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膀胱内药物灌注防治膀胱癌术后复发
作者：迂超英
【关键词】& 膀胱
　　【摘要】 目的& 探讨膀胱内药物灌注在膀胱癌术后复发中的疗效及安全性。 方法& 应用细胞毒性药物或免疫增强制剂定期膀胱灌注，定期膀胱镜复查总疗程为2年。 结果& 随访22～26个月，BCG+IL-2和TPH组手术后1、2年肿瘤复发率分别为4.6%、15.1%和4.3%、8.9%。 结论& 膀胱癌术后定期膀胱灌注预防浅表性膀胱癌术后复发疗效满意，是膀胱癌治疗不可少的环节。&&&& 　　【关键词】& 膀胱肿瘤 膀胱灌注&&&& 　　Postoperative intravesica linstillation for the preventing recurrence of superficial bladder carcinoma&&&&& 　　Yu Chaoying&&&& 　　Department of Urology affiliated Hospital of Binzhou Medicalaaology，Binzhou256603.&&& 　　【Abstract】 Objective To evaluate effects and safety of intravesicial instillation on preventing tumor recu-urence after operation of superficial bladder carcinoma.Methods 86patients with superficial bladder carcinoma were instilled BCG+IL-2or TPH，once a week for8weeks，and then once a month for22months.Results The patients were followed-up for25months，many patients healed well.Conclusion Intravesical instillation after operation of superficial bladder carcinoma can prevent tumor from recurring.Which is safety and effective.&&& 　　【Key words】 bladder carcinoma intravesicial instillation&&&&&& 　　我院自2002年3月～2004年6月，对86例膀胱癌患者术后药物灌注治疗预防肿瘤复发，疗效满意，报告如下。
　　1 资料与方法&&&& 　　1.1 一般资料 本组86例中，男67例，女19例;年龄31～84岁，平均57.2岁。单发肿瘤79例，多发肿瘤7例。所有病例均经膀胱镜病理活检诊断为膀胱移行细胞癌Ⅰ～Ⅱ级，行膀胱部分切除35例。经尿道膀胱肿瘤电切（TUR-BT）51例。全部病例均行膀胱内定期药物灌注，应用细胞毒性药物THP组37例，应用免疫增强剂BCG+IL-249例。92%获得随访，随访时间22～26个月，平均25个月。
　　1.2 灌注方法 患者术后1～2周开始行膀胱内灌注，应用BCG50mg+IL-220万U+NS40ml或THP30mg+NS30ml，常规消毒后，置导尿管入膀胱，排净尿液后，注入灌注药物，患者每15min变换一次体位，膀胱内保留THP组0.5h，BCG+IL-2组1h后排出。疗程:每周1次共8次，以后每月1次至术后2年。术后1年内每3个月复查1次膀胱镜，1年后每半年复查1次。&&&& 　　2 结果&&&& 　　免疫增强剂BCG+IL-2组膀胱灌注患者49例，1年、2年肿瘤复发率分别为4.6%、15.1%。不良反应主要为尿频、尿痛、发热。大部分于灌注后2～3h自动消失，部分需输液治疗。