盆腔巨大肿瘤的诊治经验(附2例报告)--《2012浙江省医学会男科学、泌尿外科学术年会论文汇编》2012年
盆腔巨大肿瘤的诊治经验(附2例报告)
【摘要】：目的盆腔巨大肿瘤常因术前病理来源不明,诊断困难,且术中出血量巨大,手术难度大。通过回顾性分析2例盆腔巨大肿瘤的诊治经验,探讨盆腔巨大肿瘤的诊断与临床治疗。方法一例患者为男性,58岁,因体检发现盆腔肿瘤一月入院。CTA提示两侧髂窝肿瘤,左侧约10*10CM,包绕髂外动、静脉;右侧约4*4CM,对髂血管影响不明显。术前穿刺提示副神经节瘤(又称肾上腺外的嗜铬细胞瘤)。另一例患者为男性,57岁,主诉双下肢麻木伴排尿不尽8天入院。直肠指检于距肛门3CM处及盆腔肿瘤,表面光滑,质地韧,无指套染血。盆腔CTA提示盆腔下部约11*9.2CM占位,由髂内动脉分支供血。结果第一例患者行双侧髂窝嗜铬细胞瘤切除术,在切除左侧盆腔病灶时,发现肿瘤血供丰富,周围有大量迂曲扩张血管,且肿瘤与髂外静脉粘连明显,分离过程中左侧盆壁及骶前等处出血较多,遂予以离断髂外静脉,并结扎左侧髂内动脉,同时阻断腹主动脉后逐步缝扎止血,切除肿瘤,术中出血量达10000毫升,输注浓缩红细胞28.5U。术后随访16个月,未见肿瘤复发。第二例患者术前行经直肠穿刺活检,病理报告大片坏死组织内见少量退变异型细胞。术前请血管外科会诊,行盆腔肿瘤介入栓塞治疗,再行盆腔肿瘤切除术。术中出血量约800毫升,输注浓缩红细胞6U。术后病理报告盆腔梭形细胞软组织肿瘤(前列腺间质肉瘤首先考虑)。术后建议患者行根治性前列腺切除术及放疗、化疗,患者暂拒。术后随访1个月,未见肿瘤复发。结论盆腔巨大肿瘤术前穿刺可提供病理依据,但有时限于组织量不足,明确病理困难。术中易出血,手术难度大。我们的经验是:①术前行CTA有助于了解肿瘤血供,术中更好地控制肿瘤主要供应血管。②术前行血管栓塞能显著减少肿瘤血供,减少术中出血,降低手术难度。且栓塞术后宜尽快手术,以避免肿瘤形成侧枝循环血供。③术中应尽量直视下操作,以锐性分离为主,特别是肿瘤表面有较多迂曲血管时。钝性分离易造成损伤,严重时引起血管损伤而大出血。④术中使用开放超声刀、LigaSure等设备,能大大节约操作时间,减少创面渗血及小血管出血。⑤一旦出现髂血管损伤造成大出血时,如出血难以控制,应立即局部纱布填塞,提血,并同时果断进行腹主动脉阻断,阻断时间应控制在半小时内为宜,待控制出血,视野清晰后逐步逐片止血,切忌视野不清情况下盲目钳夹,导致血管裂口扩大。
【作者单位】：
【分类号】：R737.2【正文快照】：
盆腔巨大肿瘤的诊治经验(附2例报告)@汪超军$浙江大学医学院附属第一医院!310003
@罗金旦$浙江大学医学院附属第一医院!310003
@沈志坚$浙江大学医学院附属第一医院!310003
@蒋鹏$浙江大学医学院附属第一医院!310003
@方家杰$浙江大学医学院附属第一医院!310003
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京公网安备75号转载：门静脉海绵样变性
门静脉海绵样变性；脾动脉假性动脉瘤；胰腺假性囊肿
男性，67岁，诊断“门脉性肝硬化”多年。近一个月来腹胀、食欲下降，治疗效果不明显。
实验室检查：肝功能及肝炎病毒测定无异常。查体：腹壁静脉曲张，腹部膨隆，腹水症（+）。
既往有胰腺炎病史。
动脉期重建（VR）
门脉期重建（MIP）
