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急诊PCI与静脉溶栓对急性心肌梗死坏死心肌及左心功能的影响
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&&目​的​应​用​心​脏​磁​共​振​检​查​来​评​价​心​功​能​及​心​脏​磁​共​振​成​像​(​M​R​I​)​心​肌​灌​注​延​迟​显​像​评​价​坏​死​心​肌​,​比​较​急​性​心​肌​梗​死​急​诊​冠​脉​介​入​术​(​P​C​I​)​治​疗​和​静​脉​溶​栓​治​疗​对​患​者​的​左​心​功​能​及​坏​死​心​肌​的​影​响​。​方​法​将2​例​急​性​心​肌​梗​死​患​者​分​为​直​接​P​C​I​组​(2​例​)​与​溶​栓​组​(0​例​)​。​于​发​病​后周​行​心​脏​磁​共​振​检​查​评​价​心​功​能​及​坏​死​心​肌​情​况​。​结​果​利​用​视​学​评​分​(​V​S​M​)​总​分​评​价​坏​死​面​积​,​直​接​P​C​I​组​和​溶​栓
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& 护心口服液防治急性心肌梗塞溶栓后再灌注损伤的临床观察
蒋加明医生信息页
护心口服液防治急性心肌梗塞溶栓后再灌注损伤的临床观察
&&&&文章来源： 发布时间：
&&诸城市中医院 蒋加明& 冀萍& 刘斌& 王树京& 方青& 徐伟
【 摘要】 目的& 观察护心口服液对急性心肌梗塞溶栓后再灌注损伤的疗效。方法& 将48例急性心肌梗塞溶栓患者随机分为治疗组和对照组，治疗组加用护心口服液，观察心电图、动态心电图、超声心动图心功能变化。结果& 服用护心口服液后弓背形ST段抬高持续时间、Q-T间期离散度、再灌注心律失常发生率均比单纯溶栓组治疗显著降低（p<0.01,p<0.05)；左室射血分数、左室短轴缩短率、心输出量、二尖瓣血流快速充盈期峰值流速与二尖瓣血流左房收缩期峰值流速比值较单纯溶栓组明显改善（p<0.01;p<0.05)。结论& 护心口服液可有效地改善急性心肌梗死溶栓患者的再灌注损伤。诸城市中医院心内科蒋加明
【关键词】 心肌缺血再灌注损伤& 护心口服液& 临床观察
&溶栓疗法治疗急性心肌梗塞的地位已经确立。但溶栓后诱发再灌注损伤会加重心肌损害，导致心律失常、心功能不全甚至死亡，直接降低了溶栓治疗的“净效益”。如何防治再灌注损伤已是当前研究的热点。我们自1997年1月至2003年1月使用自拟中药制剂护心口服液防治急性心肌梗塞溶栓后再灌注损伤，疗效满意，现报告如下。
1&& 资料与方法
1.1&& 病例选择&&& 48例入选患者具备下列条件：⑴持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解；⑵心电图相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0．1mV、胸导联＞0．2mV；⑶发病≤6小时；⑷年龄≤70岁；⑸无溶栓治疗禁忌症[1]；⑹经溶栓治疗后判定为冠状动脉再通者。&&&&&&&&&
1.2&& 临床资料&& 将48例急性心肌梗塞溶栓治疗患者用查数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组25例，其中男16例，女9例；年龄50～69岁，平均（58．7±7．43）岁；病程1～15年，平均6．50年；心肌梗死部位为前壁8例，广泛前壁6例，前间壁4例，下壁4例，广泛后壁1例，后壁2例。对照组23例，其中男15例，女8例；年龄51～67岁，平均（58．5±7．40）岁；病程2～14．5年，平均6．75年；心肌梗死部位为前壁8例，广泛前壁5例，前间壁4例，下壁3例，后壁3例。两组患者临床特征相似，经统计学处理差异无显著性（P＞0．05）。
