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肝胆病资料汇编
尤松鑫教授用蒿芩清胆汤治疗慢性病毒性乙型肝炎验案四则
笔者随第3批国家级名老中医尤松鑫教授门诊抄方几年来，收集到尤教授治疗肝胆病验案数十万字，注意到尤老常将蒿芩清胆汤用于黄疸病的治疗，对于湿热留连、缠绵难愈的慢毒性乙型，疗效颇佳。今如实记录尤老诊治慢毒性乙型胆红素增高的医案4则，介绍其辨证思路、常用剂量，并随案分析尤教授用方习惯、常用配伍。&一、胆经热重于湿案案例1&&患者某，男，26岁，日初诊。有慢毒性乙型史。曾因体检见血清总胆红素（total bilirubin, TBiL）上升，后血清丙氨酸氨基转移酶（alanine amiotransferase, ALT）亦高，乃入住南京市立第二医院，目前已出院，但病情仍见反复。近查TBiL 103μmol/L，纳可，便日行三、四次（在外院服大黄蟅虫丸后），尿黄，苔薄黄，舌红，脉细。证属少阳湿热痰浊，热重于湿。治拟清胆利湿，和胃化痰。茵陈10g，青蒿10g，黄芩10g，枳壳5g，竹茹5g，夏枯草10g，麦芽15g，制半夏10g，陈皮5g，茯苓10g，广郁金6g，生甘草2g。7剂。二诊：加海金沙（包煎）10g。7剂。三诊：一诊方去半夏、陈皮，加天花粉12g，海金沙（包煎）10g。14剂。四诊：感右胁不适，纳可，尿黄，苔薄白，脉濡。复查TBiL 23.3μmol/L，ALT 115U/L，谷草转氨酶(aspartate aminotransferase, AST) 64U/L，血清白蛋白、球蛋白比值（A/G）2.49。原方续观。茵陈10g，青蒿10g，黄芩10g，枳壳5g，竹茹5g，夏枯草10g，麦芽15g，制半夏10g，陈皮5g，茯苓10g，广郁金6g，海金沙10g（包煎），生甘草2g。14剂。五诊：复查TBiL 33μmol/L，血清直接胆红素（DBiL）8.7μmol/L，ALT 142U/L，AST 86 U/L。苔薄腻，脉细。证属湿热痰浊中阻。治拟清化痰浊，利湿退黄。茵陈10g，海金沙（包煎）10g，广玉金5g，夏枯草10g，黄芩10g，青蒿10g，枳壳5g，茯苓10g，制半夏10g，炒竹茹5g，麦芽12g，碧玉散（包煎）10g。14剂。&按：本例患者年轻体壮，中阳偏盛，湿热交阻，内结不散，黄疸指数不易降，或降而又升，表现了湿邪为病缠绵难愈的特点。治疗用蒿芩清胆汤为主方。该方出自《通俗伤寒论》，功效清胆利湿，和胃化痰，主治少阳湿热痰浊证。尤教授认为，根据慢毒性乙型的临床表现，归属于“类疟”较为恰当。该病常见症为寒热如疟，寒轻热重，口苦胸闷，呕吐酸苦水，胸胁胀痛，小便黄少，舌红苔腻，脉弦数等，颇合少阳胆经热盛，湿热痰浊中阻，三焦气机不利，胃失和降的病机。故治疗以清透少阳胆热为中心，兼清化中焦痰浊，清利三焦湿热，即透邪于外，清热于内，化浊于中，利湿于下，使湿热之邪分消走泄。君药组为青蒿、黄芩，既内清湿热，又透邪外出。臣药组竹茹、半夏清化痰浊，和胃止呕。佐使药分两组，一组为枳壳、陈皮疏畅气机以利于湿化痰消；另一组为碧玉散、赤茯苓清热利湿，引湿热下行从小便出[1]。尤教授在蒿芩清胆汤的基础上，加用了利胆化石的鸡内金、海金沙，以及利水消肿兼有行气作用的路路通，务必使湿邪有去路。腹胀、大便欠畅，短期加生大黄。恶心或嘈杂，加左金丸。