描写军人的成语
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中医诊疗方案
肺胀病（慢性阻塞性肺疾病）中医诊疗方案一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断：参照中华中医药学会 2008 年制定的《中医内科常见病诊疗指 南～中医病证部分》 （中国中医药出版社 2008 年 7 月第一版）“肺胀病” （ZYYXH/T4～49～2008）和 2010 年全国中医内科肺系病第十四次学术研讨会 通过“慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南”进行诊断。 （1）喘息、胸闷、气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰，动则气短、呼吸困难， 早期仅于活动时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。 （2）常有吸烟、反复的加重病史。 （3）或伴有消瘦、纳差、心烦等。 （4）肺功能检查，使用支气管扩张剂后 FEV1/FVC&70%表示存在不可逆气 流受限。 2.西医诊断： 疾病诊断和分期标准参照卫生部《慢性阻塞性肺病诊疗规范 （2011年版） 》进行诊断。 （1）症状 1）慢性咳嗽：常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整 日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示明显气 流受限。 2）咳痰：咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。 少数患者咳嗽不伴咳痰。 3）气短或呼吸困难：是COPD的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐 加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。 4）喘息：部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。 5）全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑 郁和（或）焦虑等。 （2）体征 COPD早期体征不明显。随着疾病进展可出现以下体征： 1）一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉1充盈或怒张。 2）呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛盾 呼吸；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽；双侧语颤 减弱；肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移；两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可 闻干性艉停颍┦簟 3）心脏：可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突部心音 较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时P2＞A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。 4）腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊 音阳性。 5）其他：长期低氧病例可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现 双下肢可凹性水肿。 （3）肺功能检查 肺功能检查，尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情严重程度分级评估具 有重要意义。 1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是评价气流受 限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）常 用于COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张 剂后FEV1/FVC&70%，提示为不能完全可逆的气流受限。 2）肺总量（TLC） 、功能残气量（FRC） 、残气量（RV）增高和肺活量（VC） 减低，提示肺过度充气。由于TLC增加不及RV增加程度明显，故RV/TLC增高。 3）一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA） 下降，表明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。 4） 支气管舒张试验： 以吸入短效支气管舒张剂后FEV1改善率≥12%且FEV1 绝对值增加超过200ml， 作为支气管舒张试验阳性的判断标准。 其临床意义在于： ①有助于COPD与支气管哮喘的鉴别，或提示二者可能同时存在；②不能可靠预 测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素治疗的反应及疾病的进展； ③受药物治疗等 因素影响，敏感性和可重复性较差。 （4）胸部X线影像学检查 1）X线胸片检查：发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等 非特异性改变；发生肺气肿时可见相关表现：肺容积增大，胸廓前后径增长，肋2骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤 细稀少等；并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的X线征象外，还可 有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽和出现残根征等。胸部X 线检查对确定是否存在肺部并发症及与其他疾病（如气胸、肺大疱、肺炎、肺结 核、肺间质纤维化等）鉴别有重要意义。 2）胸部CT检查：高分辨CT（HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿 及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于COPD的表型分 析，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值，对COPD与其他疾病 的鉴别诊断有较大帮助。 （5）血气分析检查 可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。 （6）其他实验室检查 血红蛋白、 红细胞计数和红细胞压积可增高。 合并细菌感染时白细胞可升高， 中性粒细胞百分比增加。 痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、 真菌、 病毒及其他非典型病原微生物感染； 血液病原微生物核酸及抗体检查、血培养可有阳性发现；病原培养阳性行药物敏 感试验有助于合理选择抗感染药物。 可行其他有助于病理生理判断和合并症诊断的相关检查。 COPD的诊断可根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等 综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒 张药后FEV1/FVC&70%可确定为不完全可逆性气流受限。少数患者并无咳嗽、咳 痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC&70%，在除外其他疾病 后，亦可诊断为COPD。 COPD分期：分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指患者出现超 越日常状况的持续恶化， 并需改变基础COPD的常规用药者， 通常在疾病过程中， 患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可 伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或 症状轻微。 (二)证候诊断： 参照中华中医药学会 2008 年制定的《中医内科常见病诊疗 指南～中医病证部分》(中国中医药出版社 2008 年 7 月第一版)31.急性加重期： （1）寒饮伏肺：咳嗽气急，甚则喘鸣有声，痰多易咯，色白清稀多泡沫， 胸膈满闷，形寒背冷，喜热饮，咳多持续，时有轻重。舌淡苔白滑，脉细弦或沉 弦。 （2）痰浊阻肺：胸满，咳嗽痰多，咯痰白粘或带泡沫，气喘，劳则加重， 怕风易汗脘腹痞胀，便溏，倦怠乏力。舌体淡胖，或紫暗，苔薄腻或浊腻；脉细 滑。 （3）痰热壅肺：但热不寒，气急胀满，咳喘烦躁，痰黄粘稠，不易咯出， 面红，口干但饮水不多，舌质红，苔黄腻，脉象浮数。 （4）阳虚水泛：面浮足肿，腹满尿少，心悸喘咳不得卧，咳清稀痰，形寒 怕冷，气短动则甚，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细数或结代。 （5）痰蒙神窍：咳逆喘满不得卧,痰鸣声响;意识朦胧,表情淡漠,或谵妄, 烦躁不安, 撮空理线，严重者昏迷;或肢体震颤,抽搐。舌质暗红或紫绛，苔白腻 或黄腻；脉细滑数。 2．稳定期： （1）肺脾气虚证：咳嗽或喘息、气短，动则加重，神疲、乏力或自汗，动 则加重，恶风，易感冒，纳呆或食少，胃脘胀满或腹胀或便溏，舌体胖大或有齿 痕，舌苔薄白或腻，脉沉细或沉缓或细弱。 （2）肺肾气虚证：喘息、气短，动则加重，乏力或自汗，动则加重，易感 冒，恶风，腰膝酸软，耳鸣，头昏或面目虚浮，小便频数、夜尿多，或咳而遗尿， 舌质淡、舌苔白，脉沉细或细弱。 （3）肺肾气阴两虚证：喘息、气短，动则加重，自汗或乏力，动则加重， 易感冒，腰膝酸软，耳鸣，头昏或头晕，干咳或少痰、咳痰不爽，盗汗，手足心 热，舌质淡或红、舌苔薄少或花剥，脉沉细或细弱或细数。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂或中成药。 1．急性加重期： （1）寒饮伏肺证 治法：温肺化痰，涤痰降逆。 方药：小青龙汤加减。麻黄（去节） 、芍药、细辛、干姜、甘草（炙） 、桂枝、 半夏、五味子。加减：咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳；痰鸣气促甚者可加地龙、 僵蚕化痰解痉；气逆者，加代赭石降气；便秘者，加全栝蒌通腑涤痰。无表证者 可予以苓甘五味姜辛汤。 （2）痰浊阻肺证4治法：化痰降逆平喘。 方药：二陈汤合三子养亲汤。半夏、陈皮、苏子、白芥子、莱菔子、茯苓。 加减：痰浊壅盛，胸满，气喘难平加葶苈子、杏仁；脾胃虚弱加党参、黄芪、茯 苓、白术等；痰浊夹瘀：唇甲紫暗，舌苔浊腻者―涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、 红花、赤芍、水蛭。 （3）痰热壅肺证 治法：清热化痰平喘。 方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤。麻黄（炙） 、杏仁、石膏、甘草、苇茎、 桃仁、薏苡仁、冬瓜仁。加减：内热较重，加黄芩、栀子、芦根；咳嗽重，加前 胡、桑白皮。大便秘结加大黄、芒硝。 中成药： 5%GS 250ml + 清开灵针 20ml （4）阳虚水泛证 治法：益气温阳，健脾利水。 方药：真武汤合五苓散。茯苓、芍药、白术、生姜、附子（炮去皮） 、猪苓、 茯苓、泽泻、白术、桂枝。加减：若水寒射肺而咳者，加干姜、细辛温肺化饮， 五味子敛肺止咳； 阴盛阳衰而下利甚者， 去白芍药之阴柔， 加干姜以助温里散寒； 水寒犯胃而呕者， 加重生姜用量以和胃降逆， 可更加吴茱萸、 半夏以助温胃止呕。 中成药： 5%GS 250ml + 参附针 20-60ml （5）痰蒙神窍证 治法：涤痰，开窍，熄风。 方药：涤痰汤。半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、人参、菖蒲、胆南 星。