心衰标志物有助于早期发现心衰_网易新闻
心衰标志物有助于早期发现心衰
（原标题：心衰标志物有助于早期发现心衰）
由中国医师协会主办，国家心血管病中心和中国医学科学院阜外医院协办的“2016中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会”日前在京举行，中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员张健教授宣布成立“心力衰竭国际学院”，以改善我国心衰整体防治局面。
心力衰竭是一种进行性发展和逐渐恶化的疾病。我国心衰患者的最重要基础病是高血压、冠心病、心肌梗死和心肌病。随着我国老龄化进程的加速，高血压、冠心病治疗水平的提高，患者寿命的延长，心衰的发病在我国呈不断增长的趋势，心衰引起的疾病负担也将越来越重，虽然住院心衰患者的院内病死率显著下降，但心衰作为一种反复循环入院的疾病，出院后的长期预后仍很差。所以临床亟须更好的医疗手段帮助医生在心衰早期做出临床治疗决策，提高患者生存率。
中华医学会检验医学分会主任委员潘柏申教授指出，早期识别、客观评价和恰当判定预后是心力衰竭防治非常关键的环节，如利用心衰标志物NT-proBNP/BNP指导临床，已有证据表明对于心衰的早期诊断、疗效监测和预后评估有很好的作用。
文/高静（来源：北京青年报）
本文来源：北青网-北京青年报
责任编辑：黄欢_NN1650
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19:22:32来源: 互联网
&&& 已经在业界呼唤了多年，但从临床应用的角度看，进展不是很大，多有不尽人意处。秦珍是某医院的护士，她总是梦想着有一天让信息化技术成为自己工作的好帮手，真正帮助自己处理一部分繁琐的工作，减轻那些核对医嘱，记账、不断转抄护理记录的工作。
&&& 目前在国内市场上的与HIT有关的厂商分成了几大阵营：HIS厂商从药房收费入手，到临床医嘱记账；EMR厂商从医疗文书入手，到临床电子病历文档；LIS厂商关注实验室；PACS厂商关注影像科室及其内部流程；HRM厂商关注财务和运营；还有的厂商关注专科化的信息系统，如手术麻醉科，感染科，供应室等等。没有一个厂商是可以完整实现所有业务的，即缺少一统江湖的武林盟主。各HIT厂商都在“医院”这条船上同舟共济，前仆后继。医院倒闭的很少，而死掉的公司倒是层出不穷。话说回来，对于临床的医护人员来说，不管哪家公司的系统，以前是从无到有，现在则希望更好用更便捷。看看外面的世界，互联网发展的多么迅速，网购、微博、团购、智能手机，每一波新潮涌动，都带来了经济的发展、产业格局的调整和人们生活方式的变化。
&&& 在众多厂商面前，设计统一的工作界面一直是一个梦想。对医生来说，医嘱、病历是最重要的两种文书记录。两者本身就是不可分割、互相关联的，现实中却要在两个系统里实现，十分不便;对于临床的医护人员来说，从就诊开始，一系列数据都应该被系统捕捉，若能通过一个统一的平台界面来显示医嘱以及医嘱的执行过程，并能书写病历文档及处理院内会诊或远程会诊，还能接入医疗设备，把设备的参数直接写入病历，应该是最理想的过程。下面以一个心力衰竭患者为例，来说明数字化应该如何影响现在的诊疗行为：
&&& 患者，女性，75岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰伴气促、胸闷5月余，加重半天”在当地医院就诊，因症状好转不明显，收入本院急诊。
&&& 患者入急诊后立刻进行查体，在一台全自动功能体检机上，患者的体温、血压、心率、呼吸等数据为T 36.8℃，BP 225/116mmHg，P125次/分，R 40次/分，被自动采集，并由护士确认后自动计入病历。急诊医生对患者记录病历如下：听诊双肺呼吸音粗，双肺闻及大量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，律齐，双下肢轻度水肿。诊断为急性左心衰。急诊医生给予患者初步的强心、利尿及扩血管治疗后症状改善仍不明显，转专科治疗。
&&& 该患者被转入CCU治疗，医生首先使用自己的ID号登录临床平台系统，查看患者病史，之前在急诊所做的任何检查、治疗及结论都被准确、清楚地记载下来，无一遗漏。
&&& CCU医生首先对该患者开立检查和检验电子医嘱：
&&& 心电图(ECG)检查。
&&& B型钠尿肽(BNP)、血肌酐(Cr)、肌钙蛋白T(TnT)。
&&& 动脉血气分析。