1.3&& 溶栓方法&& 按照全国急性心肌梗塞再灌注治疗研讨会（1996年7月，太原）《急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案》中规定的方法[1]：即刻口服水溶性阿司匹林0．2g，5天后改服0．1g；尿激酶（天普洛欣，广东天普生化制药有限公司出品）150万IU用10mL生理盐水溶解，再加入100mL5%葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入；尿激酶滴完后12小时，皮下注射低分子肝素钙（速碧林，杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司出品）0．4mL，每12小时一次，持续5天。冠状动脉再通的判定标准为：⑴胸痛在3小时内基本消失；⑵用药后3小时内心电图升高的ST段迅速回降≥50%；⑶血清肌酸磷酸激酶同工酶酶峰提前在发病14小时以内出现；⑷房室或束支传导阻滞突然改善或消失或出现再灌注心律失常。符合上述4项中之2项以上（第1项与第4项组合除外）判定为冠状动脉再通。
1.4&& 治疗方法&&& 治疗组于溶栓前开始服用护心口服液，每次20mL，每日2次，连服10天，并给于溶栓和综合治疗。护心口服液由黄芪、川芎、当归、炙甘草按6：2：2：1的比例组合，由潍坊市中药制剂中心制成口服液，每毫升含生药1．38克。对照组除不服用护心口服液外，其余治疗同治疗组。
1.5&& 观察方法&&& ⑴从溶栓治疗开始起每半小时做十八导联心电图一次，连续3小时，此后每小时一次，直至ST段恢复至正常水平。心电图机采用日本产光电ECG9310型十二导同步心电图机，自动分析计算溶栓前及溶栓后24小时的Q-T间期离散度（Q-Tcd）,按Schang方法[2]测量弓背形ST抬高最高幅度及弓背形ST段抬高持续时间，以弓背形ST段抬高的最大幅度与其持续时间的乘积的总和作为“心肌梗死总负荷”。⑵从溶栓治疗开始，用美国产DMS动态心电记录仪连续记录CM1、CM5和ML三通道24小时心电变化，由Holter计算机分析系统对心电资料进行自动分析。⑶所有病例均于治疗初期（视病情严重程度在三天以内）及治疗一月时应用美国产AU3PAVTREV彩色多普勒超声心动图仪测定左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（FS）、心输出量（CO）、二尖瓣血流快速充盈期最大峰值流速和二尖瓣血流左房收缩期最大峰值流速及其比值（E/A）。
1.6&& 统计学方法&&& 计量资料采用配对ｔ检验，计数资料采用ｘ２检验，ｐ＜0．05为差异有显著性。
2&&& 疗效观察
2.1&& 两组患者心肌坏死损害及Q-Tcd的比较&&& 见表1。心电图监测发现两组的弓背形ST段抬高的最大幅度差异无显著性（p＞0．05），但治疗组的弓背形ST段抬高持续时间和心肌梗死总负荷比对照组显著降低（p＜0．05)，治疗组的Q-Tcd显著短于对照组（p＜0．05）。提示护心口服液能减轻患者心肌坏死和损伤，并能减小Q-Tcd。
2.2&& 两组患者再灌注心律失常发生率的比较&&& 见表2。两组的加速性室性自主心律、房室交界区心律、右束支传导阻滞发生率差异无显著性（p＞0．05），但治疗组的室性早搏、室性心动过速、心室纤维性颤动（室颤）、窦性心动过缓、房室传导阻滞发生率显著低于对照组（p＜0．01），提示护心口服液明显减少急性心肌梗死溶栓后患者再灌注心律失常的发生。
