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医患十年：恶化、撕裂、流血升级，依然没有好转
来源：南风窗
当疾病不再只是生物学事件，而是社会事件，冲突的产生便不仅仅是沟通能够解释和解决的。
“我买的是一张单程票，来了就没打算回去，要死不妨把你们带上。”这是北京市的调解员郑平林遇到的一次最严重的威胁。对她发出警告的是一名30多岁的外地男性。2011年9月，他67岁的父亲因患有慢性阻塞性肺病在北京某三甲医院接受治疗，几次手术后死亡。他便认定医院应该负全部责任，索赔200万。郑平林接手这件医疗纠纷之前，无法接受赔偿金额的院方一直都寄希望于将事态控制在“私了”范围内，科主任甚至动用黑道的朋友打听对方，还没等到回信，就被“反制”。“他给科主任打电话说，你还通过大哥找我，不要打听了，什么都问不到。不过你的家庭住址、孩子在哪里上学，我倒是都知道。”郑平林回忆道，科主任的行为激怒了死者家属，医院这才预感事情可能会向极端演化，最终愿意放下身段向医调委求助。前后约谈了四五次，激烈的对抗态度逐渐缓和。医调委认定医院承担主要而非全部责任，死者生前接受的右上叶支气管活瓣阀置入肺解压术是一项新技术，虽然得到了国家药监局的审批，但是涉事医院并没有得到开展这项技术的许可。至于索赔金额，双方各让一步，最后达成了数十万的赔偿协议。总结这次还算成功的调解，郑平林自认是她的“心理战”发挥了关键作用，所谓“心理战”，也无非是伦常说教，但却化解了有可能导致严重后果的冲突。医方的傲慢与患方的过激，这是中国每年发生的数以万计纠纷中，最终走向对抗的起点。从言语和轻微的肢体冲突，到互相折磨，直至对医生的伤害，每一起恶性事件的发生，都让原本就在流失的信任更加脆弱。当疾病不再只是生物学事件，而是社会事件，冲突的产生便不仅仅是沟通能够解释和解决的。恶化的十余年，中国经历了两轮，对医院属性的再塑造、修正医患消费关系的努力却没有转化成为一张有效的药方。如今已经到了治标和治本必须双管齐下的关键时期。预期与落差据卫生部统计，2006年全国医疗纠纷事件共发生10248件，2009年上升为16448件，2010年进一步上升至17243件，较5年前增长68.3%。2012年起，恶性伤医事件连续频发。“哈医大第一附属医院杀医案”、“北京同仁医院砍伤医生事件”、“温岭杀医案”等相继发生，医生的执业环境恶化，以至于每一起流血事件发生后，都会出现警察、保安严防死守的场面。北京协和医院门诊的电脑键盘上多了一个黄色的SOS标签，与医院的信息中心直接联系，遇到紧急情况，保安可以通过端口找到医生所在的位置。尽管如消化科主治医师吴东所说，“病人到了协和医院这个中国最高医学殿堂，虔诚到腿都软了”，冲突还是不可避免。防范措施的增加源于一次门诊冲撞，一名乳腺癌患者没挂上号，想找护士加号，但是已经到了中午，专家精疲力竭，护士拒绝了她的请求，一语不合便发生了轻度的推搡。“严格来说，这并不能算医患矛盾，因为她没有挂上号，与医院之间还没有发生契约关系。”吴东说，除了防范，医院一点办法都没有。医疗资源的极端不均衡分布，使得医生与病人之间的冲突从“看病难”就开始了。此后每进展一步，都是对双方信任程度的考验。“最安全的是ICU，病情一般都已经很严重了，患者和家属都有思想准备，而且ICU是全封闭的，家属不知道里面发生了什么。相比之下，最不安全的是急诊，急诊室敞开大门、面向社会，一旦发生事情，根本控制不了。”吴东说，与病人身体发生直接接触的科室风险比较高，以消化科为例，纠纷的产生主要源于内镜并发症，由于有一些创伤性操作，内镜会产生并发症，比如结肠镜穿孔，从概率上说，做几万例肯定会碰到。矛盾的产生除了治疗造成的实际影响，还有预期。