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不明原因昏迷的诊治思路.ppt讲解
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低血糖症？？？ 6. 低血糖症：典型的低血糖症主要有两方面的临床表现，一是自主神经过度兴奋症状：表现为出汗、心率加快和焦虑等；二是神经缺糖症状：表现为脑功能障碍，如头晕、思维迟钝、步态不稳，严重的低血糖还可出现昏迷和休克。 低血糖症？？？ 该患者无自主神经过度兴奋症状，而以昏迷为主要表现，但这并不能排除低血糖症。有一种特殊的低血糖症，患者未能觉察自主神经警告症状，而迅速陷入昏迷，被称为未感知的低血糖症。此类低血糖症常见于糖尿病患者和老年人，其原因为自主神经功能衰竭所致。 该患者虽无典型的低血糖症，也无糖尿病史，但为老年患者，年老体衰，意识能力差，要高度怀疑未感知的低血糖症。 确诊的方法非常简单，急诊床旁毛细血管血糖测定，1分钟内出结果。 病人低血糖的原因分析 病人餐后三小时，突然发作神志不清楚，血压测不到。病人正常进餐、突然发病似乎不考虑低血糖症。但事实上，部分2型糖尿病患者由于第二时相胰岛素分泌延迟而导致餐后低血糖在临床很常见，通常发生进餐3小时后。其次，“胰岛素自身免疫综合症”患者由于血中有胰岛素自身抗体，餐后胰岛素自身抗体免疫复合体解离，释放游离胰岛素过多而导致餐后低血糖，常发生在餐后3－4小时。就该患者而言，药物所致的低血糖不排除。患者为高血压患者，是否发病前在用β受体阻止剂，关于这点，详细追问病史即可。 病人低血糖的原因分析 由于病人为老年男性，有高血压、脑梗塞的基础，还需考虑病人存在脑动脉硬化对低血糖发作的影响。病人有低血糖、休克等表现，需进一步完善头颅MRI检查，明确是否存在脑动脉硬化性垂体卒中。最后，还应该排除引起低血糖最常见的原因之一胰岛素瘤。该病人入院后需要补充询问的病史包括病人中午的进餐情况包括食物种类和量（后家属讲述，病人至10天脑梗塞出院后饮食一直不佳，每餐进食量偏小）、是否有饮酒、有否应用其他药物的病史。同时还应追踪了解病人10天住院期间的肝、肾功能情况。 对病人血压测不到的认识和处理 血压测不到不等于血压为0。在临床上，若某些因素导致病人脉搏波动不强烈，或者血管走行稍有偏移，或测血压者的操作因素、血管病变等，病人即使血压正常或偏低，测血压的时候却听不到动脉波动的声音，出现血压测不到。这时，用电子血压计检测，可以得到一个明确的数值。如果血压非常低，处于严重休克状态或心脏停止机械收缩时，血压为0，这时血压也测不到。那怎么区别这种情况呢？ 对病人血压测不到的认识和处理 通过触摸大动脉搏动、脉搏血氧饱和度监测和病人的神志可以帮助很好的鉴别。 如果病人严重休克，心脏停止机械收缩，血压为0，那么数分钟后，如果血压不能恢复到一定水平，或上述情况在入院前就存在数分钟，那么病人一定是处于昏迷状态。如果病人有血压，且并不太低，没有肺部疾患或中毒的情况下，病人的脉搏氧饱和度应该是可以的，一般在正常范围，相反，若血压非常低或者为0，则脉搏氧饱和度应该是比较低的。 对病人血压测不到的认识和处理 血压测不到时的正确处理是：立即检查大动脉搏动是否存在和正常，大动脉搏动可触及者，测另外一侧肢体的血压。如果血压为0，大动脉波动消失，则应立即启动心肺复苏（CPR）程序而不是抗休克程序。若血压存在，但是属于休克状态，则启动抗休克程序。 无感知性低血糖的定义 无感知性低血糖又称无症状性低血糖、未察觉低血糖等。是指缺乏自主神经（交感神经）警告症状的低血糖。诊断标准包括： ①血糖&2.8mmol/L时缺乏自主神经警告症状如：出汗、饥饿、心悸、颤抖面色苍白等； ②有脑功能障碍的低血糖症状如嗜睡、谵妄、视力障碍、肢体运动障碍、精神异常、昏迷等出现前缺乏自主神经症状。 无感知性低血糖可发生于I型和 II型糖尿病病人，但多发生于老年患者。 低血糖的正确处理 ①轻症神志清醒者：可经口给予糖水、含糖饮料、1～2粒糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。 ②神志不清者：切忌经口喂食，可因呼吸道窒息而死亡。立即给予50%葡萄糖液60～100ml静脉注射后换用10%葡萄糖液静脉持续滴注，15分钟一次监测毛细血管血糖值，直至血糖正常，病情稳定，神志清醒后改为口服进食。 ③若血糖恢复正常，而神志半小时后仍不恢复者，要考虑有脑水肿，可给予20%甘露醇125-250ml静脉快速滴注。 神志不清者切忌经口喂食??? 如果该患者静脉穿刺困难，经口喂食还是禁忌？ 我的做法是用50毫升注射器抽取50%葡萄糖后去掉针头，脉冲式注入患者口腔内。患者最好取坐位或高枕卧位，如果患者张口困难，应使用开口器具使之张口。 必要时立即使用骨通道输注葡萄糖！
如何安排护理操作顺序？ 重要护理操作有哪些？ 上氧、开通双静脉通路、 心电监护、采静脉血标本、测快速血糖、采动脉血做血气分析、监测脉搏血氧饱和度、准备上呼吸机、面罩给氧、留置导尿、吸痰……
如何安排护理操作顺序？ 上氧测快速血
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一例不明原因昏迷的诊治分析 湖南中医药大学第一附属医院急诊科