胰腺钙化,胰尾部可见圆形囊性影，平扫期内部新月形低密度区呈水样密度，且增强各期未见强化，考虑为假性囊肿。囊肿内有一圆形高密度块影，其密度均匀且与主动脉壁相似，且增强各期始终相似于主动脉壁。块影左侧可见结节状低密度区，其密度始终与主动脉内部密度相似，且动脉期重建可见与脾动脉相连，考虑此结节影为动脉瘤。结节周围与动脉脉相似密度块影考虑瘤壁及附壁血栓等成份综合而成。因此考虑假性囊肿内套了个动脉瘤，
或者跟本就是个大动脉瘤，后来瘤壁内膜与中外层瘤壁分离，其形成的间隙后来变成新月形水样密度区，而内膜内侧瘤腔内则继续发展成为有符壁血栓的瘤腔。另可见多量侧支循环影。
或许这样考虑实在一点
A:这个病例我认为有以下几点对诊断有帮助：
1、下腔静脉肝段显影不良。2、肝尾状叶体积增大。3、有明显腹水，4、有侧枝循环表现，5肝右叶有不规则斑片状强化等。以上几点应考虑有布-加综合症并肝硬化及门脉高压的存在。
&&另加外患者胰腺有钙化，胰管扩张，胰尾部有一囊状病变，囊内有一球形等密度影及一同主动脉强化密度一致的结节影，因此有慢性胰腺炎并胰腺假性囊肿并囊内假性动脉瘤存在。患者胆囊增大，囊壁增厚但无明显肿块，因此患者还有胆囊炎的存在。
B:本例影像表现在门脉期，肝静脉、下腔静脉显影不良，其肝静脉内明显栓塞形成，再看门脉期重健图像显示，广泛侧枝循环建立；结合查体(腹壁静脉曲张，腹部膨隆，腹水症（+）；另胰腺实质钙化，其胰尾部见一囊性低密度灶，灶内见于主动脉强化一致结节影，综上所述&考虑&1、步加氏综合征可能性大&2、慢性胰腺炎伴假性囊肿并囊内假性动脉瘤。
&布加氏综合征(Budd—Chiari&syndrome)是指由于肝静脉和(或)肝后段下腔静脉狭窄或闭塞导致肝静脉、下腔静脉压力增高所引起的临床综合征。布加氏综合征主要表现为肝肿大，腹水、消化道出血、下肢水肿和色素沉着，布加氏综合征晚期导致肝硬化.肝段下腔静脉和肝静脉—I；腔静脉入口处形成完全性或不完全隔膜，形成湍流，加上此处位于肝脏和膈肌的交界处，易导致内皮损伤，产生血栓性狭窄闭塞。布加氏综合征另外的原因主要为血液的凝固性增高，如真性红细胞增生症何其它的髓增生疾病、血小板增多症、长期口服避孕药、产后，局部腔内外肿瘤病变压迫堵塞等。&
C:发言：支持布-加综合症并肝硬化及门脉高压的诊断。本病是指肝静脉阻塞引起的症候群，可分为原发性和继发性两类。前者是指肝静脉或肝静脉-下腔静脉入口处的先天性蹼或隔形成阻塞；后者的原因是：1肝静脉血栓形成；2肿瘤压迫肝静脉或下腔静脉。主要鉴别诊断为（1）右心衰竭所致的肝淤血：肝静脉能强化且显示清楚。（2）弥漫性肝癌或肝多发转移瘤：肝密度不均匀，常呈结节状或团块状。增强扫描各叶不同部位病灶强化特点相对一致。（3）门脉性肝硬化：由于再生结节或肿瘤的压迫使肝静脉变形，可出现布-加综合症。但在CT上可根据肝硬化的肝叶变形、比例失调、表面结节等鉴别。
1,胰尾部病灶.考虑慢性胰腺炎伴胰尾假性囊\动脉瘤形成.形成机理;渗出胰液沿脾胃韧带侵蚀脾血管及局部包裹形成.
2,慢性肝病,肝硬化,腹水形成.侧支开放.
3,肝门脉显示不清,代之以较多侧支,提示门脉海锦样变性.
4,多位老师所提BCS,本人认为有以下几点相符合1,MIP上肝内示较多侧支成蜘蛛网状.2,下腔V肝段显示欠清.3,临床症状相符.但有几点不太相符1,动脉早期无明显中心性强化.延时扫描无明确边缘性强化.2,尾状叶肥大不明显.3,肝静脉分支显示尚可,无明确扩张及狭窄表现.进一步确诊需进一步DSA检查.
