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前哨淋巴结 你应该知道的那些事儿
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摘要：前哨淋巴结是什么？如何避免假阴性？
淋巴结是机体免疫体统的一部分，淋巴结通过淋巴管道相连遍布全身，颈部、腹部、腋窝、腹股沟等可见淋巴群。前哨淋巴结活检术在早期乳腺癌的治疗中运用的越来越多，是决策后续治疗预测预后的重要因素。今天让我们通过几个角度深度剖析下前哨淋巴结。图 1. 淋巴结、淋巴管内有清澈的淋巴液流动前哨淋巴结（SLN）SLN 是原发肿瘤区域淋巴结中的特殊淋巴结，是原发肿瘤发生、淋巴结转移所必经的第一批淋巴结。内乳区淋巴结和腋窝淋巴结为乳腺癌的重要淋巴转移途径，乳腺癌定位 SLN 目的是了解腋窝淋巴结转移的状况，以便指导早期乳腺癌的外科治疗中能否不施行腋淋巴结清扫，达到缩小手术范围、减少并发症、提高生存质量的目的。图 2. 前哨淋巴结示意图前哨淋巴结活检（SLNB）SLNB 常用于辅助乳腺癌、黑色素瘤的分期诊断，其它类型的肿瘤正在研究中。门诊就可行 SLNB，也可以留院观察一段时间。SLNB 一般同肿瘤一起切除，也可以在肿瘤切除前后施行。一般是在肿瘤附近注射放射核素标记和或下几种染料中的一种：1% 异硫蓝、1% 专利蓝、1% 美蓝，然后等一段时间后，进行手术探查，SLN 是淋巴液引流首站的淋巴结，首先着色。找到几个淋巴结没有明确的限制，淋巴结核素计数小于第一个 SLN 计数的 10% 就不再是 SLN 了，沿蓝染的淋巴管找到的第一站淋巴结都是 SLN。早期乳腺癌患者可以进行 SLNB ，切除几枚最有可能转移的淋巴结，如果没有转移就可以避免切除其他淋巴结，从而避免影响患者上肢功能。1. SLNB 的副作用乳腺癌患者主要为手术部位局部症状（短期疼痛、麻木、麻刺、肿胀、淤青、感染）和腋窝结构破坏带来的上肢功能障碍（淋巴肿或组织水肿、血肿、手术部位淋巴液积聚，移动困难）此外，有些患者会对蓝色染料过敏。2. SLNB 假阴性假阴性是 SLNB 潜在的弊端，未及时发现的肿瘤，实际上可能已转移到其它区域淋巴结或其它部位。SLNB 适用于 T1、T2 期乳腺癌患者，随着研究深入，越来越多的相对禁忌证逐渐转化为适应证。T3 期 SLNB 假阴性率较高，与淋巴管被癌栓堵塞、化疗会破坏淋巴管网有关。术中 SLN 定位：荧光探测法优于蓝染料+核素法优于蓝染法；术中诊断：分子诊断技术、冰冻快速病理组织学 ± 印片细胞学；取材数目：一般切除 ≥ 3 枚淋巴结，假阴性率较低。此外，假阴性还与内乳区 SLN 转移、合适术式、医生经验相关。目前关于 SLN 的研究纳入 5611 例无腋窝淋巴转移乳腺癌患者的 Ⅲ 期试验结果显示，SLNB 组和 SLNB+ALND 组患者的总生存期、无疾病生存期无显著差异。COSOGZ0011研究显示，腋保乳手术+术后全乳照射，腋窝淋巴结阴性，术中 SLN 有 1～2 枚转移的患者可以不清扫腋窝。一项纳入 71 项研究涉及 25240 例患者的荟萃分析显示，为 SLN 阴性、其它淋巴结也无肿瘤浸润的黑色素瘤患者区域淋巴结复发风险为 5% 或更少，可以考虑在切除原发灶时保留一些淋巴结。此外，还有研究显示 SLN 阳性黑色素瘤患者行 SLNB+区域残留淋巴结补充切除术（CLND）有无疾病生存、黑色素瘤特异性生存获益。国际健康研究所联合 John Wayne 癌症研究所正在开展一项大型多中心选择性淋巴结切除 Ⅱ 期临床研究（MSLT-Ⅱ），期待结果。今日提问：乳腺癌保乳手术适应证是什么？ 手机扫描下方二维码，关注肿瘤时间，对话框回复「保乳」可获取简易记忆答案。 回复「乳腺癌」可获取 2015 中国乳腺癌诊疗指南。
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八　乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南01
