中国人心脏瓣膜置换术后口服华法林抗凝治疗强度多少合适？_好大夫在线
中国人心脏瓣膜置换术后口服华法林抗凝治疗强度多少合适？
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发表者：张海波
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人工瓣膜在半个世纪的发展历程和临床应用过程中不断更新发展，血流动力学进一步改善，组织相容性逐渐增强，抗凝强度监测指标更加精确，但仍然没有从根本上解决血栓形成、血栓栓塞及抗凝治疗有关的出血问题。华法林是心脏瓣膜置换术后主要的抗凝治疗药物，疗效确切，但药理学比较复杂，治疗窗很窄，即使很小的剂量-反应变化也可能导致血栓或出血。因此安全抗凝强度范围较小，严格的以抗凝强度标准指导抗凝治疗和规律的监测抗凝强度是减少抗凝并发症的关键因素。目前公认的抗凝强度指标为国际标准化比率（INR），其 标准模型在1982年被采用，计算公式为INR=（PT/平均正常PT）ISI（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）。各个国家人工瓣膜置换术后抗凝治疗强度标准并不一致，可能是由于各个国家人种的差异，生活习惯饮食结构的差异以及不同医院在病人选择，并发症的定义及抗凝方案等方面的差异。欧洲学会颁布的指南建议抗凝强度应和栓塞危险程度成正比，栓塞危险程度与植入心脏瓣膜类型及个体差异有关。目前，大部分国家采用美国或欧洲国家的抗凝强度标准，普遍认可的是Carnegieter推荐的3.0～4.0INR，和Stein的主动脉瓣置换2.0～3.0INR（无房颤，左房未扩大）及2.5～3.2INR（房颤，双叶机械瓣），二尖瓣置换2.5～3.5INR。Hirsh I报导，美国在1992年前应用的抗凝强度标准为3.0～4.5INR，但1992年之后因为大量的出血事件而改为2.5～3.5INR。欧洲，针对第一代机械瓣的抗凝强度标准为3.0～4.5INR，而第二代双叶机械瓣的抗凝强度标准为2.5～3.0INR。德国的抗凝强度标准更低，为1.75～2.75NR。总的看来，国外的抗凝治疗强度标准近些年来有明显下降的趋势。北京安贞医院心外科1997年1月至58例风湿性变行瓣膜置换术病人随访资料统计结果显示，1.3～2.3INR范围内的病历，出血和血栓栓塞的发生率最低，即：与抗凝有关的出血为0.72%人年，低于国内平均水平（0.8-9.2%人年）近七倍，血栓栓塞的发生率为1.30%人年，出血和血栓栓塞的总发生率为1.99%人年，低于国外平均水平（3.5%人年）近一倍。这说明，低抗凝强度标准没有增加血栓栓塞的发生率，出血的发生率却明显下降，出血和血栓栓塞的总发生率也明显下降，而且通过对D-二聚体浓度测定结果的统计分析证实，低抗凝强度标准同样可以使凝血激活受到明显抑制。因此我们建议：对于人工机械瓣和生物瓣置换患者，主动脉瓣置换术后INR控制在1.5～1.8范围内，二尖瓣置换术后INR控制在1.8～2.3范围内；生物瓣置换患者如果无心房纤颤，术后半年可以停用华法林抗凝治疗，反之，应该继续正规抗凝治疗；人工机械瓣置换患者无论有无心房纤颤，均按上述标准正规抗凝治疗。接受INR进行正规抗凝监测的病人中仍可能会发生各种抗凝并发症，人工瓣膜置换术后抗凝治疗的效果并非只受抗凝强度的影响，抗凝治疗以抗凝强度标准作为指导，同时也要注意病人的个体特征。个体化抗凝治疗是减少抗凝并发症的关键因素。&&&&&&&&&&&&& 应注意的几点问题：1、华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用，并主要通过肾脏排除（很少部分进入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此的病人不必调整华法令的剂量。2、华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于目标下限时栓塞危险性增加。调整剂量时需重新监测。3、由于饮食、药物、酒精等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现很大波动。瓣膜术后的“低抗凝水平”的现实状态与机械瓣近年来在制造工艺方面的改进也不无关系，机械瓣瓣架结构的改进，瓣叶材料涂层工艺的进步使人工机械瓣的质量有了明显提高的。安贞医院的研究是基于四种进口机械瓣膜的研究报道，而进口的各种机械瓣膜之间，以及进口与国产产品之间在抗凝水平方面的状态也可能会产生异常，研究结果只能是提示国人在人工机械瓣置换术后抗凝水平可能与欧美国家存在差异，机械地按照国际标准应用华法林则临床上出血时间会增加。目前，心脏瓣膜外科人工瓣膜置换术后的华法林服用及INR临床实际状态均处于较低水平，综观国内近年的相关文章及会议报道，总体平均INR水平是在2.5以下，血栓发生率不高于国际水平而出血率有下降，则“低抗凝”水平似乎在业界已经成为“共识”。但应该说明，一个“低抗凝”共识需要循证医学的探索证据的过程，而国内目前还处于单个中心独立的研究和主要为回顾性的病例报道，因此需要我们要认真地进行科学的论证。& &&另外，在判定术后口服华法林抗凝治疗强度时，如何监测或什么频度监测INR才是正确监测方法仍然是临床需要解决的问题，我们国人目前术后INR的监测频度和监测方法均非合理状态，监测频度较低，缺乏家庭个体化监测设备和条件。没有相关指征医学研究证据和专家共识，这些也导致对合适抗凝治疗强度的正确判定。
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成人心脏外科：瓣膜病、房颤外科治疗、微创心脏外科手术、心衰外科治疗、心脏移植
张海波，北京安贞医院心外科主任医师、硕士导师、九病区副主任，兼任中华胸心血管外科...
