口腔颌面外科病历书写格式及范文
叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。
右（cm） 肋间 左（cm）
2.0 Ⅱ 2.5
2.0 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.5
听诊：心率72/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。
触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm，剑突下3cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及。双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。关节无红肿，无畸形及运动障碍；两足趾间及足底皮肤有鳞屑，轻度糜烂。两足拇趾甲面隆起，且呈灰色。股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。桡动脉可触及，搏动有力。
神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
口腔颌面外科情况
面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起，相当于下颌体后部及角部，下缘膨隆，质较硬，无压痛，边界不清，肤色正常。下唇无麻木感。口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。右侧下颌体部颊舌侧均现隆起，颊侧尤为明显，高出8765|咬合面，肿块前至3|，后达磨牙后区及升支前缘，表面粘膜颜色正常，扪及骨质隆起，压迫无乒乓球样感觉，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。便无移位及叩击痛。缺牙，未修复，咬合无异常。
唇及口腔粘膜色泽与形态均无异常。牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外，形态、色泽及坚韧度均无异常。口腔卫生不良，有中等量龈上牙石。无口臭。舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背乳头无异常，两侧舌根部叶状乳头轻度充血，有微痛及异物感，周围粘膜无破溃及糜烂。舌运动、感觉运动均无障碍，舌系带正常，居中。硬腭、软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。
检验及其他检查
血像：白细胞计数4.2×109/L（4600），中性70%，淋巴24%，单核4%，嗜酸2%，红细胞4.2×1012/L(420万)。血红蛋白100g/L。
尿常规：阴性。
粪：黄，软，成形，镜观未见蛔虫卵。
X线胸透：阴性。
心电图：窦性心律，正常心电图。
颌骨X线摄片：下颌骨正位，显示右侧体后部及升支下部有2.5×6.5cm密度减低区，其中可见分隔状骨质破坏。侧位片可见多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨质皮变薄，肿瘤区牙根吸收。意见：右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观，首先应考虑为造釉细胞瘤。
患者男性，24岁，右下颌体部无痛性膨隆8月有余。肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度Ⅱ°～Ⅲ°，但无移位，X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影，肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀且变薄，但质硬，无乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常，张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现。
最后诊断（） 初步诊断
1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧 1.造釉细胞瘤，下颌体及升支，右侧
2.舌叶状乳头炎，双侧 2.舌叶状乳头炎，双侧
3.缺牙 3.缺牙
4.足癣，双侧 4.足癣，双侧
患者发现右下颌体部无痛性肿块8月余。肿块质硬，无压痛，如乒乓球样大小。位于肿瘤处牙齿8765|松动Ⅱ°～Ⅲ°，龈缘轻度红肿，粘膜颜色正常，牙无移位。X线片显示肿瘤处牙根吸收，颌骨体及升支密度减低，且呈多囊状阴影，诊断为右下颌造釉细胞瘤，于今日上午入院。患者平素身体健康。血、尿、粪常规已送，肝、肾功能检查单已填写，检查医嘱已开。因舌叶状乳头慢性充血及咽部异物感，已给复合维生素B内服，复方硼砂溶液含漱。足癣已涂用益康唑霜。
