&目前，细菌感染性疾病是临床上的常见病。了解引起感染性疾病的细菌种类，变化趋势，耐药情况，对合理使用抗菌素，防止细菌产生耐药性，尽快治愈疾病具有十分重要的社会意义。
&&&&&&&& 查阅近年来出版的医学文献期刊上公开发表的有关论文报道归纳表明：1.引起临床感染的细菌在数最上不断增加，呈上升趋势。2.治病菌的耐药率逐年不断升高，多重耐药菌株增多。多重耐药菌株（对&3种抗菌素耐药）肺炎链球菌检出率达到63.2%（151/239）；各群&溶血性链球菌对红霉素、克林霉素的耐药率大多超过60%，对四环素的耐药率高达77.8%。3．条件致病菌引发的感染增多多重感染上升。张如伦等从肿瘤病人的化脓性感染后的211份标本中检出两种以上病原菌，在同时进行检测的1139份标本中，多种菌感染率为18.53%（21/1139），同时发现皮肤&&&&&&&& 正常菌群感染代替了过去感染的病原体。
&&&&&&&& 建议：临床上感染性疾病必须用药敏试验指导抗菌素的使用，达到快速治愈和防止耐药菌株产生的目的。
&&&&&&&& 细菌感染性疾病是临床上的常见疾病。了解引起感染性疾病细菌的种类、变化趋势及耐药情况，对早日治愈细菌感染性疾病，合理使用抗生素，防止细菌产生抗药性具有十分重要的意义。
&&&&&&&& 近年来有许多医学文献报道：随着抗菌药物的广泛应用，特别是不合理的使用，使得引起临床感染的菌种在数量上、耐药方面、引起多重感染方面呈如下趋势。
&&&&&&&& 1& 引起临床感染的细菌的菌种在数量上不断增加。
&&&&&&&& 近年来由不酵葡萄糖G杆菌菌群所致的机会感染，并发感染，术后感染的病例日益增高（1）。据报道，上海地区机会致病菌微生物引起的感染有不断l升的趋势（2）。周慧平等（3）调查研究发现：住院病人呼吸系统、泌尿系统感染的菌种，在数量上逐年增多。五年期间在下呼吸道感染的病人中分离出2253珠细菌，按时间顺序以年度计算分别为：15种107株、20种450株、20种507株、19种342株、24种775株。五年期间从住院的泌尿系统感染患者中共分离出23种细菌计696株，依时间顺序按年度计算分别为：13种68株，18种1 52株，20种185株，15种103株，18种183株。由于扰生素的厂泛使用和不合理应用，以致机体内正常菌群的生态平衡被破坏，使对抗菌素不敏感的条件致病菌或耐药菌优势生长，而引起双重感染（4）。
&&&&&&&& 2& 致病菌的耐药率升高，多重耐药菌株增多
&&&&&&&& 石克成（4）等用从临床标本培养检出30种细菌对11种常用抗菌素的耐药情况研究表明：青霉素G，苯唑青霉素，羧苄青霉素，氨苄青霉素．红霉素的总耐药率分别为：77.4%、73.2%、89.7%、77.4%、47.1%，并且发现对氨基糖苷类抗生素的耐药率有明显的上升趋势。周慧平等（3）对住院病人呼吸，泌尿系统的常见致病菌对抗菌素的敏感性实验发现：从下呼吸道感染患者分离出的大部分细菌对常用抗菌素产生了程度不等的抗药性，特别是多重抗药性。金黄色葡萄球菌对青霉素的敏感性很低（14%--32%），对青霉素Ⅱ也产生了一定的抗药性（14%-40%）。肺炎链球菌对青霉素一直很敏感，但这次实验约20%产生了抗药性，对青霉素Ⅱ也有20%的菌株产生了抗药性。分离到的铜绿假单胞菌对庆大霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素B、氧哌嗪青霉素和头孢哌酮的抗药性分别为：30.7%、31.8%、17.1%、18.3%、36.1%、31.6%。