2.3&& 两组患者心功能超声心动图指标的比较&&& 见表3。两组治疗初期心功能超声心动图指标相比较差异无显著性（p＞0．05），而病程一月时治疗组心功能超声心动图指标较对照组改善明显（p＜0．01，p＜0．05）。提示护心口服液明显改善急性心肌梗死溶栓后患者心室的收缩和舒张功能。
2.4&& 副作用&& 副作用轻微，治疗组有2例觉轻度口干，5例轻微腹胀，不影响治疗。 两组患者治疗前后血、尿常规，肝、肾功能检查均未发现异常。
3&&&& 讨论
急性心肌梗死属于中医学“真心痛”、“厥心痛”范畴，乃气血不畅瘀阻脉络、心窍所致。因气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，气滞血瘀是其主要病机，故治疗首当益气活血化瘀。急性心肌梗死溶栓后，虽然血栓暂时去除，但其病因病机并未去除，若不认真调理仍可造成严重后果。护心口服液重用黄芪为主药，大补元气以扶心气；川芎活血祛瘀，通利血脉，与黄芪伍用活血而不伤心；当归气轻味浓，能克能守，既可养血以充血脉，又可解郁行其滞气，辅助黄芪与川芎养血活血；炙甘草益气补中，通血脉利血气，调和诸药为使。诸药相济，共奏补心气、养心血、通心络之功，其病自有恢复之机。
现代医学研究认为，在急性心肌梗死发生时，心肌缺血缺氧，产生大量次黄嘌呤，为黄嘌呤氧化酶提供基质。当溶栓成功后，缺血的心肌恢复灌流重新供氧，残留的基质与氧生成氧自由基，氧自由基堆积后，通过多种途径如丙二醛、Ca2+超载等环节引起心肌损伤，即再灌注损伤。已经证明清除氧自由基、降低丙二醛含量、减轻Ca2+超载；提高超氧化物歧化酶活性以清除氧自由基、提高一氧化氮合成酶活性来增加一氧化氮含量等措施都能减轻再灌注损伤。护心口服液中，黄芪具有清除氧自由基、减轻细胞脂质过氧化状态、维持细胞膜完整性等作用，从而对缺血再灌注心肌产生保护作用[3]。川芎中的川芎嗪具有清除氧自由基和减轻细胞内Ca2+超载的作用，与黄芪伍用后抗再灌注损伤的效果明显优于两药单用[4]。方中当归、甘草也都有清除自由基和抗心肌缺血的功能。黄芪还具有洋地黄和非洋地黄样的强心作用和改善血流变学作用，能够提高左室射血分数，减轻左室后负荷，缩小心室体积，改善左室重构，从而改善左心室的收缩和舒张功能[3]。
弓背形ST段抬高是心肌损伤的心电图表现。弓背形ST段抬高的幅度与其持续时间的乘积即“心肌梗死总负荷”反映了心肌坏死的累积程度，以上两指标数值越大，说明心肌梗死面积越大。本观察中，溶栓后的心肌梗死面积越大，说明再灌注损伤越严重。Q-Tcd主要反映心肌细胞不应期的不均一性。急性心肌梗死患者的Q-Tcd值越大，则发生恶性心律失常的机率越大，本观察中治疗组Q-Tcd显著短于对照组，提示护心口服液有助于改善急性心肌梗塞溶栓后患者心肌复极的一致性，从而减少心律失常的发生。本观察发现治疗组室性早搏、室性心动过速、心室颤动、窦性心动过缓和房室传导阻滞的发生率显著低于对照组，表明护心口服液减轻了再灌注损伤，从而减少了再灌注心律失常的发生。在急性心肌梗死溶栓后，既有缺血直接造成的心肌坏死和损伤，又有再灌注损伤导致的间接心肌坏死和损伤，还有二者共同导致的心肌顿抑、心室重构，心脏发生不同程度的收缩和舒张功能障碍。护心口服液既能抗再灌注损伤，保护受损的心肌，又能直接改善心脏的收缩和舒张功能，故心功能测定结果明显优于对照组。
总之，护心口服液防治急性心肌梗塞溶栓后再灌注损伤疗效确实，且组方简单，价格低廉，服用方便，值得推广应用和深入研究。
1& 中华心血管病杂志编委会．急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案．中华心血管病杂志&&& 1996;24(．5):328—735
2& Schang SJ. Transient asymptomatic ST segment depression during daily activity. Am J Cardiol --397.
