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小儿肺炎合并心力衰竭的诊断及急救处理
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　　1.小儿肺炎合并心力衰竭的诊断依据：①呼吸突然加快，高于每分钟60次；②心率突然增快，高于每分钟180次；③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长；④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；⑤肝脏迅速增大；⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢浮肿。具有前5项即可诊断为心力衰竭。 　　2.小儿肺炎合并心力衰竭的急救处理 　　（1）一般处理：①镇静，尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用苯巴比妥等镇静剂；②保持呼吸道通畅，必要时吸痰；③吸氧，一般采用40%～50%氧气湿化后经鼻管或面罩给氧；④给予容易消化且富有营养的食物；⑤根据不同病因进行治疗；⑥密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录；⑦控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增加心脏负担。 　　（2）药物急救：①洋地黄类药物的使用：毒毛旋花子苷K每次0.007～0.01mg/kg，加入静脉点滴的小壶内滴注，根据病情，8h后可重复使用，1天内可用2次。或西地兰饱和量，2岁以下0.03～0.04mg/kg，2岁以上0.02～0.03mg/kg，分次给予。首次给饱和量的1/2，余量分2次，每隔4～6h用1/4，即总量分3次给完。药物加在静脉点滴的小壶中滴注。维持量为总量的1/3，每日1～2次。当有心肌炎存在时，洋地黄类药物应慎用，剂量要偏小。使用洋地黄类药物时，尚需了解该药的注意事项，以防止洋地黄中毒。②利尿剂的使用：当使用洋地黄类药物而心衰仍未完全控制，或伴有显著水肿者，宜加用利尿剂。急性心功能不全或肺水肿者，应选用速效利尿剂如呋塞米（速尿）每次1mg/kg，静脉注射。③血管扩张剂的使用：主要降低小动脉的阻力，扩张静脉系统，可减轻心脏前后负荷。酚妥拉明每次0.5～1mg/kg，用5%～10%葡萄糖溶液稀释后静脉滴注，根据病情需要，可重复使用。④选用中药注射液：生脉注射液，适用于心功能不全，辨证属气阴不足证者；参附注射液，适用于心功能不全，辨证属心阳虚衰证者；复方丹参注射液，适用于心功能不全，辨证为痰浊阻肺、心血瘀阻证者。
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肺炎？心衰？谁更重要？
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本帖最后由 xzp_dragon 于
10:58 编辑
【一般情况】男性，78岁，农民
【主诉】反复胸痛、胸闷20余年，呼吸困难8年，加重3天
【现病史】20余年前开始，活动中或情绪激动时出现胸痛、胸闷，心前区，手掌大小，界限不清，无放射痛，持续3-5分钟，休息可缓解。
& && & 诊断为“，稳定型心绞痛”，治疗好转。出院后未系统用药。
& && & 此后胸痛、胸闷反复发作，间隔缩短，静息发作。
& && & 2007年、2009年、2015年4月三次因胸痛加剧，诊断急性心梗，住院治疗，未行血管开通（PCI或CABG）。
& && & 2007年心梗发病后，逐渐出现活动耐量下降，呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，间断在多家医院治疗。
& && & 3天前，发热后胸痛、胸闷再发，就诊于本市中心医院，心电图示，心动，心室率160次/分。查胸部CT后，考虑诊断“胸闷待查；肺内；房颤”。
& && &给予治疗：吸氧，静脉用美洛西林、甲泼尼龙、二羟丙茶碱、呋塞米、硝酸甘油、磷酸肌酸钠、胺碘酮等药物治疗1次，症状略好转，当日离院时仍为心房颤动，心室率降至130次/分。
& && &此后于当地诊所单纯使用抗菌素治疗3天，具体用药不详。1天前开始，胸闷频发，程度加重，夜间阵发性呼吸困难加重，无法平卧。来我院求治。