A发言：C-,C+及ＭＰＲ，ＭＩＰ示广泛侧支循环，肝门脉及下腔部分腔内血栓形成，胰腺多发钙化，胰尾部囊性占位其内可见结节影并部分结节状强化，动脉期肝部分实质强化，尾状叶增大．疑有1,胰尾部病灶.考虑慢性胰腺炎伴胰尾假性囊\动脉瘤形成，２BUdd-Chiari综合症．
D发言：1.胰尾部囊性占位其内可见结节影且结节部份明显强化（与同层动脉相似）。支持考虑：胰腺假性囊肿并囊内假性动脉瘤。2.脾脏壁侧半圆形低密度影，考虑脾脏包膜下胰腺假性囊肿形成或脾脏包膜下积液。3.肝硬化、门脉高压，侧支循环建立。4.慢性胰腺炎。
E发言：脾脏增大，腹水，增强可见肝静脉及下腔静脉显示欠佳，肠系膜静脉增粗迂曲，这些征象诊断布－加综合征不难。本例比较有意思的是脾动脉瘤恰巧被慢性胰腺炎之假性囊肿所包绕，罕见之极！
C补充：大家几乎一致认为是“布－加综合征”，有没有注意门静脉（尤其是肝内的门静脉）？既往胰腺炎与整个病变有何关系？
A发言：门静脉栓塞伴门脉海绵样变，广泛侧枝循环形成，下腔静脉肝段狭窄支持布--加综合征。。慢性胰腺炎办假性囊肿形成，脾动脉假性动脉瘤
C发言：急性胰腺炎可导致门静脉系统血管闭塞和静脉血栓形成，随后伴大量侧枝血管建立，看来此例就是这样。谢谢雷主任的提示。
D发言：这个病例如果把大家的意见综合在一起应该是比较完善了。
首先，该例为慢性胰腺炎合并胰尾部假性囊肿并囊肿内假性动脉瘤形成应该没有异议，形成的原因应该为囊肿内的胰酶侵蚀了血管壁所致。
布－加综合征的有可能存在，毕竟肝段下腔静脉显示不清。
肝门区，胃底及肝内可见大量迂曲成团的血管影提示门脉高压的存在，虽然临床资料“门脉性肝硬化”多年，但肝功能及肝炎病毒测定无异常，结合慢性胰腺炎的病史，应该考虑到胰源性门脉高压的存在，是何原因导致胰源性门脉高压的存在？大家应该注意到假性囊肿的后方就恰恰是被压迫的脾静脉，在门脉期始终显示不清。很有可能为假性囊肿长期压迫脾静脉，其血流淤滞致导致血栓形成而蔓延至门脉从而引起的一系列改变。
D发言：补充一点此病还应与门脉海绵样变性区别，门脉海锦样变性主要是门脉原发的或继发的病变，引起的门脉回流障碍引起的。
急性胰腺炎可导致门静脉系统血管闭塞和静脉血栓形成，随后伴大量侧枝血管建立，这就是胰腺炎继发性门静脉海绵样变性的机理。
d：这个病例不是布-加综合征，为什么下腔静脉肝内段较小呢？
结果：这个病例最后手术结果是------1、门静脉海绵样变性；2、脾动脉假性动脉瘤；3、胰腺假性囊肿。4、胆囊炎。
这个病例的病因是急性胰腺炎------→导致门静脉系统血管闭塞和静脉血栓形成-----→肝外大量侧枝血管建立。在胰腺坏死形成假性囊肿同时→侵蚀脾动脉---→脾动脉假性动脉瘤。
不符合布-加综合症有3&点，1、虽然肝内段腔静脉较小，但肝静脉无异常，肝内段腔静脉较小和肝静脉显影较晚密度较淡是由于门静脉系统血管闭塞尤其是肝内门脉主干闭塞所致血液动力学改变。2、正如qiuleiyu前面所说“动脉早期无明显中心性强化，延时扫描无明确边缘性强化，尾状叶肥大不明显”。3、虽然肝外大量侧枝血管建立，但临床上没有下肢的症状。
术中探查下腔静脉无异常，进行分流和断流术后病人恢复良好。
请参考下列论文：&
门静脉海绵样变的CT诊断
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
作 者：&赵修义 张雪林&
门静脉海绵样变（Cavernous&transformation&of&portal&vein,&CTPV）是指门静脉主干和/或它
的分支完全或部分阻塞后，其周围形成大量侧支循环或阻塞后的再通，是机体为保证肝脏血流量和
肝功正常的一种代偿性病变。其病因属多因素性，临床少见。目前常用的诊断方法有数字减影血管
造影术（DSA）、超声检查（US）、磁共振成像术（MRI）及计算机断层扫描（CT）。随着影像
技术的发展，本病超声诊断报告渐趋增多，而有关CT诊断的报道尚少。现将我院自1992年2月至
例门静脉海绵变的CT表现做一回顾性分析。其主要目的是分析门静脉海绵样变病人