大肠杆菌对庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素的抗菌性分别为：17%、14.4%、7%、88%、50.8%，且有增加趋势。肺炎克雷伯杆菌对庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、氨苄青霉素和羧苄青霉素的耐药性分别为：12.6%、12.8%、6%、94.8%、73.7%。泌尿系统感染最常见的大肠杆菌、绿脓杆菌、粪肠球菌、葡萄球菌、变形杆菌和肺炎克雷伯杆菌均表现对抗菌素的多重耐药性。粪肠球菌对青霉素、链霉素、红霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素的抗药性分别为：26.7%、79%、65.5%、61%、67.5%、25%、12%、46%，而且对某些抗菌素的抗药性在增加，如对青霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、氨苄青霉素、新青霉素Ⅱ的抗药性由1986年的20%、50%、50%、50%、2%、50%上升到1990年的27%、59%、77%、69%、15%、57%。变性杆菌对链霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素、头孢唑啉钠的抗药性分别为58.2%、32%、24%、l1%、56.2%、19.6%、37.2%，且有增加趋势。刘静等（5）对河北省流行的白喉杆菌迸行了药敏试验表明：26株白喉杆菌中有10 -11株分别对2-3种抗菌素耐药，年又出现2、3株分别对5种、4种抗菌素耐药的菌株。
王伟栋等（6）研究92株来自性疾病人的淋病奈瑟氏菌对3种抗菌素耐药情况表明：淋病奈瑟氏菌对青霉素、头孢菌素、诺氟沙星的耐药率分别为43.5%、8.7%、6.5%，其中有一株奈瑟氏菌对上述3种抗菌素均耐药。
&&&&&&&& A 亚洲耐药病原学监测网一项回顾研究显示：耐甲氧新林金黄色葡萄球菌在亚洲地区（中国、中国台湾、日本、韩国）普遍高发，发生率70%到80%。。
&&&&&&&& 另一项监测发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌中有4.3%的菌株对万古霉素不敏感。革兰氏阳性球菌导致的感染已成为临床治疗的重大挑战。郭宇等检测我国14家临床教学医院的提供的临床标本显示：多重耐药（对&3种抗菌药物耐药）的肺炎链球菌检出率为63.2%（15l／239），肺炎链球菌对红霉素的耐药率高达91.6%。各群&溶血性链球菌对红霉素、克林霉素的耐药率大多超过60%，对四环素的耐药率也高，达77.8%。
&&&&&&&& B国内多个多中心耐药检测数据表明，在我国细菌耐药性仍呈增长趋势，已对临床抗感染治疗带来了极大困难，对患者安全构成严重威胁。
&&&&&&&& C辜依海、朱啸、崔生辉等对2010年4月至2012年3月西安交通大学附属3201医院从未使用碳青霉烯治疗的住院患者中分离出37株亚胺培南不敏感铜绿假单胞菌，进行药敏试验发现：37株菌对四环素的耐药率最高100%（37／37）．其次是复山磺胺甲嚼唑86.5%（32/37），和阿米卡星85.1%（32/37）；对头孢噻肟和头孢他啶耐药率分别是43.2%（16/37）和8.1%（3/37）。
&&&&&&&& 3条件致病菌引发的感染增多，多重感染上升。