加减：痰热内盛者,加黄芩、桑白皮、葶苈子、竺黄、竹沥；热结大肠者, 用凉膈散或增液承气汤；肝风内动,加钩藤、全蝎、羚羊角粉；热伤血络,加水牛 角、生地、丹皮、紫珠草、生大黄等。 中成药： ①安宫牛黄丸，每次 1 丸，口服或鼻饲，每 6-8 小时 1 次。 ②5%GS 250ml + 清开灵针 20ml ③5%GS 250ml + 醒脑静针 20ml 2．稳定期： （1）肺脾气虚证 治法：补肺健脾，降气化痰。 ivgtt qd； ivgtt qd ivgtt qd ivgtt qd 鲜竹沥口服液 10ml/次，口服，每日 3 次5推荐方药：六君子汤合玉屏风散加减。黄芪、防风、白术、陈皮、法半夏、 党参、茯苓、炙甘草。 中成药：健脾丸联合玉屏风颗粒；金咳息胶囊（参蛤补肺胶囊）等。 （2）肺肾气虚证 治法：补肾益肺，纳气定喘。 推荐方药：补肺汤合金匮肾气丸加减。党参、黄芪、生熟地、山药、山萸肉、 干姜、陈皮、法半夏、补骨脂、仙灵脾、五味子、炙甘草。 中成药：金水宝胶囊、金匮肾气丸等。 （3）肺肾气阴两虚证 治法：益气养阴滋肾，纳气定喘。 推荐方药：四君子汤合生脉散加减。黄芪、防风、白术、熟地、山萸肉、陈 皮、法半夏、茯苓、党参、麦冬、五味子、炙甘草。 中成药：黄芪生脉饮、麦味地黄丸（胶囊）等。 （二）穴位贴敷： 1.药物组成：主要有白芥子、延胡索、甘遂、细辛等组成，磨成粉，姜汁调敷。 2.穴位选择：选取膻中、肺俞、脾俞、肾俞、膏肓，或辨证选穴。 3.操作方法：患者取坐位，暴露所选穴位，局部常规消毒后，取帖敷剂敷于穴位上， 于 6～12h 后取下即可。 4.外敷后反应及处理：严密观察用药反应。①外敷后多数患者局部有发红、 发热、发痒感，或伴少量小水泡，此属外敷的正常反应，一般不需处理；②如果 出现较大水泡，可先用消毒毫针将泡壁刺一针孔，放出泡液，再消毒。要注意保 持局部清洁，避免摩擦，防止感染；③外敷治疗后皮肤可暂有色素沉着，但 5～ 7 天会消退，且不会留有疤痕，不必顾及。 穴位贴敷每 10 天一次， 视病人皮肤敏感性和反应情况对贴敷次数进行调整。 （三）益肺灸（督灸） ：是在督脉的脊柱段上施以隔药灸来治疗疾病的特色疗法， 汇集督脉、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治疗作用于一炉；每月 1～2 次，3～6 次为一疗 程。 （四）拔罐疗法：选择背部太阳经及肺经，辨证取穴，运用闪罐、走罐、留罐等 多种手法进行治疗，每周 2 次。 （五）穴位注射：可选曲池穴、足三里、尺泽、丰隆穴，或者辨证取穴注射卡介菌6多糖核酸注射液，每穴 0.5 ml，1 次/3 日，7 次为 1 疗程。 （六）穴位埋线法：根据不同证候辨证选穴，15 天 1 次，3 次为 1 疗程。 （七）针灸：根据不同证候选择热敏灸、雷火灸等，辨证取穴或循经取穴， 如肺脾气虚证配气海、丰隆，肺肾气虚证配太溪等。 （八）其他中医特色疗法：根据病情可选择中药离子导入、电针疗法、沐足 疗法、砭石疗法、经络刺激疗法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、针 刺手法针治疗仪等设备。 （九）冬令膏方：辨证选用不同的补益方药。 （十）肺康复训练：采用肺康复训练技术，如呼吸操、缩唇呼吸、肢体锻炼 等，或选用中医传统气功、导引等方法进行训练。 （十一）护理调摄：根据病人情况进行个体化饮食和心理指导。 1.饮食护理：饮食宜清淡可口、富营养、易消化，忌食辛辣、煎炸或过甜、 过咸之品。饮食有节，戒烟酒。 2.起居护理：加强锻炼，劳逸适度；慎风寒，防感冒。 3.情志护理：本病缠绵难愈，患者精神负担较重，指导患者自我排解方法， 树立战胜疾病信心，积极配合治疗与护理。 4.其他：积极治疗原发病，定期去医院复查。 三、疗效评价 （一）评价标准： 临床症状和呼吸困难为评价指标， 在治疗期间每月对临床症状和呼吸困难进 行观察，治疗结束后进行评价。 表1 症状 得分 0 咳嗽 咳痰 喘息 无 1 仅早晨咳嗽 临床症状评分表 评分标准 2 3全天时有咳嗽加上早 咳嗽频繁加上早晨咳嗽 晨咳嗽 昼夜咳痰 20～30ml 昼夜咳痰 30ml 以上 休息时亦发生无 昼夜咳痰 10～20ml 无较重活动偶发，不影 多数日常活动发生 响正常活动 但休息时不发生7胸闷 气短 乏力 紫绀无 偶有胸闷，尚能耐受 胸闷时作，活动加重 胸闷较甚，休息时亦发生 无 较重活动时即感气短 稍事活动时即感气短 休息时即感气短 无 精神稍疲乏 无 口唇轻度紫绀 精神疲乏 口唇指甲中度青紫 精神极度疲乏 口唇指甲严重紫绀表2 级别 0 1 2 程度 无 轻度 中度呼吸困难评分标准 说明除过度活动劳力外，无气短的呼吸问题 平地行走或上略斜坡时有气短问题 因气短较同龄人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地时不得不停 下呼吸3 4重度 极重平地行走 100 米或行走几分钟后需停下呼吸 因气短不能离开家或穿衣、脱衣时气短（二）评价方法 采用尼莫地平法进行评价：（治疗前× ～治疗后× ）÷ 治疗前× ］× ［ × × × 100%。 临床控制：急性加重次数减少、临床症状积分改善≥70％。 显效：急性加重次数减少、临床症状积分改善 50％≤X＜70。 有效：急性加重次数减少、临床症状积分改善 30％≤X＜50。 无效：急性加重次数减少、临床症状积分改善＜30。 四、难点分析 1、肺胀症本身为本病之证，危重病人，喘憋气短病重，且多合并心衰、脑 病，不思饮食或不能自行进食水，中药更无法食入，故中药疗效无法观察。 2、肺胀轻证，多为 COPD 稳定期患者，病人无需入院，但更适合口服中药， 多为门诊病人，医从性差，流动性大，无法很好观察中药疗效。 五、解决措施 1、对危重病人，在争取家属同意的情况下，必要时可下鼻饲，以便中药的 食入，或待病情好转一些后，食入中药。 2、建立病人随诊机制，建立电子门诊病历，病人诊疗联网，以便观察病程 及疗效。8咳嗽(感冒后咳嗽或感染后咳嗽)诊疗方案一、概述：咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射 动作。虽然有其有利的一面，但剧烈长期咳嗽可导致呼吸道出血。属祖国医 学咳嗽范畴,系由邪克肺系，肺失宣肃，肺气不清所致，以咳嗽、咯痰为主要症 状。相当于西医： （1）急性气管-支气管炎：是由生物、物理、化学刺激或过敏 等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。临床症状主要为咳嗽和咳痰。常发生 于寒冷季节或气候突变时。也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致.（2）慢性支 气管炎： 是气管、 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 临床上以咳嗽、 咳痰为主要症状，每年发病持续 3 个月，连续 2 年或 2 年以上。 二、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准：参照《中医内科学》(周仲瑛主编，中国中医药出版社， 2003 年)、中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／ T001．1-94)。 (1)有明确的感冒或呼吸道感染史 (2)咳嗽为主，或伴有咯痰，或咽干、咽痒。 (3)胸部查体及 x 线无明显异常。 2．西医诊断标准：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》(中华医学会，2009 年) 属于急性或亚急性咳嗽的患者。 (1)病史：由呼吸道感染引起，感染控制以后迁延不愈的一类咳嗽。 (2)主要症状：多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。 (3)主要体征：肺部无阳性体征。 (4)辅助检查：胸部 x 线检查无明显病变，肺通气功能正常，支气管激发试 验阴性，诱导痰检测细胞学检查嗜酸细胞比例&2．5％。 (二)证候诊断 1、风邪犯肺证：咳嗽气急，或呛咳阵作，咽痒，遇冷空气、异昧等因素突 发或加重，或夜卧晨起咳剧，多呈反复性发作，千咳无痰或少痰，舌苔薄白，脉 浮，或紧、或弦。 2、风寒恋肺证；咳嗽日久，遇风或寒加剧，少量白稀痰，有夜咳，口不干， 舌淡，苔白或白滑，脉浮紧或浮弦。 3、风热郁肺证：咳嗽日久，口干，咽干，日咳较多，食辛辣燥热之品则咳， 少量白黏痰，舌红，苔薄黄，脉弦数或弦。94、风燥伤肺证：咳嗽，少痰，口干，咽干，鼻燥，鼻痒，大便干，夜间咳 甚，舌淡红、少津，脉细数。 三、治疗方案 (一)中医辨证论治 1、风邪犯肺证 治法：疏风宣肺，止咳利咽。 方药：风咳汤加减，炙麻黄、紫苏子、紫苏叶、炙枇杷叶、紫菀、杏仁、射 干、牛蒡子、蝉蜕、地龙、僵蚕。 中成药：苏黄止咳胶囊等。 2、风寒恋肺证 治法：疏风宣肺，散寒止咳。 方药：小青龙汤加减，炙麻黄、干姜、细辛、五味子、杏仁、桔梗、白前、 苏叶、紫菀、甘草。 中成药：通宣理肺丸等。 3、风热郁肺证 治法：疏风宣肺，清热止咳。 方药：桑菊饮加减。桑叶、菊花、杏仁、桔梗、 白前、紫菀、鱼腥草、黄 苓、僵蚕、甘草。 中成药：麻杏止咳片等。 4、风燥伤肺证 治法：疏风宣肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤加减。桑白皮、杏仁、沙参、麦冬、五味子、桑叶、浙贝、枇 杷叶、甘草。 中成药：养阴清肺丸等 (二)针灸 根据病情可选择大椎、肺俞、定喘、风门、天突、合谷、尺泽、足三里等穴。 (三)药物贴敷 根据病情可辨证选择药物贴敷治疗。 (四)砭术、刮痧、拔罐疗法 万花油或甘油涂搽后背暴露部位，用砭石反复刮、擦背部膀胱经、督脉，以 微现红瘀为度，可配合风门、大椎、肺俞等穴闪罐，达到疏通经络、驱散风邪的 作用。每日 1~2 次。 (五)其他疗法10根据临床情况选用雷火灸、热敏灸疗法，也可配合使用经络刺激法，伴有咽 痒、咽部不适等症状时，可配合雾化吸入治疗。 (六)健康教育 1、生活、饮食指导。 2、心理辅导。 四、难点分析及解题思路 急性支气管炎是临床常见、多发病，其涉及人群面广，常年均可发生。如治 疗控制不当，可发展为肺炎。反复发作者，可导致慢性支气管炎、支气管扩张的 发生。西医治疗以控制感染和对症疗法为主，中医多从外感咳嗽论治，对久治不 愈和反复发作者， 则从内伤咳嗽人手。目前也根据其发病有病毒感染的基础上合 并细菌感染的特点，采用中西医结合方法治疗。于此，如何防止急性支气管炎反 复发作而转变为慢性支气管炎； 如何针对急性支气管炎迂延不愈而见顽固性咳嗽 的治疗等，是临床上有待解决的难点。 难点之一：如何防止急性支气管炎转变为慢性支气管炎。 急性支气管炎若治疗不及时，或失治误治，或反复发作，易迁延成慢性支气 管炎，最终导致肺气肿、肺心病的发生。其结果是患者的心肺功能受损，发生呼 吸循环衰竭，后果严重，不可忽视。故应重视急性支气管炎的防治，中止其迁延 演变，杜绝慢性支气管炎的发生。急性支气管炎的治疗，在辨证的基础上大体分 三期。早期宜“宣散” ，宜轻辛宣肺祛邪为法，因“上焦如羽，非轻不举” 。在早 期邪气轻浅于上焦，宜辛凉宣肺．外邪自散。不宜过早用润降之品，否则不但邪 气不解，反有恋邪之弊。中期宜“肃肺” ，外邪既出，则须调理气机陡肺气宣肃 待常而不上逆。后期宜“补肺健脾” ．外邪已除，气机调畅，此时宜补肺固本脏 之气，以防止复发。在补肺的同时要处处顾及脾气，有言： “培土以生肺金” ，同 时配合酸敛之品，以收敛耗散之肺气，巩固疗效。急性支气管炎若按上法，治疗 得法，则可防止反复咳嗽，发展为慢性支气管炎。对于一些气虚体弱容易反复的 病者，可常服玉屏风散治疗以提高免疫力。 难点之二：顽固性咳嗽的治疗 顽固性咳嗽的治疗是呼吸内科的常见病、 多发病， 目前尚无完善的诊断标准， 一般认为咳嗽常规治疗无效，超过 4 周以上者，即可称为顽固性咳嗽。在长期临 床实践中体会到，风寒为患之咳嗽每困失治，或医者未详审寒热，妄投辛凉甘寒 之品，或过早使用敛肺镇咳之剂，则寒邪留恋，风寒郁闭于肺，症见咳嗽日久不 愈，痰稀自或痰黏稠，咽干咽痒，声嘶，口渴喜热饮，舌质淡红，谷薄白，脉紧。 咽痒声嘶，乃风寒内郁的表现。若寒郁日久而化火，寒火内闭，则成为寒热错杂11之寒火咳嗽，症见：咽干咽痛，咳痰黄稠，舌红，苔黄白少津。如此时医者不详 审病因，将寒咳或寒热错杂之寒火咳误诊为热咳，而从热证论治，投寒凉之品， 则冰伏其邪，使咳嗽迁延不愈．肺气日损，肺失肃降，肾不纳气，终成为反复发 作之慢性咳嗽。 风寒郁闭于肺，是外感咳嗽日久不愈之因，治疗仍应辛温疏散，宜肺止咳， 外邪得散，肺气得宣，则咳可愈。