1例患者因败血症、急性肾功能衰竭而死亡，为操作不当，尿道膀胱黏膜损伤致药物被血管过多吸收所致。&&& 　　抗癌化疗药物TPH30mg组37例。1、2年肿瘤复发率分别为4.3%和8.9%。不良反应主要为尿频、尿痛，尚无严重不良反应及毒副作用病例。&&&& 　　3 讨论&&&& 　　膀胱癌是最常见的泌尿系肿瘤，其中70%～80%为表浅性膀胱癌。膀胱部分电切除，肿瘤电灼或经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT），是表浅性膀胱癌的首选治疗方法 ［1］ 。在经上述手术治疗后，表浅膀胱癌的术后复发率可达50%～70%，而且复发者10%～30%伴有恶性程度增加或向浸润型发展 ［2］ 。因此，术后加强膀胱内药物灌注以降低和延缓肿瘤复发，防止肿瘤发生浸润，对提高患者生存率和生活质量，具有重要的临床意义。&&& 　　理想的膀胱内灌注治疗的药物，应具有对肿瘤细胞敏感性高，能在膀胱上皮内迅速达到有效药物浓度、全身吸收少、副作用小的特点。目前临床预防膀胱肿瘤复发的灌注药物很多，主要有二类:一类是免疫增强剂如卡介苗、白细胞介素Ⅱ、干扰素等生物制剂，调动自体的白细胞聚集产生杀癌细胞的因子;另一类是抗癌化疗药物如丝裂霉素、噻替哌、阿霉素、顺铂等;主要作用于细胞核DNA，阻止DNA的合成，使癌细胞不能增殖而死亡。&&& 　　免疫增强剂中BCG为公认的预防膀胱肿瘤复发的最有效的代表性制剂之一，其复发率只有18.9% ［3］ 。BCG膀胱灌注中存在BCG膀胱炎、尿道及膀胱肉芽肿、败血症等局部和全身副作用。以往多用BCG50mg+NS40ml，进行膀胱灌注。我们采用小剂量法，BCG50mg+IL-220万U+NS40ml，患者定期灌注后，复发率没有升高。经灌注后尿路刺激征如发热、尿频、尿痛症状仍较明显，部分患者改用抗癌化疗药物进行膀胱灌注。&&& 　　抗癌化疗药物应用于膀胱肿瘤术后膀胱灌注防治肿瘤术后复发，现在临床上作用效果好，毒副作用小的主要是阿霉素衍生物的新一代蒽环类抗癌药物吡柔比星（THP）。Masada ［4］ 于1986年首次应用于膀胱癌术后的膀胱灌注，经临床对其用药剂量、膀胱内保留时间反复实践后，被公认为其抗癌化疗药物中，防治膀胱癌术后复发理想的药物 ［5］ 。我们采用THP30mg+NS30ml进行膀胱灌注，膀胱内保留30min，并对该组患者随访2年，肿瘤复发率为8.9%。&&& 　　在膀胱药物灌注中应掌握好药物在膀胱内的保留时间，规范无菌操作及轻柔操作，避免尿道及膀胱黏膜损伤导致的药物被损伤的小血管直接吸收刺激该处神经引起不良反应，避免灌注液低渗被膀胱黏膜壁毛细血管及小血管吸收，以减少膀胱药物灌注的毒副作用。&&& 　　由于部分膀胱癌患者术后未接受膀胱药物灌注或未能坚持膀胱药物灌注，致使肿瘤短期复发及多发，肿瘤恶性程度增加。因此，膀胱癌术后定期膀胱内药物灌注，预防表浅膀胱癌术后复发不但疗效肯定，也是膀胱癌治疗必不可少的一个重要步骤。&&&&& 　　参考文献&&&& 　　1 吴阶平.泌尿外科，济南:山东科学技术出版社，8.
　　2 Lamm DL.Prophy laxis for recurrent transitional cell carcinoma.Urolo-gy，1991，37（suppl15）:21.&&& 　　3 张广健，吴长利，韩瑞发.膀胱肿瘤抗药机制的实验研究.中华泌尿外科杂志，3-2024.&&& 　　4 Masuda H，Hirose J，SuZuKi K，et al.Intravesical Chemotherapy of（2”R）-4'-O-tetrahydropyranyladriamycin in bladder tumor.Gan To Kagaku Ryoho，）:.&&& 　　5 叶敏，舒畅，马邦一.吡柔比星诱导膀胱癌细胞凋亡的实验研究及预防膀胱癌术后复发的效果.中华泌尿外科杂志，）:16-18.