&&&&&&&& 引|起医院内感染的微生物其特点．除少数由致病微生物引起外（如肝炎病毒、结核杆菌等）绝大多数为正常菌群，引起医院内感染的细菌对抗菌素又具有程度不等的抗药性，而且它们的毒力在感染过程中增加（7）。贾淑芳（8）等研究发现：在医院内感染的病原菌以条件致病菌为主，以铜绿假单胞菌、克利伯氏菌、表皮葡萄球菌、不动杆菌、肠杆菌数、真菌引起的医院感染有大幅度上升，特别是铜绿假单胞菌感染较报道有所增高，在分离出的207株细菌中，铜绿假单胞菌及肠杆菌占32.4%。刘明娟等（9）调查研究发现：在414例腹泻婴儿中，发现轮状病毒合并阴沟杆菌、赫弗尼亚菌、克雷伯菌、产气肠杆菌、粘质沙雷菌、普通变形杆菌感染的分别有3、3、3、2、1、1例。腺病毒合并枸橼酸杆菌、克雷伯氏菌、福氏志贺菌感染各占一例。刘为真等（10）从一例患者胆汁中培养出3种念珠菌。呼建华等（11）从一例败血症新生儿血液中两次同时分离出金黄色葡萄球菌和蜂房哈弗尼哑菌。张如伦等（12）从肿瘤病人化脓感染后的211份标本中检出两种以上病原菌，在同时进行检测的1139份标本中，多种菌感染为18.53%（211/139），同时发现皮肤正常菌群感染代替了过去感染的病原体。
&&&&&&&& 细菌感染性疾病作为与人类共存疾病将永远存在下去。针对目前引起细菌感染的疾病的菌种在不断增加，抗药率逐渐上升，多重感染的病例在不断增加的事实，各医疗卫生机构应普遍开展引起感染性疾病细菌的药敏试验，用药敏试验结果指导临床用药。据李一力（13）报导：现在医学发达的日本在使用抗生素时注意以下原则：（1）针对致病菌选择用药，既不盲日用药，先做药敏试验后给药。（2）根据病情尽量使用杀菌剂，并在重症期间缩短给药间隔，维持血药高峰值。（3）注意观察患者血象，检查药物代谢器官功能变化，主张提高免疫机能。日本医学界使用抗菌素的这种做法值得我国广大医疗卫生界同仁学习，并推广应用于临床。
&&&&&&&& 目前我固各级别的医院，特别是县乡医院开展药敏试验的广泛程度还不够，甚至不能开展，只是对临床上治疗一段时间不见效果的难以治愈的细菌感染才进行药敏试验，而且药敏试验的准确率低（1）这种做法即延误病情又给患者带来不必要的经济负担。这种情况应当得到改善。建议在条件设备允许的情况下，对于能够采集到患者标本的细菌感染性疾病要逐一进行药敏试验，用药敏实验结果指导用药，减少细菌耐药性产生的机会和延长抗生素的使用寿命。从而降低患者经济负担，提高治愈率。
&&&&&&&& 参考文献：
[1]李竹成，等，辽宁省第3次室间临床细菌检验质评活动的回顾，中华医学检验杂志）p304
[2]刘静，等白喉杆菌鉴定及药敏试验。中华医学检验杂志。）：352
[3]孙洪祺等上海地区致病性念珠菌的分离鉴定中华医学检验杂志）：92
[4]周蕙平等 住院病人呼吸系统及泌尿系统感染的常见菌及其对抗菌素的敏感性。中华医学检验杂志）28
[5]周蕙平 医院内感染及临床微生物学在院内感染监控中的地位。中华医学检验杂志）：112
[6]李一力 日本抗生素使用概况 中华医院药学杂志）P45
[7]石克成等 我院临床分离病原菌耐药情况的调查 中国医院药学杂志）p229
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1、病原体被清除
通过非特异性免疫(如胃酸)或特异性免疫(如预防接种)使病原体不能定植而被清除，如给志愿者口服铜绿假单胞菌后，部分被胃酸杀灭，部分成为过路菌而排出体外。
2、病原携带状态
病原携带状态(carrier