王永成/范群
今晨肖主治医师巡诊，对诊断与处理提出以下意见：根据患者为青年男性，肿块经他人无意中发现，位于右下颌骨体及角部，生长缓慢，无自觉症状，下颌骨有膨大，X线片显示骨质破坏，呈分隔多囊状阴影；骨皮质膨胀，变薄；肿瘤区牙根吸收；应首先考虑造釉细胞瘤。患者局部无压痛，下唇不麻木，说明肿瘤为不侵犯下牙槽神经的良性肿瘤。但下颌骨多房性囊性表现的病变，除造釉细胞瘤外，牙源泉性角化囊肿，骨化性纤维瘤、粘液瘤等亦可有此表现，临床及X线检查中常不易鉴别，最后诊断有待于病理切片证实。本例可在手术中行冰冻切片，取材部位应在囊腔内组织最厚处，以便于明确多房性囊肿是否并发囊壁性造釉细胞瘤。本病由于颌骨病变范围广泛，不论造釉细胞瘤、角化囊肿或是粘液瘤，均应施行下颌骨截除，立即植骨术，以免术后复发。截骨范围，应包括右侧下颌骨体及部分升支，保留髁状突及其下部的升支。
关于颌骨缺损处理：因本例粘膜正常，无感染征象，可立即施行自体骼骨植骨，修复颌骨缺损。移植骨块固定，可采用下颌下缘钛夹板螺钉内固定法。
颌骨缺损立即植骨，应特别注意防止感染。术前应作口腔洁治及给予抗感染措施。
待肝、肾功能检查结果出来后，再安排手术时间。
足癣已予复方酮康唑霜局部外用治疗。
患者肝、肾功能检查结果属于正常范围。入院时患者表情焦虑，入院后对治疗方法，特别是颌骨切除后的面部外形、咀嚼、言语等方面有较大顾虑。经过解释，患者已消除顾虑，并向其家属讲明病情，对治疗方案已征求家属及患者同意。患者要求尽早手术。
手术治疗计划：①术中活检确定肿瘤性质；②右下颌骨体大部破坏，一侧体部及部分升支切除，保留髁状突；③术后下颌骨缺损仍应视肿瘤性质，再决定是否进行立即植骨，但应做好立即植骨的准备。④术前作洁牙及应用抗生素。
患者术后病理确诊系右下颌骨体部纤维瘤，粘液性变。2月2日已行右侧下颌骨肿瘤截除，立即自体髂骨植骨术，术后已11天。目前恢复期中，下颌部及髂骨创口有轻度疼痛。两肺呼吸音稍粗糙，但未闻及湿性罗音。根据病情，建议：①近期内限制下颌及右下肢活动；②继续维持颌间固定3周；③适量应用止咳剂。
王永成/范群
患者王成伟，男，25岁，工人，因右下颌体部无痛性肿块8月余，于日入院。当时检查右下颌体及角部骨质膨大，X线检查显示骨质破坏及多囊状阴影，骨皮质膨胀变薄，肿瘤区牙根吸收，初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后12月2日在中麻下行右下颌骨截除、立即自体髂骨植骨术，手术经过顺利，创口一期愈合，下颌外形满意，术后病理报告为下颌骨纤维瘤，粘液性变。缺牙待日后镶补，足癣已好转。今日出院，共住院24天。出院后应注意：①软食2~3月；②半年后门诊复查，同时决定是否拆除下颌骨缘固定钛钢板时间。
王永成/沈明镜
[注]部分病程记录已删去
高光荣，男，67岁，已婚，籍贯安徽，汉族，安徽省滁县地区农业银行职员。日入院，同日记录，本人口述。
1990年7月患者因左上颌磨牙区溃烂，4月未愈，由当地医院病检为慢性炎症，于同年7月13日入院。诊断为左侧牙源性上颌窦炎，于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上颌窦根治术。术后遗留口上颌窦瘘。同年11月7日再次入院，在局麻下行口上颌窦瘘修补术，同时拔除，术后伤口愈合。出院后2周牙槽部又出现口上颌窦瘘，且出现左面眶下部疼痛和皮肤麻木感。经当地医院用一般消炎药物治疗无效，于本月12日经门诊入院。
平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史与过敏病史。家族史中无癌症、糖尿病和结核病史。父母双亡（病因不详），其妻及子女均健在。
体格检查 体温37℃，脉搏76/min，呼吸20/min，血压20/18kPa，发育正常，营养良好，自动体位，表情安静，神志言语清晰，检查合作。肤色正常，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结肿大。头颅发育无异常，毛发分布均匀，两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，双耳听力明显减退，右耳更为明显。乳突无压痛，鼻腔无阻塞。左上颌窦区有明显压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔颌面风专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。腹部柔软平坦，无压痛。肝脾未触及，外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛，两足趾间皮肤有轻度鳞屑。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。
