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毕业于医学院校，在医院工作，有相对丰富的护理经验
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家兔失血性休克实验报告
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家兔失血性休克实验报告
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血流动力学有无改变是否是指有无休克
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【提问】老师，血流动力学有无改变是否是指有无休克的意思？
要临床上怎么判断有无血流动力学改变？
【回答】学员hbyxwzh，您好！您的问题答复如下：
你好。血流动力学（hemodynamics）是指血液在心血管系统中流动的力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系。血液是一种流体，因此血流动力学基本原理与一般流体力学的原理相同。主要包括血流量和血流速度与血流阻力两方面内容。和有无休克没有直接关系。临床上判断有无血流动力学改变，主要是借助仪器检查，比如超声心动图。
【追问】人工起搏超速抑制的适应症？
【回答】学员chenshusy，您好！您的问题答复如下：
人工起搏超速抑制，这个临床上使用少，属于超纲范围，建议把精力放在知识点的复习上；
祝您学习愉快！
【追问】老师直流电复律和同步电复律一样吗，如果不一样那么分别适用于那些情况
【回答】学员jiayouwj2012，您好！您的问题答复如下：
同步电复律是直流电复律的一种。心脏直流电复律是用电能来治疗快速异位心律失常，使之转复为窦性心律的一种有效方法。分同步电复律与非同步两种：同步电复律是指除颤器由R波的电信号激发放电，非同步电复律是指除颤器在心动周期的任何时间都可放电。
一、非同步电复律：不用同步触发装置则可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。不用同步触发装置则可在任何时间放电，用于转复心室颤动，称为非同步电复律。仅用于心室颤动，此时病人神志多已丧失。立即将电极板涂布导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘第2&3肋间和左背或胸前部心尖区，按充电揪钮充电到功率达300J左右，将电极板导线接在电复律器的输出端，按非同步放电撤钮放电，此时病人身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察病人的心律是否转为窦性。
二、同步电复律：同步触发装置能利用病人心电图中R波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。术前复查心电图并利用心电图示波器检测电复律器的同步性。静脉缓慢注射安定0.3一0.5mg/kg或氯胺酮o.5&1mg/kg麻醉，达到病人睫毛反射开始消失的深度，电极板放置方法和部位与操作程序同前，充电到150一200J（心房扑动者则100J左右），按同步放电按钮放电。如心电图显示未转复为窦性心律，可增加电功率，再次电复律。
【追问】同步电复律的仪器是不是临床上常用的除颤仪啊？
【回答】学员djf3y，您好！您的问题答复如下：
同步电复律是直流电复律的一种。心脏直流电复律是用电能来治疗快速异位心律失常，使之转复为窦性心律的一种有效方法。分同步电复律与非同步两种：同步电复律是指除颤器由R波的电信号激发放电，非同步电复律是指除颤器在心动周期的任何时间都可放电。
一、非同步电复律：不用同步触发装置则可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。不用同步触发装置则可在任何时间放电，用于转复心室颤动，称为非同步电复律。仅用于心室颤动，此时病人神志多已丧失。立即将电极板涂布导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘第2&3肋间和左背或胸前部心尖区，按充电揪钮充电到功率达300J左右，将电极板导线接在电复律器的输出端，按非同步放电撤钮放电，此时病人身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察病人的心律是否转为窦性。