方中所加连翘，一则内清热毒，二则透邪外出，或加泻火清热燥湿的龙胆草，其意均在加强君药组的作用。药后热去湿偏重，大便稀溏，日行二次，改用《温病条辨》二金汤（鸡内金、海金沙、厚朴、通草、大腹皮、猪苓）为主方，再加苦参清热燥湿。苦参大苦大寒，退热泄降，荡涤湿火，其功效与黄芩、黄连、龙胆草相近，亦治湿热黄疸。&二、风毒湿热入营案&案例2&&患者某，男，25岁，日初诊。8年前已诊断为慢毒性乙型。近期复查ALT 1178.0U/L，AST 717.0U/L，A/G1.0，TBiL 53.8μmol/L。自我感觉良好，尿黄，苔黄，脉弦。证属湿热交蒸中焦，肝失疏泄，胆汁外溢。治拟清肝利胆，和胃化痰。青蒿10g，黄芩10g，枳壳5g，竹茹5g，茯苓10g，制半夏10g，陈皮5g，夏枯草10g，鸡骨草12g，茵陈10g，海金沙（包煎）10g，碧玉散（包煎）10g。14剂。二诊：自觉症状少，纳佳，尿次频，苔腻，脉细。上方加车前子（包煎）10g。14剂。三诊：尿黄已淡，浑身痒，便日行二次，苔薄腻，脉细。一诊方去半夏、枳壳，加天花粉10g，广郁金5g。14剂。四诊：复查ALT 32U/L，AST 32U/L，A/G 1.3，γ-谷氨酰转肽酶（γ_glutamyl transpeptidase, GGT）51U/L，TBiL 20.60μmol/L，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV_DNA）5.7×103copise/L。身痒渐平，苔薄黄，脉细。原制参进。青蒿10g，黄芩10g，枳壳5g，竹茹5g，茯苓10g，陈皮5g，夏枯草10g，鸡骨草12g，茵陈10g，海金沙10g（包），碧玉散10g（包），川牛膝10g。14剂。五诊：腰胁疼痛，纳可，身痒，起红疹，苔薄白，脉细。证属风毒湿热入于营分。治拟疏风透热，利湿退黄。荆芥10g，防风10g，蝉衣3g，苦参6g，川朴5g，僵蚕10g，地肤子12g，白藓皮10g，制苍术5g，川芎5g，醋柴胡3g，羌活3g，薏苡仁10g，生甘草2g。14剂。六诊：日来见，皮肤痒渐平，便日行二次，腰痛亦甚。苔薄白，脉细。证属心胃浮火上炎。清胃泻热，导赤下行。升麻5g，黄连2g，当归10g，生地黄12g，牡丹皮5g，竹叶10g，生蒲黄15g（包），茵陈10g，生石膏15g（先），朱灯心3g，川柏5g，苦参5g，生甘草2g。14剂。七诊：腰痛渐平，略见，愈，肤痒亦轻，便日行二次，苔薄白，脉细。辨证浮火渐清，阴伤湿稽仍存。治以育阴清利，缓图病本。黑料豆10g，茵陈10g，泽泻、泽兰各10g，海金沙（包煎）10g，怀牛膝10g，楮实子10g，地肤子12g，苦参5g，通草3g，生薏苡仁12g，蝉衣3g，丝瓜络5g。14剂。&按：本例黄疸指数在50μmol/L以上，主方选蒿芩清胆汤。在清化痰热的基础上，加夏枯草清泻肝火；鸡骨草清热利湿，舒肝和脾止痛，主治黄疸；再加海金沙清热利湿排石，亦治湿热黄疸。一月后黄疸即降至正常。该案中所示慢毒性乙型同时见肤痒、牙痛或目赤的治法，颇为轻灵效验，又不违背慢毒性乙型湿热中阻主病治法，值得仿效。&三、胆经湿热伴心火案&案例3&&患者某，男，34岁，05年1月25日初诊。经查为慢性乙型，目前ALT、AST时有波动，常感右胁疼痛，苔薄白，脉细。证属胆经湿热内蕴。治拟清胆利湿，和胃化痰。