药可用细辛、五味子、陈皮、杏仁、法半夏、 射于、桔梗、枳壳、瓜蒌皮之品。临床体会：久咳患者往往因咽痒而作咳，疏风 利咽可以减轻刺激，则咳嗽亦止；枳壳、瓜蒌皮宽胸利气，与桔梗相伍，则一升 一降，宣畅气机，咳嗽既久，则肺气耗散不收。故用五味子之酸补肺体．收敛其 耗散之。鼻塞流涕者，加辛夷，辛温散寒以通肺窍；伴发热恶寒．则加麻黄，宣 肺散寒。 对于寒邪化火之寒火咳嗽．不宜率用甘寒之品，仍以辛温宣散为主，佐以苦 寒，寒邪祛，其肺热亦散。可酌加黄芩，桑白皮以清热泻肺，苦辛并用。 其次在治疗顽咳过程中，注意痰浊内蕴这一方面问题，久咳肺气失宣，水液 失化，痰浊内生，痰性黏滞，蕴阻于肺，肺气更为不利。故治疗过程中酌加厚朴、 法半夏、茯苓以燥湿祛痰，后期注意固护正气．以培土生金法，方以生脉散以固 敛肺气。 五、疗效评价 （一）评价标准 以咳嗽症状分为疗效评价标准。 痊愈：咳嗽症状完全消失（治疗后降至 0 分） 。 显效：咳嗽症状明显减轻（治疗后较治疗前减少 6~9 分） 。 有效：咳嗽症状减轻（治疗后较治疗前减少 2~5 分） 。 无效：咳嗽症状无改善或加重。 、 （二）评价方法 咳嗽症状计分：由患者每天根据自己前 24 小时的咳嗽症状，对照计分表进 行判断及记录：总分值=日间计分+夜间计分。 计分 0 1 2 3 日间咳嗽症状 无咳嗽 1～2 次短暂咳嗽 2 次以上短暂咳嗽 频繁咳嗽， 但不影响日常活动 夜间咳嗽症状 无咳嗽 仅在清晨或将要入睡时咳嗽 因咳嗽导致惊醒 1 次或早醒 因咳嗽导致夜间频繁惊醒124 5频繁咳嗽，影响日常活动 严重咳嗽， 不能进行日常活动夜间大部分时间咳嗽 严重咳嗽不能入睡13眩晕病（原发性高血压）中医诊疗方案一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗 指南》 （中国中医药出版社，2008 年 8 月）与《中药新药临床研究指 导原则》 （中国医药科技出版社，2002 年 5 月） 。 主要症状；头晕目眩，头痛。 次要症状；头如裹，面红目赤，口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，腰 膝酸软等。 2.西医诊断：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国 家心血管病中心制定的《中国高血压防治指南（2010 年修订版） 》 (1） 未应用抗高血压药物情况下， 平均收缩压 （SBP)) ≥140mmHg 和（或）平均舒张压（DBP)) ≥ 90mmHg； (2）既往有高血压史，目前近 4 周内应用抗高血压药物治疗的个 体。 （二）证候诊断 1.肾气亏虚证：腰脊酸痛（外伤性除外） 、胫酸膝软或足跟痛、 耳鸣或耳聋、 心悸或气短、 发脱或齿摇、 夜尿频、 尿后有余沥或失禁、 舌淡苔白、脉沉细弱。 2.痰瘀互结证；头如裹、胸闷、呕吐痰涎、刺痛（痛有定处或拒 按） 、脉络瘀血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔14腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点脉涩。 3.肝火亢盛证：眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口 苦、便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数。 4.阴虚阳亢证：腰酸、膝软、五心烦热、心季、失眠、耳鸣、健 忘、舌红少苔、脉弦细而数。 二、治疗方案 本方案适用于 18 岁以上原发性高血压人群，不适用于儿童高血 压、妊娠高血压、合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压 人群。 （一）辨证选择口服中药汤剂或中成药 眩晕病（原发性高血压）的辨证论治应以整体观念为指导，标本 兼治，强调长期治疗时应以治本为主。 1.肾气亏虚证 治法：平补肾气，调和血脉。 推荐方药：补肾和脉方加减。生黄芪、黄精、桑寄生、仙灵脾、 炒杜仲、女贞子、怀牛膝、泽泻、川穹、当归、地龙等。 中成药：杞菊地黄丸、六味地黄丸（肾阴虚证） 、右归丸（肾阳 虚证）等。 2.痰瘀互结证 治法：祛痰化浊，活血通络。 推荐方药： 半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。 生半夏洗、苍术、 白术、天麻、陈皮、茯苓、薏苡仁、桃仁、红花、当归、枳壳、15赤芍、川穹、地龙、郁金等。 中成药；绞股蓝总甙片、血塞通片、养血清脑颗粒等。 3.肝火亢盛证 治法：清肝泻火，疏肝凉肝。 推荐方药：调肝降压方加减。柴胡、香附、佛手、夏枯草、炒桅 子、丹皮、菊花、双钩藤（后下）等。 中成药：牛黄降压丸、龙胆泻肝软胶囊等。 4.阴虚阳亢证 治法：滋阴补肾，平肝潜阳。 推荐方药：天麻钩藤饮加减。明天麻、双钩藤（后下） 、石决明（先煎） 、炒桅子、川牛膝、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、牡丹皮等。 中成药：天麻钩藤颗粒、全天麻、清脑降压片等。 （二）静脉滴注中药注射液 瘀血阻络证：可选择具有活血化瘀功效的中药注射液，如川穹 注射液、灯盏花注射液、丹红注射液、香丹注射液、舒血宁注射液、 疏血通注射液等。 气虚血瘀证：可选择具有益气养阴功效的中药注射液，如黄芪注 射液、参麦注射液、生脉注射液，配合应用活血化瘀功效的中药注射 液。 痰浊壅盛证：可选择醒脑静注射液。 （三）外治法161.中药足浴 （1）夏枯草 30g、钩藤 20g、桑叶 15g、菊花 20g。上药制成煎剂， 用时加温至 50℃左右，浸泡双足、两足相互搓动，每次浴足 20∽30 分钟，每日 2 次，10∽15 天为 1 个疗程。 （2）钩藤 20g、吴茱萸 10g、桑寄生 30g、夏枯草 30g，水煎取药 液 1500ml，加入食醋 1OOml，每天足浴 30 分钟左右，每日一次，十 天为一疗程。 (3）钩藤 I5g、野菊花 I0g、稀签草 30g、夏枯草 2Og、川牛膝 20 g、赤芍 20g、川穹 15g、葛根 20g、花椒 10g，浸泡 1 小时后，大火 煮开，小火再煮 30 分钟，后下钩藤，连水带药倒人盆中，水温 40℃ ∽-45℃,赤足泡药中，浸过踝部，双足互搓，每次 30 分钟，每天 1 次，10 次为 1 疗程，间隔 3 天，做第二疗程。 2.耳穴压豆 （1）常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺：备用穴：耳神门、 耳尖、肾。常用穴每次取 3∽4 穴，酌加备用穴，以 7mmX7mm 的胶布， 将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳 廓发热。每隔 2 天换贴 1 次，每次一耳，双耳交替，15 次为一疗程。 （2）肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质 下；痰浊壅盛证选用脾、枕、皮质下。耳穴定位：肾：在对耳轮下脚 下缘：枕：在对耳屏后上方；皮质下：在对耳屏的内侧面；脾点：耳 甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点。 （3）操作流程：①将胶布剪成 0.5cmXO.5cm 的小方块，将磁珠17粒或生王不留行子或白芥子或六神丸贴在胶布中央各用。②然后用 75%酒精棉球消毒耳廓，将贴有药子的胶布对准穴位贴压。③贴压后 用手指按压穴位半分钟，嘱患者每天自行按压 5 次，每次 10 分钟， 局部微热微痛为宜。④每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者 可双耳同时贴。 3.穴位敷贴 （1）肾气亏虚症：吴茱萸散（吴茱萸 1 份，清醋 1 份）涌泉、 太溪、太冲穴贴敷。痰湿奎盛证：吴茱萸散内关、丰隆、解溪穴贴敷。 肝火亢盛证：清肝散（吴茱萸 1 份，黄连 6 份，清醋 1 份）涌泉、太 溪、太冲穴贴敷。肝阳偏亢伴有头晕者，以吴茱萸、川穹题粒剂各 3g，混匀，白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴，2 周为 1 个疗程；肝阳偏亢伴头痛明显者，以决明子 log 焙干研末，以绿茶 水调成糊状，贴敷两侧太阳穴，干后更换。 （2）生大黄 2g、生石决明 5g、午膝 5g、冰片 0.5g 诸药为末， 过 600 目筛，适量凡士林调为糊状，等分 4 份，均匀涂于自粘性无菌 敷料上， 贴于双侧穴位上， 每日 1 次， 每次贴 6 小时， 次日对时更换， 15 日为 1 疗程，可以连续 2 个疗程或以上。肝阳上亢证：曲池、风 池、合谷、太冲；风痰上扰证：曲池、合谷、丰隆、太溪；肝肾阴虚 证：曲池、合谷、足三里、三阴交；阴阳两虚证：曲池、足三里、气 海、涌泉；气虚血瘀证：曲池、合谷、气海、丰隆。 穴位埋线（穿刺针埋线） 在太冲穴、三阴交、足三里等选定穴位埋藏医用铬制羊肠线，其18最初起到刺激穴位的机械作用，以后肠线液化、吸收所产生的化学刺 激，作用持久而温和，兼有穴位刺激疗法和组织疗法的共同作用。操 作方法：患者取卧位或坐位，医生选取专用埋 线针 1 支，前端置入 已消毒羊肠线 1.5cm 长，常规消毒局部皮肤，左手拇、食指绷紧或提 起进针部位皮肤， 右手持针对准选定双侧太冲穴位 （位于人体足背侧， 当第 1 骨间隙的后方凹陷处） ，快速进针过皮，送针至一定深度，当 出现针感后即酸、麻、胀等后，缓慢退针。边退针，边推针芯，将羊 肠线埋植在穴位内，针孔涂以碘酒，盖上消毒纱布。 注意事项：(1)严格无菌操作，防止感染。(2）埋线最好在皮下 组织与肌肉之间， 羊肠线头不可暴露在皮肤外面。 注意术后反应， (3） 一种属于正常反应，由于刺激损伤及羊肠线刺激，在 1∽5 天内，局 部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。少数病例反应较重，切口 处有少量渗出液，亦属正常现象，一般不需要处理，若渗液较多凸出 皮肤表面时，可将乳白色渗液挤出，用 70％酒精棉球擦去，覆盖消 毒纱布。(4)少数病人因治疗中无菌操作不严或伤口保护不好，造成 感染，一般中治疗后 3∽4 天出现局部红肿，疼痛加剧，并可伴有发 热，应予局部热敷及抗感染处理。 （5）个别病人对羊肠线对敏，治疗 后出现局部红肿、瘙痒、发热等反应，应适当作抗过敏处理。20 天 为一个疗程，共 3 个疗程。 （四）其他疗法 1.养生调摄方法见表 1. 表 1 防治眩晕（原发性高血压）的调摄法19措施1.修体 态目标减重：减少热量，膳食平衡。增加运动，体质指数保持 20∽24kg/m2 膳食食盐：北方首先将每人每日平均食盐量降至 8g，以后再降至 6g；南方可控制在 6g2.节饮食以下。 减少膳食脂肪：总脂肪总热量的 30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜 400∽500g/d，水 果 100g，肉类 50∽100g，鱼虾蛋 50g，蛋类每周 3∽4 个，奶类 250g/d，少吃糖类和甜食。 增加及保持适当体力活动；一般每周运动 3∽5 次，每次持续 20∽60 分钟。如运动后自我 感觉良好，且保持理想体重，则表明运动力量和运动方式合适。保持乐观心态，提高应急能力：通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体 育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。3.适劳逸 4.畅情志戒烟；限酒：不提倡饮酒（特别是高度烈性酒），尽可能戒酒；如饮酒，男性每日饮酒精5.忌烟酒量不超过 25g，即葡萄酒100∽150ml，或啤酒250∽500ml，或白酒25∽50ml，女性 则减半，孕妇不饮酒。 门诊健康教育和照顾受试者利益；主动热情服务、最大限度保护受试者利益、及时处理可6.常随诊能的严重不良事件、 积极向受试者及其亲属或陪人宣传高血压防治知识、 随时帮助病人解 决医疗有关问题、密切与受试者的联系从而提高治疗依从性。2.治疗设备：根据病情需要和临床症状，可配备多功能艾灸仪和 针灸器具（针灸针、艾条、刮痧板、拔火罐等） ，可选用腿浴治疗器、 足疗仪等中药浸浴设备。 （五）内科基础治疗 参照《中国高血压防治指南（2010 年修订版），合理控制多重心 》 血管危险因素。 （六）护理 包括基于血压波动性日节律、月节律和年节律的调神摄生、因时 起居、择时服药、排痰腑等。 