的CT表现和特征，探讨CT诊断该病的价值。
1&资料及方法
本组CTPV&病人10例，男6例，女4例，年龄29～64岁，平均年龄42岁。临床最后诊断为门静
脉海绵样变合并原发性肝癌伴门静脉癌栓形成4例，肝硬化、脾大3例，肝硬化、门脉高压症并行脾
切除术2例，多发性肝囊肿1例。10例患者中，经肠系膜上动脉门脉DSA间接造影证实6例，手术证
CT机为西德SIEMENS&公司生产的SOMOTON&PLUS高分辨率全身CT扫描机，每层扫描时间常
规为1&s，扫描定位后做连续横断平扫及增强扫描，层厚等于层距均为10&mm，&数据采集矩阵为512&&512，管电压为120&kV，管电流为250&mA。高压注射器采用MEDRAD-MCT310-2型微机控制可编
程的CT压力注射器。使用离子或非离子型造影剂按照1.5&ml/kg的剂量，经肘静脉采用高压注射器
分两相注射，程序为1.5&ml/s（总剂量的5/8）+&0.5&ml/s（总剂量的3/8），于开始注药后25&s开
本组10例患者中，CTPV以门静脉主干周围为主者5例，占50%；主干及左右支CTPV为主者3例，
占30%；单纯左支或右支CTPV为主者2例，占20%。其CT表现主要有以下改变：（1）门静脉走行区
结构紊乱，正常门脉系统结构消失。在门静脉走行方向上可见由缠绕在一起侧支循环静脉形成的类似
团块状软组织的网状结构，相互之间分界不清，增强扫描后上述结构在门静脉期（注射造影剂45&s后）
出现明显强化，在CT横断面上表现为数条圆形血管样结构，也可表现为迂曲，扩张窦隙样网状血管结
构,&上述结构内径最宽可达2&cm；如有门静脉主干纤维化等而闭锁伴CTPV形成，在门静脉走行区可
见到正常门静脉影由不成比例迂曲呈瘤样扩张的海绵样血管代替（图1～4）；如门静脉内栓塞伴有
CTPV形成，增强CT扫描可见扩张的门静脉内低密度栓子周围侧支血管形成，表现为管样或迂曲窦
隙样网状管样结构（图5～6）。（2）肝实质灌注异常。在动脉期，造影剂在肝实质周边部聚集，形
成高密度带状影，有时并可见到其近端扩张的动脉影，而在门静脉期整个肝脏呈均匀等密度影。
（3）伴门静脉高压患者，可在冠状静脉、脐旁静脉、腹膜后腔、肝胃十二指肠韧带及胃底食管连接
区见到迂曲扩张呈匍形走行的离肝性侧支循环血管，严重者迂曲呈团块状，增强扫描在门静脉期示有
明显强化。 10例患者脾脏均肿大，厚度5～8&cm，肋下触及。2例脾静脉大于1&cm，7例脾静脉
7.5～9.&0&mm，1例脾静脉显示不清。
Triger[1]&通过血管造影和病理检查发现CTPV是门静脉阻塞后形成的向肝性静脉侧支循环。由
于这些血管大体标本切面观呈海绵状血管瘤样改变，故被称为“门静脉海绵样变”。
门静脉海绵样变病因尚不完全清楚，目前主要有3种解释[2～5]：（1）门静脉先天异常；（2）
门静脉血管瘤；（3）门静脉血栓的结局。儿童门静脉海绵样变多属原发性，主要是肝门部及其分
支部门脉管腔的缺失、结构先天发育异常、狭窄或闭锁所致。成人门静脉海绵样变多属继发性，主
要病理改变是门脉系统原有正常的管腔结构因门静脉炎、肝门周围纤维组织炎、血栓形成、凝血疾
病（红细胞增多症）、肿瘤侵犯、胰腺炎等导致门脉血流受阻，血液淤积或血
流量增加而致压力增高，为减轻压力，门脉周围建立侧支循环、再通。当门静脉阻塞范围较局限时
，如仅为主干阻塞，门静脉海绵样变的侧支静脉可以跨过阻塞部位与叶内开放的门静脉分支相通，
使肝脏的门静脉血流灌注保持正常。而在门静脉阻塞范围较广时，尽管门静脉海绵样变的侧支静脉
参与了门静脉循环，但它仍不足以减轻门静脉高压，因而引起食管静脉曲张和其它静脉曲张。有报
道患者大多伴肝硬化、肝癌。本组继发性CTPV的原发病主要为肝癌门脉癌栓形成、肝硬化门脉高
CTPV检查前准备程序与腹部其它部位和脏器的CT检查相同，包括胃肠道准备、碘过敏试验和
静脉造影剂的选择等。肝脏及门静脉区平扫应列为常规检查，重点应注意增强扫描信息的获取。增
强扫描应选择动脉期及门静脉期两组CT图像，动脉期图像应重点观察肝实质是否存在局部异常造影