二、同步电复律：同步触发装置能利用病人心电图中R波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。术前复查心电图并利用心电图示波器检测电复律器的同步性。静脉缓慢注射安定0.3一0.5mg/kg或氯胺酮o.5&1mg/kg麻醉，达到病人睫毛反射开始消失的深度，电极板放置方法和部位与操作程序同前，充电到150一200J（心房扑动者则100J左右），按同步放电按钮放电。如心电图显示未转复为窦性心律，可增加电功率，再次电复律。
★问题所属科目：&&心血管系统
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骨髓干细胞 bone marrow stem cells
异羟戊酸复合高渗盐对失血性休克模型大鼠血流动力学的影响
刘& 洁，耿智隆
1兰州大学第二医院，甘肃省兰州市& 解放军兰州军区总医院麻醉科，甘肃省兰州市& 730000
Effect of suberoylanilide hydroxamic acid combined with hypertonic saline on the hemodynamics of hemorrhagic shock rats&
Liu Jie, Geng Zhi-long
1the Second Clinical Medicine College of Lanzhou University, Lanzhou 730000, Gansu Province, C 2Department of Anesthesiology, General Hospital of Lanzhou Military Area Command of Chinese PLA, Lanzhou 730000, Gansu Province, China
参考文献(0)
现代社会交通业的飞速发展导致了严重多发伤的发生率不断增高，创伤性休克的发生率也随之增高，失血性休克是近年来创伤患者死亡的主要原因，其病情重，变化快，传统的治疗方法认为失血性休克应该进行早期、大量的液体复苏，用最短的时间恢复人体血流动力学的稳点，随着近年来随着相关研究的深入发现这种复苏方法无法从根本恢复组织器官的血液灌注，还在一定程度上扰乱了人体的代偿机制和内环境，无法减少创伤后并发症的发生率。而且传统复苏手段可能导致出血的增加[1]，也无法改变重要脏器的缺血缺氧后促炎因子激活、细胞凋亡等病理改变。
自1980年Velcso等[2]首次报道使用小剂量高渗氯化钠溶液抢救失血性休克可维持血压稳定，增加组织灌注，改善微循环，同时降低组织水肿，保护组织器官免受伤害，并且可以降低缺血再灌注损伤[3]。
高渗盐溶液对于低血容量后逆转细胞内Na+和水，扩张细胞外液量[4]、降低血管阻力调节免疫和保护重要器官功能等方面有着积极的作用[5]，但是高渗盐溶液大量的使用后可引起血小板聚集障碍，加重出血，也不能增加组织氧供。异羟戊酸是近年来酶研究领域的热点，相关实验证实对于失血性休克后的脏器有一定的保护作用[6]。
失血性休克引起细胞损伤的一个重要途径就是丝裂原活化蛋白激酶被激活，失血、缺血再灌注损伤等可影响丝裂原活化蛋白激酶活性[7-8]，异羟戊酸可减弱丝裂原活化蛋白激酶活性，改变促炎一抗炎介质含量，改善生存率。异羟戊酸还可以通过激活PI3K-AKT信号传导途径增加失血后组织内抗凋亡细胞，从而增强人体对缺血的耐受力。人体缺血缺氧后核因子核转录因子&B被激活[9]，诱导多种细胞黏附因子，趋化因子表达。而异羟戊酸刚好可以抑制核转录因子&B，从而降低造成细胞损伤相关基因的表达。起到对重要脏器的保护作用。但是研究发现单纯使用异羟戊酸对失血后血流动力学的稳定和提高组织的灌注并不明显[10-11]。
实验拟探讨异羟戊酸复合7.5%高渗盐液对失血性休克大鼠血流动力学的影响，通过检测失血后不同复苏方法大鼠的心率、平均动脉压和右室收缩压，并对这些指标进行评测。从而找到一种既可以在失血性休克后能够维持血流力学稳定，保持组织器官的有效灌注，又可以在一定程度上抑制缺血、缺氧后组织内促炎因子的释放及细胞凋亡的复苏方式。