三、难点分析与对策 １、中医药在治疗高血压病有一定的优势，主要体现在减轻头痛 头晕，减少发作时间，延缓复发等方面。但在临床中采用单一中药治 疗有时有一定困难，主要问题如下：20１． １中医防治高血压病的多数报道仍停留在对降压疗效的简单 观察,低水平重复性大,观察指标和实验方法较为滞后， 中医通过辨证 论治，对高血压病出现的多数症状都有独特的疗效，副作用少，比起 西医来具有一定的优势，但是中药降压效果尚不理想，起效也较慢， 半衰期短，需多次给药，单次剂量常多达数片，患者依从性差，不适 宜长期服药。 １．２中药单味药降压研究较多，但作用机理研究尚欠深入，多 数作用靶点不清，缺乏药代动力学及量效关系方面的研究，影响了疗 效的进一步提高。 １．３早期中药研究多着眼于“降压”本身，与现有西药比较未 能突出中医药整体调控的优势， 近年来已开始注重对高血压靶器官损 害影响的研究，但多以实验为主，临床缺乏大样本 RCT 研究。 １.４如何改善中药剂型方便患者 中医讲究辨证施治，高血压患者长期服用中药汤剂有很多不便， 如何改善中药剂型是亟待解决的问题。目前市面上降压中成药很多， 有些医生和大多数患者中不能辨证用药，从而使整体防治水平不高。 ２、研究思路与对策 ２．１中药以其疗效持久、副作用少、作用靶点广泛等优点，在 高血压病治疗中占有重要地位。ASCOT LLA 证实降血压联合降血脂可 进一步显著减低冠心病事件， 表明综合控制多重危险因素对心血管疾 病预防的重要意义， 恰恰提示许多在降压同时兼有改善血流变、 降脂、 抗氧化等作用的中药，尤其是复方，可能对减少或延缓靶器官损害具 有良好作用，这方面研究有待加强。中医药着眼整体调治，在这方面 有潜在优势，应加强中医药降压对患者生活质量影响的研究。 ２.２中医防治高血压病研究不能仅停留在对降压疗效的简单观 察上，应结合现代医学最新进展，一方面采用动态血压监测技术，观 察药物的谷峰比值及其对血压负荷值、血压变异度、昼夜血压节律等 的影响；另一方面，从心室肥厚、尿微白蛋白、眼底异常、血管超声 改变等方面探讨其对靶器官损害的影响，必要时结合生活质量、卫生 经济学乃至心脑血管事件进行评价，从而全面、客观地反映中药的疗21效。 ２．3 中药改善高血压病症状为优势，西药降压效果为特长，应 进一步明确不同降压中药在症状改善方面的特点， 为临床“辨症”用 药、进一步提高疗效提供依据，在此基础上进一步优化中西医结合方 案，探索中西医结合的增效减毒作用。 ２． ５“高血压前期”概念的提出使高血压病的预防问题受到重 视，在早期生活方式干预的基础上，按照辨证论治原则进行整体调控 无疑是中医药的优势所在，能否减少或推迟高血压病的发生值得研 究。 四、疗效评价 （一）评价标准 1.中医证侯学评价 采用 《中药新药临床研究指导原则》 （中国医药科技出版社， 2002 年 5 月）的证候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者已有 或新发的头晕目眩、头痛等主要症状是否明显缓解（证候计分下降≥ 50%） 2.病病情评价 推荐采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版（World Health Organization Quality of Life Assessment）和杜氏高血压生活质 量量表进行成人原发性高血压的生活质量评分，采用《中国高血压防 治指南（2010 年修订版）进行成人原发性高血压的病因鉴别诊断、 心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。 降压目标： 年轻人或合并糖尿病、 慢性肾脏病＜130/80mmHg； 60 ∽69 岁＜140/9OmmHg,如能耐受， 还可进一步降低； 70∽79 岁＜150/9 0mmHg，如能耐受，还可进一步降低：肾功能受损蛋白尿＜1g/d 者＜22l3O/85mmHg；肾功能受损蛋白尿＞1g/d 者＜ l25/75mmHg。 （二）评价方法 推荐同时采用肱动脉血压和 24 小时动态血压评定降压疗效， 采 用尿微量白蛋白评价早期肾功能损害情况。 1.肱动脉血压 单纯收缩期高血压：根据偶侧 SBP 平均值下降& 10mmHg 以上作 为疗效判定，分别计算治疗有效率和血压达标率。治疗有效；SBP 下 降＞10mmHg；降压达标：SBP& l4OmmHg, 且 PP &6mmHg,同时舒张压 适度下降（不低于 6O∽7OmmHg)。 单纯舒张期高血压： （1）显效：DBP 下降≥10mmHg 并降至＜8 5mmHg，或降低 20mmHg 以上；(2)有效：DBP 下降＜10mmHg 但降至 &85mmHg；(3）无效：未达到上述标准。 双期高血压： 参照单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压的降压 疗效标准，综合判定。 2.动态血压负荷值和昼夜节律 监测 24h、日间、夜间的 SBP 和 DBP，日间和夜间的 SBP 负荷、 DBP 负荷，24h 平均动脉压（24h mean blood pressure,24hMAP）, 心率。 定义 （1)降压值为治疗后每小时平均血压减去观察期相同小时内 的平均血压得到的差值。 （2）24h MAP=24h SBP/3+24h DBP。(3）根 据脉压=平均 SBP-平均 DBP,计算 24pp。 （4）负荷值为血压高于正常 的次数百分率，以血压负荷值＞30%作为诊断血压升高的指标之一。23（5）动态血压昼夜节律；血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率 表示，即（日间平均值-夜间平均值）/日间平均值，以＜10%为血压 昼夜节律异常。 血压规律变化即夜间平均收缩压较日间平均收缩压下 降百分率或/（和）夜间平均舒张压较日间平均舒张压下降百分率≥ 10%，为正常构型血压节律；否则为血压非规律变化，即非构型血压 节律。 3.早期肾功能改变 肾功能受损蛋白尿＞1g/d 的肾功能正常，或与治疗前比较肾功 能好转/无变化，尿微量白蛋白300mg/L 或转阴；肾功能受损蛋白 尿1g/L 者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转/无变化，尿 微量白蛋白较治疗前降低至少 1 个等级（即由 300mg/降至 100mg/L、 50mg/L、20mg/L 或阴性）。消渴病（2 型糖尿病）诊疗方案一、概述：糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，其基本生理病理的改变24是由于胰岛索分泌绝对或相对不足，或伴有外周组织对胰岛素不敏感，引起以糖 尿病代谢紊乱为主， 包括脂肪和蛋白质代谢紊乱的全身性疾病。它的主要特点是 高血糖和糖尿，临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦、衰弱等锭状。糖尿病是一 种慢性疾病，病变过程中容易并发酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷等急性病变， 并发心血管、肾、视网膜及神经等慢性病变更是普遍。由于当今许多传染病、感 染性疾病得到控制，而糖尿病发病率高，其死亡率、致残率亦高，故在发达国家 已将其列为继心血管疾病及肿瘤之后的第三大疾病。 古代关于糖尿病的记载，最先见于世界文明古国中国、埃及、希腊、罗马及 印度，约有一千余年至数千年的历史。在这些古代文献中，以中国古代对糖尿病 知识的记载极为丰富。祖国医学称糖尿病为“消渴病” ，亦有“消瘴”“肺消” 、 、 “三消”“消中”“上消”“中消”“下消”等名称，但以“消渴病”命名最为 、 、 、 、 通用。 二、诊断 （一）疾病诊断 1． 中医诊断标准： 参照中华中医药学会 《糖尿病中医防治指指南》 ZYYXH/T3. ( 1～3.15-2007)。 多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依 据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体 肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消 渴病的可能。 2．西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会《中国 2 型糖尿病病防治指 南》(2007 年)。 空腹血糖(FPG)≥7.Ommol/L (126mg/dl);或糖耐量试验(OGTT)中服糖后 2 小 时 血 糖 (2HPG) ≥ ll.lmmol/L (200mg/dl); 或 随 机 血 糖 ≥ ll.lmmol/L (200mg/dl)。 （二）证候诊断 1、主证 ①肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心 烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。 ②胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或 咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下 络脉青紫，苔黄．脉滑数。 ③脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠25鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻， 脉弦滑无力。 ④上热下寒证：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利， 手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。 ⑤阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时 时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。 ⑥气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满， 腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。 ⑦阴阳两虚证：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心 烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝 酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干， 脉沉细无力。 2、兼证 ①瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心 烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌 下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。 ②痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体 胖大，脉滑。 ③湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少 纳呆，便溏或黏滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。 ④浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔 腐腻，脉滑。 三 、治疗方案 （一）中医辨证分型治疗 1、主证 ①肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减；柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白 芍、大黄、生姜等。 ②胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减：大黄、黄连、枳实、石膏、 葛根、元明粉等。 ③脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心汤加减；半夏、黄芩、黄连、党参、干 姜、炙草等。 ④上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、 附子、当归、肉桂、党参等。26⑤阴虚火旺证：滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减：知母、黄柏，山萸肉、 丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。 ⑥气阴两虚证：益气养阴。参芪麦味地黄汤加减。人参、黄芪、麦冬、五味 子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。 ⑦阴阳两虚证：阴阳双补。金匮肾气丸加减。偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚， 右归饮加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、 甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。 2、兼证 ①瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红 花等 。 ②痰证：行气化痰。二陈汤加减；偏痰热黄连温胆汤加减；半夏、陈皮、茯 苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。 ③湿证：健脾燥湿。三仁汤加减；杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、 滑石、竹叶等。 ④浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味；大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、 元明粉、红曲、生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。 （二）辨证选择中成药 1、主证 ①肝胃郁热证：开郁清热。可选用大柴胡颗粒。 ②胃肠实热证：通腑泄热。可选用牛黄清胃丸、一清胶囊、新清宁片、复方 芦荟胶囊。 ③上热下寒证：清上温下。可选用乌梅丸。 ④阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸。 ⑤气阴两虚证：益气养阴。可选用消渴丸、参芪降糖颗粒。 ⑥阴阳两虚证：阴阳双补。可选用金匮肾气丸、右归胶囊、左归丸。 2、兼证 ①瘀证：活血化瘀。渴乐宁胶囊。 ②湿证：健脾燥湿。可选用二陈丸。 ③痰证：湿证：健脾燥湿。可选用参苓白术颗粒。 ④浊证：消膏降浊。可选用加味保和丸。 （三）辨证选择静脉滴注中药注射液 如香丹注射液、黄芪注射液、川芎嗪注射液等。 （四）基础治疗271．降糖治疗：根据《中国 2 型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。配合使用 “双 C 方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。 2．并发症治疗：根据《中国 2 型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。 （五）中医外治 1、中药泡洗：下肢麻和／或凉和／或痛和／或水肿者，可采用汤剂泡洗， 可选用腿浴治疗器和足疗仪。 2、中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。 3、中药离子导入：可根据具体情况，辨证使用中药离子导入。可配合选用 智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。 4、针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁 疗、激光穴位照射等。 阴虚热盛证：鱼际、太渊、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金律、承浆。 气阴两虚证：内庭、三阴交、脾俞、胃俞、中脘、足三里。 阴阳两虚证：太溪、太冲、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、关元。 根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平 治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗 仪等。 (六)其他疗法 1、膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性 味理论，进行药膳饮食治疗。 原则： “五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充’ ’应做到合理搭配，食 养以尽，勿使太过。谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。五 味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。 食应有节：一日三餐应做到定时定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日 量的 25%、午餐为 40%、晚餐为 35aYo、或全日主食分为 5 等份，早餐为 1/5，中 餐和晚餐各 2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒：烟可 促进患者大血管病变的发生加重。 酒精可诱发使用磺酰脲类药或胰岛素患者低血 糖。可限量 1-2 份标准量／日（每份标准量啤酒 285ml、白酒 30ml 等约含 l0g 酒精） 。限盐：每天限制食用盐摄入在 6g 内，高血压患者应更严格。 2、运动治疗：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。保持健康为目的 的体力活动包括每天至少 30 分钟中等强度的活动，运动时注意安全性。日常选 择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽戏、游泳、 打球、滑冰、划船、骑自行车等。提倡比较温和的有氧运动，避免过度激烈。运28动量可按心率衡量。有效心率计算：男性最高心率=205-年龄/2;女性最高心率 -220-年龄／2。最适合运动心率范围，心率应控制在最高心率的 60%～85%。运 动必须个体化，尤其老年或有较严重并发症者，量力而行。 3、气功疗法：可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼 吸法等。 可配合中医心理治疗仪、中医音乐治疗仪和子午流注治疗仪。 4、心理疗法：人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生，病情转归 等发挥重要作用。情志过激，超越生理调节限庋，使脏腑、阴阳、气血功能失调， 气机升降失司，可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。 “喜则气和志达，营卫通利” 精神愉悦，正气旺盛以利战胜疾病。 5、 根据病情需要选择骨质疏松治疗康复系统治疗糖尿病合并的骨质疏松症， 三部推拿技术治疗糖尿病合并的难治性失眠， 结肠透析机治疗糖尿病肾病肾功能 不全等，可配合使用糖尿病治疗仪。 6、糖尿病健康教育：教育内容非常广泛，贯穿于糖尿病整个防治过程。通 过教育使患者了解治疗不达标的危害性，掌握饮食和运动的方法和实施，了解口 服降糖药与胰岛素的合理实用及调节，急性并发症临床表现、预防、处理、慢性 的危险因素及防治。血康的监测、自我保健的重要性及必要性等。 7、西医治疗 （1） 、口服降糖药：①促胰岛素分泌剂，②双胍类药物，③α -糖苷苷酶抑 制剂，④格列酮类药物 （2） 、胰岛素应用 （3） 、其他治疗：如胰腺移植、胰岛细胞移植及外科手术治疗等。 四、注意事项 1、注意鉴别 1 型和 2 型糖尿病； 2、注意防范低血糖的发生； 3、应筛查对象：如年龄&=45 岁者，特别是&=45 岁有其他危险因素；肥胖、 糖尿病的一级亲属、高危种族、巨大婴儿生产史或妊娠高血糖、高血压、血脂紊 乱或曾为 IGT 或 IFG 者应进行生活方式的干预或药物干预。 五、难点分析及解题思路 消渴病人具有病变初期临床症状不突出，病人主观痛苦症状不明 显，所以 病人的依从性比较差，病变中期，并发症主要涉及临床其他 系统，容易被其他 专业分流，故消渴病痹病在中医药治疗上存在一定 难度。为了进一步发挥中医 药在治疗消渴病痹病中的作用，并使其疗 效优势得到认可。29为了进一步发挥中医药在治疗消渴中的作用，并使其疗效优势得到认可，本 专科拟订如下解决措施与思路： 1、开展消渴病的监测与中医药治疗方案的优化研究，提高中医消渴专科对 消渴患者的救治水平，发挥中医药的作用，从整体上提高消渴治疗的疗效，降低 病死率。 2、开展消渴二级预防方案的研究。 3、开展消渴病人并发症有效康复技术的研究。 六、疗效评价 （一）评价标准 糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价 和疗效判定标准。 1．疾病疗效判定标准 显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%;空腹血糖及餐 后 2 小时血糖下降至正常范围， 或空腹血糖及餐后 2 小时血糖值下降超过治疗前 的 40%，糖化血红蛋白值下降至 6. 290 以下，或下降超过治疗前的 30%。 有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%;空腹血糖及餐后 2 小时血糖下降超过治疗前的 20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超 过治疗前的 10%，但未达到显效标准。 无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足 30%;空腹血糖及餐后 2 小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白 值无下降，或下降未达到有效标准。 2．主要检测指标（血糖）疗效判定标准 显效：空腹血糖及餐后 2 小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后 2 小时血糖值下降超过治疗前的 40%，糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过治 疗前的 30%。 有效：空腹血糖及餐后 2 小时血糖下降超过治疗前的 20%，但未达到显效标 准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的 10%，但未达到显效标准。 无效：空腹血糖及餐后 2 小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血 红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。 注：空腹血糖、餐后 2 小时血糖应分别进行疗效评估。 3．中医证候疗效判定方法 显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%。 有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。30无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足 30%。 按照尼莫地平法计算：疗效指数(n)=[（疗前积分一疗后积分）÷疗前积分] ×100%。 （二）评价方法 1．采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法 消失：疗前患有的症状消失，积分为零。 好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。 无效：疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。 2．代谢控制目标评价方法 按 1999 年亚洲一西太平地区 2 型糖尿病政策组控制目标评价。