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我叔叔现在得了脂肪肝，检查发现肝内低回声占位性病变
病情描述：
叔叔现在脂肪肝情况严重了，昨天检查说是肝内低回声占位性病变，孩子肿瘤
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影像学：脂肪肝肝左叶占位
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&&&&&&&&&患者男性，45岁，主因“体检超声发现脂肪肝、肝左叶占位”行腹部CT平扫+增强扫描。问题&肝脏病变的CT强化特点是什么？最可能的诊断是什么？
　　病史&患者男性，45岁，主因&体检超声发现脂肪肝、肝左叶占位&行腹部CT平扫+增强扫描。
　　问题&肝脏病变的CT强化特点是什么？最可能的诊断是什么？
　　■&影像学读图答案
　　影像描述&腹部CT平扫显示，在肝脏密度不均匀减低的背景下，肝左叶可见一结节状稍高密度病灶，边缘清晰；增强后动脉期病变强化不明显，门脉期可见病灶后缘结节样强化，同时可见粗大的门脉血管与病灶相连，延迟期病灶呈高强化，边缘清晰。
　　补充病历资料及诊断&肝血管瘤；脂肪肝。
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超声造影诊断脂肪肝背景下肝脏实性占位的临床价值
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非均匀脂肪肝的影像学诊断
更新时间： 16:59:21　|　文章来源：全民健康网
　　非均匀脂肪肝是脂肪肝的常见形式之一，多局限于一叶或数叶，呈扇形或不规则形，病灶常延及肝脏表面;少数可呈球形或结节状，影像检查易与实质肿瘤相混淆，为影像学鉴别的难点。本文针对非均匀脂肪肝的影像学特点做一介绍。
　　1 超声诊断
　　b超可检出脂肪含量达30%以上的脂肪肝。对脂肪含量达50%以上者，超声诊断的敏感性可达90%。近来国内外有学者研究，把回声数据进行量化,可对脂肪变性程度甚至病灶性质进行准确判断。b超对脂肪肝的敏感性和准确度低于ct，但简便易行，无放射性，目前仍为脂肪肝的常用诊断方法，并广泛用于流行病学调查。?
　　非均匀脂肪肝多局限于一叶、数叶呈不规则分布，少数呈球形。脂肪浸润与非浸润区混杂相间。b超声像改变主要为透声性下降，近探头区回声增强，远端衰减。?
　　1.1 局灶浸润型：呈局部高回声或相对高回声区，边缘清楚，但不规则，似血管瘤。有时高回声占肝的一段或一叶。?
　　1.2 弥漫性非均匀型：脂肪浸润占肝实质的大部分，呈高回声，不均匀，边缘不规整，其间夹杂正常或接近正常的肝组织，呈岛状相对低回声区(肝岛)。如未重视周围肝脏回声的增强，易将肝岛误为“病灶”。?
　　局灶脂肪肝和脂肪肝中的肝岛均须与占位病变鉴别，前二者无占位效应，血管通行正常，对周围结构无推移挤压现象。间歇二次谐波成像声学造影对局灶病变与肿瘤的鉴别较有价值，造影后，原发性肝癌和肝转移瘤组织回声增强，肿瘤内的异常增生血管清楚显示，呈“蜘蛛网”状。鉴别困难时，可考虑ct或核素扫描等检查。　　?
　　2 ct诊断
　　ct对脂肪肝的敏感性好，准确性高，测其ct值多可明确诊断，不同ct扫描技术的应用更有利于鉴别诊断。平扫时正常肝ct值一般比脾高6～12hu。脂肪浸润区ct值下降，与脾之密度关系异常甚至倒置。肝内脂肪沉积量与其ct值呈负相关，存在相对线性关系。脾脏ct值较固定，肝/脾ct值之比可作为评价脂肪沉积量的参考指标，亦可作为疗效评价和随访的依据。?
　　2.1 局灶脂肪肝：常发生于镰状韧带附近，又可分为: ①小片状脂肪肝，ct平扫呈小片状或条片状低密度病灶，密度较均匀，边缘清楚或欠清;②结节状脂肪肝较前者少见，ct平扫及常规增强均呈结节状或球形低密度灶，边缘清，内无密度更低区。
　　局灶脂肪肝需与局灶占位病变相鉴别，其特征如下：①病灶多非球形，密度较均匀，边界多欠清。增强后病灶周围无强化环，边缘仍欠清。肿瘤多呈球形，密度多不均匀，增强扫描，肿瘤边缘或内部多有不均匀强化，其内血管形态及走行异常。②无占位效应，其内血管形态、分布无异常。位于肝包膜下者，肝缘无局限性隆起。③增强扫描，ct值低于周围肝组织，呈相对低密度，动态扫描时间密度曲线与正常肝相似;而肝癌病灶呈非同步变化，动脉期明显强化，门脉期呈低密度。?
