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&&&&&&&&&&&&中医药工作
各区县卫生局（卫生计生委）、申康医院发展中心、上海中医药大学、各级中医、中西医结合医院:
　　为巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，在推进公立中医医院改革中加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，国家中医药管理局于今年起部署开展中医医院&以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效&为主题的持续改进活动，并相继印发了《中医医院以&以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效&为主题的持续改进活动方案》（国中医药医政发〔2013〕5号）和二、三级中医、中西医结合医院持续改进活动实施细则。现根据本市实际情况，对贯彻落实中医医院持续改进活动有关要求通知如下：
　　一、活动目的
　　深入贯彻落实国家医改和《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神，推进公立中医医院改革，巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。
　　二、活动范围
　　本市各级各类中医医院（含中西医结合医院，下同），重点是公立中医医院。
　　三、重点工作
　　（一）发挥中医药特色优势的措施
　　医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施；建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化；积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
　　（二）队伍建设
　　落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求；护理人力资源配备与医院的功能和任务一致；认真开展中医类别医师定期考核工作；积极开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训及中医药继续教育与培训。
　　（三）科室建设与管理
　　医院名称和科室命名规范；按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理，加强重点专科建设；积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医技术项目、中医综合治疗和多专业一体化服务；研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求；参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设；按照要求规范提供治未病服务。
　　（四）中医临床路径和中医临床方案推广实施
　　实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进；在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效；在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。
　　（五）药事管理
　　制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量；按要求积极使用小包装中药饮片；制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。
　　（六）其他
　　制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度；加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位；加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症；按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作；实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位；对医院评审中发现的问题进行整改。