石淋（肾、输尿管结石）中医诊疗常规石淋是由湿热久蕴，煎熬尿液成石，阻滞肾系。多见于泌尿系结石。31一、诊断v一w 疾病诊断 1. 中医诊断 主要症状：发作时腰腹绞痛，小便涩痛频急、排尿中断、血尿。 次要症状：面色苍白，冷汗，恶心呕吐，发热恶寒等。 2. 西医诊断 （1）发作时腰腹绞痛，痛及前阴，面色苍白，冷汗，恶心呕吐。可伴有发 热恶寒，小便涩痛频急．或有排尿中断。 （2）肉眼可见血尿，或小便有砂石排出。 （3）尿常规检查有红细胞． （4）肾系 B 超检查，或 x 线腹部平片、肾盂造影等可明确结石部位。必要 时作膀胱镱逆行造影。 v二w证候诊断 （1）下焦湿热：腰腹绞痛，小便涩痛．尿中带血，或排尿中断．解时刺痛难 忍，大便干结。舌苔黄腻。脉弦或数。 （2）下焦瘀滞：腰痛发胀，少腹刺痛，尿中夹血块或尿色暗红．解时不畅。 舌质紫暗或有瘀斑．脉细涩。 （3）肾气亏虚：腰腹隐痛，排尿无力．少腹坠胀．神倦乏力，甚则颜面虚浮， 畏寒肢冷。舌体淡胖．脉沉细弱。 （4）肾阴亏虚：头晕目眩，耳鸣，心烦咽燥，腰酸膝软。舌红苫少，脉细 数。 二、治疗方案 v一w 一般处理： 了解病史， 详细检查， 症状明显的急性病人， 先给对症治疗； 慢性或症状不重者可适当活动，但要劳逸结合，以免过劳加重或复发。饮食宜清 淡，禁辛辣、厚昧、烟酒、咖啡、浓茶等生热、助湿及刺激性食品，应大量饮水， 以通利冲洗尿路，多食西瓜、葫芦等果菜。治疗期间禁行房事。 v二w 辨证论治 (1)下焦湿热；基本治法为清热利湿，通淋排石；汤药选用八正散加减。 。 (2)下焦瘀滞：基本治法为行气化瘀，排石通淋。汤药选用沉香散合血府逐瘀32汤加减。 (3)肾气亏虚：基本治法为补肾健脾，温阳溶石。汤药选用济生肾气丸加减。 ． (4)肾阴亏虚：基本治法为：滋阴补肾，通淋排石。汤药选用知柏地黄汤合石 苇散加减。 v三w康复指导 石淋临床治愈后． 要加强卫生教育及体育锻炼。 妇女应注意会阴部卫生， 妊娠、 经期更应防止毒邪污染。 应太量饮水， 最好饮用离子水， 维持每日尿量在 2500m1 以上，每次排尿要彻底排空，排尿后立即重复排尿有助尿液彻底排出。饮食要有 节制． 根据结石成分分析调理饮食。 例如尿酸盐结石者． 应吃低蛋白， 酸性食物； 草酸钙结石者，应尽量少吃菠菜、苹果、西红柿、巧克力以及含钙高的食物，如 牛奶等，以防再发结石。 三、难点分析及对策 1、诊断难点 典型的症状、体征及通过泌尿系 B 超或彩超、尿常规检查可确诊，但部分小结石或阴性结石可通过肾盂静脉造影来确诊。 2、治疗难点 输尿管结石在临床上非常常见，很多患者经过内科保守治疗或手术治疗，结石可以得以暂时去除，但容易复发，预防泌尿系结石可以从改变 尿路结石的生成环境、调整饮食结构、治疗引起泌尿系结石的原发病、预防泌尿 系感染、服用中药预防、多饮水、多活动等来预防。 四、疗效评定标准 治愈：砂石排出，症状消失，B 超示结石消失。 好转．症状改善，B 超示结石缩小或部位下移． 未愈：症状及 B 超检查结石无变化。胆胀v胆石症w中医药诊疗方案一、诊断： 中医诊断: 胆胀 西医诊断： 胆石症 二、诊断依据：33中医诊断标准： 1.肝郁气滞症状：右上腹绞痛阵作，疼痛向肩背放射，每因情志之变动加剧， 饮食减少，或有口苦、嗳气、恶心、呕吐，可件轻度发热恶寒。舌稍红苔腻，脉 弦紧。 证候分析： 情志不舒， 肝气失于条达， 胆汁排泄不畅， 故有右上腹绞痛阵作、 疼痛向肩背放射、每因情志之变动加剧；肝气犯胃，胃失和降，可有饮食减少、 口苦、嗳气、恶心、呕吐；肝胆郁滞化热，则可伴轻度发热恶寒；舌苔薄腻、脉 弦紧为肝胆气滞之象。 2.湿热熏蒸症状：持续性右上腹胀痛或绞痛，痛引肩背，发热畏寒发作，胸 闷纳呆，泛恶呕逆，口苦咽于。舌苔黄腻，脉弦紧。 证候分析：湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故有持续性右上腹胀痛 或绞痛；胆经行于身体之侧，故痛引肩背；湿热内结，邪热炽盛，故有发热畏寒； 湿热中阻，脾胃受困，故见胸闷纳呆、泛恶呕逆、口苦咽干；舌苔黄腻、脉弦紧 是为肝胆湿热之象。 3.热结血瘀症状：胁痛如刺，持续不解，入夜尤甚，痛引肩背，疼痛部位可 触及积块，胸腹胀满，黄疽不退，寒热时发，便秘尿黄。舌质紫黯，唇舌有瘀斑， 脉弦数。 证候分析：气郁热结日久，血行不畅，瘀血停积，则胁痛如刺、持续不解、 入夜尤甚；胆经行于身体之侧，故痛引肩背；瘀血有形测疼痛部位可触及积块； 气滞则胸腹胀满；热结则寒热时发；气郁热结，瘀血停积，胆汁排泄受阻，故有 黄疽不退；邪热下迫大肠和膀胱，则有便秘尿黄；舌质紫黯、唇舌有瘀斑、脉弦 数是为瘀血之证。 4.脓毒壅滞症状：脘腹、胁肋绞痛拒按，痛引肩背，持续不止，胸腹满闷， 壮热寒战，汗出，黄疸，甚则谵语神昏，便秘溲黄。舌质红绛，苔黄糙，脉细数。 证候分析：湿热日久，脓毒壅滞肝胆，气机受阻，故脘腹、胁肋绞痛拒按、 持续不止、腹部胀满；胆经行于身体之侧，故痛引肩背；邪热脓毒炽盛，故壮热 寒战、汗出；邪热脓毒迫使胆汁外溢，则见黄疸；邪热脓毒扰乱心神，则谵语神 昏；邪热下迫大肠和膀胱，可有便秘溲黄；舌质红绛、苔黄糙、脉细数是为湿热 脓毒壅滞之征。 中医鉴别诊断： １．胃痛：疼痛多有一定规律性，一般不因食油腻而诱发，胃镜及ｘ线钡餐 检查见胃病病灶。２．胰瘅：疼痛及压痛部位多在中上腹或稍偏左，胆囊区无明 显触痛，血、尿淀粉酶显著增高，Ｂ超等检查可资鉴别。３．蛔厥：好发于青少 年，钻顶样绞痛阵作，可吐出蛔虫，缓解时可如常人，腹部体征不明显。４．胰 癌：发病年龄较高，起病隐匿，无阵发绞痛特征，疼痛与黄疸、消瘦等呈进行性 加重，Ｂ超、ＣＴ等检查可资。 西医诊断标准： 在上腹痛发作的同时或其后出现发热和黄疸，并伴有血白细胞增多，ALP 和γ GT 明显升高，则胆绞痛甚为可能。本病的确诊依赖于辅助检查。 1.病史：患者常有右胁隐痛史、厌油、劳累或生气后常引起疼痛发作，有的并有 典型的胆绞痛史或黄疸史。 2.体征：在慢性间歇期体征不明显，急性炎症期可有体温上升或黄疸，上腹部压 痛明显，或有反跳痛，或可触到肿大之胆囊，莫菲氏征阳性，波阿氏征阳性。 3.检查34（1)慢性间歇期实验室检查变化不明显， 急性发作期可见白细胞上升， 中性升高， GPT、转肽酶、胆红素均升高，尤其是直接胆红素升高明显，提示梗阻性黄疸。 （2)B 型超声：胆道系统炎症可见到胆管壁或胆囊壁毛糙不光滑或增厚，正常胆 囊壁厚度不超过 0.4cm，若超过此限度往往表示有过慢性炎症。若在 B 超上见有 强光团并拖有声影者则表示该处为结石。 （3)胆囊造影： 可见到胆囊内或胆管内有充盈缺损，若有炎症可见到胆囊显影淡 或不显影， 或胆囊收缩功能差。 有的可见到胆囊内或胆管内有密度增高的影或密 度增高的圈中央为透亮区，这多为含钙质较高的结石。 （4）CT、MRI 为胆道疾病的诊断提供了更为准确有效的信息，但多在与其他原 因引起的胆道梗阻作鉴别时应用，不做为诊断胆石症的常规手段。 根据以上 5 项尤其是后两项的检查可作为确定诊断的根据。 西医鉴别诊断 1．急性胰腺炎，临床表现为急性上腹痛，多位于中上腹部，呈持续性钝痛、钻 痛或绞痛，常阵发性加剧，并向左腰背部放射，常伴中度发热、恶心、呕吐，易 与胆石症混淆。但急性胰腺炎血清与尿淀粉酶明显升高（＞500U)，而胆石症血 淀粉酶也可升高。但很少超过 500U，且胆石症有结石的 X 线征象。 2．胰头癌及壶腹周围癌主要表现为梗阻性黄疸，有进行性消瘦、上腹部持续性 钝痛、肝肿大及胆囊胀大等症状，约半数病人可触及胀大的胆囊，如阻塞性黄疸 病人同时可触及胀大的胆囊， 对于鉴别胰头癌或壶腹癌与胆石症有非常重要的意 义。胆石症虽能引起阻塞性黄疸，但胆囊多因慢性炎症而缩小。B 型超声、CT 及 MRI 等检查有助于鉴别诊断。 三、治疗： 中医辨证论治: 1.肝郁气滞 治则：疏肝利胆，行气止痛。 方药：大柴胡汤合金铃子散加味。 柴胡 6 克白芍 9 克枳壳 15 克大黄 9 克黄芩 9 克半夏 9 克郁金 9 克金钱草 30 克香附 9 克川??子 9 克延胡索 9 克甘草 6 克随症加减：饮食减少者，加鸡内金 6 克，以开胃；有口苦、暖气、恶心、呕吐等症者，加左金丸 9 克，以辛开苦降， 和胃降逆；伴发热者，加蒲公英 30 克、金银花 9 克、连翘 9 克，以清热解毒。 2.湿热熏蒸 治则：清利肝胆，化湿排石。 方药：三金汤合茵陈蒿汤加减。 金钱草 30 克海金砂 12 克郁金 9 克鸡内金 6 克茵陈 15 克黄芩 9 克栀子 9 克虎 杖根 9 克枳壳 9 克木香 9 克延胡索 9 克甘草 6 克随症加减：高热畏寒者，加柴胡 9 克、蒲公英 30 克，以清热；恶心呕吐、口音咽干者，加左金丸 9 克，以降逆 止呕；大便不爽或便秘者，加生大黄 9 克、芒硝 15 克，以泻火通便。 3.气郁热结，瘀血停积。 治则：活血化瘀，清热攻下。 方药：复元活血汤合排石汤加减。 桃仁 9 克红花 6 克穿山甲 9 克生大黄 9 克芒硝 15 克柴胡 9 克郁金 9 克枳壳 15 克木香 9 克茵陈 12 克黄芩 9 克虎杖根 9 克金钱草 30 克甘草 6 克随症加减： 腹胀痛甚者，加延胡索、川楝子各 9 克，以理气止痛；发热者，加金银花 9 克、35连翘 9 克、蒲公英 30 克，以加强清热之功。 4.湿热脓毒，壅滞肝胆。 治则：清热透脓，化瘀解毒。 方药：黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。 黄芩 9 克黄连 6 克黄柏 9 克茵陈 9 克栀子 9 克大黄 6 克穿山甲 15 克金钱草 30 克海金砂 12 克郁金 9 克蒲公英 30 克金银花 9 克甘草 6 克随症加减：汗出脉 细者，加太子参 30 克、麦冬 9 克、五味子 6 克，以益气敛汗复脉；神昏谵语者， 急用安宫牛黄龙 1 粒吞服，以芳香开窍。 【中成药】 消炎利胆片：肝胆湿热 每次 4-6 片，每日 3 次。 西医治疗 胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发，消除结石，避免并发症的发生。急 性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严 重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。 1.非手术疗法 主要适应证为： 初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓 解者；临床症状不典型者；发病已逾 3 天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下 症状有消退者。常用的非手术疗法：主要包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输 液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染、解痉止痛和支持对症处理。有休克 应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。 (1)控制饮食： 脂肪类食物可促进缩胆囊素(cholecystokinin)的释放而引起胆囊 的收缩，促进胆汁的排泌，因此，为了能够使胆囊及胆道得到适当的休息，在急 性发作期， 应禁食脂肪类食物， 而采用高糖流汁饮食。 富含胆固醇的食物， 如脑、 肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期，均少食为宜。无胆总 管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用，可不必限制。 (2)缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，严 重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压，以吸出胃及十二指肠内容物、气体， 减少胃十二指肠内容物对胆汁分泌的刺激，有利于胆汁的引流及排出，亦可以消 除或减少因缩胆囊素引起的胆囊收缩作用， 从而减少胆绞痛的发作频率和减轻疼 痛的程度。此外，还可以应用解痉止痛药与镇静药。 ①硝酸甘油： ②阿托品： ③镇痛药： 哌替啶(度冷丁)或布桂嗪(强痛定)50～100mg 肌内注射，效果较好。上述镇痛药与解痉药合用，可以加强止痛效果。但吗啡能 引起 Oddi 括约肌痉挛，故属禁忌。 (3)利胆及抗感染治疗：硫酸镁；胆盐；去氢胆酸片 0.25g 或胆酸片 0.2g，3 次 /d，餐后服用，此 2 种药在胆道梗阻时不易采用，以免增加胆道压力。在急性发 作期胆石症患者，多伴有细菌感染，适当应用抗生素是必要的。