文爱珍 病例分析题 男性，78岁。因“突然倒地，呼吸急促，神志不清10分钟”由家人抬送入院。入院前10余分钟，病人在与他人聊天时，突然发病倒地，呼吸急促，神志不清，呼之不应。无呕吐、抽搐；无大小便失禁。家人抬送病人到本院急诊科。发病时间为午餐后3小时，院外未做任何处理。? ? 患者曾因“高血压、脑梗塞”等住院治疗，好转后于10余天前出院。具体治疗经过不详，院外服药情况不明。有冠心病病史，否认糖尿病史。? ? 病例分析题 ? ? 入院时查体：体温36.0℃，血压测不到（随后重测为50/20mmHg），呼吸30次/分，脉搏微弱测不清楚（心率120次/分）。偏瘦体型，呼叫无应答，压眶反应弱。唇色略紫绀，皮肤无黄疸、皮疹及出血点。呼出气体无异味。瞳孔双侧等大等园，直径2mm，光反射弱。胸廓未见异常，双肺未闻及干湿罗音。心音正常，未闻及明显杂音。腹部平软，盰脾未触及。四肢肌张力减低、对称，强刺激病人时，肢体能够在床上活动。膝腱反射没引出，巴彬斯基征阴性。心电图：窦性心动过速，ST—T广泛缺血改变。 病例分析题 如果你是当班医生，请问： 1.昏迷原因最可能是什么？首先应做什么检查？ 2.你的首轮抢救程序是什么？ 3.为进一步明确诊断，你还需询问哪些病史？ 4.病人血压测不到 时，你应该怎么办？ 病例分析题 如果你是唯一当班护士，请问: 1.该患者GCS评分是多少？ 2.你如何安排护理操作顺序？ 3.如果该患者静脉穿刺困难，你该怎么办？ 概
述 昏迷的定义：
是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。 概
临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期： 概
但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。
格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。
Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。
太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。
但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。 概
述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表
述 昏迷的病因
昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。
昏迷的病因 颅内疾病： 1、脑血管病：
缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干 及小脑梗死等)
出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑 出血、膜下出血） 2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等
昏迷的病因 颅内疾病： 3、颅内感染：
乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等 4、颅脑外伤：
颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤 5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作
昏迷的病因 颅外疾病： 1、系统性疾病：
肝性脑病、肺性脑病
肾性脑病：尿毒症、透析性脑病
心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重
糖尿病低血糖昏迷
内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏
迷、肾上腺危象 昏迷的病因 颅外疾病： 1、系统性疾病：
物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、
淹溺、休克等
电解质紊乱、水酸碱平衡失调 2、中毒性脑损害
感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤
寒、败血症、Reye综合征等
药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等
农药中毒 昏迷的病因 颅外疾病：
有害气体中毒：一氧化碳等
有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等
金属中毒：铅、汞等
动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚
鱼、霉变、甘庶等 昏迷的诊断
病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。
昏迷的诊断 病史：
是诊断的重要步骤
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