谁来管理医保基金，卫生部门还是社保部门？
究竟是&由一个部门承担&，还是&一手托两家&，医保基金管理权归属仍旧迷雾重重。
3月10日，时任国务委员兼国务院秘书长马凯在全国&两会&上明确三大医保&由一个部门承担&。一时间，人社系统接管新农合被认为铁板钉钉。
但卫计委在全国&两会&之后，提出由卫计委系统&一手托两家&（即既管医疗机构又管医保基金），使得原本明朗的改革倾向出现了微妙的变化。
以累计结存加上当年筹资粗略估算，截至2012年末，人力资源与社会保障系统管理的医保资金规模近1.2万亿元，国家卫生和计划生育委员会（下简称&卫计委&）系统管理的新农合资金接近3000万元，两者相差悬殊。
据统计，全国医保资金总规模约1.5万亿元。在筹资水平上，体量最大的城镇职工医保远超过新农合。以上海为例，2012年城镇职工医保的年均筹资已超过7000元，而新农合的平均筹资水平只有1100元。在保障待遇上，城镇职工医保和新农合也有差别。
90%的地区从一开始，就把城镇居民医保基金划归人社系统管理，加重了医保基金管理权的人社系统砝码。
而卫计委反对把医保交由人社部门统一管理，还有一个看似相当有&杀伤力&的理由，即人社部门推行的总额预付制度造成推诿病人，激化医患矛盾。
到底医保管理权落在哪个部门？考虑到改革成本的问题，中编办一连组织了三场专家讨论会，邀集国内社保、医保等领域的专家征询意见。
此外，中编办还火速派人进行实地调研，其中包括全国医保试点城市江苏镇江，广泛听取各方意见。
据悉，卫计委递交高层的报告称，国际上70%以上的国家由卫生部门管医保经办；而人社部门提供了几乎完全相反的证据。中编办只能另选第三方部门重新调查。
人社部门和卫生部门的拉锯战
中国医疗保险研究会会长王东进认为，&一手托两家&并不像说的那么好。由于新农合在省市没有经办机构，只能依靠乡镇医院。天津市分管副市长就曾表示，新农合&一堆乱帐，没法清理&。
曾参加中编办第二次征求意见的专家、首都经贸大学劳动与社会保障系主任朱俊生教授认为，国外的卫生部和医院不存在隶属关系，可以发挥卫生行政部门的优势，但是国内卫生行政部门管办不分，存在角色冲突。
中国人民大学劳动人事学院教授郑功成指出，人社部门跟医院没有职责利益关系，更能够代表需方与供方进行平等协商，有效监督以维护参保人的权益，推动服务质量的改善。
&医保是保险型的制度安排，不是公款福利性制度安排。卫生部门和公立医院的利益链条不切断，很难赢得信任&，郑功成说。
在人社部门的专家会议上，王东进表示，他在任期间所经历的六任分管副总理都非常明确：劳动保障部来管医保。他介绍，全世界只要是搞保险的国家，基本上都是用第三方的监督方式。
王东进说，据统计，目前全国有6个省份、28个地级市和79个县的新农合与城镇居民医保整合，并划归人社部门管理。一方面，人社部门正在搞&社保卡&，五险合一，全国通行。其中医疗保险与工伤险、生育险联系最紧密，如果医保部分被拿走，整个保障系统无疑将被肢解。另一方面，从医保制度并轨的大趋势看，未来占主流的应该是高制度合并低制度，即城镇职工医保或城镇居民医保整合兼容新农合。
长期研究医改的中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，医院不恰当地层层分解指标，造成总额预付制度在执行中被异化，这恰恰说明卫生行政部门治下的公立医院缺乏专业化的管理能力。
镇江卫生局局长林枫提出了第三种意见，即人社和卫计委两大系统合并，&一级预算在人社，二级预算在卫生&，曾担任过医保局局长的林枫向中编办调研组直陈己见。
制度再检讨
医保管理权的归属至少涉及三个问题：医保经办、监管和政策制订。
全国人大常委会财经委副主任乌日图指出，现在医保的福利性越来越强，有些地方报销比例达到95%，政府过多地将保险制度倾向于福利发展。
高福利性的基本医保会对商业补充医保产生挤出效应。广东省东莞市社会保障局副局长张亚林说，当地在设计大病医保制度时作过一个测算，住院实际自负费用超过当地农民年均纯收入（2.9万元）2倍的参保人，只占千分之1.2，&商业医保几乎没有空间&。
&本来是保险制度，却逐步向福利性的公费医疗制度回归，照这样发展下去，保险基石迟早要被破坏&，乌日图指出，世界各国医保发展的经验都是在第三方支付方面做文章，而&我们走的路是逆向的&。
乌日图认为，医保存在制度性错位，更多地发挥了保障性作用，但是购买服务作用发挥得比较有限，比如谈判力不强。
虽然人社系统有更多的医保管理经验，但其管理水平亦遭受质疑。人社部邀请来的专家在座谈会上直言：不止一次遇到公立医院承认虚挂病床，&两大系统管得都不好，人社对医保的管理也存在问题&。
&其实让人社来管，让卫计委来管，都管不好，因为这是一个公立医院垄断的格局&，朱恒鹏指出，医保付费方式发挥作用的很重要前提，就是其有选择权，你干不好，我明年不用你了，而现在的公立医院，什么样的付费方式都管不住它。
&管办不分、医疗体制没有理顺，所有医保付费方式都不能发挥有效作用&，朱恒鹏说。
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摘要：出院后需做的各项检查治疗包括换药都不得记入病人住院费用中，分管负责人审核并签署是否采购意见，属自理自费项目的按相关管理规定严格执行，诊治医师签署意见医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。以下是小编整理的3篇最新基本医疗保险管理制度范文，欢迎参阅！
基本医疗保险管理制度 14:25:15 |
基本医疗保险管理制度
为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据盛市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
一、门诊管理
1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。
2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。
3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。
二、住院管理
1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。
2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。
4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。
5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心并糖尿并肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。
6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一
律不能结帐。
三、卫生材料审批管理
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。
2、审批流程：
（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
（2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。
（3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
（4）分管负责人审核并签署是否采购意见。
（5）分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
四、转院转诊管理
因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审批单，请上一级医生签字（属科主任者应本人签名），医保部门审批同意后转院。
五、医疗费用管理
1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管理规定，医疗保险服务设施管理。