& && &病来饮食差，二便及睡眠可，体重无明显变化。& && &发现血压升高50余年，最160/90mmHg，未正规用药，未监测血压。
【讨论】根据以上不完整的资料（肺部CT等资料缓1天上传），我们作为基层的医生，能做出哪些判断和处置呢？
上面的治疗缺陷在哪里呢？
感谢您提供病例讨论。
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本帖最后由 xzp_dragon 于
15:40 编辑
以下是患者在本市中心医院检查、化验、心电图的结果：
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本帖最后由 xzp_dragon 于
15:43 编辑
下面是入住本院和心电图、的情况：
【查体】神清语明，营养正常，自主体位，步入病房。血压164/78mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼球活动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。颈软，无抵抗。两肺叩诊音清，呼吸音粗，偶可闻及散在哮鸣音，未闻及干湿啰音。心界不扩大，心率82次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级，肌张力正常，Babinski征(-)。指鼻试验(-)。
【辅助检查】心电图示窦性心律；Ⅱ、Ⅲ、AVF导联异常Q波；V4-V6导联T波异常。
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1.该患者治疗的方案？您认为在中心医院不用地西兰降低心率的原因是什么？本例可以用西地兰抗心衰吗？为什么？
2.该患者有没有射频消融治疗的指征？
3.该患者应该应用抗凝剂预防心源性脑卒中吗？
版主提供的病例不错，检查比较全，影像也比较清晰，谢谢分享。&
我感觉应该治疗，肺炎可导致的症状加重，抗炎，利尿，平喘，注意补液量，强心，吸氧，卧床休息。
感谢参与讨论。&
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这是个令急诊的病人。起病及诱因在于肺部，作用点在冠心、和，两者相互影响、协同进展，致使病情复杂难治。呼吸科有呼吸科的烦恼，心内科有心内科的顾虑。
个人认为，两方面的治疗同等重要。而呼吸方面，经前期的治疗业已好转，现应积极控制感染的基础上，偏重于控制心率、心衰及扩冠等心脏方面的治疗。扩冠治疗基础问题必不可少，同时纠正心率也势在必行，有这两方面做为基础，心衰的纠正也就较为容易的多。
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敬阅，我觉得诊断肺部
陈旧性心肌梗死&& 没太大疑问，有以下几个疑问：
1、病？ 继发性高血压？患者发现升高50余年？最高血压160/90mmHg，心肌梗死后血压还这么高？
2、血糖8.27mmol/L,不知道以前查过血糖没有，抗生素效果不佳与高血糖有无关系？
3、使用呋塞米利尿没有查电解质
在中心医院不用地西兰降低心率的原因可能是由于患者有心肌梗死病史，本例不能使用洋地黄抗。
应该使用抗凝剂预防心源性脑卒中。
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心率快慢首先取决于体内热量的散发情况，其次血管粗细。他先有发热，现在看似不热，那是因为喘在代偿皮肤散热，假如前面是因为受寒而发热到现在基本仍无汗项背僵痛，如果平喘，那热势必积累，反弹性的喘加重。用西地兰降心率同样，对热的流量有影响。利尿呢？他没有湿罗音，假如肺燥、鼻干又无汗，那没水份挥发那靠什么散热？散不出热，那心率还要加快，而且这等于减少血容，本身就会推快心率。观察下人看看舌是不是含水量很丰富的样子，如果瘦小干的舌，那不用考虑了，胖大舌有的瘀血形成并没有多少水份，若是大便干燥也是不可能利尿。
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此消息发自
我支持冷丁老师的治疗方案，这个病例我们基层无法下手。跟着各位继续学习！