张海波的咨询范围：28岁小伙心脏比常人大2倍 6小时瓣膜置换手术救命
核心提示：今年28岁的小张，儿时被查出有心脏病。确诊是先天性心脏病、室间隔缺损、主动脉瓣重度关闭不全。家里贫穷也就没有进行及时的治疗，一拖就是20多年。近5年来逐渐出现胸闷、气短，症状逐渐加重。
　　今年28岁的小张，儿时被查出有心脏病。确诊是、、主动脉瓣重度关闭不全。家里贫穷也就没有进行及时的治疗，一拖就是20多年。近5年来逐渐出现、，症状逐渐加重，夜间已不能平躺着睡觉，检查发现得很严重。他的心跳使整个左胸部都在颤动，真让人感觉“心惊肉跳”。病情的发展让一家人跑遍了全国知名心脏专科，最终他得到的答案是：心功能太差，只有心脏移植，别无它法。全家被这个结论吓懵了。到哪儿去找供体?心脏移植的费用那么高，一个普通家庭，到哪里去筹钱?
　　由于病程较长，小张的心脏左心室由于常年的异常流向，已经扩大到了正常人的2倍多。正常人的心脏左心室内径大概直径50毫米，容积不到100毫升，而小张的左心室内径已达110毫米，容积甚至达到了700毫升!可想而知这样一个象牛心一样大的心脏，心功能已重度衰竭得就快没有弹跳力了。由于丧失了最佳手术时机，他只有等待心脏移植没有别的选择。1个月前，小张经多方打听，他们找到我国著名心脏外科专家，清华大学第一附属医院院长吴清玉教授。吴教授仔细看完他的各项检查报告认为，目前小张的心功能极差，属于心脏病瓣膜病晚期，按常规治疗手段，确实只有心脏移植才有可能挽救他的生命，但是要想做心脏移植，相关问题还有那么多，这对患者一家人来说太难了。入院后小张频繁发作，随时有的可能，床旁的心电监护仪24小时监测着他的生命体征，随时应对紧急抢救。
　　经过术前讨论吴教授认为患者的病情已经不能等待了，决定为他手术治疗，当打开患者的胸腔，巨大的心脏、巨大的左心室，增宽的升主动脉，而且主动脉瓣叶变薄，关闭不全，干下型室间隔缺损直径2CM使在场们大吃一惊。心功能极差，术中一丝一毫的操作都必须十分精细，否则随时生命都有危险。吴清玉教授为他进行了长达6个多小时的瓣膜置换手术成功保住了病人的生命，术后在心脏中心监护室所有医护人员们悉心照顾下，小张已顺利康复出院，虽然心脏的扩大还需要一段时间才能缩小，但是，小张今后可以象正常人一样的生活。
　　吴清玉教授介绍说，心脏瓣膜病在全球属多发病，我国成人风湿性心脏瓣膜病的发病率为2.34‰-2.72‰,因瓣膜病变严重可能需要实施人造心脏瓣膜替换手术的病人，大约20万例左右。心脏有四个瓣膜：主动脉瓣，肺动脉瓣，二尖瓣，三尖瓣。这些瓣膜如同一个个“单向阀门”，保证血液向单一方向流动并通过一定流量。心脏瓣膜病的病因可分为先天性和后天性两大类，后者又可分为风湿性和非风湿性心脏瓣膜病。非风湿性心脏瓣膜病包括：心脏瓣膜退行性病变、缺血性心脏瓣膜病、感染性心脏瓣膜病、性心脏瓣膜病等。在我国以风湿性心脏瓣膜病最为常见，近年来退行性病变引起的心脏瓣膜疾病呈上升趋势。心脏瓣膜的疾病会造成瓣膜产生狭窄、关闭不全、或二者兼有。其中最为常见。简单地讲，心脏瓣膜就是门，瓣膜狭窄就相当于门口狭窄，瓣膜关闭不全就相当于门关不拢。
　　当心脏瓣膜出现病变时，应及时到医院就诊，医生会根据瓣膜病变情况决定治疗措施;需要手术治疗的患者应及时行瓣膜形成或瓣膜置换术。临床症状最初表现为、、运动耐量下降，体力活动受限。最终会出现明显表现，如：不能平卧、、咳、双、、等症状。瓣膜病伴房颤的患者可能引起心房内。若栓子脱落，可导致及外周血管栓塞。因此重点地区的心脏健康普查十分重要。
（实习编辑：冼雪明）
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近日，随着来自吉林的小患者“童童”安全的回到监护室，首都儿科研究所心脏外科建科后的第100例手术顺利完成。心脏换两个瓣膜手术大约须多少钱
来自于：江西|
