吴建民1&& 丁玉枝2
（1河南省驻马店市中心医院放射科& 河南省驻马店市第一人民医院放射科& 463000）
【中图分类号】R445 【文献标识码】A【文章编号】（3-02
【摘要】 目的 探讨膝关节滑膜囊肿的CT、MRI表现及诊断价值。资料及方法 收集经手术和病理证实的36例膝关节滑膜囊肿患者的CT(12例)、MRI（36例）资料。复习CT、MRI各种征象及病理作回顾性分析、记录。结果 囊液CT呈均匀低密度，MRI明显长T1、长T2信号，增强无强化，囊壁呈均匀薄膜状，CT上呈中等密度，MRI中等信号，增强中度强化。关节囊滑膜疝16例，腓肠-半膜肌滑囊积液15例，胫侧副韧带囊肿3例，鹅足腱囊肿2例；手术见囊肿位置、大小、形态与关节腔交通情况均与术前CT、MRI检查结果吻合。合并骨质增生21例伴关节积液16例，半月板退变13例，半月板损伤17例，关节软骨损伤15例，韧带损伤12例，滑膜骨软骨瘤病5例，类风湿关节炎2例。MRI显示关节内病变与手术结果相吻合。结论 CT、MRI对膝关节滑膜囊肿均可作出正确诊断，MRI优于CT，能发现关节内病变，为临床制定合理的手术方案提供重要信息。
【关键词】膝关节& 滑膜囊肿& 体层摄影术& X线计算机& 磁共振成像
&&&&&&& 膝关节滑膜囊肿是最常见膝关节周围病变，其中N窝囊肿最常见，约占膝关节异常4.7%，与关节外伤、退变、炎症有关，是引起膝关节痛的一个重要原因[1]。笔者收集36例经手术病理证实膝关节滑膜囊肿的CT、MRI资料并详细分析，进一步提高对膝关节滑膜囊肿CT、MRI的认识，探讨膝关节滑膜囊肿影像学表现及诊断价值。
&&&&&&& 1 资料与方法及观察项目
&&&&&&& 回顾性分析2008年6月至2010年9月经手术证实36例中，男24例，女12例，年龄25-80岁，平均47.2岁。右膝25例，左膝11例。膝关节疼痛（25例），N窝酸胀不适、疼痛（24例），N窝内包块（23例），19例较软且有波动感，15例包块随膝关节伸直而隆起，张力增高而变硬，9例膝关节屈曲缩小，2例膝关节屈曲消失。膝关节内侧包块（3例），局部压痛明显。8例偶然发现。12例有外伤史，24例无明显外伤史。
&&&&&&& 24例术前行MRI（GE Signa1.5T Extrem线圈），层厚4mm，间距1mm，患者取仰卧位。选择轴位和矢状位（冠状位），扫描序列[SE T1WI及FRFSE T2WI和STIR T2WI]，其中6例行增强扫描。12例患者行CT扫描（GE Lightspeed 16层螺旋），患者取仰卧位轴位扫描（120KV, 200ma, 曝光时间1秒），层间距及层厚均为3mm。
仔细阅片观察囊肿位置、大小、形态、信号（密度）与关节腔交通情况及合并膝关节其它病变。36例均行手术治疗，15例行单纯囊肿切除，21例行囊肿切除手术加膝关节镜手术，36例手术后病理诊断均为滑膜囊肿。
&&&&&&& 2 结果
&&&&&&& 36例患者各部位囊肿，囊液密度（信号）均匀，CT值4-20HU,呈极长T1、极长T2信号，T2压脂呈高信号，增强无强化；囊壁为数毫米膜状软组织密度（信号）影，中度强化；本组病例中，膝关节滑膜疝16例，位于腓肠肌头侧与半膜肌之间，呈类圆形或&水滴&状，囊底位于后下方，均以狭颈与关节腔相通，大小约2.5cm&3.7cm`～5.4cm&9.5cm,腓肠-半膜肌滑囊积液15例，呈圆形、卵圆形，位于膝关节后方半膜肌与腓肠肌内侧头之间，大小约1.7cm&3.0cm。2例囊肿内合并滑膜骨软骨瘤病，增厚囊壁上多个结节状突起呈低信号，CT呈高密度。胫侧副韧带滑膜囊肿3例，位于胫侧副韧带走行区呈椭圆形，部分囊壁稍厚，其中1例呈分房状。鹅足腱囊肿2例，位于股膜肌、缝匠肌及半膜肌的联合腱止点与胫侧副韧带之间，呈前后方向的扁圆形囊性肿物，大小约2cm-4cm，与周围组织分界清晰。