&&& 医生开立医嘱后，护士的工作平台上代表该患者的图标将会闪烁，提示护士有新的电子医嘱产生，护士核对医嘱后执行相应的医嘱，床旁心电图机、动脉血气仪的数据会通过标准的接入系统，医生和护士的工作界面上会直接显示心电图的图形和动脉血气仪测得的数据。检验科的Cr,TnT等数据通过LIS系统也回传到了同一界面下。医生不仅可以在自己的工作平台上看到电子医嘱的执行状况，而且相应的重要结果也通过时间轴的方式显示出来，点击进入即可查看详细的情况。该患者的ECG检查结果发现窦性心动过速，未见心肌缺血表现;实验室检查，查得B型钠尿肽(BNP) 42488.0 pg/ml、血肌酐(Cr) 180μmol/L、肌钙蛋白T(TnT)0.102ng/ml，动脉血气分析显示呼碱代酸、低氧血症。
&&& 经过以上的数据汇总和统一分析，对患者进行初步治疗：
&&& 1. 首先改善患者的各种缺氧症状，使患者血氧饱和度升至95%以上、呼吸平缓，调节患者酸碱平衡至正常水平。
&&& 给予患者高流量鼻导管氧气吸入，在吸氧的同时使用抗泡沫剂;
&&& 建立深静脉置管，静脉注射吗啡，实施强心、利尿、扩血管治疗;
&&& 在患者的电子重症记录单上严格记录尿量，持续自动读取血压监测数据，根据血压的波动调整硝普钠的泵入速度，输液泵的数据自动显示在床旁护理人员的电脑显示屏上。
&&&& 2. 调节血压至合理水平，增加心排血量。
&&& 持续监测患者生命体征，关注血流动力学的变化，定期监测动脉血气分析及血电解质，及时纠正电解质，酸碱平衡紊乱。电脑根据持续监测的数据自动绘制以上数据的趋势图，可以自定义区间为日、周或任意的时间段。
&&& 电脑自动监测输液泵的参数，人工控制静脉补液速度约在20-30滴/分。
&&& 系统自动为患者生成每日的重症护理记录单，记录设备的数据和人工观测结果，以便正确做出护理记录、护理评估和护理总结。
调整治疗方案
&&& 患者经3天治疗，常规药物效果不佳，急性肺水肿难以得到彻底解决。对该患者进行了专家会诊。患者的主治医师借助信息系统的知识库寻找该疾病的最佳解决方案，然后与主任医师讨论后，决定给予患者行双水平无创正压通气治疗(BiPAP)。即通过鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气，吸气时提供一个较高的吸气压(IPAP)，可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧量;呼气时机器自动转换至一个较低的呼气压(EPAP)相当于呼气末正压(peep)，可对抗内源性呼气末正压，起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气血流比例，提高PaO?, 使肺泡内CO?有效排出，从而达到提高PaO?，降低PaCO?的目的。治疗过程中设备的参数被系统实时采集，并记录到电子病历数据库中。
&&& 经20天住院治疗，电子病历记录患者神智清楚，精神可，无发热、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音，双下肢无水肿，尿量正常，Cr 120μmol/L，心率波动于75-90次/分，窦性心率，律齐，BP(120-160)/(50-80)mmHg，已停用无创通气及相关药物治疗，心功能得到改善，各项检验指标已正常或接近正常。医师讨论后决定出院。患者电子病历做归档处理。
&&& 治疗过程中，护士的记账也实现了自动化，检查类医嘱、检验类医嘱、药品类医嘱在执行时自动进行记账，一次性耗材通过扫描条码自动完成记账，即护士在床旁的移动推车上配备有无线条码扫描设备，在给患者使用输液器、敷料的过程中通过简单的扫描即可确认记账。各种移动设备应用于临床，增加临床工作的准确度，提高工作效率。系统对每位医护人员都要求唯一的身份认证和识别，确保每一个临床操作都自动计入临床人员的工作日志。系统不仅会统计患者每日的账单，还会统计医生和护士每日的操作，形成每日工作列表，用于统计工作量，进行绩效考核。
&&& 无线网络及终端的发展使得多平台的展现成为必然，专用的PDA产品、PAD等用于辅助临床的工具已经开始得到广大医护人员的认可。未来的各种临床业务系统还将延伸到医护人员的手机上，系统被设计成一个个的APP随意下载，自动安装到不同的智能手机上，医生输入自己的账号就可以通过无线网络登录临床业务系统进行简单的查看、删除、修改等设置，移动互联网带给人们的不仅是生活方式的改变，也有工作方式的便捷。