3& 韩玲，陈可冀.黄芪对心血管系统作用的实验药理学进展.中国中西医结合杂志 ）：234--237
4& 周苏宁，邵伟，张文高等.黄芪注射液配伍川芎嗪抗心肌缺血再灌注损伤的临床研究.中国中西医结合杂志 ）：504--507.
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　　[摘要]: 目的 探讨急性心肌梗死患者发病后在采取静脉溶栓治疗和常规护理的临床效果的差异，总结护理经验。方法 回顾性分析我院2012年1月至2014年12月期间我院收治的76例急性心肌梗死患者的临床资料，对照组36例，给予临床常规治疗措施；观察组40例，在常规治疗基础上加用静脉溶栓，记录两组的临床疗效并总结护理对策。结果 两组急性心肌梗死患者经不同方法治疗后，观察组再灌注成功率为86.1％，对照组再灌注成功率为52.5％，两组冠脉再通率差异有统计学意义（P＜0.05）。两组并发症的发生率差异没有统计学意义。结论 对急性心肌梗死患者进行早期溶栓，能提高冠状动脉再通率，改善预后，降低致残率和病死率，正确的护理是确保溶栓治疗安全的重要保证。
　　[关键词]：急性心肌梗死；溶栓治疗；护理措施
　　[Abstract] Objective： To compare the effect of thrombolytic therapy on acute myocardial patients and routing clinical treatment after the onset of heart attack symptoms．Methods ： The clinical data in 70 patients from the January of 2012 to December of 2014 with acute myocardial infarction treated in our hospital were collected and analysed retrospectively．The cases were divided into two groups. The control group with 35 cases were received routin the study group with 35 cases were on the basis of conventional therapy plus intravenous thrombolysis. Clinical efficacy in patients with acute myocardial infarction and summary care of the two measures were recorded. Results： After acute myocardial infarction treated with different method，success rate of study group of reperfusion was 86.1% , control group， reperfusion was 52.5%. So, between two groups, P &0.05 is suggestive of a statistically significant result with the success rate of reperfusion. While the difference of& the two groups with the& incidence of complications was not statistically significant(P&0.05). Conclusion： Early thrombolysis for acute myocardial infarction can improve the coronary arterial recanalization rate and the prognosis , help to reduce morbidity and mortality. Correct nursing care is an important guarantee to ensure the safety of thrombolytic therapy，