&&&&&&& 36例患者，CT及MRI检查结果，合并骨质增生21例伴关节积液16例。半月板退变13例，均累及后角，半月板损伤17例（内侧后角损伤11例，内侧前、后角损伤3例，外侧后角3例），关节软骨损伤15例，韧带损伤12例，滑膜骨软骨瘤病5例，类风湿性关节炎2例。
&&&&&&& 手术所见各部位囊肿位置、大小、形态与关节腔交通情况及合并各种膝关节病变与术前CT、MRI检查结果基本吻合。
&&&&&&& 3 讨论
&&&&&&& 1）膝关节滑膜囊肿最常见是N窝囊肿，约占膝关节异常4.7%，主要是滑囊积液和膝关节后囊滑膜疝。由于膝关节各种病变如：半月板撕裂、交叉韧带及侧副韧带损伤、退行性骨关节病及炎症性病变等引起。滑膜疝由于关节内液体增多，压力增高，滑膜及滑液通过囊壁薄弱点疝出形成交通型囊肿，位于半膜肌与腓肠肌之间。本组病例与关节腔交通达64.5%（22/31），囊肿与关节腔相通在持续压迫时囊肿可缩小。[1-3]滑膜囊积液最常见是腓肠-半膜肌滑囊积液又称Baker囊肿。本不与关节相通，常与深部腓肠肌滑囊交通而与关节腔相通，因滑囊被夹在腓肠肌与半膜肌之间，极易引起出血和炎性渗出而扩张。[3]
&&&&&&& 鹅足腱滑囊位于缝匠肌、股薄肌腱、半膜肌腱的深面与胫骨内侧副韧之间，形似鹅掌，故名鹅足腱滑囊，与关节腔不相通；当关节积液增多时，因用力过猛或久蹲后站立时，可使液体进入形成鹅足腱滑囊炎[4]，症状明显，鹅足腱囊肿临床症状轻微。
&&&&&&& 2）膝关节滑膜囊肿影像学表现：囊肿边缘光滑，可有分叶及分房；CT囊液为均匀液性密度，MRI为T1WI低信号，T2WI高信号，囊肿内有出血时，T1WI上可见高信号，出现液-液平面，并可见囊肿内有游离体。囊壁呈膜状与肌肉等密度（信号），增强后中度强化，当囊肿合并骨软骨瘤病时，囊壁增厚，可有结节状突起，囊壁及结节有强化。[2]
&&&&&&& 膝关节滑膜囊肿中，N窝囊肿最常见；典型N窝囊肿由于液体聚集在腓肠肌和半膜肌滑囊内，起自腓肠肌内侧与半膜肌内侧缘之间，不典型的N窝囊肿可起自腓肠肌外侧头与股而头肌之间的滑囊，常表现为卵圆形及&葫芦&状,与肌肉关系密切，附着面广，半数与关节腔相通。关节后囊滑膜疝呈&水滴&状或类圆形，囊底位于后下方，可达皮下脂肪，以狭颈与关节腔交通，可与肌肉粘连，但不如滑囊积液与肌肉关系密切，影像学上两者难以区别。根据囊肿形态与邻近肌肉关系有时可提供诊断。
&&&&&&& 鹅足腱囊肿和胫侧副韧带囊肿均位于膝关节内侧，根据各自发生位置及形态可明确诊断。鹅足腱囊肿位于缝匠肌、股薄肌腱、半膜肌腱的深面与胫骨内侧副韧之间，位置较胫侧副韧带囊肿低，呈扁圆形前后方向走行，可有分房状，外侧可见肌腱束覆盖。胫侧副韧带囊肿位于其走行区，常呈卵圆形。
&&&&&&& 膝关节滑膜包括腓侧副韧带滑囊及膝前的髌前滑囊、髌上滑囊及髌下滑囊等，当积液扩张时，在相应部位出现囊肿，影像学与上述表现类似。
&&&&&&& N窝囊肿及膝前滑囊囊肿MRI以矢状位及轴位扫描为主，鹅足腱囊肿和胫侧副韧带囊肿以冠状位及轴位为主，实际工作中根据情况而定。
&&&&&&& 3）膝关节滑膜囊肿与膝关节内疾病关系：36例膝关节滑膜囊肿中，合并骨骨质增生21例（58.3%）伴关节积液16例，半月板变性13例（33.3%），半月板损伤17例（47.2%），慢性膝关节滑膜炎8例（22.2%），滑膜骨软骨瘤病5例（13.9%），类风湿性关节炎2例（5.0%），关节软骨损伤15（41.7%），韧带损伤12例（33.3%）。膝关节滑膜囊肿中往往提示关节囊内病变，尤其注意观察内侧半月板后角有无病变。文献报道，70%N窝囊肿与内侧半月板损伤有关，85%与关节软骨退变损伤有关。[2]所以对于膝关节滑膜囊肿，不应忽视病因治疗。