　　具体参见国家中医药管理局印发的二、三级中医、中西医结合医院持续改进活动实施细则（见附件，可从上海市卫生和计划生育网站下载www.）。
　　四、组织实施
　　（一）动员部署阶段：2013年10月前。
　　各级各类中医医院要认真传达国家中医药管理局召开的全国中医医院持续改进活动视频会议精神，研究并学习有关文件和各类中医医院持续改进活动实施细则，将持续改进活动纳入医院年度重点工作范围，明确分管院领导和具体责任部门。
　　（二）自查自纠阶段：三级中医医院为2013年11月－2014年12月；二级中医医院为2013年11月－2015年6月。
　　各中医医院应按照中医医院持续改进活动重点工作的要求，结合中医医院评审情况，制定本单位的活动实施方案和工作措施，自查自纠，认真整改。
　　（三）指导督查和动态考核阶段：三级中医医院为2013年11月－2014年6月；二级中医医院为2014年2月－2015年1月。
　　市卫生计生委、市中医药发展办公室将各级中医医院活动开展情况纳入年度中医医院综合评价和中医质控内容，对各单位重点工作开展情况进行指导和督导，并适时召开建设经验交流会，通报各单位建设情况，确保实施效果。
　　（四）检查评估阶段：三级中医医院为2014年7月－2015年6月；二级中医医院为2015年1月－12月。
　　市卫生计生委、市中医药发展办公室组织专家对各级各类中医医院持续改进活动情况进行检查评估并形成书面报告，报送至国家中医药管理局。国家中医药管理局将组成专家组适时对各级各类中医医院进行抽查。
　　中医医院持续改进活动开展情况将作为下一周期中医医院评审工作的重要参考，检查评估分数按照35%比例计入下一周期中医医院评审得分。
　　五、工作要求
　　（一）各级中医医院要进一步提高对发挥中医药特色优势重要性的认识，坚持中医医院办院方向，以开展中医医院持续改进活动为抓手，克服松懈情绪，保证重视程度不降低，工作力度不减弱。
　　（二）各级中医医院要认真总结本单位薄弱环节和重点工作，深入分析存在问题和原因，制定整改方案，完善制度和措施，确保活动取得实效。各单位将活动开展情况于每季度最后一周内报送至市卫生计生委中医药服务监管处。
　　（三）各区县卫生局（卫生计生委）和有关办医主体要按照要求，切实加强组织领导，在督促本辖区中医医院整改落实评审工作中存在问题的基础上，扎实推进中医医院持续改进活动，定期对其进行指导和督查。
　　同时，将中医医院持续改进活动开展情况与本市公立医院改革有关工作相结合，在公立医院评价和加强区县公立医院监管等工作中，根据中医医院特点，制定具体实施方案，多措并举推动中医医院进一步夯实内涵，服务医改，为人民群众提供优质的中医药服务。
　　六、联系方式
　　联系电话：
　　邮箱：
　　附件：1.三级中医医院持续改进活动方案实施细则
　　2.二级中医医院持续改进活动方案实施细则
　　3.三级中西医结合医院持续改进活动方案实施细则
　　4.二级中西医结合医院持续改进活动方案实施细则
　　上海市卫生和计划生育委员会
附件：附件：附件：附件：我院与南京市第一医院肿瘤科合作开展项目--郎溪县中医院
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我院与南京市第一医院肿瘤科合作开展项目
&&& 南京市第一医院肿瘤科在县中医院建立肿瘤诊疗工作站，为患者搭建诊疗平
台，联系人：县中医院郑主任，咨询电话：
南京市第一医院（南京医科大学附属南京医院）
肿瘤科及其专家介绍
一.肿瘤科介绍：
肿瘤科现有主任医师(教授)5人,副主任医师(副教授)2人,博士学位获得者18人,博士和硕士研究生导师7人,留学归国人员8人。为南京医科大学肿瘤中心临床基地、江苏省“十二五科教兴卫工程”创新团队、江苏省医学重点临床专科、南京医科大学和东南大学肿瘤学博士和硕士研究生培养点、南京肿瘤临床医学中心和南京肿瘤转化医学基地，为全国肿瘤药物临床试验机构，国家级博士后科研工作站。学科带头人为陈锦飞主任医师，留学德国，博士生和博士后导师。
该科是进行肿瘤常规化疗、抗肿瘤血管治疗、肿瘤生物治疗、镇痛支持治疗、分子靶向治疗、放射治疗及肿瘤微创和无创治疗的专业科室，强调按照循证医学指导下的肿瘤规范、个体化和多学科综合治疗。紧跟精准肿瘤治疗的发展方向，常规开展与肿瘤化疗药物和分子靶向药物的疗效、副反应以及药代动力学相关的分子标志检测，实现肿瘤的个体化精准治疗，最大程度上提高治疗的效果、降低治疗的副反应。使许多难治、复发的肿瘤患者取得了较为满意的疗效。