提问时间： 07:42:35|
基本信息：
疾病 / 症状：
心脏换瓣膜
病情描述：
心脏换2个辫膜手术大约须多少钱，国家或贵院有否爱心补住政策
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心脏薄膜分为机械瓣和生物瓣。生物瓣要比机械瓣贵几万的。费用大概需要8万左右的机械瓣。
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病情分析：
一般来讲瓣膜病变是先天的多见，具体费用是要根据自身的体质及瓣膜的质量而定的。
指导意见：
建议积极到医院心脏外科就诊，择期手术治疗。先天性对心脏病是国家政策扶持的病种之一，你可以到农合办和民政部门咨询。
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3秒自动关闭窗口患了心脏瓣膜病怎么办？省二医有免费瓣膜换！
核心提示：近日，广东省第二人民医院心血管外科针对患有瓣膜病的贫困人群推出了免费换瓣膜的活动，符合换瓣手术指征的患者只需拿贫困证明到省二医心血管外科申请即可。
　　患了心脏怎么办？别急，省二医心有免费瓣膜换！近日，心血管外科针对患有瓣膜病的贫困人群专门推出了此项活动。此次免费换瓣膜活动得到了广东省一心公益基金会省二医大病救助基金的大力支持，申请流程也较简单，符合换瓣手术指征的患者只需拿贫困证明到省二医心血管外科申请即可。 　　心脏瓣膜病是我国一种常见的，高发于南方地区，其中以导致的最为常见，但老年退行性瓣膜病及引起的瓣膜病变也越来越常见。据广东省第二人民医院心血管外科主任、著名心脏外科专家钟志敏介绍，据最新欧洲指南报告，65岁以上的老年人中的发病率为2%～7%，在所有主动脉瓣病变的原因中退行性病变占第二位。目前国内没有确切的数据统计，估计我国约有近百万瓣膜病患者，瓣膜病患者大多为青壮年。　　心脏瓣膜病多呈现慢性发展过程，在早期可无临床症状，当出现、心力衰竭或血栓栓塞事件时会呈现相应临床症状，如活动后心慌、气促、疲乏、胃纳差、腹胀、下肢浮肿等，严重者劳动能力明显下降，并有可能出现晕厥、咯血、“脑中风”等并发症，威胁着患者的生命安全。心脏瓣膜病诊断的主要依据目前仍以体检时发现心脏杂音及超声心动图所见瓣膜病变为特点。　　治疗上，心脏瓣膜病包括药物等内科治疗及瓣膜置换、瓣膜修复等外科手段。以目前医学界普遍达成的共识，药物疗效反复，难以达到根治目的，某些瓣膜病变（如主动脉瓣重度狭窄）非手术治疗无效，保守治疗只会耽误患者病程。所以，瓣膜置换、瓣膜修复等外科手术仍为心脏瓣膜病的主要根治途径。　　钟志敏指出，有以下情况的患者应该及时进行手术干预：　　1.狭窄，大部分血流动力学明显异常的严重二尖瓣狭窄病人（瓣口面积&1.5cm^2），即使没有症状也应手术治疗；　　2.二尖瓣关闭不全，左心室功能不全或有症状的二尖瓣关闭不全患者都应及时手术干预；左心室功能正常且无症状患者，但B超提示二尖瓣返流严重，推荐修复手术（非完全置换手术），术后长期效果良好；　　3.主动脉瓣狭窄，重度主动脉瓣狭窄患者，无论有无症状都是绝对手术指征，若不及时手术，有猝死风险；中度主动脉瓣狭窄患者，若合并升主动脉及冠状动脉病变，或B超提示左心室功能障碍，为相对手术适应症；　　4.主动脉瓣反流，有症状者均需要手术治疗，无症状者B超提示左心功能不全需手术干预。　　5.其他瓣膜疾病需手术治疗：三尖瓣重度狭窄或关闭不全，联合多瓣膜病变，先天性瓣膜疾病等。
& & 咨询电话：020- & &地址：广东省第二人民医院2号楼12楼科& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &（通讯员：高龙）
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