state)分潜伏期、恢复期和“健康”携带；按携带病原时间以3个月为界又分为急性和慢性携带。“健康”病原携带者的共同特点是能排出病原体，而无临床表现及免疫应答。健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌携带者)，在医院感染中具有重要流行病学意义。并非所有感染性疾病都有病原携带者，如麻疹和流感，病原携带者极为罕见。
3、隐性感染
隐性感染(covert
infection)又称亚临床感染。病原体仅引起宿主发生特异性免疫应答，不引起或只引起轻度组织损伤。病人无明显的症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排出病原体。在大多数社会传染病(如脊髓灰质炎和流行性乙型脑炎)中，隐性感染是最常见的表现，其数量远远超过显性感染(10倍以上)。而医院感染中，显性感染远比隐性感染为多。隐性感染过程结束以后，大多数人获得不同程度的特异性主动免疫，病原体被清除。少数人转变为病原携带状态，若病原体持续存在于体内，称为慢性携带者，如伤寒、细菌性痢疾、乙型病毒性肝炎等。
4、显性感染
显性感染(overt
infection)又称临床感染。不仅引起机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体超敏反应而导致组织损伤、病理、生化改变和临床表现，成为临床感染性疾病。显性感染又分：
（1）．急性感染一般见于潜伏期短、发病急的感染性疾病，如感染性腹泻。
（2）．持续性感染细菌、病毒、寄生虫等多种病原体均可引起此型感染，以病毒引起者多见，病毒在宿主体内可存在数月，甚至终身。持续感染时病原体在宿主体内不一定持续增殖和引起症状，因此，持续性感染又分：
①慢性感染(chronic
infection)：病原体在体内持续增殖，症状、体征长期迁延，多为慢性进行性感染，如慢性乙型病毒性肝炎、慢性肾盂肾炎。
②慢发感染(slow
infection)：又称迟发感染或慢病毒感染。潜伏期可达数年以上，一旦出现症状，疾病即呈亚急性进展，直至死亡，如艾滋病、亚急性硬化性全脑炎。
③潜伏感染(1atent
infection)：原发感染后，病毒未被清除，而宿主免疫反应仅能迫使病原体被局限在某些受到保护的部位或细胞内而处于长期潜伏状态。病原体只能在宿主细胞控制下，维持低度繁殖延续其生命，不引起症状体征，也不排出病原体。一旦宿主的免疫监视功能减退，病原体可以被激活，感染呈显性感染，并从人体排出大量病原体。引起潜伏感染的病原体有单纯疱疹病毒、水痘一带状疱疹病毒等，病毒感染后长期潜伏在神经节细胞内；巨细胞病毒、衣原体、疟疾、弓形虫、分枝杆菌(包括结核分枝杆菌)等也可形成潜伏感染。此型感染在医院感染中日益受到重视，，虽非一定在医院内获得感染，但常因免疫抑制治疗治疗而被激活，如器官移植受体、骨髓移植受体、艾滋病者体内疱疹病毒、弓形虫、结核分枝杆菌等均可被激活引起全身播散性感染而成为致死的原因。&
病原体被清除、病原携带状态、隐性感染、显性感染（急性感染、慢性感染、慢发感染、潜伏感染）上述4种感染类型在不同感染性疾病和不同人群中各有侧重，社会感染中以隐性感染最常见，病原携带状态次之；医院感染中，病人以显性感染较多见，而医务人员则以携带状态多见。
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<meta name="description" content="感染性疾病:麻疹、风疹、腮腺炎均为病毒感染性疾病，它们都是通过空气飞沫传播，均具有很强的传染性，极易在托幼机构、中小学等造成爆发流行。" />