口腔颌面外科情况 面颌部两侧未见明显畸形。位于左侧上颌窦区有明显压痛，眶下区皮肤轻度麻木感。口内粘膜正常，牙缺生，该区牙槽嵴明显萎缩，相当于78处颊沟可见约2.5×0.5cm长条形瘘口，内有淡黄色分泌物溢出，无脓血，亦无恶臭。瘘口内未见有肉芽组织。余牙未有龋坏，咬合关系正常。张口度正常口，开闭自如，不受限制，下颌关节无弹响。
检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。红血球沉降率33mm/hr。肝、肾功能检查属正常范围，肝炎免疫检查均属阴性。骨髓检查为大致正常骨髓象。瘘口内搔刮的组织细胞学检查（共二次）均未查见癌细胞，可见少量梭形异形细胞。胸片见右上肺有小结节状密度增高阴影，提示右上肺结核灶。上颌瓦氏位显示双侧上颌窦透亮度减低，额窦及筛窦未见异常。颅底位
未见异常。头颅CT检查：显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。心电图检查，呈窦性心律伴多发房早，个别二次连发。电轴左偏。完全性右束支及左前分支传导阻滞。
最后诊断（） 初步诊断
1.口腔上颌窦瘘（术后）左侧 1.口腔上颌窦瘘，术后，左侧
2.翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变 2.慢性上颌窦炎，合并肉芽肿形成，左侧
3.缺牙 3.缺牙
4.肺结核，右上 4.足癣，双侧
5.足癣，双侧
肖 正 肖 正/王永成
注：入院病历略去，病程记录从简
开始9：25 结束14：30
术前诊断 翼腭窝肿瘤，左侧
术后诊断 翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变，左侧
手术名称 左上颌骨次全截除，翼腭窝肿瘤摘除，创面游离植皮
手 术 者 肖正 王永成 范群 齐玮
麻 醉 者 李刚
手术经过 仰卧位，肩下垫高，头略后仰，常规消毒覆巾，咽腔塞布。左大腿供皮区常规消毒。
采用上颌骨传统切口，行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术。术中见上颌窦前壁及后壁骨质破坏，窦腔内充满肉芽组织，有少许脓性分泌物。刮除窦腔内肉芽组织，见窦腔顶壁骨质亦破坏，病变组织与眶下神经粘连，但可以分离，眶下神经暴露约1.5cm，水肿不明显。左上颌窦后外壁见有瘤样组织向翼腭窝延伸，肿瘤组织无明显包膜与周围组织粘连，质较脆，出血较少，粘连不明显，可行分离。肿瘤病变侵袭范围：上自眶底眶下孔；下由颧弓下方、翼内板达上颌结节 ；外至上颌骨颧突；外下后至翼内、外板；内至上鼻甲及腭部粘膜。筛窦粘膜光滑，未见肿瘤侵及。
肿瘤与上颌骨截除后创面，由左大腿供皮区取中厚皮片植皮，打包加压固定。术中输血800ml。
手术历时5h ,经过顺利。切除肿瘤组织送病理检查。
手术后记录
患者于今日上午在全麻下行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术，术后骨创面立即用游离皮片植皮，手术经过顺利，详见手术记录。术中发现肿瘤侵及范围较广，呈侵袭性生长，周围骨质破坏明显，肿瘤组织为灰白色，质稍韧，易脆，出血少，沿神经分支生长，但易分离。术中冰冻病理报告为梭形细胞肿瘤。患者于14：45送回病房后已基本清醒。16：00完全清醒后拔管。术后，除按全麻常规护理外，全身应用抗生素、止血剂及静脉补液。
联系客服：cand57</浙江省住院医师规范化培训临床技能结业考核要求(口腔科)
浙江省规范化培训临床技能结业考核要求（口腔科)
&&& 一、考核内容&&& 以《浙江省住院医师规范化培训标准（口腔科)》中要求掌握的临床技能为考核内容。
&&& 二、考核形式&&& 采用客观结构式临床考核（OSCE)的方式，共设辅助检查结果判读、病史采集与体格检查、病例分析、技能操作、病历书写5个考站，考核时间80分钟。各考站的具体规定如下表所示。
辅助检查 结果判读
人机对话 考试
X光片、其它实验室检查
提前至与结业理论一并考核
病史采集 与体格检查
口腔科病例1例
对病人进行重点问诊，并按要求进行口腔检查
根据所给的病例回答问题
口腔科相关病例分析
椅旁及模具操作
基本技能操作1项
按口腔科培训标准及考试大纲中的要求完成技能操作; 基本技能为心肺复苏术或气管插管术,按各50%的几率抽取，进行考核
口腔科治疗或操作1项
现场从住院医师规范化培训信息管理系统中随机抽取
考官根据考核要求评分