失血性休克由于缺血，缺氧极易造成多脏器衰竭。对于失血性休克的液体复苏，传统观点认为应该积极进行快速、大量的液体复苏，迅速恢复有效循环血容量，改善组织灌注，补液量要超过失血量的两三倍才算足量，被称为充分液体复苏或积极液体复苏，并作为临床上重要的治疗手段一直沿用至今。相关动物实验和临床观察表明，在出血未控制前积极进行大量液体复苏可以引起组织水肿的增加[14-15]，并影响细胞代谢和免疫功能。大量的液体复苏引起稀释性凝血功能障碍，增加出血量传统的救治观点认为，复苏的完全与否与器官功能衰竭程度有直接的关系。但大量药物液体复苏可以诱发肺水肿和脑水肿，甚至并发右心衰竭，药物液体复苏后血压的迅速恢复可以将小血管内已形成的栓塞冲掉[16]，而大量的液体输注，不仅降低了血液黏稠度、而且稀释凝血因子，从而加剧了进一步出血[17-18]。传统的液体复苏失败会导致患者发生多器官功能不全综合征等严重并发症。故大量的液体药物复苏对于失血性休克后脏器的保护以及血流动力学的稳定没有积极的治疗意义，且疗效不够稳定。
有研究报道称高渗高渗氯化钠羟乙基淀粉40通过高渗脱水作用，也可以是使血容量增加升高血压，改善组织灌注[19]。但近年来研究发现，7.5%高渗盐溶液对于失血性休克后的复苏能在一定程度上减轻肾脏损害，羟乙基淀粉130/0.4溶液和高渗氯化钠羟乙基淀粉40抗氧化损伤能力更强[20]。但也发现羟乙基淀粉与死亡率和急性肾损伤的显著风险增加有关[21]，故实验选用既能保证血流动力稳定又能改善失血性休克时人体的免疫功能，阻止休克导致的多脏器损伤尤其是肾脏损伤的7.5%高渗盐溶液[22-23]。相关实验已经证明7.5%高渗盐液对于失血性休后血流动学稳定作用明显能够有效预防组织水肿并减少失血性休克后的输液量[24]。单独使用7.5%高渗盐液是现阶段限制性复苏的研究热点，其对失血性休克后的血流动学稳定确实有一定效果[25-26]。研究表明高渗盐溶液复苏可以通过上调血红素氧化酶1等细胞保护蛋白的表达，减少氧自由基的产生，调节免疫反应和细胞呼吸，减弱器官的细胞凋亡，降低氧化应激反映[27-28]。7.5%高渗盐溶液液细胞对炎性细胞因子在免疫和炎症级联反应以及分子生物学[29-30]，组织内中性粒细胞聚积以及相关信号传导通路的影响真实机制并没有被清楚阐述，有待进一步研究证实。异羟戊酸显著增加失血性休克后热休克蛋白70和超氧化歧化酶，抑制促炎因子的激活和细胞的凋亡的作用，相关研究表明异羟戊酸可以在失血性休克及后续病程(如败血症和全身炎症反应综合征等)中发挥重要作用[31-32]。实验则是想寻求一个复苏平衡点。在此点既可通过液体复苏恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱人体的内环境和代谢机制，并有效的抑制缺血，缺氧后一系列损害重要脏器功能的细胞和相关因子的改变。
心率、平均动脉压和右室收缩压失血性休克后检测血流动力学常用且经典检测指标，对血流动力学的变化有一定的敏感性。通过右侧股动脉和右颈总动脉导管进行检测，可以比较准确的得到血流动力学变化的水平。由于心率在失血后容易受不同个体代偿能力不同的影响而出现变化，故在实验中仅作参考。实验结果显示，休克大鼠心率、平均动脉压和右室收缩压出现明显的变化，说明失血性休克模型制备成功。
血压是抢救失血性休克最主要的指标之一。实验证实失血性休克后使用7.5%高渗盐溶液复合异羟戊酸能快速恢复血压和左心室舒张末期压力，且维持比较高的水平，在失血性休克急救复苏液抢救过程中不仅减少了输液量而且有效的维持大鼠的血流动力的稳定，解决了快速恢复有效循环血容量，维持血液携氧功能。并且作用时间持久，在一定程度上阻止失血对于脏器造成的损害，是一种安全有效的复苏手段。输注7.5%高渗盐溶液复合异羟戊酸溶液迅速升高平均动脉压，并且在3 h后仍然维持在90 mm Hg，改善失血性休克后大鼠动物的预后可能与以下因素有关：7.5%高渗盐溶液复合异羟戊酸溶液能够调动细胞内液，增加血容量并增加心输出量，并且使胃肠道内水分沿渗透压梯度进入血管腔，进而减轻组织水肿，并能解除血管痉挛，降低外周阻力并改善微循环，并能够在一定程度上阻止失血性休克后大量促炎因子的释放和细胞凋亡，说明7.5%高渗盐溶液复合异羟戊酸溶液也许是一个新的复苏平衡点。
总之，7.5%高渗盐液复合异羟戊酸在治疗失血性休克大鼠中，具有见效快，稳定时间长等优点，以上结果均提示7.5%高渗盐溶液复合异羟戊酸较其他复苏液体更适合失血性休克的治疗。实验为基础实验提供了一定的参考，7.5%高渗盐溶液复合异羟戊酸液治疗失血性休克具有传统复苏液所不具备的优点，相较单纯7.5%高渗盐溶液和药物复苏优势也十分明显，对于失血性休克后的治疗有一定的指导意义，对于失血性休克后复苏策略的制定提供了实验依据。使用多少浓度的高渗盐溶液和异羟戊酸剂量的作用最佳，不良反应最少，如何解决高渗盐复苏引起人体高钠血症、对免疫调解的作用时间较短等问题[29]，复苏6 h甚至更长时间的效果仍需要进一步实验进行探讨和研究。以充分利用7.5%高渗盐溶液复合异羟戊酸液潜在的治疗效力。