2、属自理、自费项目的按相关管理规定严格执行。
3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处罚。
（1）诊治、记帐不校验证历本（卡）或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的，违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。
（2）病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。
（3）擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。
（4）采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。
六、用药管理
1、参保人员就医用药范围，按贵州省劳动和社会保障厅颁发的《贵州省基本医疗保险药品目录（2010版）》执行。参保人员使用《贵州省基本医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用属乙类目录的，应先由参保人员自理5%（个别药品需自理10%～30%），再按基本医疗保险有关规定支付。
使用中药饮片所发生的费用，除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品（包括单味和复方）外，均按基本医疗保险的规定支付。根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量；慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心并肺结核、糖尿并癌症不超过一个月量，住院患者出院带药，医保不超过一个月量。
2、对控制使用的药品，按《贵州省基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。诊治医师签署意见，医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。
3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。
七、诊疗项目和医疗服务设施管理
参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照贵州省劳动和社会保障厅公布的《贵州省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或家属的同意（病人或家属签署自费医疗项目知情同意书），未经同意的而超过基本医疗保险支付范围的由开单医师负责。
八、医保信息维护管理
1、医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如死机要进行程序重启动。上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。
4、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。
九、处罚规定
1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现医师未经校验患者身份，发现医保证历本、卡与患者本人不符的，视情节扣责任人50-200元；默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的，发现一次扣责任人500～1000元(最多可为该费的十倍及以上)。
2、医保病历不记载或记载不清楚、不完整的，扣责任人50元并要求整改到位.。
3、发现有医保病人挂床住院的，扣经管医生100元。
4、定期抽查住院病历，有下列情况之一的在目标责任考核中扣0.2分。
（1）发现超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；
（2）检查、治疗、用药等与病情不符；
（3）对“限制使用范围”药品、检查、材料,不按限制范围使用；
（4）将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；
（5）使用医保目录范围外项目之前，未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属同意确认；
（6）电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符。
5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度作以下责任考核：药品费用扣到医生个人；检查、治疗、护理、材料等扣到科室，冲减科室收入。每月扣款明细在院内网公布。
6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：
（1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚）；
（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；
（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；
（4）利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；
（5）虚开、买卖、转让门诊和住院票据。
本制度于 年6月1日起施行。
基本医疗保险管理制度 14:25:39 |
浙江萧山医院基本医疗保险管理制度
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据盛市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
一、门、急诊管理
1、参保病人来院就诊应持医保卡和证历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。
2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。检查、治疗、用药要按规定认真书写门、急诊病历；属“规定病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。
二、住院管理
1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。
2、收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目（本院电脑中都有提示），医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。
4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。
5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心并糖尿并肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。
6、出院时护理站均应输出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。
三、规定病种管理
规定病种是指：各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友并再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、情感性精神玻