　循证医学Ⅰ级证据证实，前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是一项腋窝准确分期的活检技术。SLNB可准确评估腋窝淋巴结病理学状态，对于腋窝淋巴结阴性的患者，可安全有效地替代腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection，ALND)，从而显著降低手术的并发症，改善患者的生活质量。&　　SLNB的流程包括适应证的选择，示踪剂的注射和术前淋巴显像，术中的检出，的术中和术后组织学、细胞学和分子病理学诊断，阳性患者的腋窝处理及阴性替代患者的术后随访等。1　开展SLNB的必要条件1.1　多学科协作&　　SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理科等多学科的团队协作。开展SLNB的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件，上述科室应密切协作。1.2　学习曲线&　　完整的学习曲线对于提高SLNB的成功率、降低SLNB的假阴性率非常重要。开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析，以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。目前，建议在采用SLNB替代ALND前，应完成一定数量(如40例以上)的SLNB和ALND一致性的研究病例，使SLNB的成功率达到90%，假阴性率低于10%。1.3　知情同意&　　患者在充分了解SLNB较高的成功率和较低的假阴性率及相关的复发风险之后，自愿接受SLNB替代ALND，并且理解在SLN检出失败时将进行常规腋窝淋巴结清扫术的必要性。2　SLNB指征&　　SLNB是早期浸润性的标准腋窝分期手段，具体适应证见表1。随着SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌证已逐渐转化为适应证。目前认为，可手术患者SLNB唯一的禁忌证为腋窝淋巴结细针穿刺证实为淋巴结转移的患者。3　SLNB操作规范3.1　示踪剂&　　SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物。首先推荐联合使用蓝染料和核素示踪剂，可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降低。荧光染料和纳米碳作为示踪剂的价值有待进一步证实，目前中国专家团不建议其作为临床常规应用。经过严格的学习曲线和熟练操作后，也可以单用蓝染料或核素示踪剂。　　⑴蓝染料：国外较多使用专利蓝和异硫蓝，国内较多使用亚甲蓝，上述蓝染料示踪剂具有相似的成功率和假阴性率。表 1　SLNB指征适应证有争议的适应证禁忌证早期浸润性预防性乳腺切除b 炎性临床腋窝淋巴结阴性同侧腋窝手术史c 临床N2期腋窝淋巴结单灶或多中心变a 导管内癌d 性别不限临床可疑腋窝淋巴结肿大e 年龄不限新辅助化疗前f 此前细针穿刺、空芯针活检或切除活检阴性a: 乳腺淋巴系统的解剖学研究和多中心临床研究结果支持多中心患者接受SLNB；b: 高危患者在行预防性乳腺切除时，可以考虑接受SLNB；c: 部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成功，但在其作为常规应用前还需要更多循证医学证据的支持；d: 导管内癌患者接受乳房切除术或保乳手术范围可能影响到随后的SLNB时推荐进行SLNB；e: 临床查体和影像学检查可疑的腋窝淋巴结可以通过超声引导下的细针穿刺或空芯针活检进行评估，细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程；f: 2012年美国圣安东尼奥会议推荐，有SLNB和新辅助化疗适应证的患者新辅助化疗前行SLNB。　　