该科室目前承担了包括国家科技部重大基础研究计划（“973”）子课题、国家自然科学基金、江苏省科技厅临床医学专项、归国留学人员优秀类基金、南京市杰出青年基金等各级各类课题50多项，发表SCI收录论文60余篇，所做的研究多次在美国临床肿瘤学年会（ASCO）、美国癌症研究会年会（AACR）等国际会议上交流，并多次获得各级科技进步奖。
&&& 该科强调科室交流国际化，先后有8位医师先后在德国、美国、加拿大、日本、英国和香港等地的著名医疗机构学习，并有多位医师在北京、上海以及天津等国内著名的肿瘤医院进修学习，与德国、美国、加拿大和香港等国外著名的医疗机构建立友好协作关系，共同开展先进的肿瘤诊断和治疗技术。
开展诊疗项目：
一.肿瘤科放射治疗中心
我科已于2010年引进了具有国际先进水平的肿瘤放射治疗系统，包括美国瓦里安Clinac iX直线加速器、德国西门子SOMATOM Sensation Open CT模拟定位机、常规模拟定位机、瓦里安Eclipse三维治疗计划系统、德国IBA剂量验证、剂量测量系统等。常规开展了各种恶性肿瘤三维适形放疗（3D-CRT）、调强适形放疗（IMRT）、图像引导的放疗（IGRT）、快速容积旋转弧形调强放疗（RapidArc）以及实时动态（4D）放疗等具有国际水平的肿瘤放射治疗。
我们科室引进的放射治疗设备可用于治疗：(1)&包括、、、、、、、、、颅内淋巴瘤、、脊髓肿瘤等。(2)&&包括鼻咽癌、、、及等。(3) 胸部肿瘤 包括肺癌、食管癌、纵隔肿瘤及乳腺癌等。(4)&&包括、、、肠癌等(5) 泌尿及生殖系统肿瘤包括、及等(6) 骨肿瘤 包括,、、等(7) 其它&、等。
二.肿瘤科微创治疗中心
我科引进了当今世界具有领先水平的微创设备，治疗人数达1000人次以上，可针对不同肿瘤类型，个体化开展多项肿瘤微创治疗。
1.腹腔热灌注
我科新引进具有国际水平的体腔热灌注联合高频热疗治疗恶性胸腹水，为顽固性胸腹水患者带来福音。
腹腔热灌注的治疗优势：（1）局部高浓度的化疗药的杀肿瘤作用：局部提供大容积高浓度的化疗液，扩大了药物在体腔内的治疗面积和有效时间，药物利用率高，局部副作用小，弥补了常规局部化疗的不足；（2）持续药液灌注冲刷作用，可清除胸腹腔内残留的癌细胞，对胸腹腔肿瘤原发灶也有一定治疗效果，对临床癌性积液有显著疗效；（3）循环灌注治疗模式，尽量减少营养物质丢失，避免“回潮”现象，提高生活治疗。
腹腔热灌注适应症：（1）癌性腹腔积液（腹水）；（2）癌性胸腔积液（胸水）；（3）胃癌、肠癌、肝癌或卵巢癌等术中冲洗治疗；（4）为预防腹腔种植转移发生而于术后进行的腹腔热灌注冲洗治疗；（6）膀胱冲洗治疗。
同时于体腔热灌注治疗24小时内进行体外高频热疗，辅能够显著提高化疗药物的吸收，缓解癌性疼痛，提高患者生存质量。
2.高强度超声聚焦刀（HIFU）
我科引进了具有国际水平的高强度超声聚焦刀（HIFU）治疗肿瘤，目前已治疗千余例次，均取得了一定的效果。高强度超声聚焦刀是利用超声波具有方向性，组织穿透性和聚焦性，将B超监测和超声治疗融合在一起，在B超适时监控的同时将超声波聚焦于病灶，从体外消融体内病灶的治疗方式。超声波经过人体正常组织几乎无伤害。
高强度超声聚焦刀（HIFU）的治疗优势：（1）高强度超声聚焦刀治疗时不会对正常组织造成损伤。；（2）高强度超声聚焦刀治疗适用于胰腺癌，肝脏、肾脏肿瘤，腹膜后淋巴结，子宫肌瘤，前列腺癌、前列腺增生，及具有良好通道的腹盆腔实体肿瘤和浅表包块；（3）高强度超声聚焦刀治疗有效率是95%左右。因为超声聚焦刀治疗不开刀，对身体伤害小，即使治疗失败也不会对身体造成影响，也不影响肿瘤其他治疗方式的选择；（4）利用大自然普遍存在的机械波――超声作为能量形式，无放射损伤，是一种相对比较绿色，安全的治疗方式，不会引起细胞恶变；（5）超声聚焦治疗后，肿瘤体积不会立即缩小、消失，由于肿瘤组织发生凝固性坏死，但此时的肿瘤已经失去活性，不会继续生长。经过一段时间后，坏死的肌瘤组织会被逐渐吸收，有的可以完全吸收，最终消失；也有的不能完全吸收，甚至仅表现为不再生长。
高强度超声聚焦刀（HIFU）适应症：主要适应腹部、盆腔和体表各种肿瘤。主要包括：胰腺癌、肝癌、肾及肾上腺良恶性肿瘤、胃癌、直肠癌、结肠癌、前列腺癌、前列腺增生、膀胱癌、子宫癌、子宫肌瘤、卵巢癌、各种腹部及盆腔转移癌等。
3．碘125粒子植入
我科新引进了粒子植入技术，给手术不彻底或放化疗失败的患者带来了福音。粒子植入俗称"粒子刀或体内伽玛刀"，是目前国际医疗界对肿瘤外科手术以及外放疗的不足而新发明的一种微创治疗方法。