从北京医调委受理医疗纠纷案件中所涉及的科室来看，骨科位居首位，其次是产科、妇科、普外科。北京医调委副主任刘海英认为，骨科比较直观，患者可直接看到、感受到治疗效果和情况；而与带病就诊的患者心态不同，孕产妇是健康人，在孕育、生产过程中若出现偏差，心理上就很难接受。预期与落差，让双方都感到委屈。每一次伤医事件发生后，医生们总会抱怨，普通人对现代医学的膜拜产生了不切实际的幻想。在他们看来，比信息不对称更难沟通的是双方对于现代医学的认知。花钱就能买到健康和生命的观念让医生深有绑架感。他们希望走下技术的神坛，被治疗者能够释然看待未知和无常。但与他们相对的患者一方，则早已把医生这一群体，从道德的神坛上拉了下来，如果再突破技术这一底线，将更加无法容忍。公立医院市场化之后，以药养医的盈利模式形成，医院将挣钱指标下放到科室、医生。过度医疗和潜规则的大行其道使医务人员赚黑心钱的职业形象被固化。“有个门诊病人跟我说，花了500块才挂上我的号。更可气的是，有的号贩子会跟病人说，钱是给医生的，他只是一个跑腿的。”吴东感到悲哀。他也不会去跟病人解释。“说多了就好像我真的拿了钱一样。”患方对医方的道德不信任和技术仰赖割裂，医术上的失误很容易被归罪于医德的沦丧。委托与服务关系因此变得敏感且扭曲，梳理近10年的医疗纠纷案例便可以看到，护士未能一针扎成功、医生拒开夸大病情的证明、要求探望被拒，这些看起来并不足以产生冲突的事由都会使双方情绪骤然爆发。心理博弈医疗纠纷的增加伴随着公立医院市场化的开始。整个上世纪90年代，处理依据是《医疗事故处理办法》，由于一次性最高限额补偿只有几千元，这一时期，患者维权获益较低。2002年出台的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）增加了赔偿数额，意在改善患者的弱势地位，却将引导向了更加复杂的关系，此后十余年，不断升级。2002年举证责任倒置的规定，要求医生在医疗纠纷中要证明自己无过。这一点现在被普遍认为是过度医疗的开端，医生为了避免有一天对簿公堂时无法自证清白，用“可做可不做的检查都做”的方式提早准备“证据”。而纠纷解决机制在实践中可能进一步激化矛盾。尽管《条例》在医疗事故鉴定的组织者方面做出了修改，由卫生局变成医学会，但医学会与卫生局的天然联系、医学会鉴定人不出庭接受质证意味着不需要承担责任等，这都让患方对医疗事故鉴定存疑。而医疗事故与医疗过错的“二元化”更是激化矛盾的原因之一。医疗事故鉴定与医疗过错司法鉴定分别由医学会和社会鉴定机构承担，这使得医疗纠纷诉讼很难达成共识，医方千方百计利用《条例》将诉讼纳入医疗事故鉴定轨道；而患者则将医疗事故鉴定视为“陷阱”，争取做司法鉴定。而2003年最高法院《关于人身损害赔偿的司法解释》出台后，使“二元化”的诉讼之外，又产生了“二元化”的赔偿标准，诉讼变得更加容易产生争议。“医疗事故”侵权适用《条例》规定的低标准，只赔精神损失费，不赔死亡赔偿金和残疾赔偿金。而“非医疗事故”则适用《人身损害赔偿司法解释》的高标准。时至今日，法学界不少人士依然认为《医疗事故处理条例》是一部“恶法”，违背了应有正义和公平原则，毫不顾忌站在医疗机构一边，是医患关系恶化的开端。长期专注于医疗纠纷诉讼的学者卓小勤认为，医患矛盾加剧的原因有很多，曾经作为调整医患关系主要工具的《条例》责无旁贷，甚至可以说起到了主要作用。2005年开始，医患冲突的流血事件增多，职业化医闹开始出现。“2013年最高院关于寻衅滋事的司法解释出来之前，医患纠纷公安局是不愿意介入的。所以，出现了医患双方都依靠黑社会的现象。患方找黑社会闹事、设灵堂。医院平事也要靠黑社会。”吴东说，北京某家医院的肿瘤患者对着二环路广播，宣泄对医院的不满，警察也不敢管，怕执法过程中患者出现意外。