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纵观楼主提供的信息，本例为高龄发病人群，集、多次心梗、冠脉综合征、继发瓣膜损害、、阵发性以及肺内于一身。病情复杂、处理相当棘手。现根据楼主提出的问题，试着做一分析讨论，不对之处，请楼主和医友批评指正！
一、根据以上不完整的资料（肺部CT等资料缓1天上传），我们作为基层的医生，能做出哪些判断和处置呢？
如果不看后面的资料，作为基层的医生，可做出冠心病终末期（缺血性心）、陈旧性心梗、急性冠脉综合症（梗死后心绞痛，再发性心梗待排）、慢性心衰、房颤以及肺内感染。
应该给予卧床休息、低盐低脂饮食、吸氧、心电监护、双联抗血小板、调脂、抗缺血、抗心绞痛、纠正心衰、抗凝、抗感染以及对症支持等综合治疗。
二、上面的治疗缺陷在哪里呢？
只注重了抗感染、抗心绞痛、纠正心率等对症处理，缺乏对基础病病情整体的评估。无相应的再发心梗的救治措施，甲强龙的运用依据似乎不足。
该上班了，先讨论到这儿。
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这个病人目前诊断上应该没有什么问题，考虑冠心病，陈旧性心梗，心衰，心律失常—房颤，高血压病，肺部感染等。比较常见的“连带”疾病，基层如果没有条件的，特别是个体诊所，不建议处理，风险性比较高，而且这类病人病情发展可能有时候想象不到，内科治疗的期望值也不高，能好转就不错了，但是每一次发病可能会越来越重，直至基本的内科综合治疗后无好转的地步。根据以上病例资料，可以判断这是个冠心病终末期的患者，感染和心衰是相互制约，相互发展的两个因素，所以有着同等重要的地位，但是一般情况下控制住感染，心衰也会有所改善，当然纠正心衰的药物不可缺少，如果由于感染所致的心衰加重，感染控制不住，心衰也就不好纠正，所以感染药物的选择可能是重中之重。说来说去其实也是个综合治疗的结果，处置上遵循控制感染，抗凝，抗血小板聚集，调脂，改善循环，营养心肌，扩冠，纠正心衰，调整血压，氧疗，对症等治疗计划。医院的治疗缺陷在哪里？我想无论是谁治疗，可能都有考虑不周到的地方，特别是心血管用药，很多药物的禁忌症特别多，不好拿捏。上述的治疗中没有提到口服用药，比如双抗，调脂，ACEI，β-受体阻断药，利尿剂的应用等等，这些用药对于冠心病的二级预防以及心衰，房颤的治疗上应该是基础用药。我想作为医院应该会用的，只是没有提及而已。甲强龙的应用值得商榷，如果这个患者出现了肺源性的呼吸困难，在足量抗生素保驾的前提下是可以临时给予的。但是如果是心源性的，不考虑激素作为常规使用。另外这类病人要注重的就是电解质的定期复查，注意尿量，病人饮食差，随时保持离子的正常，特别是血钾，血镁，低了就是引起或者加重心律失常，有时候可能也会成为心律失常发作的一个诱因。其他的检查，如BNP，肌钙蛋白，心肌酶，血常规，凝血分析（特别是如果应用抗凝，双抗的情况下）心电图，血糖等都要注意定期监测。总之这是个内科综合治疗的疾病，不能头痛医头，脚痛医脚。针对楼主三楼提出的问题试着回答一下：<font color="#、& & 我个人不会用西地兰抗心衰或者控制心室律吧，我们这边的医院一般情况下也不用洋地黄治疗房颤和心衰了，主要考虑到它的不良反应，而且随着医学的发展，治疗心衰的基础用药与十年前相比有很大的变化，洋地黄类药可能会作为其它招都不行的最后选择，也就是试试。病人基础疾病比较多，血离子可能通过利尿剂的应用会有变化，不好掌握用药，十年前我们这对于房颤控制心室律西地兰还是作为基础用药的，现在用的比较多的是胺碘酮（静脉），美托洛尔（口服）。病人有器质性心脏病伴有房颤，用胺碘酮的时候比较多些，虽然不良反应也比较多，禁忌症也比较多，但个人感觉比西地兰安全些。关于治疗方案最后再说。<font color="#、& && && & 如果是我，不会建议患者做射频消融的，房颤转复不了也不会再去处理了，只会把它的心室律尽力控制好，坦率的说现在的医患关系不是太好，所以有些治疗可能点到为止，考虑的会多些。考虑到该患者年龄比较大，有几次的心梗病史，心衰也比较严重，也不适合射频消融。<font color="#、& && && & 抗凝如果凝血分析没有什么问题，可以选择常规应用，住院期间可以考虑用低分子肝素钙皮下注射，出院后不好监测凝血分析的情况下可以考虑双抗保险些。