符合规定病种条件的参保人员，医师给予出具基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书，提供病历及有关检查、化验报告等相关资料，报医保经办机构核准，由医保经办机构发给统一印刷的医疗保险规定病种专用病历，医保经办机构对《专用病历》进行每年验证。患有规定病种疾病的参保人员，可持《专用病历》就诊，就诊时应由经治医生在《专用病历》中详细记载诊断、用药等情况。进入规定病种程序的仅限于与该规定病种相关的检查、治疗用药，如属规定病种以外的治疗、用药等，按普通医保门诊收费。
四、卫生材料审批管理
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。
2、审批流程：
（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
（2）财务科根据《浙江省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。
（3）医保办根据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
（4）设备供应科审核并签署是否采购意见。
（5）分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
五、转院转诊管理
因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审批单，请上一级医生签字（属科主任者应本人签名），医保部门审批同意后转院。
六、医疗费用管理
1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管理规定，医疗保险服务设施管理。
2、属自理、自费项目的管理规定:同上。
3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处罚。
（1）诊治、记帐不校验证历本（卡）或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的，违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。
（2）病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。
（3）擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。
（4）采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。
七、用药管理
1、参保人员就医用药范围，按浙江省劳动和社会保障厅颁发的《浙江省基本医疗保险药品目录（2010版）》执行。参保人员使用《浙江省基本医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用属乙类目录的，应先由参保人员自理5%（个别药品需自理10%～30%），再按基本医疗保险有关规定支付。
使用中药饮片所发生的费用，除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品（包括单味和复方）外，均按基本医疗保险的规定支付。根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量；慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心并肺结核、糖尿并癌症不超过一个月量，住院患者出院带药，萧山医保、杭州医保不超过一个月量。省医保不超过15天量；
2、对控制使用的药品，按《浙江省基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。需要审批的药品有a――干扰素【含基因工程干扰素及其亚型】、草分枝杆菌F.U.36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液。审批流程：诊治医师协助病人填写“萧山区基本医疗保险限制使用药品审批表”或“杭州市城镇基本医疗保特殊用药审批单”，诊治医师签署意见，医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。
3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。
八、诊疗项目和医疗服务设施管理
参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照浙江省劳动和社会保障厅公布的《浙江省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或家属的同意（病人或家属签署自费医疗项目知情同意书），未经同意的而超过基本医疗保险支付范围的由开单医师负责。
九、医保信息维护管理
1、医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如死机要进行程序重启动。上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。
4、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。
十、处罚规定
1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现医师未经校验患者身份，发现医保证历本、卡与患者本人不符的，视情节扣责任人50-200元；默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的，发现一次扣责任人500～1000元(最多可为该费的十倍及以上)。
2、医保病历不记载或记载不清楚、不完整的，扣责任人50元并要求整改到位.。
3、发现有医保病人挂床住院的，扣经管医生100元。
4、定期抽查住院病历，有下列情况之一的在目标责任考核中扣0.2分。
（1）发现超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；
（2）检查、治疗、用药等与病情不符；
（3）对“限制使用范围”药品、检查、材料,不按限制范围使用；
（4）将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；
（5）使用医保目录范围外项目之前，未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属同意确认；
（6）电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符。
5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度作以下责任考核：药品费用扣到医生个人；检查、治疗、护理、材料等扣到科室，冲减科室收入。每月扣款明细在院内网公布。
6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：
（1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚）；
（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；
（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；
（4）利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；
（5）虚开、买卖、转让门诊和住院票据。
基本医疗保险管理制度 14:27:41 |
基本医疗保险管理制度
为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据盛市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
一、门诊管理
1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。
2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。
