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肝 病专 区
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最新患者反馈:
[肝癌专区]
急性肝细胞衰竭肝性脑病病案1例健康网讯:
吕宜民（滕州市财贸医院肝病中心，滕州市新兴中路112号(277500)）；
吕政金（山东省滕州市中医院(277500)）
1　病例摘要
　　党某某，男，59岁，。
　　主诉：于日下午2时许，家人发现其仍未起床，呼之不应，经乡医
治疗无效，遂于下午4时送至某医院抢救，收入内二科病房。据病历记载：患者血
压160/95mmHg(1mmHg=0.133kPa)，体温39℃，瞳孔对光反射迟钝，心率108次/分，
心律尚齐整，未闻及杂音，有潮式呼吸，呕吐，上肢不自主抽动。病人昏迷不醒，
压眶反射存在，大便柏油色，小便失禁。全身皮肤湿润暗黄，体表淋巴结无肿大。
实验室检查：血白细胞12.0×109/L，中性0.94，淋巴0.05。血氨145μg/dl，丙氨
酸氨基转移酶(ALT)1200u/L，白蛋白＜30g/L，尿素氮8.0mmol/L，总胆红素30μm
ol/L，结合胆红素13μmol/L,二氧化碳分压25.4kPa，血糖9.87mmol/L，血清钠12
9mmol/L，钾2.88mmol/L，氯99mmol/L。小便常规：尿胆原+++。心电图大致正常，
B超检查脂肪肝、肝内粗强超声波波形，提示急性肝损伤。脑电图显示δ波每秒3次
,颅脑CT未见阳性体征。病史：病人原有脂肪肝9年。有饮酒嗜好，昏迷前一天曾饮
酒500余ml。综合诊断为急性肝细胞衰竭肝性脑病，Ⅳ级昏迷。治疗用静脉滴注醒
脑静、大剂量清开灵，鼻饲安宫牛黄丸。西药静脉滴注支链氨基酸、谷氨酸钠、A
TP、辅酶A、维生素C、青霉素、甘露醇等，置导尿管，特级护理。8月13日，病人
意识有所清醒，可被唤醒，体温恢复正常，血压145/90mmHg，停用醒脑静、甘露醇
　　8月14日病情发生反复，病人进入昏睡状态，出现神志不清，唤醒后答非所问
，痛觉迟钝。虽经中西药救治，浅昏迷持续至8月24日无好转，因治疗无望，病家
自动出院，经人介绍转入本医院中医科治疗。
　　当时病人意识不清，闭目昏睡，口中有烂苹果味，舌瘦、苔黄厚、舌干少津，
2　病例分析
　　中医理论认为,“心主神志”“心为五脏六腑之大主”，心是人的精神、意识
、思维活动的主宰。若“心藏神”失职，则可出现神志不宁，甚至昏迷不省人事等
症。同时，人体津液的气化输布有赖肝气条达和脾气升发。本例患者原有脂肪肝，
由于过度饮酒导致肝细胞损伤，肝脾的正常气机活动失调，津液的气化输布障碍，
津液凝结，聚而生痰。酒乃纯阳之物，过饮则火热内盛，加之气机不畅，瘀而化热
，痰热互结，循肝脉(肝经“连目系”入脑，“与督脉会于巅”分布于脑)上扰心神
，使“心藏神”“主神志”的机能失调，产生神志不清的心经病症。由于痰热为患
，瘀而化火，火热可以热盛生风、伤阴动血，所以病人表现有肢体抽动、大便带血
　　在发病过程中，患者痰与热互相促发，痰结易于化热，热邪又可炼液生痰，古
人形容痰与火热的关系时说“痰即有形之火，火即无形之痰”。有些Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期
肝性脑病患者，不一定能见到“喉中痰鸣”的有形之痰，临证中只要具备脉滑、舌
苔厚或腻者，均可按“无形之痰”而论治，这种无形之痰作用于中枢神经系统，引
起一系列病理生理改变，最终可导致昏迷，中医称为“痰热蒙闭心窍”。
　　本例病人脉滑实，为痰热实邪之征；舌瘦苔黄厚，为阴虚热盛；舌干少津，为
火热伤及阴血。综合辨证认为，阴虚血热、痰热生风、扰乱心神是本例肝昏迷的基
本病机，痰热又是病的根本所在。心为阳脏而恶热，治疗中要用清心热、凉血之药
为君；用入心经的豁痰之药为臣；因火热之邪伤阴动血，故须用养阴之药为佐；因
“心火主降”，配合渗利泻下之味降火利湿以为使，引导病邪外出。诸药共同达到
祛邪扶正、醒神开窍之目的。
3　治疗经过
　　初诊处方：人工牛黄3g(分2次冲服)，黄连10g，石菖蒲20g，水牛角丝40g(先
煎)，胆南星12g，天竺黄10g(后下)，苓20g，陈皮10g，生地黄30g，麦冬20g，
黄柏10g，知母10g，龙胆草15g，茵陈30g，车前子30g，水煎分2次服。嘱禁食鸡蛋
、鱼、奶制品，停用一切西药。
　　8月25日诊：病人神志稍清，不再昏睡，有痛觉，足能活动。舌瘦苔黄，脉弦