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詹姆斯·弗兰科
凯瑟琳·基纳
Fallon Goodson
类型/地区:
上映日期:日 (美国)疾病剧情
一个极具天赋且事业有成的演员，在还非常年轻时候因为认知上的心理疾病而退休。他如今和癫狂的姐姐以及他最好的朋友一起住在一个小镇上疾病演职人员表
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抗菌药物的合理应用
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&细菌耐药已经成为临床感染性疾病治疗中的一大难题，而其中抗生素的不合理应用是导致细菌耐药的重要原因，如果我们不重视这一问题，不久的将来我们将无药可用。因此，合理使用抗生素是我们每一个临床医务工作者的共同责任。&一、概论抗生素治疗的最新进展是，根据药物的的药代动力学和药效动力学来指导用药。所谓PK是抗生素的药代动力学，指药物在体内的吸收、分布、排泄等代谢过程；所谓PD是抗生素药效动力学，指药物在体内如何发挥杀菌作用。1．抗生素的PK/PD：根据抗生素的PK/PD参数，可以将抗生素分为以下两种主要类型：⑴浓度依赖性：评价此类药物的参数为：①用药后血清药物的峰值浓度（Cmax）和细菌最低抑菌浓度（MIC）的比值——Cmax/MIC，当比值＞8-10时此类药物的抗菌活性最强；②用药后血清药时曲线下面积（AUC）和细菌最低抑菌浓度（MIC）的比值——AUC/MIC（又称AUIC），当比值＞30（革兰阳性球菌）或＞125（革兰阴性杆菌）此类药物的抗菌活性最强。⑵时间依赖性：评价此类药物的参数为：用药后血清药浓度在用药间隔期内高于细菌MIC时间的百分比（T＞MIC），当＞40%时此类药物的抗菌活性最强。2．抗菌药物依据PK/PD分为：&&&⑴浓度依赖性抗生素：对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，如氨基糖甙类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B等，主要参考参数为：AUC0-24/MIC&(AUIC)、Cmax/MIC。⑵时间依赖性抗生素：抗菌作用与同细菌作用时间密切相关，如多数β-内酰胺类、林可霉素类、恶唑烷酮类，主要参数为：T＞MIC。⑶与时间有关，但抗菌活性持续时间较长：部分药物的抗菌活性既与时间有关，也与浓度和抗生素后效应（PAE）有关，如主要为时间依赖但有PAE或消除半衰期（T1/2）较长的药物，如链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药，主要参数为：T＞MIC、PAE、T1/2、AUC/MIC。&二、喹诺酮类抗菌药物是近年来发展十分迅速的一类抗菌药物，国内临床已在普遍应用，该类药物有许多优点，但也有许多不足，目前存在一定滥用的倾向，应加以注意：①是典型的浓度依赖性抗生素；②通常应将总剂量一次给药。1、&喹诺酮的新分类方法（表1）：&表1&&喹诺酮类抗菌药物的分类及抗菌谱特点&第一代第二代第三代第四代药物&萘定酸吡派酸&氧氟沙星环丙沙星培氟沙星左氧沙星司帕沙星格帕沙星加替沙星莫西沙星克林沙星抗菌谱特点&只对Gˉ杆菌有效&主要对Gˉ杆菌有效&Gˉ杆菌和G+球菌；在第二代的基础上增加了对G+球菌的活性Gˉ杆菌，G+球菌，厌氧菌；在第三代的基础上增加了对厌氧菌的活性应用范围&用于肠道、尿道感染，毒性较大可用于各系统感染各系统感染&各系统感染&&我们将第三和第四代氟喹诺酮类称为新喹诺酮类药物，因为其抗菌活性扩大至阳性球菌，其药动学的特点为半衰期延长，AUC增大，是更典型的浓度依赖性抗菌药物，更适合于每日用药一次。