医院最后不得不找黑道的朋友才平息了这场纷争。随着2009年流血冲突的升级，《侵权责任法》被寄予缓解医患矛盾的希望。2009年底通过的《侵权责任法》摒弃了以往举证责任尽归医院一方的机制设计，“平衡”了医患双方的举证责任。医疗诉讼中将不再有“医疗事故”的提法。“二元化”诉讼方式被正式统一为“涉及医疗侵权的诉讼”，因侵权行为致人死亡应支付死亡赔偿金，意在引导患者通过诉讼理性维权。然而，在现实中，高额死亡赔偿金使院方与患方的对峙心理发生了微妙变化，一旦走向诉讼，医院有可能面临几十万、上百万的赔偿金额，所以更倾向于“私了”的方式，而医院因忌惮高额赔偿采取的遮掩和推诿让患方更相信“大闹大赔、小闹小赔”才是唯一的解决路径。患方对于维权成本和周期的考虑、院方对诉讼代价的权衡使“私了”在医疗纠纷中的权重上升，走向非理性的可能因此增加。从2009年开始，多个地方陆续出台了禁止“私了”的规定，设置限额。从1万元到3万元不等，索赔金额超出这一范围的，应当通过人民调解或诉讼方式予以解决。然而，第三方的中立性尚未被医患认可的前提下，“私了”仍然是一个最不坏的选择。多名医院人士对记者表示，“只要到了法院，很少有医院不赔钱的。”“鉴定机构怕被患者闹，就算医院没有过错，多少也要挑些毛病，侵犯了病人的知情权、病历书写不规范，这两个毛病是最容易找的。”某医院医患办主任抱怨，现在的法律环境对医院很不利。医院的抱怨不难理解，举证责任、赔偿数额的变化，让他们体会到了权威性、话语权的剥夺感，一度高高在上的他们无法适应。就这样，从2002年开始的十余年中，医患关系经历了恶化、撕裂、流血升级，并且依然没有好转的趋势。一些政策与法律没有发挥有效调节作用，反而很容易成为医患心理博弈的影响因素，制造了更加紧张的关系。和解是可能的吗？医疗纠纷不可避免，而如何阻止擦枪走火，医院这个第一现场能否建立防火墙就显得至关重要。北京市积水潭医院医患办主任陈伟对“温岭杀医案”的行凶者连恩青的陈述印象深刻。“他连续找了40多次，医院都没有人重视，医院的专业部门为什么不积极介入呢？”陈伟说，以她的经验来看，80%的投诉通过解释和相互沟通是能够解决的，医疗机构应该建立专业的医患关系部门。2009年，《医院投诉管理办法》出台后，医疗机构开始设置相应的职能部门。然而，由于卫计委对机构设置并没有统一要求，内部投诉并没有起到很好的作用。“有的医院叫客服，有的叫社工部，医疗纠纷处理只是他们工作的一部分。基本上都是临时应对、仓促形成。”陈伟说，很多医院把投诉分得太细，比如党办管服务态度问题，门诊部管门诊的一些小投诉，纪检管医德医风，医务处处理具体的医疗纠纷，这样的设置貌似很细致，但在实践中就会发现，病人不满往往涉及多方面的问题，很容易造成医院的多个部门之间互相推诿，使矛盾激化。作为北京市第一家将医患办作为一个职能部门由院长直接领导的医院，积水潭医院更愿意把纠纷引导到医调委。“2011年，我们医院的诉讼案有20多个，去年只有5个，医调委还是发挥了很多作用。”陈伟说。而作为第二道防线的医调委，要想获得双方的信任，需要同时兼具专业性和中立性。事实上，医调委的天然属性决定了它很难发挥应有的功能。2006年起，各地都开始着手成立医调委，截至目前，全国共建立医疗纠纷人民调解委员会3396个。但由于挂靠在行政机关之下，并且出资人多是保险公司，并不为患方所信任。“北京医调委的前身是医疗纠纷调解中心，挂靠在卫生法学会，以前是保险公司出资，所以，赔多少钱基本上就是保险公司拍板，通常会把赔偿金额压得很低。现在经费是政府给的，我们就能自己说了算了。”北京医调委副主任刘方说。尽管在医调委自己看来，独立性比从前有更大改变，但是距离获取信任还有一段距离。