&&& 信息系统真正可以成为临床工作人员的好帮手，以上的场景并非遥不可及，而是在很多方面已经有所突破。综上所述，对于一个数字化医院来说，首先是临床系统数字化，把来自临床中所有设备和系统的数据全部采集到一个系统中，在临床业务上实现统一的界面，对医疗全过程通过系统进行监管，包括人员操作，设备数据，流程管理。发挥信息辅助决策和技术支撑的作用，达到信息技术与管理、诊疗规范和日常监管的有效融合。
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编辑：鲁迪
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频道白皮书急性心衰（AHF）危及患者生命，必须给予紧急救治。但临床医生真的明确AHF的治理原则吗？第五期北京心脏论坛上，北京安贞医院的刘小慧教授结合新指南，为我们详细讲述了急性心衰的处理过程。
一、AHF临床症状和体征分类
症状和体征是诊断急性心衰的重要依据，临床必须重视问诊及查体。此外，需要强调的是，高血压并不等同于低灌注。多数AHF患者血压≥140/90mmHg，仅有5%～8%患者伴有低血压。
多数AHF分类是重叠的，临床上最实用的分类是根据患者入院的症状，快速识别出存在并发症的高危患者，并给予针对性的治疗。通常根据患者是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖）可将急性心衰患者分为4类：
（1）暖干型：不存在充血和低灌注。
（2）暖湿型：体循环或肺循环淤血，不存在低灌注；是最常见的类型。
（3）冷湿型：体循环或肺循环淤血，存在低灌注。
（4）冷干型：低灌注但不存在充血症状。
二、AHF的评估
对AHF及时、准确的评估对患者的治疗至关重要，主要包括以下几个方面：
（1）根据症状和体征鉴别诊断是否是AHF。
（2）导致AHF的病因和诱因。
（3）严重程度与预后，包括血流动力学是否稳定、是否存在重要器官的低灌注及严重的低氧血症，以及容量负荷状态等。
三、AHF的相关辅助检查
即使根据症状及体征可做出心衰的诊断，但临床仍需进行相关的辅助检查，以证实诊断，并判断患者病情严重程度。检查项目包括胸片、心电图、急诊UCG、NP水平检测。
主要观察患者是否存在肺静脉淤血、肺间质或肺泡淤血，心脏扩大是AHF最特异性的表现，卧位胸片诊断价值有限，而坐位胸片更利于观察有无胸腔积液，诊断价值较高。
AHF心电图极少是正常的，有助于识别基础心脏病或诱发因素。
血流动力学不稳定（如心源性休克）患者和心脏结构或功能异常（如机械性并发症、急性瓣膜关闭不全、主动脉夹层）的患者须做急诊UCG。
4.BNP、NT-proBNP检测
所有急性呼吸困难或疑似AHF患者均应检测NP水平，包括BNP、NT-proBNP、MR-proANP，有助于排除非心源性病因。当BNP&100pg/ml，NT-proBNP&300pg/ml，MR-proANP&120pg/ml时，可排除AHF。
但需要注意的是，终末期心衰、短暂的肺水肿或急性右心室患者，BNP、NT-proBNP的水平可能比预计的更低。
四、针对不同病因的AHF治疗方法
临床上，应仔细辨别AHF的病因（CHAMP），如果存在疾病病因，应立即开始针对性的治疗。
（1）C：急性冠脉综合征。ACS合并急性心衰，无论是否有ECG或心肌标志物结果，都应按照ACS和STEMI相关指南处理，对极高危患者进行血运重建。
（2）H：高血压急症。积极降压，扩血管药物联合袢利尿剂，控制血压降幅为25%。
（3）A：心律失常。造成血流动力学不稳定的房性或室性心律失常需要电复律。
（4）M：急性机械性原因。如AMI伴室间隔穿孔、主动脉夹层等。
（5）P：急性肺动脉栓塞。引起低血压或休克的原因特殊处理。
五、急性心衰的治疗管理
1. 利尿剂的应用
容量负荷过重患者应使用襻利尿剂，起始剂量须结合患者既往应用剂量；容量负荷过重同时伴有低灌注、低血压患者，在襻利尿剂治疗的基础上，可考虑加用小剂量多巴胺，改善利尿效果，保护肾功能。
使用时，应注意监测尿量、体重、充血症状以及电解质和肾功能，及时调整剂量，避免低血压、容量负荷不足或肾功能恶化。
2. 血管扩张剂的应用
收缩压≥90mmHg、心脏负荷过重患者，在利尿剂的基础上可行静脉血管扩张治疗，但应坚持用药个体化原则，同时需要监测患者血压。
硝酸甘油10～20μg/min可逐渐增加至200μg/min，滴定过程中若收缩压下降10mmHg，提示剂量适宜。