剂灌注及有无肝动脉扩张，而静脉期则应重点观察门静脉走行区正常门脉结构的显示及是否存在异
常强化迂曲扩张窦隙样管样结构。
认识CTPV的CT表现特点不仅对鉴别肝门及肝内门静脉区迂曲窦隙样软组织“肿块”有重要价
值，而且有重要临床意义[6、7、9、10]。动态CT扫描可证实CTPV的存在，其主要表现为门静脉
走行区结构紊乱、正常门脉结构消失，可见在门静脉期明显强化交织成网窦隙样或管样软组织结构。
作者认为，以上是CTPV较为特征性的CT表现，也是CTPV诊断的主要依据。本组10例患者均呈现
以上主要CT表现。此外，部分病例也可见到肝实质短暂灌注异常及离肝性的侧支循环血管，但其却
缺乏特异性，在某些疾病例如各种原因造成的肝内动脉门脉短路、Budd-Chiari综合征及肝硬化等
中也可发生；因此，后者只能作为CTPV&CT诊断的参考依据。CTPV正确诊断的重要价值在于有助
于临床针对不同的病因采取不同的治疗措施。许多研究提示，肝癌门脉主干癌栓伴CTPV患者可行
肝动脉化疗栓塞术，且其治疗效果明显优于门脉主干癌栓无CTPV的肝癌病人，有助于提高患者的
生存率。此外，对不同原因所致CTPV患者及CTPV引起的各种临床症状可采取相应的预防治疗措施。
由于本病少见，对其认识不多，CT检查常被忽略而误诊。根据作者的经验及参阅有关文献[5～9]，
尤其在以下几方面应特别注意CTPV是否存在，以给临床提供更多的诊断信息。首先，对原发性肝
癌伴门静脉主干癌栓形成者，应特别注意是否伴发CTPV，以选择有效的临床治疗方案；其次，对
临床上具有门脉高压症继发食道胃底静脉曲张破裂，而体征表现脾大肝不大的患者，应怀疑CTPV
存在的可能；再者，如存在所谓的“假胆管癌征”，应高度怀疑CTPV存在压迫胆管系的可能。所
谓“假胆管癌征”是指在ERCP或经皮穿刺肝胆管造影时表现为胆管无规律、多发小结节状的外压
性缺损，且临床上病人脾肿大而没有确凿肝实质病变解释血清碱性磷酸酶及直接胆红素水平升高。
CT对典型病例不难做出正确诊断，CT影像表现比较直观，其祥细的轴位解剖图像能够反映多个器
官系统的正常解剖和病理形态，以及主要血管的走行，且不易将病变误认为多囊性病变和胆管扩张
。对于不典型患者，应结合B超，DSA间接门脉造影等其它影像诊断手段。发挥不同影像技术的特
长有利于正确诊断，而正确的诊断将有助于临床采取正确的治疗措施。
作者简介：赵修义&(1963-)&，男，山东禹城人，2000年毕业于第一军医大学，硕士，主治医师，
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10，刘&崎,&田建明,&贾雨辰等.&肝癌并门脉主干癌栓的介入治疗及其预后的影响因素[J].
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1、门静脉高压症（PORTAL&HYPERTENSION）是肝脏及其有关血管和胆道疾患所引起的综合征。正常的门静脉压力为0.65~1.3KPa(5~10mmHg)，较下腔静脉压稍高。当门静脉压高于下腔静脉压0.65KPa(5mmHg)以上，或门静脉压≥2.94KPa(22mmHg)时提示存在门脉高压症。
门静脉高压症的分型及病因
（1）肝前型：门静脉先天性狭窄，血栓，癌栓，肿瘤压迫；
（2）肝后型：肝静脉狭窄阻塞BCS（血栓、膜状狭窄阻塞、肝静脉广泛狭窄阻塞）
（3）肝型：肝硬化（肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、中毒性肝硬化、血吸虫性肝硬化、胆汁性肝硬化）
&&信天游老师提到的“入肝性”和“出肝性”就应该与“肝前型”“肝后型”相对应，入肝性”即“肝前型”------门静脉狭窄导致门静脉高压症；“出肝性”即“肝后型”-----肝静脉狭窄阻塞导致门静脉高压。
主要的侧枝循环有：
1、门静脉血经胃冠状静脉、食管静脉丛、奇静脉入上腔静脉，常引起食管下段静脉丛曲张，在腹压声高或粗糙食物磨损时，可破裂发生致命的大出血；
