注意。&&& 总之，在取材前，临床医师必须先对病变的分布、范围、深度、性质等作出判断，以决定活检所应采取的方法和深度，为病理科医师能作出正确诊断提供条件。六、组织标本的初步处理和运送&&& 取得的组织标本应视检查项目的需要作出初步处理或(和)直接运送至病理检查室。如仅作常规组织病理学检查可立即放人甲醛(中性福尔马林)液中固定，未及时固定或未充分浸入固定液中，将会使标本出现人为的改变。寒冷的季节，为避免标本冻结，应在固定液中加入10倍体积的95％乙醇。&&& 所取的标本如需同时作其他检查，则应放人相应的处理液中，如：①进行直接免疫荧光检查，可取一半标本放在Michel保存液中，在室温下能放置1周；如当天即作免疫荧光检查则可放人生理盐水或0．01 moL/pH 7．0的磷酸盐缓冲生理溶液(PBS)中；②真菌培养，则应立即放入真菌培养基中；③作酶学检查也需将取下的标本放人湿纱布中立即送往实验室作冰冻切片；④电镜检查，应根据要求放人相应的固定液中；⑤分子病理学检查也需按要求作特殊处理，而此方面的准备工作都应在取材前做好。&&& 标本的运送，应特别注意认真做好交接工作。这是防止发生标本差错的重要环节。
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荨麻疹（urticaria）俗称“风疹块”，是由于皮肤、黏膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性水肿反应。本病较常见，约15％～25％的人一生中至少发生过一次。
多数患者不能找到确切原因，尤其是慢性荨麻疹。常见病因如下：
1．食物& 主要包括动物性蛋白（如鱼虾、蟹贝、肉类、牛奶和蛋类等）、植物性食品（如蕈类、草莓、可可、蕃茄和大蒜等）以及某些食物调味品和添加剂，这些食物中有的可作为变应原（allergen）引起机体变态反应，有的则可刺激肥大细胞释放组胺。
2．药物& 许多药物通过引起机体变态反应而导致本病（常见的如青霉素、血清制剂、各种疫苗、痢特灵和磺胺等），有些药物可为组胺释放物（如阿司匹林、吗啡、可待因、奎宁、肼苯达嗪、阿托品、毛果芸香碱、罂粟碱和多粘菌素B等）。
3．感染& 各种病毒感染（如病毒性上呼吸道感染、、传染性单核细胞增多症和柯萨奇病毒感染等）、细菌感染（如金黄色葡萄球菌及链球菌引起的败血症、扁桃体炎、慢性中耳炎、鼻窦炎等）、真菌感染（包括浅部真菌感染和深部真菌感染）和寄生虫感染（如蛔虫、钩虫、疟原虫、血吸虫、蛲虫、丝虫和溶组织阿米巴等）均可能引起荨麻疹。
4．物理因素& 各种物理性因素（如冷、热、日光、摩擦及压力等）均可引起某些患者发病。
5．动物及植物因素& 如动物皮毛、昆虫毒素、蛇毒、海蜇毒素、荨麻及花粉等。
6．精神因素& 精神紧张可通过引起乙酰胆碱释放而致病。
7．内脏和全身性疾病& 风湿热、性、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、代谢障碍、内分泌紊乱等疾病均可成为荨麻疹尤其是慢性荨麻疹的病因。
一般可分为变态反应与非变态反应两类。
1．变态反应性& 多数为I型变态反应，少数为Ⅱ型或Ⅲ型。I型变态反应引起的荨麻疹机制为变应原诱导机体产生IgE，该抗体以Fc段与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面相应的受体结合，使机体处于对该变应原的致敏状态。当相同变应原再次进入体内，通过与致敏肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面的IgE抗体特异性结合，促使其脱颗粒，释放一系列生物活性介质（组胺、缓激肽、花生四烯酸代谢产物），引起小血管扩张、通透性增加，平滑肌收缩和腺体分泌增加等，从而产生皮肤、黏膜、呼吸道和消化道等一系列局部或全身性过敏反应症状。根据过敏反应发生的快慢和持续时间的长短，可分为速发相反应（early-phase reaction）和迟发相反应（late-phase reaction）两种类型。速发相反应通常在接触变应原数秒钟内发生，可持续数小时。该反应的化学介质主要是组胺。迟发相反应发生在变应原刺激后6～12小时，可持续数天，参与该相反应的化学介质为白三烯（LTB4）、血小板活化因子（PAF），前列腺素D2（PGD2）和细胞因子等。Ⅱ型变态反应性荨麻疹多见于输血反应。Ⅲ型变态反应引起的荨麻疹见于血清病及荨麻疹性血管炎。主要是可溶性抗原与相应IgG或IgM类抗体结合形成免疫复合物，激活补体系统产生过敏毒素，使嗜碱性粒细胞和肥大细胞脱颗粒，组胺等化学介质释放，导致血管扩张，血管通透性增加，引起局部水肿而产生荨麻疹。
2．非变态反应性& 某些食物、药物、各种动物毒素以及物理、机械性刺激可直接刺激肥大细胞释放组胺，导致荨麻疹。
【临床表现】& 根据病程可分为急性和慢性荨麻疹，前者在短时期内能痊愈。
