第18版:远离三高
往期回顾 &
PCI术后强化降脂促进冠心病二级预防
——“5018康复促进项目”专家访谈
　　霍勇，中华医学会心血管病学分会主任委员，北京大学第一医院心内科主任。 　　周玉杰，中国医师协会心血管内科分会副总干事、北京安贞医院副院长。
　　编者的话：近年来，随着药物治疗和介入治疗的蓬勃发展，成功挽救了众多冠心病患者的生命。然而，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后5年内仍有很多患者复发，除了配合医生积极治疗，患者的疾病自我管理也是非常重要的。　　2012年8月中国医师协会心血管内科医师分会在全国范围内发起了“5018康复促进项目”（以下简称“5018项目”），主要是为了推进医生和患者共同关注PCI术后的康复管理。到目前为止已有308名医生参与该项目，举办了1500场患教会，累计约1.5万名患者接受了PCI术后康复教育。本期，我们邀请霍勇教授、周玉杰教授，请他们介绍一下“5018项目”的情况。　　　　心脑血管疾病防治形势严峻　　《生命时报》：北京市卫生局在近两个月内连续6次发布慢性病发病情况逐年上升的最新信息，为慢性病患者敲响了警钟。请问您对此有何看法？&　　霍勇教授：虽然这是北京市发布的资料，但是全国情况也是如此。目前我国冠心病、脑卒中的发病、死亡人数都是有史以来最高的，在过去20年尤其是最近10年，中国冠心病的发病率和死亡率的增加幅度也是最大的，心肌梗死发病率的增加速度尤其快。尽管我国心脑血管疾病患者的绝对数还没有西方国家高，但是欧美发达国家心脑血管疾病的发病率已经在逐渐下降，而中国还在持续上升，因此我国的防治形势非常严峻。▲　　健康生活、药物治疗、定期随访　　一个都不能少　　《生命时报》：“5018项目”所提倡的PCI术后康复治疗包括哪些主要内容？　　周玉杰教授：PCI术后的康复治疗包括很多重要的内容。　　首先是生活方式的改变，饮食要合理，做一些适量的运动，保持心态平衡，更重要的是要戒烟限酒。在患者将要出院或出院以后，医生要根据患者的风险分层来制订运动处方，鼓励患者改变不良生活方式和消极的性格，加强自我修养。　　其次是药物治疗。第一类是抗血小板药物，比如阿司匹林，这是最基本的药物，患者可能要终身服用，需要注意的是胃肠道出血等副作用。第二类是他汀类药物，通过对患者的风险评估来确定是否用药，对于放了支架的冠心病患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降到1.8毫摩尔/升以下或者降低50%以上，可减少心绞痛、心肌梗死的发生，死亡率明显下降，使冠心病患者服药后得到最大获益。　　但是在我国，尚缺乏对合理应用他汀类药物的指导。对于冠心病患者，特别是合并高血压的冠心病患者，β阻滞剂是一个非常重要的能降低死亡率的药物，可以算是第三类药物。此外还有第四种——硝酸酯类药物的选择性应用的问题，但是关于硝酸酯类药物能否降低死亡率方面还始终存有争议。　　最后是术后随访。在北京安贞医院，手术医生的小组（heart&team）对出院患者会定期进行随访，了解患者的康复和身体情况，提醒患者要定期来医院复查，这些与术后的康复治疗是相辅相成的。▲　　PCI术后康复管理改善患者预后　　《生命时报》：在当前心脑血管疾病发病率、复发率均较高的情况下，PCI术后康复管理具有哪些意义？&　　周玉杰教授：PCI术后康复管理可以促进PCI术后冠心病二级预防。中国每年有将近40万例冠心病患者接受PCI手术治疗，但是冠心病的核心问题是冠状动脉硬化，介入治疗只解决了狭窄问题，而动脉硬化还在延续，所以介入治疗是治标不治本的。目前介入医生普遍存在一个问题，就是没有对诊治后的患者进行生活方式、合理用药的指导，缺乏对患者进行继续教育的过程。　　在PCI患者的围术期，包括在术后的综合管理中，他汀类药物是目前唯一被证实对动脉粥样硬化最有效的药物，可以达到标本兼治的目的。研究证实，普通患者服用他汀类药物后，死亡率可降低32%，而糖尿病冠心病患者死亡率可降低50%。“5018项目”号召临床医生对术后患者进行长期的、科学的健康管理，强化患者的降脂治疗，尤其是强化相对大剂量他汀类药物的应用，将对改善患者预后起到重要作用。这是一个长期的过程。▲　　“5018”你达标了吗　　《生命时报》：“5018”是指PCI术后调脂治疗的目标值，LDL-C水平应＜1.8毫摩尔/升或降幅≥50%，这是2011年欧洲血脂异常防治指南的建议。