3. 正性肌力药物的应用
低心排出量患者在利尿剂的基础上，推荐使用正性肌力药物。需要注意的是，正性肌力药物短期应用不改善远期预后，对于用药后症状仍不缓解的AHF可使用正性肌力药物。
4. 机械通气
机械通气适用于心跳呼吸骤停进行心肺复苏的患者及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者。机械通气方式分为无创呼吸机械通气、气管插管和人工机械通气。前者适用于常规吸氧和药物治疗后仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭患者（Ⅱa类，B级）；后者适用于严重呼吸衰竭、慢性呼吸性和代谢性酸中毒并影响意识状态的患者。
5. 急性心衰的非药物治疗
药物治疗不能完全缓解AHF患者的症状，对适宜辅助装置治疗的患者应考虑非药物治疗，包括主动脉内球囊反搏（IABP）、肾替代治疗等。
（1）IABP可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，其适应证为AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正、伴血流动力学障碍的严重冠心病、心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿、心脏移植的过渡治疗等。
（2）肾替代治疗：适用于利尿剂抵抗、严重高血钾（
&6.5mmol/L）、严重酸中毒(Ph&7.2)、血尿素氮&25mmol/L及血肌酐&300mmol/L的患者，但不作为AHF的一线治疗。
六、急性心衰的预后管理
疾病治疗的目的不止缓解症状，还需要改善患者远期预后。AHF患者病情稳定之后应视个体状况应用改善预后的药物。
多数射血分数降低的心衰患者继续使用β受体阻滞剂和ACEI有良好的耐受性，并能改善预后；容量状态得到优化，成功停用利尿剂和血管扩张剂的稳定患者，推荐小剂量β受体阻滞剂；肾功能明显恶化的患者，在肾功能改善之前，ACEI、ARB等应减小剂量或暂停使用。
总体而言，疑似急性心衰患者就诊时，临床医生应快速准确地对患者进行初始评估，借助辅助检查项目进行确诊，并采取有效的治疗措施缓解患者症状，待患者病情稳定后，使用ACEI和β受体阻滞剂等改善患者远期预后。
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编辑 田新芳 岑聪 ┆美编 柴明霞┆制版 郭文强
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微信扫码 分享文章我国心力衰竭防治工程启动 探索建立心衰诊疗路径及质控标准
　　新华网北京１０月１７日电（记者胡浩）记者１７日从国家心血管病中心了解到，为完善我国心衰治疗体系，我国启动心力衰竭防治工程，计划通过五年时间完成中国心衰患者数据库、心衰管理系统和心衰教育平台等三个平台的搭建。
　　中国医师协会心力衰竭专业委员会名誉主席黄峻教授指出，心衰是导致６５岁以上患者人群住院的首要原因，患者的长期预后差，在严重危害国民健康的同时，也给社会带来沉重的公共卫生经济负担。随着中国人口老龄化加剧，心衰作为心血管病的严重和终末阶段，患者人数持续增长。据近两年的调查，部分地区心衰患病率可能已达到１．３％，我国现有心衰患者８００万至１000万。但目前我国心衰的诊断、标准化治疗及长期随访的规范化执行，仍与国际先进水平有一定的差距。
　　中国心力衰竭防治工程项目专家委员会主任委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员张健教授介绍，针对我国心衰诊治存在的差距，中国心力衰竭防治工程将着力搭建中国心衰患者数据库、心衰管理系统和心衰教育平台等三个平台，推动心衰诊疗路径及质控标准的建立，同时将通过宣教、义诊等形式多样的活动，提高医生及患者对心衰的认知。在２０１５年第一阶段，项目预计将覆盖全国１００家心血管病专科以及综合医院，涉及３０００名心衰患者。
　　国家卫计委疾病预防控制局卫生计生监察专员常继乐表示，中国心力衰竭防治工程项目的启动将有助于缓解人口老龄化带来的逐年增加的重症心血管疾病，以及慢病终末阶段所带来的公共卫生经济负担，有利于深化医疗改革中的分级诊疗，带动各级医疗体系规范化诊疗的建立。
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