从社区呼吸道感染的角度出发，由于其常见病原体为链球菌、嗜血杆菌，以及非典型病原体如支原体、衣原体和嗜肺军团菌，而第三代和第四代氟喹诺酮的抗菌谱可以覆盖这些病原体，又将它们称为呼吸喹诺酮类抗菌药物。2、选择喹诺酮类抗菌药物的PK/PD参数：⑴为达到理想的抗菌效果：AUIC：对G-菌应该＞100-125，G+菌应该＞30；Cmax/MIC应该＞8-10，为减少耐药性：Cmax/MIC应该＞8-10。⑵AUIC是浓度依赖性抗生素疗效的关键性PK/PD参数，最主要用于评价氟喹诺酮类。⑶喹喏酮类抗菌药物：AUIC＜125，细菌清除率＜30%；AUIC＞125，细菌清除率高达80%；临界值AUIC＞125；因此，对G＋球菌、免疫健全患者：AUIC≥30；G－杆菌、免疫损害患者：AUIC≥100（125）。⑷Cmax/MIC也是浓度依赖性抗生素疗效的关键性PK/PD参数，常用于评价氨基糖甙类抗生素的疗效：Cmax/MIC&8～12，临床有效率90%；临界值：Cmax/MIC&10～12。3、如何选择喹诺酮类？⑴莫西沙星、左氧氟沙星、环丙沙星？——如果考虑以革兰阳性球菌可能性大，选择四代如“莫西沙星”；如果考虑以革兰阴性杆菌可能性大，选择二代如&“环丙沙星”；如果难以确定哪种细菌的可能性大，可以选择“左氧氟沙星”。&&&&⑵喹诺酮类药物的缺点：抗菌谱相对较窄，血药浓度相对偏低，细菌耐药性，不良反应，药物相互作用多。①目前已经退市的喹诺酮药物（见表2）：&表2&&喹诺酮类药物因不良反应退市的药物&&&&&&&&药&&&物&&&&&&&&&&&&&&&&&&&不良反应替马沙星（雅培）&&&&&&&&&&溶血、过敏、肝肾功能损害格帕沙星（日本大冢）&&&&&&Q-T延长，尖端扭转性室速（停止进入中国）曲伐沙星（美国辉瑞）&&&&&&肝功能损害（限制在特殊病例使用）司帕沙星（大日本）&&&&&&&&光敏反应、休克、Q-T延长（限制使用）&洛美沙星（北陆）&&&&&&&&&&光敏、Q-T延长&克林沙星&&&&&&&&&&&&&&&&&&光毒性和低血糖反应（停止使用）依诺沙星&&&&&&&&&&&&&&&&&&茶碱代谢（P450酶）加替沙星（美国施贵宝）&&&&血糖代谢紊乱（对胰岛的影响）&②常见不良反应及药物相互作用：一般副反应：胃肠道反应，皮疹等，中枢神经系统；副作用：光毒性——培氟沙星、司帕沙星；关节软骨毒性；肝毒性；心脏毒性；药物相互作用：如与茶碱、非甾体抗炎药的相互作用；其它。4、喹诺酮类药物的用法：喹诺酮类抗菌药物由于是典型的浓度依赖性药物，所以给药方法通常每日一次给药，如左氧氟沙星，按病情轻重，可以采用0.3/次，0.5/次，0.75/次，但都为每日1次给药，无论口服或静脉给药。莫西沙星也是这样，0.4/次，每日1次给药，无论口服或静脉给药。但环丙沙星例外，由于其为早期开发的药物，消除半衰期短，仍然需要分次给药，常用剂量为0.2/次，8～12小时1次，重症患者可以0.4/次，8～12小时1次。5、喹诺酮类药物的不合理应用：①用于既往有中枢神经系统感染和有病史的病人；②用于儿童、孕妇和哺乳期妇女；③作为一线抗结核病药物；④在一种喹诺酮类疗效不好时，替换使用另一种喹诺酮类；⑤与氨茶碱、咖啡因和口服抗凝药（华法令等）同时应用（传统喹诺酮类）；⑥与含铝盐和镁盐制酸剂和非甾类抗炎剂合用。