　　[Key words]：acute myocardial infarction；thrombolytic therapy；care measures
　　急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，对急性心肌梗死(AMI)进行溶栓治疗，可使阻塞的冠状动脉再通，从而挽救濒死的心肌，缩小梗死范围，改善心肌功能，降低病死率。接受溶栓治疗的急性心肌梗死患者的心电图会有所好转，疼痛的症状也会缓解或消失，心功能逐渐恢复，心肌梗死范围逐渐缩小[1]。在溶栓过程中进行正确的监测与护理是治疗成功的重要环节。
　　1　资料与方法
　　1．1　一般资料　选取我院2012年1月至2014年12月期间我院收治的76例急性心肌梗死患者作为研究对象，全部符合急性心肌梗死诊断和治疗指南[2]，男46例，女30例；年龄41岁～75岁（58.44岁&9.6岁）；发病至入院时间0.5ｈ～15ｈ（3.91ｈ&2.78ｈ）；梗死部位：前壁40例，下壁24例，广泛前壁14例。纳入标准：① 符合急性心肌梗死的诊断标准，且首次发病；② 症状持续时间＞30ｍｉｎ，含服硝酸甘油无效；③心电图检查提示心肌梗死且动态变化。依据是否进行溶栓治疗分为静脉溶栓组（观察组）40例，非静脉溶栓组（对照组）各36例，两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。
　　1．2　治疗方法　两组患者入院后均以镇痛、给氧、建立静脉通道、心电监护等处理，对两组急性心肌梗死患者临床资料进行回顾性分析，其中对照组给予临床常规治疗措施，如卧床休息、补液、低流量吸氧、抗凝、抗血小板聚集、控制内环境（血糖、血脂、血压等）稳定等；研究组在常规治疗基础上加用静脉溶栓。给予阿司匹林、氯吡格雷片剂及阿托伐他汀片剂嚼服，观察患者用药后是否出现不良反应。用１００Ｕ～１５０Ｕ尿激酶溶于生理盐水１００ｍＬ中，３０ｍｉｎ静脉输注完，然后每１２ｈ皮下注射低分子肝素钙５０００Ｕ，使用５ｄ。每天测定患者血小板及出凝血时间，隔天测定纤维蛋白原。记录两组急性心肌梗死患者临床疗效并总结护理对策，将所得资料经统计学分析后得出结论。
　　1.3 观察标准& 根据特征性心电图衍变和血清生物标志物的动态变化作为参照，通过观察心电图ST 段抬高的数值变化观察两组患者的血管再通率情况。具体标准如下：①接受溶栓治疗后的2 h之内胸痛的症状有所缓解甚至消失；②使用溶栓剂的2 h之内，心电图抬高的ST 段回落幅度超过50%；③血清肌酸激酶同功酶（ＣＫ－ＭＢ）峰值提前到发病１４ｈ 内；④治疗后的2 h 之内出现了再灌注心率失常现象患者。仅符合②和④组合不能判定为血管再通外，以上４条标准中符合２条或以上者评定为再通。
　　1．4　护理干预：所有患者均进行系统性的护理干预，入院时进行健康宣教，保证绝对卧床休息，禁下床活动，给予吸氧溶栓前根据凝血指标检查，确认无溶栓禁忌证，密切观察患者血压、呼吸、体温、心电图变化。再开一组静脉通道，选择距离心脏较近的大血管，并保留留置针方便发生意外时的抢救。溶栓治疗过程中协助建立静脉通道并维持通道畅通。做好患者及家属的思想工作，鼓励患者克服焦虑、紧张的不良情绪，建立战胜疾患的信心。调节患者的饮食，以清淡饮食为主，防止便秘引起心律失常、心绞痛、猝死等。溶栓治疗完成后嘱患者绝对卧床休息。防止过度劳累，心肌耗氧量增加导致心肌梗死复发。保持病室环境安静温馨，保证患者有充足的休息时间。
　　1.5统计方法： 用SPSS19.0对收集的数据进行统计分析，计量数据以均数&标准差（ｘ&ｓ）表示，比较采用ｔ检验，计数资料采用&２ 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2．1　两组冠脉再通率比较:两组急性心肌梗死患者经不同方法治疗后，观察组36例中再灌注成功31例（86.1％），对照组40例中再灌注成功21 例（52.5％），两组冠脉再通率差异有统计学意义（P＜0.05）。