3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。
二、住院管理
1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。
2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除
急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。
4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。
5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心并糖尿并肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。
6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。
三、卫生材料审批管理
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。
2、审批流程：
（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
（2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。
（3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
（4）分管负责人审核并签署是否采购意见。
（5）分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
四、转院转诊管理
因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审批单，请上一级医生签字（属科主任者应本人签名），医保部门审批同意后转院。
五、医疗费用管理
1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管理规定，医疗保险服务设施管理。
2、属自理、自费项目的按相关管理规定严格执行。
3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处罚。
（1）诊治、记帐不校验证历本（卡）或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的，违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。
（2）病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。
（3）擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。
（4）采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。
六、用药管理
1、参保人员就医用药范围，按新疆维吾尔自治区劳动和社会保障厅颁发的《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录（2010版）》执行。参保人员使用《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用属乙类目录的，应先由参保人员自理5%（个别药品需自理10%～30%），再按基本医疗保险有关规定支付。
使用中药饮片所发生的费用，除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品（包括单味和复方）外，均按基本医疗保险的规定支付。根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量；慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心并肺结核、糖尿并癌症不超过一个月量，住院患者出院带药，医保不超过一个月量。
2、对控制使用的药品，按《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。诊治医师签署意见，医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。
3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。
七、诊疗项目和医疗服务设施管理
参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照贵州省劳动和社会保障厅公布的《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或
家属的同意（病人或家属签署自费医疗项目知情同意书），未经同意的而超过基本医疗保险支付范围的由开单医师负责。
八、医保信息维护管理
1、医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如死机要进行程序重启动。上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。
4、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。
九、处罚规定
1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现医师未经校验患者身份，发现医保证历本、卡与患者本人不符的，视情节扣责任人50-200元；默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的，发现一次扣责任人500～1000元(最多可为该费的十倍及以上)。
2、医保病历不记载或记载不清楚、不完整的，扣责任人50元并要求整改到位.。
3、发现有医保病人挂床住院的，扣经管医生100元。
4、定期抽查住院病历，有下列情况之一的在目标责任考核中扣0.2分。
（1）发现超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；
（2）检查、治疗、用药等与病情不符；
（3）对“限制使用范围”药品、检查、材料,不按限制范围使用；
（4）将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；
（5）使用医保目录范围外项目之前，未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属同意确认；
（6）电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符。
5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度作以下责任考核：药品费用扣到医生个人；检查、治疗、护理、材料等扣到科室，冲减科室收入。每月扣款明细在院内网公布。
6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：
（1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚）；
（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；
（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；
（4）利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；
（5）虚开、买卖、转让门诊和住院票据。
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