&三、β-内酰胺类抗生素此类抗生素一般血药浓度较高，抗菌谱广，杀菌力强，毒性较低，但应当注意的是：①耐药菌株增多；②肺组织的浓度往往只是血浓度的几分之一，在避免毒性的前提下要适当增大剂量；③是典型的时间依赖性抗生素，应将总剂量分次给药；④注意过敏反应。（一）β-内酰胺类抗生素包括青霉素类、头孢菌素类和非典型β-内酰胺类。1、青霉素类：⑴天然青霉素：①青霉素G：窄谱,主要对革兰阳性球菌；②耐酶青霉素：青霉素V，可以口服，德国产；③天然青霉素长效制剂：普鲁卡因青霉素、苄星青霉素G（长效西林）。⑵耐青霉素酶半合成青霉素：主要用于耐青霉素G金葡菌感染，但耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）无效，①甲氧西林（新青Ⅰ）；②苯唑西林（新青Ⅱ）；③乙氧萘西林（新青Ⅲ）；④氯唑西林（邻氯青霉素）；⑤氟氯西林（氟氯青霉素）；⑥双氯西林（双氯青霉素）。⑶广谱半合成青霉素：对革兰阴性菌作用增强，对β内酰胺酶不稳定，对MRSA无效，目前共有四代产品。①第一代：氨基青霉素，广谱，球菌，一般杆菌，铜绿假单胞菌无效：①氨苄西林；②阿莫西林。②第二代：羧基青霉素，扩大针对革兰阴性杆菌，对铜绿假单胞菌有效，但作用不强；对厌氧菌有一定作用。替卡西林。③第三代：脲基青霉素，对铜绿假单胞菌作用较强；对厌氧菌有效，以及球菌：哌拉西林。④第四代：脒基青霉素，对阴性杆菌有效，对阳性球菌差；对铜绿假单胞菌耐药：美西林。2、头孢菌素类：&&&&头孢菌素类抗生素是一类广谱半合成抗生素，其母核为由头孢菌素C裂解而获得的7-氨基头孢烷酸，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素类少等优点，根据抗菌谱、对β内酰胺酶的稳定性以及对革兰阴性杆菌抗菌活性的不同，目前将头孢菌素分为四代。&&&&⑴第一代：对革兰阳性菌作用好，略强于第二代，显著强于第三代；对革兰阴性杆菌作用差，对肠杆菌科细菌多无效；对β内酰胺酶稳定性差；对肾脏有一定毒性。如头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定等。&&&&⑵第二代：对革兰阳性菌作用较第一代略差或相仿，对革兰阴性菌作用较第一代强，但不如第三代，对铜绿假单胞菌无效；对β内酰胺酶较稳定；对肾脏毒性小。如头孢孟多、头孢替安、头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯等。&&&&⑶第三代：对革兰阳性菌作用弱，对革兰阴性菌有强大的抗菌活性，某些品种对铜绿假单胞菌有较强作用；对β内酰胺酶高度稳定；对肾脏基本无毒性。如头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢地秦、头孢匹胺、头孢咪唑、头孢地尼（口服）等。&&&&⑷第四代：与三代头孢相比抗菌谱扩大，特别是对G+球菌，血药浓度增高，透过血脑屏障能力增加；对β内酰胺酶高度稳定，尤其是AmpC&酶；目前临床上推荐用于细菌性脑膜炎、医院获得性、呼吸机相关性、败血症、粒细胞缺乏合并感染及严重社区获得性。如头孢吡肟（头孢匹美）、头孢匹罗、头孢唑兰。3、非典型β内酰胺类抗生素&&&&⑴头霉素类：抗菌谱与第二代头孢菌素相仿，对β-内酰胺酶的稳定性较多数头孢菌素为强；特点是对需氧菌和厌氧菌均有较强抗菌活性。如头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢拉宗、头孢米诺。&&&&⑵碳青霉烯类：抗菌谱广，几乎能覆盖所有常见的需氧革兰阳性菌、阴性菌（包括肠球菌和假单胞菌等）与厌氧致病菌，抗菌活性强。