　　2．2　两组并发症发生率比较:观察组发生并发症20例（50％），对照组发生并发症为16例（44.4％），而观察组除出血并发症高于对照组外，其余并发症发生率未见高于对照组，见表１。
　　表1 观察组和对照组并发症发生情况
　　急性心肌梗死多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，常见的诱因还包括过度劳累、情绪激动、暴饮暴食、冷刺激、便秘、吸烟酗酒等不良的生活习惯和环境压力。在急性心肌梗死的治疗中，静脉溶栓治疗是一种成熟、有效的措施。溶栓技术进步，药物更新，使冠状动脉再通率不断提高，临床治疗效果肯定[3]。本文研究结果显示，观察组在规治疗基础上加用静脉溶栓，其再灌注成功率显著高于对照组，提示静脉溶栓可显著提高急性心肌梗死患者疗效，与国内外其他相关研究结果相符［4］。对于急性心梗患者行溶栓治疗后，可因心肌梗死再通后并发一系列不良反应，包括出血、心律失常、低血压等，本研究发现，治疗组和观察组都会发生并发症，两组并发症的发生率没有统计学差异，因此，不管是否进行溶栓治疗，均需通过对急性心肌梗死患者生命体征及外部特征进行细致和连续的观察，以提高工作效率，降低并发症[5]。
　　溶栓治疗期间的临床护理对保证溶栓成功起到重要作用。①心理护理：急性心肌梗死系突发性心血管疾病，可能于短时间内导致死亡，患者及家属往往面临着极大的紧张、焦虑、恐惧等心理压力，②溶栓过程中的护理：溶栓前除一些常规的检查检验外，要嘱患者要绝对卧床休息，并常规准备心电图机、除颤仪、血压计，做到能及时开展18导联心电图监测。溶栓治疗期间对患者行全程心电监护、除颤仪监护并详细记录，密切关注心电变化，询问患者自觉症状，并持续吸氧。经治疗后待患者各项生命体征稳定可鼓励其适当下床运动，最新修订的ST段抬高型急性心肌梗死治疗指南已明确提出无复发缺血性不适、心力衰竭症状或严重心律失常的急性心肌梗死患者不应卧床超过12-24h[6]。此外，提供合理的饮食指导确保患者获得每日充足营养支持，提高机体抵抗力及免疫力。③并发症的护理：观察患者皮肤是否有淤斑、皮下出血点、牙龈出血、黑便、血性或咖啡样呕吐物等表现，观察患者组织黏膜及泌尿系统可能出现的出血症状，如有出血迹象应及时报告主治医生，采取救治措施。溶栓后并发躁动、剧烈头痛及恶心呕吐的患者，若血压在220／130mmHg左右，应立即报告医生，行头颅CT扫描检查，若提示存在颅脑出血，要即刻开展颅脑减压治疗。另外，应严密观察心电监测指标，依据患者心电图变化准确、及时判断溶栓后恢复再灌注时并发心律失常，及时采取治疗措施对于低血压的处理，应避免尿激酶输入速度过快，剂量过大，并及时补充血容量，予血管活性药物。此外，还要注意胸痛的监护，因为大部分AMI患者因冠状动脉栓塞诱发心肌缺血坏死而发生持续性胸痛。
　　综上所述，对急性心肌梗死患者给予早期静脉溶栓可有效提高冠脉再通率，减少再次梗死发生率改善患者心功能，提高生存质量，提供细致的病情观察和正确有效的护理措施是溶栓治疗成功的保证。
　　参考文献：
　　[1] 马伟东.急性心肌梗死静脉尿激酶溶栓后早期应用肝素防止再梗死的临床研究[J].中国医药导报，)：:22-23.
　　[2] 中华医学会心血管学术会，中华心血管病杂志编委会，中国循环杂志编辑委员会．急性心肌梗死诊断和治疗指南[J]．中华心血管病杂志，）：710-725
　　[3] 贡郡利，李旭东，陈磊,等.重组人脑利钠肽（ rhBNP）对急性冠脉综合征再灌注损伤的研究［J］.中国实验诊断学，）:
　　[4] 郑芬，朱晓莉. 急性心肌梗死患者尿激酶静脉溶栓的早期护理［J］.护理与康复，）：145-146.
　　[5] 谢盈．急重胸心外科患者210例院内转运并发症预见性护理[J]．齐鲁护理杂志，)：82
　　[6] 蒋世亮，季晓平，张运.美国心脏病学会和美国心脏协会发布关于ST段抬高型急性心肌梗死治疗指南（2004年修订版）［J］.中华医学杂志，）：62-64
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