2、门静脉血经肠系膜下静脉、直肠静脉丛、髂内静脉进入下腔静脉，常引起直肠静脉丛曲张，形成痔疮，如破裂可造成便血；
3、门静脉血经附脐静脉、脐周围静脉，而后向上经胸腹壁静脉进入上腔静脉，向下经腹壁下静脉进入下腔静脉，引起脐周围静脉曲张。
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肝硬化&门静脉高压&脐静脉开放<font COLOR="#10-05-10
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胰源性区域性门静脉高压的多层螺旋CT表现
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胰源性区域性门静脉高压的多层螺旋CT表现
官方公共微信A．青壮年好发B．属于肠道特异性炎症；C．以末段小肠与近段结肠常见D．病理上以肉芽增生；A．器官轴型B．网膜轴型C．混合型D．横轴型12；A．肠梗阻B．胃溃疡C．消化道癌肿D．肠结核13；A．钡剂灌肠是主要的检查方法B．可见弹簧圈征C．；A.典型的表现在长骨的干骺端，尤其是尺桡骨远端B；A．碳酸盐结石B．磷酸盐结石C．尿酸盐结石D．草；答：Ⅰ期肿瘤：肿瘤明显
A．青壮年好发
B．属于肠道特异性炎症
C．以末段小肠与近段结肠常见
D．病理上以肉芽增生与纵形溃疡为主要表现 11、胃扭转常见类型是：(A)
A．器官轴型
B．网膜轴型
D．横轴型 12、项圈征见于：(B)
C．消化道癌肿
D．肠结核 13、关于结肠套叠的错误描述是：（C）
A．钡剂灌肠是主要的检查方法 B．可见弹簧圈征
C．可见跳跃征
D．可见杯口征 14、佝偻病的X线表现以下哪项是错误的：(D)
A.典型的表现在长骨的干骺端，尤其是尺桡骨远端
B.少数可发生青枝骨折
C.干骺端凹陷变形，呈杯口状
D.常伴骨质疏松
15、下列哪种成份的结石常为阴性结石：（C）
A．碳酸盐结石 B．磷酸盐结石 C．尿酸盐结石 D．草酸盐结石 四、问答题：（每题10分，共40分） 1、简述子宫颈癌的MR表现及其分期?
答：Ⅰ期肿瘤：肿瘤明显侵犯宫颈基质时，T2WI上表现为中等信号肿块，其扩大了宫颈管，中断了低信号纤维性宫颈基质，但宫颈外缘光滑，宫旁组织结构和信号均无异常。3分
Ⅱ期肿瘤：宫颈增大，外缘不规则或不对称，宫旁出现肿块或宫旁脂肪组织内出现异常信号的粗线状影。2分
Ⅲ期肿瘤：除上述异常表现外，还显示肿块向下侵犯阴道下部，向外延伸至盆壁或出现肾积水表现。2分 Ⅳ期肿瘤：膀胱或直肠周围脂肪界限消失，正常膀胱壁或直肠壁的低信号有中断。3分 2、简述急性化脓性骨髓炎的X线表现
答：发病两周内仅可见一些软组织的改变：肌间隙的模糊或消失3分；皮下组织与肌肉的分界模糊；皮下脂肪层内出现致密的条纹影。发病两周后可见骨改变：不同范围的骨质破坏，不同程度的骨膜增生和死骨3分。虽然是以骨质破坏为主，但修复与增生已开始，在骨质破坏周围有骨质密度轻度增高现象3分 3、、试述食道静脉曲张X线表现及临床病理特点 答：评分标准①2分；②1分；③7分
① 病理：肝硬化门静脉高压时，食道下段及胃底静脉扩张伴侧枝循环血管形成（门静脉血经过奇静脉等
逆流入上腔静脉）。
② 临床：呕血、黑便及肝硬化症状。
③ X线表现：根据病变累及范围及严重程度分轻度、中度、重度；黏膜增粗、迂曲；管壁边缘不光整、
毛糙；中重度管腔扩张；蠕动减弱。 4、简述骨折的并发症
（1） 骨折延迟愈合或不愈合 （2） 骨折畸形愈合 （3） 外伤后骨质疏松 （4） 骨关节感染 （5） 骨缺血性坏死 （6） 关节强直 （7） 关节退行性变 （8） 骨化性肌炎
一、名词解释：（每题4分，共20分）
1、骨质疏松：指一定单位体积内正常钙化的骨组织减少，即骨组织内的有机成分和钙盐都减少，但骨内的有机成分和钙盐含量的比例仍正常。