滑。血压145/95mmHg。为了泻下湿热，釜底抽薪，原方加生大黄15g，胆南星、黄
连减量，水煎分2次服。
　　8月26日诊：病人神志清，四肢能动，可偎依坐于床上。询问服上药后无肠鸣
腹泻，虑其湿热不去，恐病有反复，故倍用大黄。处方：人工牛黄2g(分2次冲服)
，石菖蒲15g，水牛角丝30g(先煎)，胆南星8g，天竺黄10g(后下)，茯苓15g，陈皮
10g，生地黄30g，麦冬20g，枸杞子20g，黄柏10g，龙胆草15g，茵陈30g，垂盆草
30g，生大黄30g(其中15g研细粉，分2次用水冲服，粗渣入上药)，水煎服。病人服
药后泻下3次，乃用西洋参10g,水煎一次服用。
　　8月27日诊:病人能自己活动四肢，翻身时周身有疼痛感。上药去大黄，继续服
用，每日1剂。加用ATP、辅酶A、维生素C静滴。
　　8月28日诊：病人浑身发痒，能自己翻身。原方去人工牛黄、天竺黄，加蝉蜕
10g，防风15g，每日1剂。嘱可以逐步增加蛋、奶食品。
　　9月1日诊：血压140/90mmHg，病人能精确进行口算，两手肌力正常，腿肌肉萎
缩，肌力Ⅱ级。舌质红、苔薄黄，脉洪滑。处方：石菖蒲10g，水牛角30g，胆南星
8g，天竺黄6g(后下)，茯苓15g，陈皮10g，生地黄20g，麦冬15g，枸杞子20g，黄
柏10g，龙胆草15g，茵陈20g，垂盆草20g，车前子10g，每日1剂，水煎分2次服。
加用口服药维生素E、维生素B1，嘱可二人扶持下地活动，逐步增加活动量。
　　9月8日诊：病人能拄拐棍下地走动，复查肝功能正常，唯小便失控，腰腿软弱
无力，踝部水肿。自此病人进入恢复期，带药出院，治用养肝肾、缩小便、补气健
脾、渗利水湿。处方：龙胆草15g，黄柏10g，生地黄15g，枸杞子15g，山茱萸10g
，杜仲20g，菟丝子10g,桑蛸10g，黄芪30g，白术20g，鸡内金15g，薏苡仁30g，
茯苓皮20g，木通10g，鸡血藤20g，7剂。嘱继续口服维生素E、维生素B1，加服AT
P片。日随访,病人诸症基本消失,智力正常,生活自理。
4　病例讨论
　　本病例特点，老年男性，有脂肪肝病史，又因过度饮酒，导致急性肝细胞衰竭
，发生昏迷。经抢救转为浅昏迷，持续10天无好转。
　　肝性脑病，通常按病情进展的快慢分为急性肝细胞衰竭和慢性肝细胞衰竭两种
类型。慢性者多由肝炎、肝硬化逐步发展而来，本例在原有肝病的基础上急性发病
。其脂肪肝与肝硬化相比，肝的损害相对较轻，所以只要辨证确切，用药得当，病
人多能较快地恢复，笔者认为,中药对此病有良好疗效，值得推广。
　　该例的治疗经验如下：(1)以中医“心藏神”、脑为“神明之府”的理论为指
导，抓住痰热蒙蔽心窍这一基本病机，运用“肝病治心”、“醒脑开窍”的治疗原
则。本病服用中药后病势好转，就在于重用人工牛黄冲服，大剂量使用水牛角、天
竺黄等清心豁痰开窍药，然后用生大黄30g，配合胆南星、龙胆草，把“泄热导痰
”作为促使神志恢复的主要措施，并贯穿到前期治疗的全过程。初诊方以入心经药
,人工牛黄、黄连、水牛角、石菖蒲为君药，其中人工牛黄、黄连清心神之热，水
牛角入心凉血，石菖蒲清心开窍为醒脑之良药。选用胆南星、天竺黄、茯苓、陈皮
豁痰化痰湿，以为臣药，其中胆南星、天竺黄均为入心之味，兼有醒神之功，主治
痰蒙清窍。治疗中要顾及阴分，故用生地黄、麦冬、黄柏、知母壮水以制火，养阴
血以为佐。方中龙胆草、茵陈、车前子泻肝经湿热、利水湿引邪外出以为使。本方
配合清心化痰热，泻火而不伤阴，开窍而正心神，使肝性脑病患者神志清醒。(2)
该病例治疗大致分三个阶段，一是昏迷期，以清心豁痰开窍为主；二是神志清醒后
，重用生大黄、茵陈、垂盆草等泻下湿热，防止病情反复；三是恢复期，以养肝肾
、健脾益气为主，治疗尿失禁、肌无力等后遗症。不同阶段有各自的病理特点，应
灵活把握，效不更方的原则不适用于中医急症。(3)重症肝昏迷应中西医结合救治
，充分发挥现代急救中药制剂的优势，必要时用中药汤剂鼻饲或保留灌肠，辨证施
治，药味灵活，药效更捷
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肝性脑病是否为肝癌病人的终点到了？
状态：就诊前
&副主任医师
肝性脑病是肝癌、肝硬化终末期肝功能衰竭表现。治疗需到医院。
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我父亲肝癌晚期了，神志不清，糊言乱语，胸腹部肿胀疼痛难忍，人参皂苷RH2的哪种药名可以治？
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