文章特点：
实验拟探讨异羟戊酸复合体积分数7.5%高渗盐液对失血性休克大鼠血流动力学的影响，通过检测失血后不同复苏方法大鼠的心率、平均动脉压和右室收缩压，并对这些指标进行评测。从而找到一种既可以在失血性休克后能够维持血流力学稳定，保持组织器官的有效灌注，又可以在一定程度上抑制缺血、缺氧后组织内促炎因子的释放及细胞凋亡的复苏方式。
研究亮点: 1 文章结果显示，7.5%高渗盐液复合异羟戊酸在治疗失血性休克大鼠中，具有见效快，稳定时间长等优点，结果提示7.5%高渗盐溶液复合异羟戊酸较其他复苏液体更适合失血性休克的治疗。
2 实验为基础实验提供了一定的参考，7.5%高渗盐溶液复合异羟戊酸液治疗失血性休克具有传统复苏液所不具备的优点，相较单纯7.5%高渗盐溶液和药物复苏优势也十分明显。&
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2.1& 实验动物数量分析& 纳入大鼠50只，均进入结果分析，无死亡和感染，无补充，无脱失值。建模流程图见图1。
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2.2& 异羟戊酸复合高渗盐对失血性休克后大鼠血流动力学指标变化的影响& 与异羟戊酸组比较，不同治疗组对于失血性休克后大鼠的心率影响逐渐升高，7.5%高渗盐复合异羟戊酸组& 7.5%高渗盐复合异羟戊酸组&异羟戊酸组 (P & 0.05)。与休克不复苏组比较不同治疗方法对平均动脉压和右室收缩压的影响逐渐升高，休克不复苏组&异羟戊酸组& 7.5%高渗盐组& 7.5%高渗盐复合异羟戊酸组，其中7.5%高渗盐复合异羟戊酸组对失血性休克复苏效果好，升压作用持久，3 h后仍能维持于90 mm Hg(P & 0.05)。详见表1。
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&版权所有：《中国组织工程研究》杂志社　辽ICP备号　新出审字[号
《中国组织工程研究》杂志社　地址：沈阳10002邮政信箱，邮编：110180& 实验性失血性休克 | 病理生理学教研室
实验性失血性休克
当前位置:- -
实验性失血性休克
修改时间: 08:50:11
【目的】了解失血性休克动物模型的复制方法；观察失血性休克时的主要体征及血流动力学变化特点；探讨失血性休克的发病机理及救治措施。
【原理】根据微循环学说，休克定义为各种原因引起有效循环血量减少，微循环灌流障碍，引起重要生命器官血液灌注不足，从而导致细胞功能紊乱的全身性病理过程。休克的病因有多种，本实验采用颈动脉放血的方法，直接减少有效循环血量，复制低血容量性休克模型。由于放血一定程度后可使循环血量不足，静脉回心血量减少，血压下降，通过压力感受器反射，引起交感神经兴奋，外周血管收缩，组织灌流量急剧减少，导致失血性休克。通过输液，补充血容量，抢救休克，同时使用不同血管活性药物，比较其疗效，分析它们在失血性休克治疗中的作用。
【器材】& BL-420生物机能实验系统，压力换能器两套，张力换能器一套，动物实验手术器械一套，静脉输液装置一套，尿量测定装置一套，10ml量筒一个，注射器（2ml、5ml、10ml、30ml），兔台，婴儿秤。
【药品】 &20%乌拉坦溶液，0.9%生理盐水， 1%肝素生理盐水，1%去甲基肾上腺素， 10%葡萄糖水注射液。
【动物】家兔。
【观察指标】动脉血压（Bp，mmHg）、中心静脉压（CVP ，mmHg）、呼吸（频率、深度）、尿量。
1.手术操作
&&& (1)家兔称重后，腹腔注射20%乌拉坦(5ml/kg)进行麻醉，将动物仰卧固定在实验台上，颈部和腹部剪毛备皮；
&&& (2)从甲状软骨至胸骨切迹之间切开颈部正中皮肤，切口长度约5cm；
&&& (3)翻开右侧皮肤，见颜色暗红且较粗大的颈外静脉。由于静脉血管壁很薄且不易与筋膜区分，应使用血管钳沿血管走行方向小心钝性分离，将血管外层筋膜分离干净。分离出约2～3cm左右的右侧颈外静脉后，穿双线备用。
&&& (4)在气管左侧胸骨舌骨肌和胸锁乳突肌之间钝性分离，其深层即可见颈动脉鞘，触之有明显搏动感。以血管钳仔细分离出左侧颈总动脉(注意：勿损伤迷走神经)，穿双线备用(图 1 )。