2、Schmorl结节：髓核向椎体内脱出称为Schomorl结节，周围可见硬化环，常见于椎间盘突出。 3、“灯泡”征：海绵状血管瘤T2WI表现为均匀高信号，随着回波时间延长信号强度增高，在肝实质低信号背景的衬托下，肿瘤表现为边缘锐利的高信号灶，“如黑夜里一盏明灯”是血管瘤的典型表现。 4、龛影：胃肠造影检查，切线位观察呈突出胃肠轮廓外的含钡影像，常见于溃疡。
5、肾脏错构瘤：即血管平滑肌脂肪瘤。肿瘤内含有血管组织、平滑肌组织以及脂肪组织。 二、判断题：（每题1分，共10分）
1、脊柱结核和肿瘤的最大区别是，前者可以引起相邻椎间隙变窄。（√）
2、关节强直分骨性强直与纤维性强直，区别是前者可见骨小梁连接两侧骨端。（√） 3、儿童骨折时可发生骺离骨折，X线检查可见骨折线通过骨骺。(×) 4、原发腹膜后肿瘤以良性肿瘤居多。（×）
5、腹膜后平滑肌肉瘤中心多有坏死囊性变，中心呈水样密度。（√） 6、卵巢囊性畸胎瘤的CT增强呈不均匀明显强化。（×）
7、肝硬化再生结节多表现为弥漫分布的小结节，平扫呈稍高密度，增强早期可强化。 (×) 8、胃黏膜脱垂与幽门肥厚均可见十二指肠基底部伞状充盈缺损。（√） 9、穿透性胃溃疡是指溃疡穿透胃浆膜层外。（×） 10、睾丸恶性肿瘤最常见的是精原细胞瘤。（√） 三、选择题：（每题2分，共20分）
1、慢性化脓性骨髓炎的X线表现主要为：(A)
A.骨质硬化增生
B.骨膜增生
C.骨质破坏
D.骨干增粗
2、“皂泡影”描述见于：(C)
C.骨巨细胞瘤
D.转移性骨肿瘤
3、“气鼓”之称可见于：(B) A.骨巨细胞瘤
B.短骨结核
C.长骨结核
4、类风湿性关节炎初期病变主要在：(D)
B.骨膜组织
C.肌腱组织
D.关节软骨
5、关于壶腹形肾盂的描述，正确的是：（C）
A．肾盏呈壶腹状，直接与输尿管相连 B．肾盂呈壶腹状，直接与肾大盏相连
C．肾盂呈壶腹状，直接与肾小盏相连，而无明显的肾大盏 D．表明有轻至中度的肾积水
6、左侧输尿管中段梗阻，IVP示梗阻以上输尿管扩张，左肾盂、肾盏扩张，CT见梗阻处有一高密度结节影，MRU见梗阻处呈低信号结节，应诊断：（B）
A．左侧输尿管中段癌 B．输尿管结石 C．输尿管炎性肿块 D．左肾结核
7、肾癌尿路造影可见：（D）
A．蜘蛛足样表现 B．肾盂变形
C．输尿管受压移位 D．以上均可见
8、CT上表现为胆总管、胰管扩张(双管征)，胆囊饱满，肝内胆管亦扩张，提示胆道梗阻平面在： (D)
A． 肝门段
D．壶腹段 9、下列哪一项不是典型门静脉瘤栓的表现： (A)
A．平扫时门静脉显示高密度瘤栓
B．门静脉扩大或不规则
C．增强扫描瘤栓呈低密度充盈缺损
D．可向两端延伸至肝内和或肠系膜静脉 10、下列哪项与胃溃疡龛影无关：（C）
A．黏膜线、狭颈征
B．黏膜纠集
C．轮廓内龛影
D．痉挛切迹 四、问答题：（每题10分，共50分） 1、简述佝偻病的X线表现：
答：典型表现在骨骼的干骺端，特别在幼儿发育较快的尺桡骨远端、胫骨、肱骨上端、股骨下端和肋骨的前端等(4分)。临时钙化带模糊、变薄、消失；干骺端凹陷变形，呈杯口状、毛刷状；骨骺出现延迟―骨龄延迟(3分)；骨骺与干骺端距离增宽；可见串珠肋、“X”或“O”形腿。(3分) 2、试述肝癌及血管瘤鉴别要点(CT) ：
评分：CT平扫
MRI平扫特点血管瘤灯泡征(3分)
增强特点(5分)前者快进快出，后者早出晚归
肝癌侵犯及转移(2分)
肝脏25%由肝动脉供血，75%由肝动脉供血。肝癌是由肝动脉供血，且多为富血供肿瘤。分结节型、巨块型及弥漫型。 肝血管瘤实质是异常扩张的血窦，大致病理呈海绵状，由动脉供血。病理的特点决定了二者不同的影像特征。
CT平扫：前者稍低密度，圆形或类圆形或不规则形，多边界不清，有包膜者边界清，巨块型中心可中心发生坏死出现更低密度，可合并出血高密度，周围可有小的子灶；后者表现多为较低密度，密度较均匀，边界清。
MRI平扫：前者T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，边界不清，有包膜者T1WI低信号环； 后者前者T1WI呈均匀低信号，T2WI呈高信号，边缘税利，呈“灯泡征”。 增强特点：前者呈“快进快出”，后者呈“早出晚归”。动脉期前者呈明显斑片状明显强化，部分显示肿瘤血管，后者呈从周边始呈显著强化(与腹主动脉密度相近)，呈棉花团或结节状； 门脉期前者病灶密度迅速下降，延迟至110-120s肿瘤密度又降至低密度状态，而后者随时间延长，强化范围逐渐向病灶中心扩展，最后与正常肝实质呈等密度。