碘125粒子植入的治疗优势：（1）放射粒子的精准植入：根据瘤体的大小和位置，设计植入粒子的数量和位置，借助超声引导，用穿刺针准确进入肿瘤内，定点置放碘125放射粒子。（2）瘤内放射：缩小瘤体，这些植入的粒子能产生γ射线，杀伤肿瘤细胞，使粒子周围的肿瘤组织明显坏死，而正常组织几乎不受损害，达到缩小瘤体的目的。（3）持续放射：肿瘤消失，放射粒子的有效半径为1.7厘米，半衰期为60.1天，释放的γ射线能有效覆盖肿瘤以及亚肿瘤区域，持续对肿瘤起放疗作用，直至肿瘤消失。
碘125粒子植入适应症：（1）&各种不适合手术和放、化疗治疗的实体癌；（2）未经治疗的原发癌如前列腺癌、晚期喉癌；（3）局部或区域性癌的延伸扩散部分，特别是累及重要组织，难以切除者如中、晚期胰腺癌；（4）复发或转移性癌，病灶较孤立者，如直肠癌Mile’s手术后盆腔复发；（5）&外放疗后，由于剂量或组织耐受等原因造成的癌残留灶；（6）行癌根治术后在其淋巴汇流区预防性植入，如乳癌根治术后在腋窝的植入；（7）局部进展期肿瘤需粒子植入与外照射综合治疗；（8）局部进展期难以用局部治疗方法控制，或者远处有转移但局部有严重症状者，为达到姑息治疗目的，可以行粒子植入治疗。
4．高频热疗
高频热疗是指用人工加热的方法治疗恶性肿瘤，利用各种物理能量在人体组织中所产生的热效应使肿瘤细胞升温到一定程度，并维持一定时间，达到杀灭癌细胞避免正常细胞遭受损伤的目的。其最大优点是无创或微创，而且与放化疗具有协同和增敏作用，同时又能减轻放化疗的副作用。
高频热疗的治疗优势：（1）适应症广泛：各种中晚期实体瘤均可以治疗；（2）无毒副作用，无并发症；（3）无创伤，无痛苦，患者易接受；（4）综合性能优越，显著增强放疗、化疗、中药等疗效。
&& 高频热疗适应症：对于基底细胞癌、皮肤癌、乳腺癌、胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌、胃癌、食道癌、肝癌等人体胸腔、腹腔、盆腔、骨骼等部位浅表及深部的原发、复发的恶性实体肿瘤，以及转移肿瘤、术后可能存在的亚临床病灶等都有显著的治疗效果，还能减轻癌症晚期患者的顽固性疼痛，改善患者生存质量。
5．射频消融术
单针或多针消融电极是在B超或CT引导下，直接刺入患者的肿瘤部位，产生器通过消融电极、接地电极和机体组织构成了，机体组织中的导电离子和极化分子在射频交变电流的作用下快速改变其运动方向，但由于各种导电离子的体积不同、质量不同、以及所带有的电何量不同，它们的反转和也就不同，因此它们之间就会产生摩擦热，由于消融电极周围的电流密度极高，因此电极周围就会形成一个局部高温区。当温度达到60℃以上时，组织中的蛋白质会变性，肿瘤细胞成不可逆转性坏死。
射频消融术的优势：（1）凝固坏死区之外还有43~60℃的热疗区，在此区域内，癌细胞可被杀死，而正常细胞可恢复；（2）凝固坏死的组织部分被人体吸收，这些坏死组织由于其细胞免疫表型的变化而具有瘤苗作用，从此发挥特殊的抗癌作用，强化患者的免疫功能，使疗效进一步提高。
射频消融术适应症：（1）单发肿瘤，最大直径≤5cm；（2）肿瘤数目≤3个，最大直径≤3cm；（3）不能手术切除的直径＞5cm的单发肿瘤或最大直径＞3cm的多发肿瘤，射频消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分；（4）对于那些大于5cm的肿瘤，射频消融联合其他抗肿瘤治疗，绝大多数患者仍然有效；（5）门脉分支癌栓仍可以考虑治疗，其他有效的方法较少，射频消融联合其他微创治疗考虑仍为首选方案。
6．毫米波治疗
在B超、CT、MRI或X光引导下，把微波热凝电极植入肿瘤瘤体，组织内的极性分子在微波场的作用下高速运动产生热量，当温度升到60℃以上时，肿瘤细胞的蛋白质变性凝固，导致其不可逆坏死。灭活的肿瘤组织可生产热休克蛋白，刺激机体的免疫系统，提高机体的免疫功能。起到抑制肿瘤细胞扩散的作用。
毫米波的治疗优势：（1）相对射频来讲，热效率高，手术时间短，一般10分钟就可消融直径5cm的肿瘤，减少术中风险及病人痛苦；（2）凝固体积大小可控；（3）可使病人在手术过程中痛苦小、负担轻、也不会烫伤穿刺通道；（4）有多重的安全保护功能，可靠性极高，针道创伤小，出血少，愈合快；（5）多路微波输出：根据临床需要，增加发射源，可布置多路治疗电极，凝固治疗较大的实体瘤，每路治疗电极的功率可根据治疗病灶的大小单独可调；（6）脉冲微波发射方式能增强微波的穿透深度，有助于增大凝固的范围。
毫米波适应症：肝癌、肺癌、骨癌、乳腺癌、子宫肌瘤、前列腺癌、胰腺癌、甲状腺癌、膀胱癌等实体性肿瘤。包括以下几种情况：（1）因心、肺、肝功能等原因不能实施手术的原发性肿瘤；（2）确诊手术不能切除的原发性肿瘤；（3）病人拒绝手术；（4）转移瘤；（5）术后复发灶。