&&&&&&& 4) CT、MRI对膝关节滑膜囊肿诊断价值：CT能观察膝关节骨性结构，显示合并骨质增生、滑膜骨软骨瘤病等。MRI能很好的显示关节软骨、半月板、滑囊、韧带、肌肉及肌腱等，所以MRI检查能准确显示囊肿、半月板及软骨损伤、韧带撕裂及滑膜病变等，是其它影像检查方法不能比拟的，为临床提供手术方案和评估预后具有重要意义。
&&&&&&& 5) 鉴别诊断：膝关节滑膜囊肿应与N动脉瘤，N静脉畸形、N窝脓肿及血肿、肿瘤（如滑膜肉瘤），半月板囊肿等鉴别。N动脉瘤，N静脉畸形位于血管走行区，CT显示密度高于囊肿，MRI可见血管流空信号，造影剂充盈整个瘤腔明显强化。N窝脓肿密度（信号）不均，呈多房状，边缘明显强化，而囊肿可显示囊壁均匀环形强化。血肿根据出血时间而表现不同；半月板囊肿位于关节囊内，与半月板关系密切。滑膜肉瘤则可表现为肿块内不规则强化。
参 考 文 献
[1]&江浩.骨与关节MRI.上海科学技术出版社，3-304.
[2]&刘旭林，王华，牟仁琪等.膝关节滑膜囊肿的影像学诊断.临床放射学杂志，4.
[3]&李林，王大安，黄绍光.N窝Baker氏囊肿11例报告.职业卫生与病伤，.
[4]&蔡永军.鹅趾滑囊炎的超声诊断.中国超声医学杂志，.
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/etc/nginx/nginx.conf.病因/膝关节滑膜炎
1.在青壮年人多因急性创伤和慢性损伤所致。急性外伤包括有：膝关节扭伤、半月板损伤、侧副韧带或交叉韧带损伤，关节内积液或有时积血，表现为急性膝关节外伤性滑膜炎。
2.老年人多发滑膜炎，主要是因软骨退变与骨质增生产生的机械性生物化学性刺激，继发滑膜水肿、渗出和积液等。膝关节
3.有时也可因单纯膝关节滑膜损伤或长期慢性膝关节劳损所致，可使膝关节逐渐出现肿胀和功能障碍，进而形成慢性膝关节滑膜炎。
4.感染，其中常见的是滑膜结核感染，一般来讲，滑膜内血管丰富，血液循环良好，对细菌抵抗力较强，但在感染结核菌的情况下，病情进展较缓慢，其症状表现时好时坏。
临床表现/膝关节滑膜炎
膝关节滑膜炎并没有年龄的限制而是在任何年龄阶段都会发生。对于年轻人来说，他们通常会有较大的运动量，因此在运动中容易因为膝关节受到打击、扭转，运动过度后发生肿胀、疼痛、活动困难、走路跛行、局部皮肤温度高、皮肤肿胀紧张或关节穿刺出血性液体等情况。
检查/膝关节滑膜炎
1.髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，以手触诊感松软，甚至有囊性感，关节积液如超过50毫升则浮髌试验呈阳性。
2.关节穿刺抽出液体多为黄色，清澈，或有血液而呈粉红色，细菌培养阴性。
3.X线检查滑膜炎骨质无异常，或者有退行性改变，或者关节内有游离体，骨关节边缘有骨刺。
诊断/膝关节滑膜炎
检查发现膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围可有局限性压疼点，浮髌试验阳性。慢性损伤性滑膜，可能无明显外伤史，主要表现膝关节发软及活动受限，肿胀持续不退，不敢下蹲。活动增多时加重，休息后减轻。久病者，可扪及到膝关节囊肥厚感。对膝关节积液多者或反复出现积液者，可做关节积液检查，它能反应出滑膜炎的性质及其严重性。故关节穿刺和滑液检查，对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断，均有重要参考价值。
治疗/膝关节滑膜炎
一.及时发现及时治疗。滑膜炎治疗环节一：及时明确诊断。滑膜炎症
滑膜炎治疗环节二：及时有效的控制病情。
滑膜炎治疗环节四：及时的对症治疗。