“很多患者并不信任我们，觉得我们跟医院是一伙的，患方有时候会说，你们走吧，我们不需要第三方。”郑平林说。医调委扮演的角色成功与否，决定了纠纷最终走向和解、破裂、还是诉讼。他们必须以最快的办法分析医疗过错，承担一部分相当于医疗鉴定的功能。既不能刻意引导患者索赔，也不能跟医院过多分析诉讼中可能面临哪些指控。“因为医院要事先准备证据的话，是很容易做到的。”郑平林说。无论是不是和解，只要走向合理合法维权，就算是成功了。行政手段能否奏效近几年，政府也在着手改善医疗行业的形象。2009年开始的新医改明确了公立医院向公益性回归的思路，抑制公立医院的逐利冲动、以医保控制医疗费用，以及规范医生的收入，乃至重塑医德。最近，国家卫计委还要求从5月1日起，全国二级以上医疗机构，在患者住院24小时内，均须和患者签订《医患双方不收和不送“红包”协议书》，双方承诺不收、不送红包以及贵重的物品。这些思路里面，有治本的，也有治标的。在治本需要时间的情况下，行政化手段日益增多。其初衷和效果出现了相悖的现象。特别是，对医院行政化“打压”缓解“看病难”和“看病贵”似乎不但没有化解“民怨”，反而激起了“医怨”。“北京有很多医院都规定门诊不能限号，我曾经尝试过一次，7小时看了50多个病人，尽管那天做了充分的准备，到最后真的没有精力了。”吴东说，后来他明确跟院长表示，如果政府逼迫医生不限号，他就辞职。“我今天是4个半小时内看了23个病人，初诊的要花二三十分钟，这个速度在很多医院是非常慢的，有的医院都可以看100个了。”“现在有的医院还规定，医保患者首诊不准花超多少钱，医生还不能跟病人明说，就变成了这么一个情况，首诊既要把病人糊弄走，还不能让他投诉。”吴东说，政府用医保来控制医疗费用，但是不去研究哪个环节是可以省的，就是简单划一个饼，只能这么多，医院就划给科室，科室再划给医生，最后吃亏的还是病人。一个医患双方都感到安全的医疗环境是社会底线，重建医患关系，公立医院的运行方式、医生的职业属性和价值、医患纠纷解决机制都需要重新梳理和塑造，唯其如此，才有可能实现修复与弥合。这是目前日益增多的行政化控制手段远远解决不了的问题。
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温馨提示：仅支持微信支付！不得不看：近十年肾脏病研究成果
作者：赵传燕
过去的几十年里肾脏病的基础和临床研究取得很大的进展，然而还面临很多困难挑战。近期的 Nature-Nephrology Review 杂志采访了自 2005 年 11 月杂志创刊以来加入杂志社工作的 5 名肾脏咨询版块成员，向他们了解了肾脏领域近 10 年的进展以及未来 10 年发展趋势。我们一起来学习一下。肾脏病基础研究在过去的 10 年中所取得的成就1. 磷脂酶 A2 受体（PLA2R）的发现是肾小球疾病领域重大的发现。作为特发性膜性肾病（IMN）的致病靶抗原，在 70%～80%IMN 患者中检测到 PLA2R 的抗体，以原位免疫复合物的形式在足细胞沉积，引发蛋白尿，因此检测抗 PLA2R 的抗体可以帮助监测 IMN 疾病活动度，帮助评估利妥昔单抗的治疗效果。血小板活化域-7A（THSD7A）是最近在 5%～10% 抗 PLA2R 阴性的 IMN 患者循环中发现的新的致病靶抗原。2. 慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）邻域则关注了成纤维细胞生长因子 23（FGF23）和 Klotho 的变化，认为 Klotho 的缺乏与 CKD 和高磷血症有关。3. 钠稳态在高血压研究扮演了重要角色，主要存在于皮肤的蛋白聚糖储存钠，调节高血压及体内液体平衡。