7．CT引导下穿刺活检技术
穿刺活检技术是指应、治疗的需要，从患者体内切取、钳取或穿刺等取出病变组织，进行病理学检查的。这是诊断病理学中最重要的部分，对绝大多数送检病例都能做出明确的组织病理学诊断，被作为临床的。
CT引导下穿刺活检技术优势：简便，可在门诊于下进行，穿刺对的损伤小，少，因而较为安全、机会少，也不影响早期化疗或放疗，常由一个人操作。穿刺活检成功率为77.5%～97.0%（平均80%）。
CT引导下穿刺活检技术适应症：（1）凡临床及X线未能确诊的骨或、难以排除是否恶变时，切忌等待观察，应及时确诊；（2）临床与X线检查结果，诊断意见不一致，治疗上难以决定局部或广泛切除，甚至截肢者也需活检证瘤的组织类型、分化程度等，作为选择手术方式的依据；（3）因拟决定施行截肢的病人，术前虽已具有较完整的临床检查资料及X线片等，仍需具有病理检查证实无误，活检的病理检查报告是正确诊断治疗的也是更为有力的法律依据；（4）某些部位较深而复杂，如颈、胸、腰椎困难较大，可先采用穿刺活检明确诊断；（5）侵袭入的，如、等，施行进行诊断特别有价值；对或多发性骨髓瘤的诊断，做髂骨的穿刺比价值更大，阳性率更高。
三.肿瘤生物细胞免疫治疗中心
肿瘤细胞免疫治疗（肿瘤细胞生物基因免疫）是一种自身免疫抗癌的新型治疗方法，运用生物技术和对从病人体内采集的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到病人体内的方法，来激发，增强机体自身免疫功能，从而达到治疗肿瘤的目的。肿瘤细胞免疫疗法是继手术、放疗和化疗之后的第四大肿瘤治疗技术。我科室GMP生物治疗实验室符合国际标准，采用美国THERMO全套进口设备及空调净化系统，达到整体万级，局部百级的净化标准，并掌握国外及国内多种主流先进细胞：DC-CIKpNKpTILp链式CTL(CIK)等多种细胞的制备方法。
肿瘤细胞免疫治疗优势：肿瘤细胞免疫疗法通过细胞特异性的识别肿瘤细胞，进而灭杀残留在血液、淋巴中的微小癌细胞以及处于休眠期和游离状态的癌细胞，进一步防止肿瘤的复发与转移，由于是利用自体细胞抗癌，因此没有副作用和不良反应，极大地提高了生存质量。
肿瘤细胞免疫治疗适应症：适用于多种实体肿瘤，包括恶性、、、、、、、、、肺癌、、、等实体瘤手术后防止复发，也可以用于、B淋巴瘤和等血液系统恶性肿瘤的复发，还可以用于上述肿瘤的进一步巩固治疗，达到延长生存期、提高生活质量和抑制肿瘤恶化的目的。
四.肿瘤科多学科讨论（MDT）中心
为了进一步规范恶性肿瘤的诊治，体现以病人为中心的理念，我科每周一下午集中专家优势，整合内科、外科、妇科、影像科、病理科、核医学科以及药剂科等科室的专家展开多学科会诊（MDT）。
本次会议由肿瘤内科陈锦飞主任主持，针对疑难或特殊病例进行MDT，最终目的就是使患者获得最大获益。肿瘤病人的治疗需要更加规范化，多学科会诊的开展为患者提供全面评估的基础上，更好地整合各科专家资源，得出最优化诊治方案，最大程度地为患者提供合理、有效、便捷的医疗服务。多学科会诊的模式已经成为国内外肿瘤治疗的基本模式。我院肿瘤科在医院领导以及科主任的带领下每周一下午都开展肿瘤的多学科综合会诊，促进了多个临床科室在疾病诊治的交流，也推动了医院内部临床、检验检查辅助科室间的了解和协作。
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3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。 医院执业证副本
★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）
②宣传、对外院牌等不规范的全换；
医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
实地检查→①检查记录
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。
对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充
人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料
按照相关要求开展中医特色服务项目。
①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）