滑膜炎治疗环节三：及时的功能锻炼和康复后保健。二.滑膜炎的西医疗法。西医治疗膝关节滑膜炎的疗法主要有口服药物、关节腔注射药物及冲洗、手术等。（1）、药物疗法：目前治疗滑膜炎的药物主要分为口服与外用两大类，可通过消除炎症来缓解症状，对滑膜劳损或创伤有治疗作用。口服药部分少有可对滑膜病变进行有效治疗的用药。在选药时应注意甄别，仔细查看药物的功能主治，如批示因滑膜炎引起的疼痛、肿胀、积液等，则表示此药物仅有消炎缓解症状的作用。患者如想达到好的治疗效果，应口服外用同时治疗，并且要坚持治疗，不要症状消失就停药。（2）、穿刺疗法：关节积液较多、张力大时，可进行关节穿刺，将积液和积血完全&抽净，并向关节腔注射透明质酸钠，它是关节滑液的主要成分。研究&表明，关节炎中的各种病理改变与它的减少和理化性质改变有密切关&系。注射透明质酸钠有以下作用：覆盖关节软骨表面，可以保护关节&软骨，防止或延缓进一步退变;保护关节滑膜、清除致痛物质，有明显减轻疼痛的作用。西医治疗（3）、微创疗法：是近年来医学领域发展起来的一种新治疗手段，代表着医学的新方向。与传统手术相比，微创治疗具有伤口小、瘢痕细、手术中出血少、术后病人疼痛轻、恢复快等特征。当代科学技术的发展为微创治疗提供了有力的保障，在X光机、CT以及先进的电子、光学设备的引导下，医生只要在皮肤上开不到1厘米的小口子，就可以通过特殊的仪器清楚地看到人体内部的各种“零部件”，并且可以把它们放大，是为新型手术治疗。
（4）、液体刀治疗：又称液体刀滑膜切除术。关节腔内注射活性元素胶体或大颗粒，让这些药物通过物理或化学的作用，使关节滑膜细胞失去活性，从而缓解关节肿胀和疼痛，阻止软骨和骨破坏加重，防止畸形，缓解症状。主要适合以下患者：风湿、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨质增生等各种原因引起的滑膜炎。三.滑膜炎的中医疗法。民间最广为流传的滑膜炎福康贴疗法：原理：是以舒筋活血，促进微循环流畅为主，调节疏通促使受阻的微循环畅通，消除关节液的重吸收障碍，能有效促进局部血液循环，改善周围组织营养，促使关节处受阻微循环恢复畅通，令关节液重新归于产生和吸收的动态平衡。是较理想的滑膜炎除根方法。滑膜炎的中医疗法分为中医外敷疗法，推拿疗法、针灸、艾灸、固定与练功疗法等。（1）、外敷疗法：中医外敷疗法滑膜炎福康贴以传统黑膏药为载体，秉承中医外治理论，精选多种名贵中草药，直接外敷病灶，实现通血、调气、逐瘀、止痛、驱邪、扶正等诸多功效，实现全方位治疗效果，将滑膜炎、膝盖积水彻底治愈。对滑膜炎、膝盖积水、半月板损伤都有显著的治疗效果。&西医学上对滑膜炎的治疗十分无奈，而滑膜炎福康贴秉承了秀顺堂的中医原理，是祖国民间药方的经典之作。（2）、推拿疗法：推揉点按法：患者仰卧，膝部自上而下，顺其筋络反复推揉1～2分钟。拔伸屈膝法：患者体位同上，肌肉放松，医生先轻轻地、小幅度地来回屈伸膝关节，最后尽力将膝关节完全屈曲，然后伸直患肢。&刮筋、分筋法：患者仰卧，于髌骨外上方、内下&方运用一拇指屈曲指关节，放于痛点内侧;另一手掌按于屈拇之上，&用臂力推动拇指向外刮数下。关节积液时可用捶、擂、拍法，&交替进行。捶为实拳，击为空拳，下击髌骨周围软组织及大腿伸侧，大小腿屈伸各20～30下，擂为实拳，双拳用臂力下压与上部位相同处，重复1～2遍。拍不用拳而是用手掌拍打腘窝，用腕力弹拍。中医治疗（3）针灸疗法：体针：常用穴：肾俞、白环俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉。方法：每次选用3～5个穴位，用泻法。选穴以常用穴为主，根据其疼痛可加夹脊穴、阿是穴及循经取穴。耳针：常用穴：坐骨、肾上腺、臀、神门、腰椎、骶椎。方法：用中强刺激，留针10～10分钟。针刺疗法取肾俞、环跳、委中等穴，每日1次，10次为一疗程。