这个标准是否适用于中国人群？　　霍勇教授：探讨这个标准是否适合中国人群，也是“5018项目”要做的工作。和西方人相比，中国人平均的胆固醇水平、LDL-C水平要偏低一些，但是冠心病发病率、死亡率在持续上升，说明血脂偏低并没有带来比较低的发病率。国外的研究也给出同样的结果，LDL-C水平较低的冠心病患者的预后同样很差。因此，明确有冠心病、急性冠脉综合征或者PCI术后的患者，他们的LDL-C水平应＜1.8毫摩尔/升。这是一个绝对目标值，是欧洲指南多次强调的，也是临床上一直在推动的。如果在很低的基线值情况下仍然犯病，就说明有必要进一步降低，那么还有一个相对目标值——治疗后的LDL-C数值比患病时降低了多少，这样才能达到治病的目的。2011年欧洲指南建议这个相对目标值是LDL-C降幅≥50%。更重要的是，希望LDL-C水平达标“5018”的变化，反映出降脂治疗或应用他汀类药物能阻止或者逆转动脉粥样硬化进程，看到给患者带来哪些获益，这也是目前对抗动脉硬化的新认识。▲　　做好术后康复管理，推进提高医疗质量　　《生命时报》：2013年，“5018项目”进入实施的第二年，请对新一年的项目开展提一些建议和期望吧？　　霍勇教授：卫生部拟通过部长令的形式公布中国血脂质量控制标准，显然其强制程度远远高于目前的指南、共识，“5018项目”应积极配合开展工作。去年“5018项目”已经开了一个好头，希望今年有更多的医院参与项目，扩大项目的执行范围。不仅仅让大家知道“5018”的意义是让术后调脂治疗达到LDL-C水平＜1.8毫摩尔/升或者降幅≥50%的目标值，更要行动起来，而且要做出成果，推动医院、医生医疗质量的提高。　　在医生治疗的患者中，有多少人通过术后康复管理达到了“5018”？这种理想状态维持多长时间？患者的生存质量是否比未接受治疗的患者更好？这些都将反映医疗质量的内涵，也是我们推动“5018项目”的真正目标，希望这个目标和我国医改、整体慢病防治的目标能够协同发展、共同推进。　　“5018项目”在今年将举办3000场患教会，预计覆盖3万名患者接受PCI术后康复教育。我们希望通过“5018项目”搭建的平台，让大家都来关爱冠心病患者，我想这是最有意义的！▲　　（赵&&娟）
<INPUT type=checkbox value=0 name=titlecheckbox sourceid="SourcePh" style="display:none">防控冠心病 降血脂最关键
&&□记者&常辉&实习生&刘芳&&&&冠心病一直以来是威胁人类健康的重要疾病之一。近年来，随着人们生活方式的改变和生活水平的提高，冠心病的发病率逐年攀升，而且呈现出年轻化的趋势。在河南中医学院一附院健康大讲堂的现场，心脏中心主任医师关怀敏教授告诉我们冠心病患者应该注意的问题和人们对于冠心病认识上的几个误区。&&冠心病是全身性疾病&&预防、控制冠心病，降血脂最关键&&&&“冠心病是全身动脉粥样硬化的一部分，我们不要孤立地理解为冠心病仅仅是心脏的病，它是全身疾病在心脏上体现出来了，实际上，包括脑部、肾脏、全身动脉，它无处不在。”关教授说，这是我们第一要认识的。&&因此，预防冠心病，也要关注多个方面，其中，血脂是最关键的一环。关怀敏教授说，冠心病是由多种因素造成的，其致病因可分为可变因素和不可变因素两种，其中可变因素有：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、不合理的生活方式等；不可变因素有：遗传、性别、年龄。关怀敏说：“外因通过内因起作用，我们每干预一种危险因素，冠心病的发病几率就会有所下降。”&&血脂高的人发生冠心病的几率会增高，因为太多的脂肪沉积在血管壁上，到一定程度后导致血管狭窄、堵塞，进而引起冠心病。关教授表示，降血脂，在降低冠心病死亡率方面的贡献是第一位的。&&关怀敏还说：“降压是硬道理。”有高血压的病人患冠心病的危险比正常人高2～3倍，长期血压高，使得心脏负担加重，而且长期高血压容易导致血管硬化，进而狭窄堵塞。对于高血压患者，哪怕血压降低一点点，心血管也会显著受益。&&我们知道，肥胖、吸烟也易引起冠心病，所以戒烟限酒、定期运动、健康饮食、控制体重、减轻生活压力对于抑制冠心病的发病也是有好处的。