具体治疗方案二级护理低盐低脂饮食间断中流量吸氧每12小时记血压记24小时尿量拜阿司匹林片 100mg& && && && && && &&&日1次口服氯吡格雷片& &75mg& && && && && && & 日1次口服阿托伐他汀片&&20mg&&晚日1次口服卡托普利片& &12.5mg&&日3次口服美托洛尔片& &12.5mg日2次口服硝酸异山梨酯片5mg&&日3次口服螺内酯片& && &20mg& && && && && &&&日3次口服0.9%氯化钠注射液& && &100ml注射用头孢哌酮舒巴坦钠 4.0& && && && && &&&日2次静点&&皮试（—）0.9%氯化钠注射液& &&&250ml丹参川芎嗪注射液& &&&10ml日1次静点0.9%氯化钠注射液& &&&250ml注射用肌氨肽苷& && & 17.5mg& && && && && & 日1次静点0.9%氯化钠注射液& &&&100ml二羟丙茶碱注射液& &&&0.5& && && && && & 日1次静点呋塞米注射液&&20mg 静推（临时，根据尿量，病情选择是否加量）凝血分析正常时可以考虑给低分子肝素钙。尿量多时可以考虑给氯化钾注射液或者缓释片口服。有胸痛时临时给予硝酸甘油静点。快速房颤临时给予胺碘酮静推后静点其他对症处理。
I级护理较好。&
您的发言非常精彩，请再接再厉！
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本帖最后由 anne医生 于
13:45 编辑
接9楼话题继续讨论：
二、上面的治疗缺陷在哪里呢？
1.入中心医院前没有规范的系统治疗，是导致患者反复发生心梗的隐患和缺陷。有条件行血管开通（PCI或CABG）固然很好，但也要术后规范治疗。有研究认为，即使不做PCI介入或CABG，内科保守综合治疗也会受到PCI相似的效果。所以，系统的规范的内科治疗非常重要。
2.入住市中心医院的治疗比较规范。患者症状有所缓解。不知什么原因患者出院了。治疗的缺陷是只注重了抗、抗心绞痛、纠正心率等对症处理，缺乏对基础病病情整体的评估。无相应的再发心梗的救治措施，甲强龙的运用依据似乎不足。如果患者有急性心梗的话，甲强龙的运用无异于雪上加霜。当然，慢性重症感染患者不是绝对禁忌症。
3.当地诊所单纯使用抗菌素治疗3天。其缺陷最大，因为正如楼上医友所说，感染和心衰是相互制约，相互发展的两个因素，所以有着同等重要的地位，一般情况下控制住感染，心衰也许会有所改善，但是象患者这样的病情单纯依靠抗感染缓解病情几乎是不可能的。
三、该患者心衰治疗的方案？您认为在中心医院不用地西兰降低心率的原因是什么？本例可以用西地兰抗心衰吗？为什么？
1.应该参考慢性心衰治疗指南，联合有效抗生素抗感染治疗。临床用药做到少而精，专而精。曲美他嗪在近几年国内外更新的指南中获得推荐，故心衰伴冠心病可考虑应用。抗凝和抗血小板药物、他汀类药物、指南推荐的“金三角”（ACEI+BB+醛固酮受体拮抗剂)、抗生素、氨溴索、氨茶碱等都可应用。应适量减少单药剂量，严密监测血压、心率，电解质、肝肾能，避免引起严重药物不良反应。若仍不能理想控制症状，常提示病情严重，积极寻找心衰病因，应及时行冠状动脉造影，以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。
2.不用地西兰降低心率的原因：在市中心医院住院期间，虽然有快速，但是鉴于患者存在继发性瓣膜损害和非ST段心梗可能，临床上容易导致病情恶化，所以没用；现如今，房颤已消失，是应用胺碘酮转律的作用还是阵发性房颤已不重要，患者尚且存在二尖瓣狭窄，更没用应用西地兰的指征。
四.该患者有没有射频消融治疗房颤的指征？
我觉得有射频消融治疗房颤的指征。但是，该患者已经转为窦性心律，暂不进行射频消融治疗。应该给予药物巩固治疗，遵照房颤转律抗凝原则——前3后4原则。继续给予抗凝治疗。
五.该患者应该应用抗凝剂预防心源性脑卒中吗？
本例患者系78岁老年发病人群，应用抗凝剂预防心源性脑卒中存在高风险。但鉴于患者既往反复发作心肌梗死，而且未行血管开通（PCI或CABG）。且在转律后抗凝治疗期，本身也需要抗凝，所以，尽管风险较高，抗凝治疗利大于弊。只要严格观察血凝指标，应该应用。如果转律成功，转律后4周是必须的；届时可根据病情确定是否继续抗凝；如果是阵发性房颤，为安全计，也可不再继续抗凝，定期门诊随访。
以上浅见，供参考。
您的发言非常精彩，请再接再厉！
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这是个令急诊头痛的病人。起病及诱因在于肺部感染，作用点在冠心、房颤和心衰，两者相互影响、协同进展，致 ...