发现编码 WNK4、WNK1、CUL3、KLHL3 组成 E3 泛素连接酶复合体的基因突变，导致肾脏钠重吸收增多。4. 常染色体显性多囊肾病（ADPKD）由于 PKD1 和 PKD2 基因突变所致，但发现旁分泌和炎症反应也参与到 ADPKD 的发病机制中。针对以上发现，修饰功能基因、靶向 microRNAS、分子伴侣为 ADPKD 的治疗提供了新思路。5. APOLI 基因作为非糖尿病肾病、动脉硬化、非洲人全因死亡率的标志物，发现其在非洲人 FSGS、HIV 肾病和肾血管硬化中存在基因突变。肾脏病临床研究在过去的 10 年中所取得的成就1. EVOLVE 研究证实校正年龄后，拟钙剂能显著降低心血管事件的发生。ALTITUDE 研究证实阿利吉仑（肾素抑制剂）联合 ACEI 或者 ARB 治疗对 2 型糖尿病、慢性肾脏病（CKD）、心血管疾病患者的心血管和肾脏具有保护作用。2. 补体 C5 抗体依库丽单抗治疗非典型溶血尿毒综合症（aHUS），改善危重疾病的预后，阻止内皮细胞膜上膜攻复合物形成，缓解血液和肾脏异常。3. 控制血压对 CKD 进展的影响：ESCAPE 研究证实控制血压能减缓 CKD 儿童肾小球滤过率（GFR）的下降。HALT-PKD 研究证实严格控制血压减缓 ADPKD 患者的肾脏体积增大，但不能改变 GFR 下降；AASK 研究则认为严格控制血压不会改变 ADPKD 患者 CKD 的进展。4. 研究证实 ADPKD 患者使用血管加压素 V2 受体拮抗剂托伐普坦或长效生长激素抑制剂类似物，能够延缓肾功能下降。5. 酶替代治疗（ERT）在 Fabry 病中的应用：Fabry 病是一种编码酪氨酸水解酶α半乳糖苷酶 A 基因突变的 X-连锁遗传疾病，这种基因突变导致无法代谢的脂质在细胞内的溶酶体堆积。至今，ERT 是由卫生署核准为 Fabry 病的特异性疗法。利用基因工程所合成的 Fabry 病制剂，经临床试验证实可有效减少醣脂质堆积于肾脏等器官，有助于改善症状与减缓长期合并症。肾脏病研究面临的挑战和困难在医疗领域有关肾脏病的 RCT 研究较少，可能与临床观察终点事件、CKD 患者伴随疾病多样、复杂的病理生理过程、某些肾脏病的发病率低等因素相关。肾脏研究预算投入不足阻碍肾脏研究进展。比如 ADPKD 基因研究很深入，发现囊泡生成信号通路和代谢途径靶点，给药物研究带来机遇，但是没有临床试验使 FDA 通过这些 PKD 的药物治疗。缺乏便于早期发现、判断预后、监测疾病活动的肾脏疾病特异性敏感性的标志物。肾脏病领域有待解决的问题由于一些肾脏疾病尤其是遗传性肾脏病缺乏大样本的研究，需要加强国际间的交流。另外基础研究者和临床医生需要相互交流与合作。学术界、制药工业以及相关管理部门需要加强合作开发新药。改善肾移植存活和患者生存质量，长期抑制免疫排斥反应。基于干细胞的治疗诱导免疫耐受是非常有前景的，但是需要更深远的研究。疾病生理学、遗传学和生物标志物的分析对糖尿病肾病（DN）和急性肾损伤（AKI）是必不可少的，应该向肿瘤和心脏病领域学习研究方法。未来 10 年的肾脏病研究展望ADPKD 的研究取得很大的进展，新的治疗策略有望成为现实。CKD 的研究需要更多的 RCT 研究结果证实。政府投入的资金到位才能使研究理论应用于临床，影像学观察、组织学分析以及分子生物标志物的发展。随着纳米技术的发展，肾移植治疗成本降低以及更加简单的透析方式出现；肾移植的免疫干预减少副作用。人类组织和器官的自身修复是新颖有效的治疗方式。多能肾脏干细胞的深入研究，间充质干细胞已经有临床试验防治急性肾损伤（AKI）。
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