⑵核素示踪剂：推荐使用的是99mTc标记的硫胶体，要求煮沸5~10 min，标记率大于90%， 标记核素强度0.5~1.0 mCi/0.5~2.0 mL。是否采用220 nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB 的成功率和假阴性率。核素示踪剂对患者及医务人员均是安全的，不需要特别防护。&　　⑶注射部位：蓝染料和核素示踪剂注射于肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的成功率和假阴性率。&　　⑷注射时间：核素示踪剂的注射时间一般要求术前3~18 h，采用皮内注射可以缩短到术前30 min。蓝染料示踪剂术前10~15 min注射。&　　⑸术前淋巴显像：SLNB术前可行淋巴显像，有助于确定腋窝以外的SLN。但术前淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非必须。3.2　SLN术中确认与检出&　　无论是乳房切除手术，还是保乳手术，一般情况下，SLNB应先于乳房手术。术中SLN的确定，依示踪剂而异。染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结。仔细检出所有蓝染的淋巴管是避免遗漏SLN、降低假阴性率的关键。核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数以上的所有淋巴结。术中探测仪探头要缓慢移动，有序检测，贴近计数。应用染料法和或核素法检出后，应对腋窝区进行触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为单独送检。4　SLN的病理组织学、细胞学和分子生物学 诊断4.1　SLN的术中诊断&　　准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性患者通过一次手术完成ALND，避免二次手术的费用负担和手术风险。推荐使用冰冻快速病理组织学和(或)印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。术中冰冻病理和印片细胞学二者或任一诊断阳性，均作为SLN阳性而进行ALND。&　　术中分子诊断技术由于检测的SLN组织量更多，较冰冻快速病理组织学和印片细胞学有更高的准确性和敏感性。术中分子诊断技术经简单培训即可掌握，可以节省有经验病理医生的宝贵时间，检测结果客观、标准化、重复性好。有条件的单位可以采用经过SFDA批准的术中分子诊断技术。4.2　SLN的术后诊断&　　SLN术后病理组织学诊断的金标准是逐层切片病理检测。推荐将SLN沿长轴切分成2 mm 厚的组织块，对每个组织块进行逐层或连续切片，HE染色病理检测，联合或不联合免疫组化染色，6层切片间距为150 μm。不具备开展连续切片病理检测条件的医疗单位仍可采用传统的SLN评估方法，至少将SLN沿长轴分为两个组织块，每个组织块切一个层面进行HE染色病理检测。不推荐常规应用免疫组化技术以提高SLN微小转移灶的检出。
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乳癌患者为什么需要进行前哨淋巴结活检
全网发布： 08:24
患者听到自己患了后都十分恐惧，第一反应是“我还能活多久”，第二反应是“给我切除的干净些”。目前的手术方式主要有：保乳手术、乳房单纯切除术、改良根治术、根治术、扩大根治术等等。不论是采取什么手术方式，关键是怎么在最好的治疗效果和最少的并发症之间权衡利弊！ 同时，不管采取什么手术方式，一定要明确是不是有腋窝淋巴结转移，因为明确腋窝淋巴结情况对疾病的评估、手术方式的选择、术后治疗的选择都至关重要。人们曾经朴素地认为“切的越多可能治疗的效果越好”。后来发现，根本不是这么回事！经过多年的临床探索，人们发现，从患病的开始就是一个全身疾病，也就是说，从肿瘤开始出现的时候，就已经开始了全身的转移。把局部切得再多也于事无补！