支持你积极抗的基础上正规地抗的观点。
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敬阅病历，我觉得诊断肺部感染 冠心病 陈旧性心肌梗死&&心力衰竭 没太大疑问，有以下几个疑问：
1、高血压 ...
这个患者血压的病史较长，但记录到的最并不很高。高血压诊断无疑；
虽有血糖增高，但最终不能确诊，考虑应激后血糖增高；
使用呋塞米应该查血钾、钠等，可能因为患者在中心医院短时间就诊，未见检查结果；
在快速的时候慎用西地兰，往往与低钾、低氧血症、心梗或急性冠脉综合症等有关。本例用的胺碘酮是比较安全，但也是不被认可的一个选择。
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心率快慢首先取决于体内热量的散发情况，其次血管粗细。他先有发热，现在看似不热，那是因为喘在代偿皮肤散 ...
谢谢您的关注和参与！
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接9楼话题继续讨论：
二、上面的治疗缺陷在哪里呢？
1.入中心医院前没有规范的系统治疗，是导致患者反复 ...
曲美他嗪我们在用，但是效果没有想象中的好，一来二去就变成偶尔用了，不知道大家用这个药感觉效果怎么样。
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这个病人目前诊断上应该没有什么问题，考虑冠心病，陈旧性心梗，心衰，心律失常—房颤，高血压病，肺部感染 ...
谢谢您的指导！本例患者自身对治疗的依从性较差，他在大医院拒绝入院，返回所在地诊所治疗不规范，导致病情加重，才来我们医院。
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谢谢您的指导！本患者入院时，喘憋症状明显，肺部罗音明显，但心电图是窦性的，有陈旧心梗的征象，也有慢性的征象。在看到肺部CT和相关报告，感觉到单纯抗菌素治疗问题很大！中心医院的报告：
“两肺散在斑片状高密度影，首先考虑变，建议结合临床随诊除外其他；两肺上叶尖段局限性；心脏增大，主动脉及冠状动脉钙化；双侧伴临近肺组织膨胀不全；左侧叶间积液；”
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阅片感觉左肺感染，双侧胸腔积液，？
治疗后(在我院治疗8天后复查CT)：
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显示感染灶明显吸收，肺部透亮了很多，胸腔积液消失。
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曲美他嗪我们在用，但是效果没有想象中的好，一来二去就变成偶尔用了，不知道大家用这个药感觉效果怎么样 ...
指南推荐，大家都在用，与硝酸甘油相比，曲美他嗪起效慢，但持续时间长。
我支持丁老师的方案！我我从下手，继续学习！
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此消息发自
不排除室壁瘤的可能。主要还是解决心衰。没说明液体摄入量，看用那么多药，可能液体摄入过多，最好用西地兰纠正快速房颤。建议做心脏彩超。
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此消息发自
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本帖最后由 xzp_dragon 于
15:39 编辑
该患者的窦性心律并没有持续太久，出院前复查，再次转变为，只是室率在比较理想的范围内，那么他该用抗凝剂呢？还是该去射频消融呢？
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这个病例不复杂，肺部感染是明确的，肺部充血也是明确的，肺部CT显示的病灶，肺部CT也显示纹理增强，胸腔积液，加之BNP2700的数值，验证了肺部充血的事实，验证了心衰对这个患者疾病的贡献值。来院后，在抗菌素治疗的同时，积极抗心衰，利尿剂+硝酸酯+ARB+螺内酯。10天后，复查CT，肺水肿消失，肺炎吸收几乎完全，临床症状完全消失。通过这个患者，我们的体会是，抗心衰是基础治疗，抗菌素是重点治疗，二者不能偏废。
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患者是阵发性心房颤动，有抗凝预防心源性脑栓塞的指征，有射频消融治疗的指征。
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患者是阵发性心房颤动，有抗凝预防心源性脑栓塞的指征，有射频消融治疗的指征。
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后期患者是咋处理的。
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后期患者是咋处理的。
控制，控制，患者出院，虽反复交代需要到上级医院进一步治疗，但是根据患者的表态，他肯定不会去，只能呵呵了！！
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