　　（编辑日 强）
　　作者单位:256603山东省滨州医学院外科教研室
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肾癌术后辅助治疗首选靶向药物
核心提示：中山大学附属肿瘤医院周芳坚教授、广东省人民医院泌尿外科主任刘久敏均指出，从临床上来看，70%的肾癌患者属于局限性或局部晚期，均可手术治疗，但是在局部进展性的肿瘤中，有35%-65%的患者会出现复发，如何延长这类患者生存率成为了最为关心的话题。
　　近年来的发病率在我国迅速攀升，据统计，我国每年肾癌以6.5%左右的速度上升，比20年前翻了一番。在日前举办的2014珠江国际泌尿外科新技术研修班暨2014强生谈镜论技泌尿外科高峰论坛上，周芳坚教授、泌尿外科主任刘久敏均指出，从临床上来看，70%的肾癌患者属于局限性或局部晚期，均可手术治疗，但是在局部进展性的肿瘤中，有35%-65%的患者会出现复发，如何延长这类患者生存率成为了最为关心的话题。泌尿外科主任刘久敏 　　腹部B超、CT能早期发现肾癌　　“大部分肾癌患者通过腹部B超、CT等就能确诊肾脏有无肿物，如果早期发现，4cm以下的肾癌患者甚至可以保留患肾，进而达到根治的效果。”周芳坚教授表示。　　据介绍，肾癌又称，多起源于肾小管细胞，早期一般无自觉症状。目前，中国肾癌的发病率逐年提高，是泌尿系统的第二大肿瘤，也是成年人常见的恶性肿瘤，发病呈现年轻化趋势。目前肾癌的致病因素并不十分明确，但与环境污染、食品污染、生活压力大等因素有一定关系，吸烟和长时间接触化学致癌剂也与肾癌高发有一定的关系。“肾癌早期症状不明显，等到出现无痛性的、腹部肿块、腰疼三联症时，病情多已进展到晚期。”刘久敏主任坦言，在所有的肾细胞癌患者中，30%-40%的患者确诊时已处于晚期。　　局限性或局部晚期占70%，但需提防复发　　广东省人民医院泌尿外科主任刘久敏指出，虽然30%-40%的患者确诊时已处于晚期，但局限性或局部晚期占70%&，都可进行手术治疗，但必须注意的是在局部进展性肿瘤中，复发率高达35%-65%。因此，对于治疗方式选择至关重要，在手术切除后是否需要辅助治疗？选择哪种辅助治疗？成为了大家最为关心的焦点。　　从在最早开展的激素治疗、到放疗以及免疫治疗，研究发现，它们虽然在患者的生存质量上有所帮助，但是对于延长患者的生存期没有任何影响。“70-90年代的研究数据显示：术后放疗可显著降低局部复发，但对总生存无影响，基于以上这些研究结果，目前所有指南均不推荐在根治性后行放疗辅助治疗，即便对于存在微观残余病灶者。此外近年来，有很多人开始对免疫治疗，研究发现，和白介素临床应用较为广泛，但大量研究显示，作为肾癌术后辅助治疗，两者对DFS和OS均无一处。”刘久敏说道。　　肾癌术后辅助治疗首选靶向药物治疗　　由于前三者均未取得良好的效果，因此，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（简称CSCO）肾癌专家委员会《中国肾癌诊治指南2013版》建议可接受患者应首选靶向药物治疗。
　　据《指南》介绍，透明细胞型肾细胞癌的一线治疗首选分子靶向治疗。研究发现大部分肾透明细胞癌存在VHL基因的缺失或失活，从而引起HIF基因上调，导致VEGF、PDGF等基因过度表达。这些肿瘤发生、发展的生物学机制有可能是透明型肾细胞癌分子靶向药物的应用基础。作为肾癌治疗领域尤其是晚期肾癌治疗的“新秀”，靶向治疗针对肿瘤发生的生物学机制，不仅可以阻断肿瘤生长所需的和营养物质供给从而“饿死”肿瘤，同时具有杀死肿瘤细胞活性的双重作用机制，减少了肾癌患者在治疗过程中产生的副作用和精神上的痛苦，为肾癌的治疗带来了明确而深刻的变化。　　周芳坚教授表示：“从肾癌靶向药物上市至2012年最新获FDA批准的VEGF受体抑制剂靶向药物，肾癌的靶向治疗在短短几年时间里已经取代传统治疗方式，目前已成为晚期肾癌治疗的主要手段和有效方案，肾癌药物治疗已进入靶向治疗时代。”
常见症状： 并发症状：相关检查： 推荐用药：
清热利湿，通淋排石，镇痛止血。...[]
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