图 1&& &&家兔颈外静脉和颈总动脉示意图
&&&& (5)下腹部耻骨联合上作下腹正中切口，长3～5cm，找出膀胱后，用小圆针细线在少血管区域进行断续荷包缝合。在荷包内作一直切口，插管后拉紧缝线固定之。收集尿液于10ml量筒内(图2 )。
&&& (6)由耳缘静脉注入l%肝素(1：ml/kg)抗凝。
图2 膀胱插管示意图
&&& (7)先用血管夹夹闭右侧颈外静脉的近心端，再用缝线结扎远心端，用眼科剪在靠近结扎处管壁上剪一小口(约为血管直径的1/4～l/3)，仔细插入事先已注满生理盐水并排除气泡的静脉插管。小心调整角度，轻轻将插管插入静脉约5cm，结扎固定。通过三通开关连接中心静脉压压力换能器和静脉输液装置，以测定中心静脉压(以mmHg表示)。
&&& (8)结扎左侧颈总动脉的远心端，再用血管夹夹闭其近心端，按如上方法插入颈总动脉插管，结扎固定，通过三通开关连接动脉血压压力传感器，以测定动脉血压(以mmHg表示)。
(9)在动物胸腹部呼吸最明显处，以弯针穿线固定于张力传感器，调整传感器的方向及缝线的松紧程度，以描记出呼吸曲线。
2.实验步骤
&&& (1)动物稳定10min后，记录正常状态下的血压(mmHg)、中心静脉压(mmHg)、呼吸曲线及尿量(ml/10min)。
&&& (2)由颈总动脉插管的三通开关处放血，盛于80ml的小烧杯中。开始时每放血10ml即关闭开关，监测动脉血压变化，随着血压的下降，逐渐缩短放血时间和放血量，待血压降到40mmHg时停止放血。此时若血压回升，可继续少量放血，使血压维持于40mmHg20～30min后，即可造成失血性休克模型。记录失血量并连续观察失血过程中上述指标变化。
&&& 注意：由于放血时压力传感器一侧开关被关闭，因此此时系统显示的血压并不能代表体内的真实血压!必须停止放血后才能正确测得动脉血压的变化。切不可一次放血过多而造成动物死亡!
&&& (3)由耳缘静脉缓注l%去甲基肾上腺素(1ml/kg)，观察和记录上述指标变化(重点记录血压上升的最高值及变化时间)。
&&& (4)以40～60滴/分的速度由静脉输人生理盐水，输液总量约为失血量的2～3倍。每输液50ml即观察并记录各项指标的变化。
&& (5)另可根据休克的病理生理改变自行设计方案抢救。
& BP&&&&&&&&&&&&&&&&& CVP&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 尿量
&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
放血至60mmHg
放血至40mmHg
静脉输入药物后
治疗结束时
【注意事项】
&&& 1.操作中应尽量减少手术性出血，如有少量出血，切勿惊慌，可用生理盐水纱布压迫止血。
&&& 2.插管内事先应加入少量肝素，以防凝血。
&&& 3.动脉插管容易滑脱，故应结扎和固定牢靠。
【思考题】
&&& 1.失血性休克时，血液动力学有何改变?
&&& 2.对失血性休克应如何进行抢救?请设计出一套抢救方案。
肠系膜微循环观察
&&& 实验中也可观察肠系膜的微循环变化，其方法如下：
&&& 1.取显微镜一台，卸下载物台，将镜身由纵轴位拉至水平位，将一块带孔的泡沫塑料固定于载物台上，然后，将镜身侧位安置在接近家兔上腹部切口处，用无齿卵圆镊自腹腔轻轻提出大网膜，将其游离末端平铺于预先浸满生理盐水的海绵垫上，并用大头针固定于镜台泡沫上方，调整恒温恒流滴数(30滴/分)。
&&& 2.在低倍镜下找一个较为标准的微循环单位，认准小动脉，小静脉，直捷通路，动-静脉短路及真毛细血管网，仔细观察血管形态、管径大小以及微血流的流速、流态。
&&& 3.从股动脉放血，至血压维持于5.3kPa(40mmHg)，若血压回升，可再放少量血，使血压维持在5.3kPa半小时，观察微循环改变。
&&& 4.再次放血，使血压维持于3.3kPa(25mmHg)3min，观察微循环改变。
&&& 5.快速补液(40滴/分左右)后观察上述指标变化。
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单项选择题感染性休克的病理生理变化，从血液动力学的改变上来看，常见的是A．高排高阻型B．低排低阻型C．高排低阻型D．低排高阻型E．混合型
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