（一）急性荨麻疹& 起病常较急。患者常突然自觉皮肤瘙痒，很快于瘙痒部位出现大小不等的红色风团，呈圆形、椭圆形或不规则形，开始孤立或散在，逐渐扩大并融合成片；微血管内血清渗出急剧时，压迫管壁，风团可呈苍白色，皮肤凹凸不平，呈橘皮样。数小时内水肿减轻，风团变为红斑并逐渐消失，持续时间一般不超过24小时，但新风团可此起彼伏，不断发生。病情严重者可伴有心慌、烦躁、恶心、呕吐甚至血压降低等过敏性休克样症状，胃肠道黏膜受累时可出现恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状，累及喉头、支气管时，出现呼吸困难甚至窒息。感染引起者可出现寒战、高热、脉速等全身中毒症状。
（二）慢性荨麻疹& 皮损反复发作超过6周以上者称为慢性荨麻疹。全身症状一般较急性者轻，风团时多时少，反复发生，常达数月或数年之久，偶可急性发作，表现类似急性荨麻疹；部分患者皮损发作时间有一定规律性。
（三）特殊类型荨麻疹
1．皮肤划痕症& 亦称人工荨麻疹。表现为用手搔抓或用钝器划过皮肤后，沿划痕出现条状隆起，伴瘙痒，不久后可自行消退。本型可单独发生或与荨麻疹伴发。
2．寒冷性荨麻疹& 可分为两种类型：一种为家族性，为常染色体显性遗传，较罕见，出生后不久或早年发病，皮损终身反复出现；另一种为获得性，较常见，表现为接触冷风、冷水或冷物后，暴露或接触部位产生风团或斑块状水肿，病情严重者可出现手麻、唇麻、胸闷、心悸、腹痛、腹泻、晕厥甚至休克等，有时进食冷饮可引起口腔和喉头水肿。寒冷性荨麻疹患者被动转移试验可阳性，冰块可在局部诱发风团。本病可为某些疾病的临床表现之一，如冷球蛋白血症、阵发性冷性血红蛋白尿症等。
3．胆碱能性荨麻疹& 多见于青年。主要由于运动、受热、情绪紧张、进食热饮或乙醇饮料后，躯体深部温度上升，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发病。表现为受刺激后数分钟出现风团，直径为2～3mm，周围有约1～2cm的红晕，常散发于躯干上部和上肢，互不融合，自觉剧痒，有时仅有剧痒而无皮损，可于0.5～1小时内消退。偶伴发乙酰胆碱引起的全身症状（如流涎、头痛、脉缓、瞳孔缩小及痉挛性腹痛、腹泻）等，头晕严重者可致晕厥。以1:5000乙酰胆碱作皮试或划痕试验，可在注射处出现风团，周围可出现卫星状小风团。
4．日光性荨麻疹& 较少见，常由中波、长波紫外线或可见光引起，以波长300nm左右的紫外线最敏感。风团发生于暴露部位的皮肤，自觉瘙痒和刺痛；少数敏感性较高的患者接受透过玻璃的日光亦可诱发。病情严重的患者可出现全身症状（如畏寒、乏力、晕厥和痉挛性腹痛等）。
5．压力性荨麻疹& 本病发病机制不明，可能与皮肤划痕症相似。常见于足底部和长期卧床患者的臀部。表现为皮肤受压4～6小时后局部发生肿胀，可累及真皮及皮下组织，一般持续8～12小时消退。
根据发生及消退迅速的风团，消退后不留痕迹等临床特点，本病不难诊断；但多数患者的病因诊断较为困难，应详细询问病史、生活史及生活环境的变化等。
本病应与丘疹性荨麻疹、荨麻疹性血管炎等进行鉴别；伴腹痛或腹泻者，应与急腹症及胃肠炎等进行鉴别；伴高热和中毒症状者，应考虑合并严重感染。
治疗原则为抗过敏和对症治疗，但应争取做到对因治疗。
1．内用药物治疗
（1）急性荨麻疹：可选用第一代或第二代抗组胺药；维生素C及钙剂可降低血管通透性，与抗组胺药有协同作用；伴腹痛可给予解痉药物（如普鲁本辛、654-2、阿托品等）；脓毒血症或败血症引起者应立即使用抗生素控制感染，并处理感染病灶。
病情严重、伴有休克、喉头水肿及呼吸困难者，应立即抢救。方法为：①0.1％肾上腺素0.5～1ml皮下注射或肌注，亦可加入50％葡萄糖溶液40ml内静脉注射，以减轻呼吸道黏膜水肿及平滑肌痉挛，并可升高血压；②地塞米松5～10mg肌注或静注，然后可将氢化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500～1000ml内静滴；③上述处理后收缩压仍低于80mmHg时，可给升压药（如多巴胺、阿拉明）；④给予吸氧，支气管痉挛严重时可静注0.25g氨茶碱，喉头水肿呼吸受阻时可行气管切开；⑤心跳呼吸骤停时，应进行心肺复苏术。
（2）慢性荨麻疹：以抗组胺药为主，给药时间应根据风团发生的时间进行调整，如晨起较多则应临睡前给予稍大剂量，如临睡时多则晚饭后给予稍大剂量；风团控制后宜继续用药并逐渐减量；一种抗组胺药无效时，可2～3种联用或交替使用；顽固性荨麻疹单用H1受体拮抗剂疗效不佳者，可联用H2受体拮抗剂，还可酌情选用利血平、氨茶碱、氯喹、雷公藤等口服。
（3）特殊类型荨麻疹：在抗组胺药基础上，根据不同类型荨麻疹可联合使用不同药物。如皮肤划痕征可用酮替芬；寒冷性荨麻疹可用酮替芬、赛庚啶、安替根、多虑平等；胆碱能性荨麻疹可用酮替芬、阿托品、普鲁本辛；日光性荨麻疹可用氯喹；压力性荨麻疹可用羟嗪。
2．外用药物治疗& 夏季可选止痒液、炉甘石洗剂、锌氧洗剂等，冬季则选有止痒作用的乳剂（如苯海拉明霜）。
转自皮肤性病学第六版
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