3、试述进展型胃肠道癌肿的基本X线表现： 答：评分标准①②③④⑤各2分
① 充盈缺损：不规则肿块状，为增生型癌肿主要表现
① 轮廓内龛影：龛影不规则、巨大、扁平伴有环堤，为溃疡型癌肿主要表现。 ② 黏膜破坏、纠集：为浸润型癌肿主要表现。
③ 管腔狭窄及扩张：癌肿区局限性狭窄，近段扩张、梗阻。 ④ 管壁僵硬、蠕动消失。
5、简述骨肉瘤的好发部位及X线表现：
答：骨肉瘤好发于：股骨下端、胫骨上端、胫骨上端。（5分）
X线主要表现：骨髓腔内不规则骨质破坏和骨质增生，骨皮质破坏，不同形式的骨膜增生和骨膜新生骨的再破坏，软组织肿块和其中的肿瘤骨形成。大致分成骨型、溶骨型、混合型。（5分）
4、请描述肾癌的CT表现： 答：
一、名词解释：（每题4分，共20分）
1、骨质破坏：指局部的骨组织为病理组织所代替而造成的骨组织消失。
2、多囊肾：双肾扩大形态失常，其内布满大小不等的囊肿，肾实质菲薄。是常染色体显性遗传性疾病。X线造影呈“蜘蛛足”样改变。
3、椎间盘膨出：椎间盘的边缘均匀地超出了相邻椎体终板的边缘，椎间盘后缘与相邻椎体终板的后缘形态一致。
4、胃癌半月征：由胃癌轮廓内龛影与龛影周环堤的组成，其形状类似“半月形”，故称半月征。
5、跳跃征：肠道炎症导致局部肠管痉挛、狭窄，造影检查时局部肠管内钡剂难以停留、被迅速排空或呈细线样改变。常见于溃疡型肠结核。 二、判断题：（每题1分，共10分）
1、确定长骨骨折移位时，以骨折的远端为准，借以判断骨折近端移位的方向和程度。（×） 2、骨肉瘤恶性程度高，是最常见的恶性骨肿瘤。（×）
3、对软组织和骨髓病变的诊断MRI较CT、X线检查更具优势。(√)
4、子宫肌瘤可发生多种变性，包括透明样变性、粘液样变性、囊性变、脂肪变性、红色变性、乃至发生钙化。（√）
5、MRI对子宫颈癌的诊断和分期优于CT。（√） 6、腹膜后神经母细胞瘤一般见于年老者，且有钙化。（×）
7、胰腺癌是富血供肿瘤，所以容易侵犯血管，发生血行转移，如肝脏的多发转移。 (×) 8、胃体、胃窦部均见有溃疡称为复合性溃疡。（×）
9、胃肠道平滑肌肉瘤（间质肉瘤）CT常表现为腔外巨大肿块。（√） 10、横结肠不是肾旁前间隙内的器官。（√） 三、选择题：（每题2分，共20分）
1、骨质疏松一般不见于以下那种情况：(A)
D.绝经期后妇女
2、类风湿性关节炎初期病变主要在：(D)
B.骨膜组织
C.肌腱组织
D.关节软骨
3、下列哪项不是脊椎结核的X线征象：(C)
A.椎体破坏变形，相互嵌入
B.脊柱后凸畸形
C.脊柱呈 “竹节状”外观
D.椎间隙变窄或消失
4、下列哪项不是逆行肾盂造影的优点：（D）
A．造影剂量小，浓度低，显影清楚 B．碘过敏者同样可以运用
C．不通过血液循环，全身反应小 D．能同时了解肾功能情况 5、尿路阴性结石是指：（C）
A．X线检查时，不能显示的尿路结石 B．不引起临床症状的结石
C．X线平片检查时，不能显示的尿路结石 D．USG和CT检查能发现的尿路结石 6、出现下列哪项应考虑胆囊癌： (C)
A．胆囊缩小
B．胆囊壁钙化
C．囊壁弥漫不规则增厚
D．胆囊窝积液 7、食道静脉曲张的基本X线征象是：（C）
A．管腔狭窄
B．管腔扩张
C．黏膜异常
D．轮廓异常 8、十二指肠肠系膜上动脉压迫综合征特征性X线表现是：（ C ）
A．十二指肠梗阻扩张
B．蠕动增强（逆蠕动增多） C．仰卧位升段有纵形笔杆外样压迹
D．充盈缺损。 9、关于良性骨肿瘤的X线表现，哪项错误：(C)
A.生长缓慢，病程长
B.病变边缘骨硬化
C. 皮质断裂
D.病变边缘清楚
10、外伤性关节脱位最常见于：(A)
四、问答题：（每题10分，共50分）
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