&&&&冠心病患者再发的几率比普通人高&&&&“即使从第一次事件中幸存下来，患者仍处于再发事件的高风险中。”关怀敏说。&&张大爷最近一段时间突发心绞痛，一天发很多次，吃药也没有效果。到医院看病，医生劝告他：“您最近心绞痛比较频繁，住院检查一下吧。”张大爷却说：“我现在不疼啊，我回去自己好好吃药吧。”后来，张大爷因心肌梗死被急救车送到医院抢救。&&关教授表示，他在临床中遇到不少这样的患者近期频发心绞痛，不规律的心绞痛是急性心肌梗死的信号。医生劝告的目的在于怕他再发病，检查强化治疗一下，但病人不听医生的话，等到患者心肌梗死再被急救车拉到医院时，病的性质就发生了变化。&&&&冠心病防治中的四个误区&&&&关怀敏指出了人们对冠心病认识方面最常见的四个误区：&&1.冠心病是老年病，只有中老年人才需要防治该病。&&关教授讲述了一个病例告诫大家：一个22岁的小伙子，他接到大学通知书后，非常高兴，觉得终于可以无忧了，就去网吧庆祝，三天三夜没有走出网吧一步，结果出现心慌胸闷，到医院量血压，显示血压非常低。医生一开始以为是心肌炎，过了几天通过发病过程发现不是心肌炎，做了冠脉造影后，发现是冠心病。长期压力过大或短时间内情绪起伏很大，对心脏是很大的负担。&&2.忽视心梗的紧急信号——胸痛。&&“急性胸痛”是急诊科常见的就诊症状，涉及多个器官系统，与之相关的致命性疾病就包括急性冠状动脉综合征，由于该病发病率高、致死致残率高，所以早期识别和早期治疗是重点。&&3.冠心病放上支架或搭桥后就万事大吉。&&有些病人放过支架或搭过桥后，认为没有症状，就停止了吃药，结果几年后又出现了问题。关怀敏告诫冠心病患者：放支架和搭桥只是治疗冠心病链条中的一部分，不是一劳永逸的。&&4.高血压、高血脂病人，只要指数降到正常值，就不用服药了。&&很多病患认为：“我化验的血脂水平、血压的数值是正常的，所以就没事了。”其实在相关指南中对于患者是有具体要求的，患者年龄不同、病情不同，血压、血脂需要达到的安全线是不一样的，而且是会持续变化的，所以不要擅自停药、减药，不要参考普通人的参考值，一定要咨询专科医生，了解自己的正常值。
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冠心病患者在什么情况下需要服用降血脂药物？
来源：搜狐
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　冠心病患者在什么时候下需要服用降血脂药物？一般认为，冠心病患者只有在低密度脂蛋白胆固醇超过4.14毫摩尔/升，且非药物治疗无效时才需药物治疗。对于仅有低密度脂蛋白胆固轻度升高，没有冠心病，也无冠心病危险因素者，不需要药物治疗。
　　许多冠心病患者长期服用降血脂药，即使血脂正常也持续服用，以为这样可&防患于未然&，对人体总是有益的。然而实际上问题要复杂得多，服用降血脂药应权衡利弊。
　　首先，高胆固醇血症不一定会使冠状动脉粥样硬化加重。胆固醇在体内形成脂蛋白，低密度脂蛋白胆固醇可以致动脉粥样硬化，而高密度脂蛋白胆固醇却可阻止胆固醇参与致动脉粥样硬化过程，甚至可从动脉粥样硬化病损处去除胆固醇，这已为许多动物实验所证实。所以总胆固醇浓度高，还应测定低密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇，如前者升高则应积极防治，如后者升高则这些人易发生冠心病危险性低于一般人群。
　　对于胆固醇正常的冠心病人，或具有高血压、糖尿病、吸烟、家族史、、绝经期后妇女等两个或两个以上危险因素者，也应检查低密度脂蛋白胆固醇及甘油三酯，有低密度脂蛋白胆固醇及甘油三酯水平升高者，其冠心病危险性增加，应积极防治。
　　甘油三酯升高过去认为是冠心病的危险因素，近年来研究表明，单纯甘油三酯升高，如无冠心病其他危险因素如高血压、肥胖、活动少、糖尿病，无总胆固醇升高，低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，则不是一个独立的危险因素。
　　降血脂药物都有副作用，所以对于轻度高脂血症应首先采用非药物治疗，合理控制。专家认为饮食疗法配合积极的体育锻炼、和忌酒是治疗高脂血症的主要疗法。所有的高脂血症都应根据标准体重减少饮食的总热量，增加植物纤维的摄入量。低热量饮食由于能减少肝脏中甘油三酯的合成，从而能降低血中甘油三酯的水平。植物纤维量增加，对刺激肠蠕动并促使胆固醇排泄有益，长期坚持体育锻炼，能使血中甘油三酯水平下降，减少脂肪堆积的机会。