&针灸治疗是在中医基本理论指导下，运用针和灸的方法，对人体腧穴进行针刺和艾灸，通过经络的作用，达到治病的目的。针灸具有调和阴阳、疏通经络、扶正祛邪的作用。（4）、艾灸疗法：艾灸是中医传统疗法。《本草纲目》记载&“艾，外用灸百病，壮元阳，通经脉，行气活血”。中医利用艾灸治疗儿童髋关节滑膜炎有一定疗效。该疗法经济简便，无创伤，无痛苦，家长学会了可在家施用。材料&&&艾条(为减少室内空气污染用无烟艾条更好)数支；盛有约300毫升水的杯子或碗1个(用来抖落艾灰)。取穴&　主穴：阿是穴(即病变部位用手按压时感觉有明显酸麻、疼痛处)。配穴:可在与病变对应的部位或病变周围部位取穴，如环跳穴(侧卧屈腿，在股骨大转子最高点与骰骨裂孔的连线上，外1/3与中1/3的交点处)、风市穴(直立垂手，中指指尖所指处)、足三里穴(外膝眼下3寸)。操作方法：让患者侧卧，健康的一条腿在下，伸直，患病的腿在上，弯曲，充分暴露病变部位。施灸者坐于患儿一侧，左手固定其肢体，以防止其晃动，右手持点燃的2支艾条对准穴位施灸，艾条离皮肤约3厘米，并随时依患儿感觉调节距离，以患者感觉有温热感为度(因为过热易发生灼伤，不热难奏效)。当患者有酸麻等感觉，皮肤局部微红，触之稍热的时候，就可以了。每次取穴3～5个，每穴施灸10～15分钟，顺序为先上后下，先左后右。轻者可每日或隔日1次；重者每日2次，5日为1个疗程，一般1个疗程即可治愈。如不愈可休息1～2天，再进行第2和第3个疗程。每次灸疗除主穴固定选用外，配穴应交替选用，不得千篇一律。注意事项&：施灸过程中，要随时抖掉艾灰于水碗内，防止落到皮肤上引起烫伤。施灸时室内应充分通风，防止烟气滞留，污染室内空气。过敏者表现为全身发痒、咳嗽、憋气、恶心欲吐等，应立即停止灸疗，进行穴位按摩，如全身发痒，可按摩大椎穴、足三里穴等；咳嗽、憋气，按摩尺泽穴、太渊穴；恶心、欲吐按摩内关穴、足三里穴。（5）、固定与练功疗法：早期应卧床休息，抬高患肢，可用弹力绷带加压包扎，并禁止负重。治疗期间可作股四头肌舒缩活动锻炼，后期应加强膝关节的屈伸锻炼，这对消除关节积液，防止股四头肌萎缩，预防滑膜炎反复发作，恢复膝关节伸屈功能，有着积极作用。四.滑膜炎的食物疗法。(1)、生姜鸡：用刚刚开叫的公鸡1只，生姜100～250g，切成小块，在锅中爆炒焖熟，不放油盐。会饮酒者可放少量酒，1天内吃完，可隔1周或半月吃1次。用于关节冷痛，喜暖怕寒者。&(2)、鹿茸鸡：以当年的公鸡1只，鹿茸3～6g，在锅内焖熟，不放油盐。吃肉喝汤，两天吃完。可根据情况每隔1周或半月吃1次。夏天及关节红肿疼痛者勿用。&(3)、赤小豆粥：赤小豆30g，白米15g，白糖适量。先煮赤小豆至熟，再加入白米作粥加糖，能除湿热。&　　(4)、苡米粥：苡米30g、淀粉少许、砂糖、桂花适量。先煮苡米，米烂熟放入淀粉少许，再加砂糖、桂花。作早餐用，能清利湿热，健脾除痹。&　(5)、防风苡米粥：防风10g，苡米30g。水煮，每日1次，连服1周，能清热除痹。
预防/膝关节滑膜炎
1.控制本身饮食结构，避免酸性物质摄入过量，加剧酸性体质。饮食的酸碱平衡对于滑膜炎的治疗及并发症的防治是十分重要的一个环节。饮食方面要多吃富含动物有机活性碱的食品，少吃肉类，多吃蔬菜。
2.经常进行户外运动，多出汗，可帮助排除体内多余的酸性物质，从而防止滑膜炎的发生。但是要避免过度劳累，加强保暖。要注意调整自己的衣着，保护好滑膜炎容易发病的膝关节部位，不要再贪恋空调，平时多注意活动锻炼，更好的预防滑膜炎。
3.保持好心情，不要有过大的心理压力，压力太重会导致酸性物质的沉积。适当的调节心情和本身压力可以保持弱碱性体质，从而防止滑膜炎的发生。
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