抗生素的选择应 考虑其抗菌药谱、药物在胆汁中的浓度及其不良反应，常选用广谱抗生素，尤对 革兰阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物(如甲硝唑等)， 最好按照细菌培养 结果来选择。 若细菌感染的种类不明时，则应优先选择在胆汁中浓度最高的抗生 素。必要时在加强抗生素的情况下，使用激素治疗，以减轻炎症反应、增强机体 应激能力。 (4)慢性病例的治疗：可采用利胆剂，如去氧胆酸、牛胆酸钠(胆酸钠)、消炎利 胆片、羟甲烟胺(利胆素)、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。采用去 氧鹅胆酸(CDCA)、 熊去氧胆酸(UDCA)行溶石治疗， 可使部分胆囊结石缩小或消失， 但用药时间长(一般需半年～1 年半)，大量应用能损害肝脏，停药后结石又可复36发，故对合适病例可试用。 2．溶石疗法 （1)口服胆酸溶石：由于鹅去氧胆酸（CDCA)效果差，且有肝毒性和腹泻的副作 用，现很少应用。熊去氧胆酸（UDCA)效果优于 CDCA，且基本没有副作用，每日 剂量 8～13mg／kg，疗程一般为半年至两年。主要用于结石直径＜1．5cm 的胆固 醇结石。孕妇、肥胖病、肝病及糖尿病患者不宜应用。 （2)接触溶石： 通过经皮经肝胆囊穿刺置管的方法给药进行治疗，常用药物有辛 酸甘油单脂（GMOC)、甲基叔丁醚（MTBE)、二甲基亚砜（DMSO)。 3．经内镜的胆石治疗可通过各种胆道镜，十二指肠镜进行置管溶石、碎石、取 石。 4．手术治疗 适应证：①胆管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克或有肝脏并发症者；②长期 反复发作的梗阻和感染，经非手术治疗无效者；③X 线造影发现胆道有机械性梗 阻（狭窄或结石嵌顿)者；④伴有下列严重胆囊病变者：较大胆囊结石，症状发 作频繁，胆囊管结石嵌顿造成积水积脓，急性化脓性及坏疽性胆囊炎，或穿孔伴 有弥漫性腹膜炎等。 (1)术前准备： ①胆道疾病的诊断与手术方案确定后，除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合 手术治疗外，应了解病人药物过敏史、激素应用情况，以防止严重过敏反应的发 生及皮质功能不足造成术中、术后低血压或严重意外。 ②应充分了解患者有无严重的内科性疾病存在，尤其老年患者，常有各器官各系 统的退行性改变，如心血管疾病等。术前应与内科合作，改善有关疾病的状况， 以增加安全性，也可有针对性地减少这些器官的负荷，达到术后顺利康复。 ③测定凝血酶原时间。 黄疸病人多有凝血酶原时间延长，术前 3 天应注射维生素 K(结合静脉输液，每天给予维生素 K1 20～30mg)，如仍不能纠正，非急症，宜 暂缓手术。 ④对新近有胆系感染者，术前 2 天应予抗生素治疗；对术前有肺部感染者，应在 充分治疗后，术前术后亦应使用抗生素治疗；对较大、时间较长的胆道手术者， 术前宜用抗生素来预防感染治疗。 ⑤对有蛔虫感染者，术前应做驱蛔治疗。 ⑥作有关辅助检查。应全面地了解肝功能，对乙肝五项也应测定，测定肾功能， 做胸透、心电图，必要时作胃肠钡餐等检查，以便了解其他疾病存在与否，以便 及时处理。 ⑦应作过敏试验，如碘、青霉素、链霉素以及有关麻醉药物等的过敏试验。 ⑧手术清晨应禁食，必要时可插管进行胃肠减压。 急症手术要求在 4～6h 内作好各种准备，以保证急症手术的施行。 (2)手术方法： ①胆囊切除术：是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法，可彻底消除病 灶，手术效果满意。手术方法有两种：由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开 始的顺行法胆囊切除术，多采用前者。此法可避免胆管误伤，而后者出血少，但 如胆囊周围炎症水肿严重时，手术常有困难。对适合病例，可采用腹腔镜胆囊切 除术。 ③胆总管探查引流术：是治疗胆管结石的基本方法。 胆石症通过积极的治疗预后良好，当合并胆囊穿孔、急性化脓性胆管炎、肝脓肿37或急性出血坏死性胰腺炎等严重并发症时预后较差。 5. 预防 预防胆结石的发生，必须少食糖。 1.要注意饮食卫生，避免寄生虫感染。 2.宜进食低脂肪饮食，多食新鲜蔬菜、水果、可食猪瘦肉、鸡肉、鸭肉、蛋清。 3.忌食油炸食物、动物脂肪及内脏，慎食蛋黄、鱼、甲壳类动物。 4.忌烟酒及辛辣食物。 5.饮食调理 饮食治疗的目的是达到抑制结石的生成和缓解结石梗阻引起的疼痛。 四、中医难点分析 胆胀病机复杂，多伴兼症，病人入院时多伴有腹痛（剑突下绞痛） ，寒颤高热和 黄疸，病情危笃，单一疗法难以有效，单纯予以中医药治疗轻者贻误治疗，重者 危及生命，故必须急则治标，予以西药控制病情后，可考虑中医药治疗。 五、疗效判定标准： 1. 临床治愈:症状和体征消失。影像学检查（B 超、PTC、ERCP、胆道静脉或口 服造影，必须有其中 2 种检查方法)结石消失。 2．显效:症状和体征明显减轻，影像学检查结石明显减少达 1/2 以上，或结石变 小在 1/2 以上者。 3．有效:症状和体征有减轻。影像学检查结石较治疗前减少或变小者。 4. 无效:症状和体征有减轻或无变化。影像学检查结石无改变者。38肠痈(急性阑尾炎)的中医诊疗方案一、概述：急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹 痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。 其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中 性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病重要的一个体征。 急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿 孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。相当于祖国医学“肠痈”范畴。 二、诊断 （一） 、疾病诊断 1、症状： （1）腹痛：多起于脐周和上腹部，开始痛不甚严重，位置不固定 呈阵发 性，这是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛 数小 时后，腹痛转移并固定在右下腹部，痛呈持续性加重 这是阑尾炎症侵及浆膜， 壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。不同位置的阑尾炎 其腹痛部位也有 区别，如盲肠后位阑尾炎痛在侧腰部；盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区；肝下区阑尾 炎可引起右上腹痛；极少数左侧腹部阑尾炎呈左下腹痛。 （2）胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘或腹泻等。 （3）全身症状：初期有乏力、头痛。炎症加重时可有发热等全身中毒症状。 2、体征： （1） 、强迫体位：病人来诊时常见弯腰行走，且往往以双手按在右下腹部。 在床上平卧时 其右髋关节常呈屈曲位。 （2） 、右下腹压痛：是急性阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点。 （3） 、腹膜刺激征象：有腹肌紧张、反跳痛（Blumberg 征）和肠鸣音减弱 或消失等。 （4） 、其它体征： （1）结肠充气试验（Rovsing 试验） ：阳性。 （2）腰大肌 试验：阳性 说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。 （3）闭孔内肌试验： 阳性，提示阑尾位置较低 靠近闭孔内肌。 （4）直肠指诊：当阑尾位于盆腔或炎39症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方的触痛 如发生盆腔脓肿时，可触及痛 性肿块。 （5） 、腹部包块：阑尾周围脓肿形成时，右下腹可触到有触痛的包块。 3、辅助检查： （1）血常规：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常 规可基本正常。 （2） 立位腹部平片： 观察膈下有无游离气体可排除其它外科急腹症的存在。 （3）右下腹 B 超：了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。 （二） 、证候诊断 1、热毒蕴肠证：在烽腹疼痛，触痛明显，有反跳痛，或可扪及局限性包块， 发热口渴、恶心欲呕，嗳气纳呆，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。 2、肠道瘀滞证：右少腹疼痛固定不移，反跳痛或刺痛，或可触及包块，压 痛或反跳痛，发热，脘腹胀闷，恶心欲呕，大便秘结，舌红紫暗或有瘀斑，脉弦 数。 3、热盛酿脓证：腹痛剧烈，弥漫性压痛及反跳痛，恶寒或寒战，高热，烦 渴欲饮，或满腹膨胀，呕吐不能食，大便秘结或似痢而不爽，小便短赤，舌红绛 而干，苔黄厚腻，脉弦数而洪大 三、治疗方案 （一）中医辨证论治 1、热毒蕴肠证：治法：行气祛瘀，通腑泄热。方药：大黄牡丹汤或阑尾清 化汤加减，热毒症状较重者，加黄连、黄芩，恶欲呕者加佩兰。 2、肠道瘀滞证：治法：活血化瘀、行气宽肠。方药：阑尾化瘀汤加减，若 腹痛较重者加红藤、丹参，脘腹胀满者加枳壳、厚朴。 3、热盛酿脓证：治法：清热解毒，祛瘀排胀。方药：阑尾清解汤加减，若 热毒伤阴，证见心烦口渴者加生地、玄参、天花粉。热毒伤阴损阳，见四肢发冷， 腹痛绵绵者加熟附片、干姜。 （二）中医外治法： 用大蒜 30 克、芒硝 30 克共捣成糊状，右下腹衬一层凡士林纱布后，敷上大 蒜芒硝糊，一日一次，主治阑必周围脓肿。 （三）针炙治疗 1、体针：主穴：阑尾穴（双侧） ，配穴：高热痛甚加曲池、内庭，有包块者 加天枢（双侧） ，恶心呕吐加内关、中脘，腹胀不舒加大肠俞。均取泻法，每次 留针 0.5-1 小时，每隔 15 分钟强刺激 1 次，1 日 2 次。402、耳针：阑尾穴、交感、神门、大肠等，每次选用 2-3 穴，强刺激，留针 30 分钟，1 日 2 次。 3、穴位注射法：用法注射水作双侧耳穴新阑尾点注射，每侧注入 0.2ml 左 右，1 日 2 次。 （四）西医疗法：急性阑尾炎证状较重时，应进行静脉补液，使用抗生素抗 菌消炎，如白细胞达 12*109/L 中性粒细胞达 85%以上，则应手术治疗。 （五）护理 1、常规护理：负责入介绍，入院评估，健康教育。 2、心理护理：进行疏导，解释，以消除患者忧虑恐惧，保持乐观的情绪。 3、饮食护理：饮食宜清淡，忌食辛辣油腻食物，保持大便通畅。 4、外治疗法护理：外敷中药时，应注意观察有无皮肤过敏、浸渍等，保持 皮肤清洁、干燥。 四、难点分析及解题思路 （一）难点分析： 我科收治的阑尾炎患者病情多样， 轻重不一， 常合并有其它器官或系统疾病， 部分病人证型相差明显。 （二）解题思路： 加强中药辨证施治， 提高中医辨证准确率。对病情较重患者使用宽肠理气汤 等加减，连用时间因人而异。 五、疗效评价 临床痊愈：中医临床症状、体征消失，血常规化验正常。 显效：中医临床症状、体征明显减轻。 有效：中医临床症状、体征好转。 无较：中医临床症状、体征无改善，甚或加重41腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案 1一、 概述： 腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。 腰椎间盘发生退行性变, 或外力作用引起腰椎椎间盘内、外压力平衡失调，均可使纤维环破裂，导致腰椎 间盘的髓核突出而引发本病。腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛”或“腰腿痛” ， “痹症”范畴。 二、诊断 （一）诊断依据 1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪 流注经络，致使经络困阻发病。 2、 症状 (1) 腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状， 发生率约 91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或 卧床后疼痛减轻。 (2) 坐骨神经痛： 腰推问盘突出症绝大多数病人发生在 L4/L5、L5/S1 间隙， 故容易引起坐骨神经痛，发生率达 97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧， 小腿外侧到跟部或足背部。 (3) 腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压近 L1、L2 和 L3 神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。 (4) 马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫 马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自 控。 (5) 尾骨疼痛： 腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的 椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。 (6) 肢体麻木感： 有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎 间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。 3.、体征 (1) 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。 (2) 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现: (3) 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约 89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的 棘突间有压痛。约 1/3 的病人有腰部骶棘肌痉挛。 (4) 间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不 停步。42(5) 神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。 (6) 直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到 60°以内可出现坐骨神 经痛，阳性率约 90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消 失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰 椎间盘突出症的主要诊断依据。 (7) 仰卧挺腹试验： 病人仰卧， 作挺腹抬臀的动作。 使臀部和背部离开床面， 出现患肢坐骨神经痛者为阳性。 (8) 股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸 直的下肢使髋关节处于过伸位， 当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布 区域疼痛者为阳性。 (9) 压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一 定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。 3、辅助检查 （1）X 线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等 宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯 度最大点常与突出间隙相一致。 （2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块 影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节 增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。 （3）MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及 椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。 （4）腰椎间盘髓核造影 把碘剂直接注入椎间盘内， 根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确 判断椎间盘的“膨出”“突出”“脱出”“游离” 、 、 、 。 （二）证候分类 1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游 走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧，弦缓。 2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反 而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻， 脉弦紧、弦缓或沉紧。 3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷 不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板43硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。 5、肾阳虚衰：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜 揉，遇劳加重，少气懒言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松 或脱落，小便频数，男子阳疾，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉 弦无力。 6、肝肾阴虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体 瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津， 脉弦细数。 三、治疗方案 （一） 、中医辨证治疗 1、风湿痹阻：治法：祛风除湿，益痹止痛。代表方剂：独活寄生汤加减； 组成： 独活 15 桑寄生 30 杜仲 牛膝 15 党参 24 当归 12 熟地黄 24 白芍 15 川芎 9 桂枝 15 茯苓 20 细辛 3 防风 10 秦艽 15 蜈蚣 3 条，乌梢蛇 30 2、寒湿痹阻：治法：温经散寒，祛湿通络。代表方剂：附子汤加减；组成： 熟附子 15 桂枝 20 白术 15 黄蔑 30 白芍药 l5 杜仲 20 狗脊 15 获荃 18 鹿角 15 当归 15 仙茅 15 乌梢蛇 20 3、湿热痹阻：治法：清利湿热，通络止痛。代表方剂：清火利湿汤加减 羚 羊角 15 龙胆草 12 山桅 12 黄柏 15 车前草 24 茵陈篙 24 薏苡仁 10 防己 21 桑 枝 30 桃仁 10 苍术 12 蚕沙 15 木通 12 4、气滞血瘀：治法：行气活血，通络止痛。代表方剂：复元活血汤加减； 组成：大黄 10 桃仁 12 当归 12 红花 6 穿山甲 12 柴胡 15 天花粉 15 甘草 10 5、肾阳虚衰：治法：温补肾阳，温阳通痹。代表方剂：温肾壮阳方加减； 组成：熟附子 19 骨碎补 15 巴戟天 10 仙茅 18 杜仲 24 黄芪 30 蛇 20 只 血竭 6 桂枝 9 6、肝肾阴虚：治法：滋阴补肾，强筋壮骨。代表方剂：养阴通络方加减； 组成：熟地黄 30 何首乌 30 女贞子 24 白芍 24 牡丹皮 15 知母 12 木瓜 18 牛 膝 15 蜂房 12 乌梢蛇 20 全蝎 9 论治。 1、急性发作期有明显外伤史，腰腿痛剧烈，活动受限明显，肌肉痉挛，治 当活血祛疲，通络止痛。 2、症状缓解期腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳，治当舒筋 活络，强筋壮骨。44白术 15 乌梢五灵脂 15 地骨皮 20g除按上六种分型辨证用药之外， 还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三期（二）其他中医外治法 1、推拿治疗：这种方法可以减轻椎间盘的压力，使痉挛的肌肉松弛。常用 的有：牵引按压法、俯卧扳腿法、斜扳法等 2、腰椎牵引：目的是减轻椎间盘的压力，促使髓核不同程度的回纳;牵引可 解除腰椎后关节的负载，同时可以解除肌肉痉挛。常用的牵引式有手法牵引，骨 盆牵引等 3、拔罐疗法：有疏通气血，消散疲滞，温通经络，祛湿驱风，散寒活血， 舒筋止痛等作用，有留罐、闪罐、走罐、针罐等方式。 4、理疗：一般都有改善血液循环，增强组织的代谢和营养，促进炎性水肿 吸收及血肿消散，松解粘连的作用，并可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能。常用 方法有:电疗法、超声波疗法、光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗法、蜡疗 法、中药离子导入等。还有针灸治疗等 （三） 、食疗： 1、海带 25g，荔枝 15g，小茴香 15g。加水共煮，每日饮服一次。 2、生韭菜（或根）500g，捣汁温服，每次 500ml，每日 2 次。 3、淡菜 300g。烘干研末，与黑芝麻 150g 炒熟，拌匀，早晚各服一匙。 4、芝麻 15g，大米 100g，将芝麻用水淘净，轻微炒黄后研成泥状，加大米 煮粥。每日一剂，供早餐食用 （四） 、西医治疗 1、 激素硬膜外注射： 皮质激素是一种长效抗炎剂,可以减轻及消除神经根周 围的炎症 2、痛点封闭疗法：适用于腰部有明确的局限性压痛的腰椎问盘突出症的病 人二常用利多卡因施行痛点封闭。 3、 髓核化学溶解:将胶原蛋白酶注人椎间盘内，或注人硬脊膜与突出的髓核 之间。该酶能选择性溶解髓核和纤维环，但不损伤神经根，使椎间盘内压降低， 使突出的髓核缩小。以达到缓解症状的目的。 4、手术治疗 手术指征：①腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效；或保 守治疗有效，经常复发且疼痛较重者；②首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈， 尤以下肢症状者， 病人因疼痛难以行动及入眠， 被迫处于屈膝侧卧位， 甚至跪位； ③出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹症状和体征；④患者中年，病史较长， 影响工作或和生活；⑤病史虽不典型，经影像学检查，CT 或 MRT 或造影证实椎 间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫；⑥椎间盘突出并有腰椎椎管狭窄。45手术疗法禁忌证： ①腰椎间盘突出症不影响生活工作者；②首次发作或多次 发作，未经保守冶疗；③腰椎间盘突出症并有较广泛的纤维组织炎、风湿症等症 状；④临床疑诊为腰椎间盘突出症，但 X 线特殊检查未见有特殊征象。 常用的手术方法：①后路髓核摘除术；②内镜下髓核摘除术；③人工髓核置 换术；④侧路经皮髓核摘除术。 手术后中医辨证治疗 (1)功能锻炼： 术前应学会卧床腰背肌功能锻炼的几种方式。 术后第一天起， 开始适度锻炼，逐渐加大运动强度。 (2)术后出现便秘者，予麻仁丸等中成药口服，此时患者术后体质虚弱，不 宜使用峻下剂。 (3)疼痛：术后常规给予田七胶囊化瘀通络止痛，对于痛觉敏感者对症使用 吗啡类止痛药。 (4)术后早期(1-7 天)：由于手术、麻醉对人体的创伤，耗损机体之元气， 影响气血之关系，故常见的证型为气虚夹瘀，表现为:神疲乏力，少气懒言，伤 口刺痛，夜间为甚，舌质淡暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉细涩。治宜健脾益气、行 气活血。方用归脾汤加减。 术后中期（7-14 天)：术后恢复早期，患者对营养物质的需求较多，脾胃的 摄纳及运化功能相对不足，常见的证型为脾虚夹湿证，表现为：口干不欲饮，纳 呆，大便稀塘，面色萎黄。舌质淡胖或边缘有齿印，脉濡。治宜健脾益气，行气 化湿。方用三仁汤加减。 术后晚期（15-3 天)：术后恢