&&& 三、建议选用的病种&&& 1、牙体：、牙发育异常、牙髓疾病、&&& 2、：牙龈疾病、牙周炎、种植体周围组织病变 医学.全.在.线.提供. &&& 3、口腔粘膜病：口腔黏膜感染性疾病、口腔黏膜变态反应性疾病、口腔黏膜溃疡类疾病、口腔黏膜大疱类疾病、口腔黏膜斑纹类疾病&&& 4、口腔颌面外科：口腔颌面部感染、口腔颌面部创伤、口腔颌面部肿瘤及瘤样病变、唾液腺疾病、颞下颌关节疾病、先天性和
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口腔颌面外科病例&&颞颌关节骨性强直&&&& 该患者因为工伤长时间脑昏迷，苏醒后发现关节骨折，无钱医治，后为改善功能，来院治疗1.术前患者情况：2.术前张口：3.术中：4.术中：5..6.7.CT:8：11<div class="num1_b" id="commend_num_本文最近读者前一篇：后一篇：
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湖南地区口腔颌面部创伤5887例回顾性研究
【摘要】：
目的：调查湖南地区年口腔颌面部创伤患者的发病情况,分析湖南部分地区口腔颌面部创伤病例的致伤原因、构成比、损伤部位类型,全身伴发损伤等临床流行病学特点。
方法：对湖南地区9家大型三甲医院口腔颌面外科在年,20年间收治的5887例口腔颌面部创伤患者的临床资料进行回顾性分析,了解年龄、性别、职业、时间、致伤原因、软组织伤特点,骨折类型、好发部位、神经损伤以及全身合并损伤等情况。
结果：年共调查病例5887份,其中年2731例,年3156例,增幅15.56%。颌面部创伤患者男女比例为3.78：1,平均年龄为31.79岁,20～29岁为发病高峰年龄,职业分布上以其他类型＼无业最多,占44.30%。交通事故在致伤原因中占55.82%,居于首位。
颌面部创伤以多发性骨折为主,占所有病例的42.8%,人均骨折部位数为2.42处。软组织伤部位以上唇最多见,占14.51%,类型以挫裂伤最多见,占79.42%。牙槽突骨折以左上颌牙槽突为最多,占30.50%。颌面部骨折中,下颌骨骨折最常见,占到总骨折数40.32%,其次是颧骨颧弓(37.81%)和上颌骨(17.89%)。下颌骨骨折以髁突骨折最多见,占25.58%,顺序依次为髁突、下颌骨体部、颏部和下颌角。上颌骨骨折以Le FortⅠ型最多,占46.96%。颧骨颧弓骨折中以颧弓骨折最多,占39.73%。骨折类型以闭合性为主,占81.71%,骨折断端形态以明显移位型为主,占72.44%。在骨折治疗上以钛板内固定为主,占总数的74.16%。颌面部神经损伤中,面神经损伤最常见,占65.67%。面神经损伤多为下颌缘支,占30.43%。颌面部腮腺损伤中,以腮腺导管断裂最常见,占69.09%。
颌面部创伤最常见的全身合并伤是颅脑损伤(30.02%)、四肢损伤(27.53%)和眼部损伤(14.23%)。
1.湖南地区口腔颌面部创伤以20～29岁为高发年龄,男性高于女性,交通伤为主要的致伤原因,近年发病有上升趋势,近10年增幅达15.56%。
2.湖南地区口腔颌面部创伤以多发性骨折为主,骨折好发部位依次为下颌骨(40.32%),颧骨颧弓(37.81%)和上颌骨(17.89%)。钛板坚强内固定是最常用的治疗方法。
3.湖南地区口腔颌面部神经损伤以面神经为主,腮腺损伤主要表现为腮腺导管断裂。
4.湖南地区口腔颌面部创伤合并伤以颅脑外伤最多。
【关键词】：
【学位授予单位】：中南大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2010【分类号】：R782.4【目录】：
ABSTRACT6-10
第一章 前言10-12
第二章 材料与方法12-15
2.1 研究对象12
2.2 病历资料筛选标准12
2.3 研究方法和内容12-14
2.4 数据处理分析14-15
第三章 结果15-25
3.1 口腔颌面部创伤一般情况分析15-16
3.2 致伤原因分析16-17
3.3 创伤部位类型分布17-22
3.4 颌面创伤合并颌面部特殊结构损伤情况22-23
3.5 颌面创伤合并全身其他器官损伤分布23-24
3.6 颌骨骨折的治疗情况24-25
第四章 讨论25-33
4.1 本资料的代表性25
4.2 口腔颌面部创伤的性别比和好发年龄25-26
4.3 口腔颌面部创伤的职业分布26-27
4.4 口腔颌面部创伤的病因分析27
4.5 创伤部位类型分布27-30
4.6 颌面创伤合并颌面部特殊结构损伤的情况30-31
4.7 颌面创伤合并全身其他器官损伤情况31-32
4.8 颌骨骨折的治疗方法32-33
第五章 结论33-34
参考文献34-37
1.颌面部创伤的流行病学研究方法37-38
2.颌面部创伤的流行病学特点38-48
参考文献48-52
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