　　2.2 弥漫性非均匀脂肪肝：① 弥漫小灶性脂肪肝ct平扫和常规增强见弥漫多灶性、小斑片状低密度影，边缘欠清。主要须与弥漫型肝癌鉴别，后者为弥漫性分布的小结节，结节大小不等或有融合，密度不均匀，血管形态及走行异常。② 脂肪肝中的肝岛在弥漫性脂肪肝或大片脂肪肝病灶中，有时可见岛状正常或脂变较轻区域，呈相对高密度影。为结节状、新月型或不规则型，边界清。平扫时ct值接近正常肝。
　　3 mri诊断
　　常规mri对本病不敏感，且缺乏定量指标，仅凭常规mri诊断本病较难。有研究证明，mri信号受肝内脂肪影响极小;mrs(magnetic resonance spectroscopy)则较敏感，mrs信号与肝内脂肪沉积呈线性相关，有利于脂肪肝的检出，但技术复杂，临床应用少。自旋回波脉冲序列(se)对脂肪肝的敏感性较低，不利于脂肪肝的发现，但可用于与肝肿瘤的鉴别。?
　　氢质子化学位移成像(chemical shift imaging)对脂肪肝的敏感性较高。目前应用的有三维化学位移成像和dixon二维相位对比成像。三维化学位移成像能较好的区分脂肪和正常肝组织，其显示的脂肪肝信号强度与肝内脂肪含量密切相关。但空间分辨率较低，结构显示欠清,并不常用。dixon成像空间分辨率较高,且可对肝内脂肪进行定量评价，不但可用于脂肪肝的诊断，还可提高脂肪肝中转移瘤的检出率。csi成像尚可区分包含黑色素、血块或脂肪的肝肿瘤。
　　相位成像和脂肪饱和技术对脂肪肝的发现均有价值。比较se t1加权图像与脂肪抑制或相位成像，常有助于非均匀脂肪肝与肿瘤的鉴别。另有报道在高磁场时(1.5t)采用stir(short inversion time inversion?recovery sequences)序列对局灶脂肪肝和转移瘤鉴别也有一定价值。?
　　局灶脂肪肝与肝癌和转移瘤的鉴别特点如下：① 在se t1加权图像上，脂肪肝可呈略高信号，而肝癌和转移瘤多呈低信号;② 在se t2加权图像上，脂肪肝多呈等信号，肝岛显示不清，而肝癌和转移瘤则呈高信号;③ dixon成像时脂肪肝信号显著低于正常肝实质，而肝癌和转移瘤呈高信号,与脾脏信号相仿;④(1.5t)stir序列图像上，脂肪浸润区相对于正常肝实质呈等信号或低信号，肝转移瘤呈高信号。此外，正相(ip)及反相(op)gre(gradient?echo)序列的使用能地将其予以鉴别,此时脂肪肝的op图像为低信号，ip图像为等或稍高信号;转移瘤的op图像为较高信号。
　　4 放射性核素扫描
　　由于放射性药物的选择性分布，核素闪烁扫描可提供肝病的独特信息。?
　　4.1 133xe成像：xe脂溶性高，在肝脏滞留量与细胞内脂肪含量相关。所以，xe成像与脂肪浸润程度相关,有利于非均匀脂肪肝的发现。
　　4.2 99mtc肝扫描：99mtc硫胶体在体内分布于网状内皮组织，该成像基本不受脂滴影响。多数占位病变，包括原发肿瘤、转移瘤等，因病灶kuppfer细胞减少，会出现图像缺损;而灶性结节状增生则呈胶体吸收增加的表现;如图像正常则可有力地排除以上病变。该成像，尤其是99mtc胶体spect(单光子发射计算机断层成像)法，有重要鉴别价值。
　　4.3 99mtc rbc成像：对肝血管瘤有高度特异性，并能显示其他局灶病变的血管特征,对局灶超声异常尤其脂肪肝中的局灶病变有重要诊断价值。　　?
　　??133xe成像单独使用对确定脂肪肝的价值有限，但与99mtc硫胶体成像及99mtc rbc扫描联合使用可增加对非均匀脂肪肝的特异性。另有报道认为，行99mtc gsa(半乳糖人血白蛋白)肝扫描可对脂肪肝进行定量评价。?
　　核素扫描对脂肪肝的诊断价值不及b超和ct，但对后二者是有力的补充，可从不同方面阐明病灶的性质。当后二者对非均匀脂肪肝与占位病变的鉴别有困难时，辅以核素检查可明确诊断。核素检查价廉，易操作，无侵入性，国外使用较多。但敏感性较低且有放射性，国内使用少。
　　5 血管造影
　　血管造影对脂肪肝不敏感，各类型脂肪肝血管造影一般无异常表现。但此法可用于局灶病变的鉴别诊断，能明确显示有血管分布异常的各种病灶，如肿瘤、脓肿等。该检查价廉，但有损伤性及放射性，并可能漏诊位于周边的小病灶，临床应用不多。　?
　　6 结语
　　在b超上非均匀脂肪肝的声像改变缺乏特异性，目前多用于脂肪肝的筛查和流行病学调查。ct诊断脂肪肝的敏感性及准确性均较好，又有ct值这样的定量指标可对脂肪沉积量进行评价，对局灶脂肪肝与肝肿瘤的鉴别能力明显优于b超。常规mri缺乏ct值那样的定量指标，对本病的诊断不如ct敏感，且费用昂贵，方法复杂，使用受到一定限制。国内外学者多认为，怀疑本病时应首选ct而非mri。但当ct难以区分局灶脂肪肝或肝岛与肝肿瘤时，可进一步做mri检查，结合se t1/t2加权图像及 dixon成像等技术可以鉴别。核素扫描及肝动脉造影的敏感性均不如b超和ct，且有一定放射性或/和创伤性，但可用于局灶病变或肝岛的鉴别诊断。尤其核素检查有一定特异性，有重要的鉴别诊断手段。
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