②中医特色服务项目的收费项目表
上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
①各科准备2013年度10份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录
及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容
三级医师的专科继续教育达到相关要求。
各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）
3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
①国家中医药管理局印发的诊疗方案
②各科制定2个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）齐全。
医师掌握本专科诊疗方案。
①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈
诊疗方案在临床中得到应用。
①准备2013年优势病种病历9份（每种3份）--归档或运行病历
②医嘱体现实施行优势病种诊断方案
每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。
手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
①手术科室优势病种中有1个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中医药配合手术治疗的方案
②外科准备10份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。
3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
医院至少2个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。
①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料
②内科、外科、针灸科制定1个常见病种及1个优势病种临床路径实施方案
医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。
①各科至少2个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。
临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
各科准备每年4份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表单），如与优势病种重叠则复印。
3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
各科准备20份2013年病历体现如下内容
入院记录四诊资料完整
首次病程记录体现理法方药一致性
病程记录体现理法方药一致性
中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求
3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
3.6 严格执行《中成药临床应用指导原则》
3.6.1辩证使用中成药（含中药注射剂）
准备2013年20份住院病历，病程记录中体现辩证使用中成药。
门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。
准备40张门诊中成药处方：
①病名诊断、证候诊断、用药合理（合理配伍）经审核合格
门诊中成药使用剂量、用法正确。
②用药剂量、用法正确
3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
①各科（主任1名、中医主治1名、中医住院医1名）做中医基础理论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备
②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂
按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
中医诊疗设备清单，全院8类、20种均在使用的设备范围