青蒿10g，黄芩10g，枳壳5g，竹茹5g，茯苓10g，制半夏10g，夏枯草10g，连翘10g，制半夏10g，地肤子10g，六一散10g（包），茵陈10g。28剂。二诊：慢性乙型，经多方治疗，目前仍为乙型表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、乙型e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）、乙型核心抗体(hepatitis B core antibody，HBcAb)阳性，查ALT 319 U/L，AST 169 U/L，GGT 94 U/L，A/G 1.3。谷纳尚可，肝区时疼痛，苔薄黄，脉沉细。证属湿热蕴于肝胆。治守清利肝胆湿热。青蒿10g，茵陈10g，黄芩10g，竹茹5g，茯苓10g，制半夏10g，陈皮5g，夏枯草10g，海金沙10g（包），麦芽12g，广郁金5g，生草2g。30剂。三诊：慢性乙型，目前ALT 131 U/L，AST 86 U/L，GGT 53 U/L，余尚安。纳可，尿略黄，舌红，苔薄白，脉细。证属胆经湿热留连。治以清胆利湿，和胃化痰。青蒿10g，黄芩10g，枳壳5g，竹茹10g，茯神、茯苓各10g，陈皮5g，制半夏10g，麦芽12g，连翘10g，海金沙（包煎）10g，六一散（包煎）10g，夏枯草10g。28剂。四诊：复查肝功正常，余可。右胁时不适，苔薄白，脉细。上方加茵陈10g。28剂。五诊：再查肝功正常，余均可，苔薄白，脉细。四诊方加桑白皮10g。28剂。六诊：经查肝功正常，乙肝病毒血清标志物检查已有两次HBeAg转为阴性，纳可，苔薄白，脉细。四诊方加麦芽12g。28剂。七诊：复查HBeAg阴性，TBiL 28.2μmol/L，DBIL 8.3μmol/L，余均正常。自我感觉良好，苔薄白，脉细。四诊方去连翘，加茵陈10g。28剂。八诊：复查乙肝病毒血清标志物已第3次为HBeAg阴性，肝功正常，谷纳可，右胁偶痛，苔薄少，脉细。证属少阳胆经湿热。治以清胆利湿。茵陈10g，青蒿10g，黄芩10g，枳壳5g，竹茹5g，茯苓10g，制半夏10g，陈皮5g，六一散10g（包），麦芽12g，广郁金5g，炙桑皮10g。28剂。&按：本例为慢性活动性乙型，肝功酶谱常升高，右胁痛。患者正值青壮年，外形高大结实，属阳热偏盛之体，并担任部门领导，公务繁忙操劳。《内经》曰：“阳气者，烦劳则张”，心火鸱张，从实证论治。尤老常规主方选蒿芩清胆汤，加夏枯草清肝热，连翘清心火，“实则泻其子”；茵陈、地肤子清热利湿退黄；缺碧玉散时，以六一散代替。二诊肝区仍痛，舌苔黄，ALT、AST明显升高。证属湿热并重，原方去连翘，加海金沙清热利湿，广郁金行气活血止痛，麦芽消食化积。三诊肝功酶谱明显下降，示胆经湿热续有去路，四诊肝功已降至正常。五诊、六诊两次发现HBeAg转为阴性，证情续有改善。七诊见TBiL轻度升高，但自我感觉良好。尤教授认为，肝功能检查指标中，血清胆红素的升高，是肝胆湿热留连的金标准，即使ALT、AST正常，也不能掉以轻心，一定要使胆红素降至正常，方才放心。治疗以原方加茵陈利湿退黄再进。八诊复查HBeAg已第3次转为阴性，胆红素降至正常，证情缓解，基本放心。尤教授经验提示：青壮年HBeAg阳性患者在治疗过程中，有时表现为ALT、AST突然明显升高，但自我感觉无不适，此时应该坚持清利胆经湿热，在有些患者中可以看到HBeAg血清转换的良好效果。