过大的手术范围没有使患者生存期延长，反而导致患者的死亡率和术后并发症明显上升！腋窝淋巴结如果发生了转移，需要将它们完全清扫干净；如果腋窝淋巴结没有癌转移，就不需要清扫了，否则出现术后患侧上肢活动受限、甚至上肢水肿的机会会明显增加。怎么知道腋窝淋巴结是否发生了转移呢？这时就需要检测“前哨淋巴结”了。所谓“前哨”，也就是“哨兵”，“腋窝淋巴结”就是“兵营”。“哨兵”是“兵营”的最前沿，如果“哨兵”被侵犯了，“兵营”也可能被侵犯；如果“哨兵”没有被侵犯，“兵营”基本可认为是安全的。判断前哨淋巴结是否转移一般可通过术前影像学检查（超声波、钼靶、MRI等）、医生、穿刺活检等方法。但是，最可靠的方法还是前哨淋巴结活检。淋巴结在体内和周围的脂肪颜色差不多，如果切开翻找，那带来的创伤绝对是不能容忍的。这就需要使用一种方法让它显得和别的组织不一样。现在多采用染料法、核素示踪法、或两者结合的方法进行示踪。将这些示踪剂注入乳房后，可以看到蓝染的淋巴管、淋巴结，或者使用专门仪器探测到核素在淋巴结内浓集，找到它们后，切出来送去检查，半个小时后就可以知道结果了。如果患者并无腋窝淋巴结转移的表现，医生上来就建议患者采用“改良根治术”，那说明这位医生的知识和手术技术至少落后20年了。要么是不会做这种“前哨淋巴结活检”，要么就是图省事。可是这种事情还是不能省的，正常的人体组织都是有用的，不该切的不能切！看完上述文章您只要知道以下概念就可以了：1、手术不是范围越大越好。2、前哨淋巴结活检对指导下一步手术方式非常重要，不需要清扫的淋巴结就不要清扫。欢迎您关注我的微信公众号，可以通过这个平台和我交流。本文系宋晖医生授权好大夫在线（）发布，未经授权请勿转载。
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前哨淋巴结活检术
的前哨淋巴结是指收集淋巴回流的第一站淋巴结（一般有一个到数个不等）。随着人们对的重视，越来越多的早期被发现。传统的手术需要切除腋窝的2~3组淋巴结（十多个到数十个不等），部分患者由于清扫淋巴结引起了患肢水肿，已经引起的水肿非常难消除而且患肢会不断肿大，极大的影响了患者的生活质量。因此，近年来在国际上的治疗已经达成共识，早期尤其是术前检查没有提示腋窝淋巴结转移的患者应该行前哨淋巴结活检术，如果淋巴结活检没有看见癌转移的淋巴结，则不需要进行腋窝淋巴结的清扫。对于腋窝淋巴结没有转移的患者进行腋窝淋巴结清扫，患者并没有获益，也就是说清扫腋窝淋巴结对这类患者没有起到治疗的作用，反而影响了今后的患肢功能从而影响了生活质量。目前海南省人民医院乳腺外科使用的是美兰（一种有色的染料）联合放射性核素的双示踪剂的前哨淋巴结活检术，该类型的前哨淋巴结活检技术在国内能够开展的医院为数不多，大多数医院仅使用美兰一种示踪剂进行前哨淋巴结活检。双示踪剂可以提高前哨淋巴结活检的检出率，避免单试剂导致的检出率下降及假阴性率。前哨淋巴结活检的优点是使得早期患者避免进行腋窝淋巴结清扫，避免术后患肢水肿的形成。前哨淋巴结所会面临的问题是有极少数患者转移出现跳跃转移，也就是说前哨淋巴结阴性，但是后面的淋巴结存在转移的可能性，这是极小概率的事件，且现今的研究认为出现跳跃转移后可通过综合治疗及再次手术切除，这不会对患者的预后出现不良的影响。另外，患者术中快速病理结果报告没有淋巴结转移，术后还会有一个更加准确的常规病检结果，有2%的前哨淋巴结活检患者术后会提示淋巴结有转移（与术中病检结果不符），此类患者需要再次手术进行淋巴结清扫。目前我科已常规对术前检查未见明显腋窝淋巴结转移的患者推荐前哨淋巴结活检术，从2014年开展这一技术以来，数百位患者避免了行腋窝淋巴结清扫，也极大地减少了今后患肢水肿的可能性。同时采用该术式的患者恢复较快，拔管时间缩短，极大地提高了患者的满意度。前哨淋巴结活检技术能够极大地改善以往根治术后患者上肢水肿的难题，提高了患者的生活质量，这一技术的开展和普及是乳腺专科成熟的标志，也希望这一技术造福广大人民群众。
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