　　高脂血症病人平素饮食应多食些大蒜、磨茹、豆制品等。因大蒜的汁液可以使血清胆固醇明显下降，磨茹不但有明显的降低血清胆固醇的作用，而且对调节肝脏脂肪、胆固醇含量也有作用，大豆及豆制品常吃有利于防治动脉粥样硬化，会使冠心病危险性降低。
　　一般认为，只有在低密度脂蛋白胆固醇超过4.14毫摩尔/升，且非药物治疗无效时才需药物治疗。对于仅有低密度脂蛋白胆固轻度升高，没有冠心病，也无冠心病危险因素者，不需要药物治疗。对于低密度脂蛋白胆固醇正常，仅有高密度脂蛋白胆固醇低者，一般采用非药物治疗。如存在有冠心病或有多个冠心病危险因素，非药物治疗无效者再考虑药物治疗。单纯高甘油三酯血症，甘油三酯在2.28～5.65毫摩尔/升者采用非药物治疗，甘油三酯在5.65毫摩尔/升以上，先采用非药物治疗，如治疗无效，高甘油三酯血症持续存在再物治疗。
责任编辑：周华平
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降脂药物对冠心病治疗的重要性
降血脂对冠心病人有多重要？
中国的心血管疾病发病率的飙升速度已经到了令人发指的程度。冠心病作为其中最有影响力的疾病，也日益受到大家关注。尤其是当一个个明星名人领导都因为冠心病引起的心肌梗死而倒下后，广大群众对冠心病有了更感性的认识。
于是很多人开始在诊断冠心病后服用抗栓药物（如阿司匹林）和七七八八的中成药。但有一种药物的使用却被很多冠心病患者所忽视，那就是他汀类降脂药物。
这其中有很大一部分人是因为自己的血脂已经正常，就停用了他汀。在他们的眼里，他汀就是降血脂的，血脂正常为什么不能停药。
降血脂药，不能乱停
其实血脂正常的冠心病人，也不能擅自停用他汀类药物。
冠心病一般是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，是给心脏自己供血的冠状动脉内壁长出了斑块。这些斑块的生成和长大都和胆固醇密切相关，可以说胆固醇就是建造粥样斑块的原材料，因此降低血液中的胆固醇可以抑制斑块的生长。
粥样斑块破裂是导致血管阻塞的原因
但事情还没有那么简单。冠心病家族中的头号杀手——心肌梗死，大家并不陌生。但很多人都认为心肌梗死就是粥样斑块慢慢长大，然后堵住血管造成。非也！！
事实上，绝大多数心肌梗死的发生不是因为斑块太大了，而是因为斑块破了，诱发急性血栓，堵塞了冠脉。
那斑块为什么会破裂？这里面的原因多种多样，但其中有两点很重要：
粥样斑块中脂肪太多，斑块的部分就变成了馅大皮薄的饺子；
粥样斑块有炎症反应，包裹斑块的血管内层变得不稳定。
他汀类降脂药物不仅仅是降脂那么简单，同时还能稳定斑块、防止破裂，在治疗冠心病方面，是一个多面手。
因此明确有冠心病，尤其是发生过不稳定心绞痛、心肌梗死的患者，或者伴有糖尿病的患者，都应该遵医嘱坚持服用他汀。
降血脂药伤肝？
除了意识不到重要性之外，很多病人也担心他汀类药物的副作用，其中最主要就是肝脏方面的问题。
在工作中，经常遇到病人问我「这他汀是不是对肝脏毒性很大」，甚至于有些病人因为担心他汀的肝脏安全性而拒绝服药。更夸张的是我几年前遇到一个冠心病病人停用他汀是因为卫生院的医生告诉病人他汀肝毒性很大，不能吃。
但实际情况真的是这样吗？
与他汀相关的肝功能损伤发生率大约是 1.2/10 万，连「万一」这句话都算不上。
因为服用他汀发生的肝功能衰竭发生率只有 500 万分之一，目前认为是患者特异性体质造成的。
非酒精性脂肪肝，慢性肝病（比如慢性乙肝）和代偿性肝硬化都是可以使用他汀的。
在服用他汀的过程中，如果肝酶升高在上限 3 倍以内，不需要停药，可以减量或继续监测。
有以下情况的病人不建议使用他汀类药物：
活动性肝病、不明原因的持续性肝酶升高、任何原因的肝酶升高超过正常值上限的 3 倍、失代偿的肝硬化、急性肝衰竭。
最后，结合相关的指南和个人经验，我建议患者在服用他汀前，以及服用后一个月检查一下肝功能，以后每 6~12 个月复查一次，防止发生严重的副作用。
对于应该服用的人来说，他汀类绝对是一个利大于弊的药物，希望此文能消除大部分人对他汀不必要的顾虑，更好的规范用药。
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