①亚胺培南（伊米配能，泰能）：易被肾脏二肽酶灭活,故需加西司他丁（肾去氢肽酶抑制剂，1∶1）合用；②美罗培南（美平）：对肾肽酶稳定，不需加用肾酶抑制剂；③帕尼培南（克倍宁）：需加倍他米隆（1∶1）合用，后者可减少帕尼培南在肾组织中积聚而减少其肾毒性；④比阿培南；⑤多利培南。&&&&⑶青霉烯类：法罗培南。&&&&⑷β内酰胺酶抑制剂及其复合制剂：本身无或仅具有微弱的抗菌活性；对许多细菌产生的β内酰胺酶有较强的抑制作用。&&&&β内酰胺酶抑制剂：①克拉维酸（棒酸）：仅具微弱抗菌活性；②舒巴坦（青霉烷砜）：本身几无抗菌活性，抑酶作用仅为棒酸的1/2～1/4，但其有一个特殊的作用，单药对泛耐药的不动杆菌有效；③他唑巴坦（三唑巴坦）：抑酶强度优于舒巴坦与棒酸。&&&&β内酰胺类/酶抑制剂复合制剂：&&&&①克拉维酸＋阿莫西林&(安美汀)&(1∶2～1∶14)&&&&②克拉维酸＋替卡西林&(特美汀)&(1∶30，1∶15)&&&&③舒巴坦&&＋氨苄西林&(优立新)&(1∶2)&&&&④舒巴坦&&＋头孢哌酮&(舒普深)&(1∶1)&&&&⑤三唑巴坦＋哌拉西林&(特治星)&(1∶8)&&&&⑥舒巴坦&&＋头孢三嗪&(可赛舒)&(1∶4)&&&&⑦舒巴坦&&＋阿莫西林&(泰霸猛)&(1∶2，1∶1)&&&&⑧舒巴坦&&＋哌拉西林&(特灭)&&&(1∶2)&&&&⑨舒巴坦&&＋美洛西林&(汉光)&&&(1∶4)&&&&⑩舒巴坦&&＋头孢他啶&&&&⑾三唑巴坦＋头孢三嗪&&&&⑿三唑巴坦＋头孢哌酮&(凯舒特)&(1∶4)　&&&&（二）β-内酰胺类抗生素—时间依赖性抗生素的药效学参数1、T＞MIC的临界值：表3。&&&&&&&表3&&β-内酰胺类抗生素的有效T＞MIC&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&临界值&&&&&&&&&&&抑菌效应&&&&&杀菌效应&&&&&青霉素类&&&&&&&&30%&&&&&&&&&50%&&&&&头孢菌素类&&&&&&35-40%&&&&&&60-70%&&&&&碳青霉烯类&&&&&&20-30%&&&&&&40-50%&&2、&%T＞MIC的最大化：增加每次给药量；增加每日给药次数；延长点滴时间或持续给药。&&&&（三）β内酰胺类抗生素的应用方法①时间依赖性抗菌药物，要点是T＞MIC；所以必须分次给药，通常为6～8小时1次，而且不提倡Bid或Tid的给药方法；只有少数或病情轻时可以12小时1次，如头孢吡肟；只有头孢曲松和厄它培南由于半衰期较长，轻症患者可以每日1次给药。②改变给药方法；通常抗生素静脉给药时是半小时左右滴完，如延长静脉给药时间至2-3小时，可以增加T＞MIC，有可能增加疗效，有助于克服细菌耐药的限制。也有作者提出持续静脉给药，也可以增加这类药物的T＞MIC，如美罗培南，先给一个负荷剂量，然后持续静脉泵入，同样可以增加疗效。&&&&（四）β内酰胺类抗生素的不合理应用①把第三代头孢菌素作为治疗“社区获得性”的首选药物；②当一种药物疗效不好时，同类药物之间的更换；③把头孢哌酮等含有甲基四氮唑侧链结构的头孢菌素应用于有出血倾向的病人；④把头孢唑林与氨基糖苷类（例如阿米卡星）联合应用于老年人或有潜在肾功能不全的病人；⑤未重视对青霉素过敏史的询问，头孢菌素与青霉素之间有10%的交叉过敏性；⑥将时间依赖性的β内酰胺类抗生素每日1次大剂量给药。
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