&四、痰热内扰，心神不安案&案例4&&患者某，男，36岁，日初诊。经查为HBsAg、HBcAb阳性，肝功正常，TBiL 22.5μmol/L。谷纳尚可，右胁疼痛，寐差，尿黄，苔薄白，脉细。证属胆经痰热内扰，心神不安。治拟清胆利湿，化痰安神。茵陈10g，青蒿10g，制竹茹10g，制半夏10g，枳壳5g，茯苓、茯神各10g，炙甘草2g，夏枯草10g，麦芽12g，枣仁10g，广玉金5g。14剂。二诊：药后尚安，谷纳尚可，大便偏溏，并日行，苔薄白，脉细。上方去枣仁，加炒薏苡仁10g，炙鸡内金6g，黄芩10g。21剂。三诊：右胁疼痛仍显，纳可，尿黄，苔薄白，脉细。证属湿热蕴结肝胆。治拟清热化湿，理气通络。茵陈10g，青蒿10g，黄芩10g，夏枯草10g，炒川楝子5g，枳壳5g，青皮5g，橘叶15g，制玄胡10g，麦芽12g，焦山楂10g，生草2g。14剂。四诊：肝区时有疼痛，谷纳尚可，大便日行1次，尿略黄，苔薄白，脉细。上方去川楝子、制延胡索，加广郁金5g，制半夏10g，竹茹5g。14剂。五诊：胃脘时痛，复查肝功TBiL 34.5μmol/L，余均正常。谷纳尚可，大便溏，尿黄；右腰痛。苔腻，脉细弦。证属湿阻气滞，胆胃不和。治以实脾利湿，化痰和胃。茵陈10g，制苍术5g，川朴5g，陈皮5g，猪苓、茯苓各10g，泽泻10g，炙甘草2g，海金沙（包煎）10g，炙鸡内金5g，制半夏10g，生薏苡仁10g，大腹皮10g。14剂。六诊：胁痛渐平，纳可，尿黄，寐差，苔薄白，脉细。胆经痰热，心神不安。治拟清胆利湿，化痰安神。茵陈10g，青蒿10g，枳壳5g，竹茹5g，制半夏10g，生薏苡仁10g，炙远志5g，广郁金5g，海金沙（包煎）10g，茯苓、茯神各10g，生甘草2g，朱灯心3g。14剂。&按：本例乙肝“小三阳”，胁痛，寐差，胆红素略高，常规选蒿芩清胆汤为主方，加酸枣仁、茯神养心安神。二诊见大便溏而不畅，去酸枣仁之润肠，加炒薏苡仁配半夏成半夏秫米汤和胃安神，鸡内金消食化积，黄芩清热燥湿，转从实证论治便溏。三诊胁痛仍显，从湿热胁痛论治，只选蒿芩清胆汤之君药青蒿、黄芩，配夏枯草内清肝胆湿热；加金铃子散、青皮、橘叶、川楝子疏理肝气之品，通络止痛；麦芽、焦山楂消食助运。四诊肝区痛时见，但已不显，去金铃子散，添广郁金行气利胆，加蒿芩清胆汤之臣药组半夏、竹茹和胃化痰，全方方意回归清胆化痰之宗旨。五诊胃脘及右腰疼痛，血清总胆红素升高，大便溏，苔腻，辨证脾湿内阻，转从实脾利湿论治，方选胃苓汤合二金汤、半夏秫米汤。六诊胁痛平，但寐差又显，还予清胆利湿，和胃化痰，蒿芩清胆汤主方，加朱灯心清心除烦，远志、薏苡仁、茯神化痰和胃安神，方中虽然安神药味较多，但不违清胆利湿退黄宗旨。&结语&尤松鑫教授早年师承于江苏省中医院名老中医邹良材教授，整理出版了《邹良材肝病诊疗经验》[2]，并对急、慢毒性的治疗积累了多年的临床经验。尤老对于中医界长期争论的慢性病因病位问题，提出了独到的见解。他认为慢毒性乙型属于伏暑温病，病因为湿热合邪，病位在少阳胆腑，病机为少阳湿热痰浊留连。他还独创性地将蒿芩清胆汤作为慢性阶段的治疗主方，坚持辨证为主，处方灵活，加减精练，剂量谨遵古方。该方在临床上的疗效确凿，适应面广，降酶、降黄疸效果颇好；只是由于湿热之邪致病缠绵难解，易于反复，故要据证坚持一定的治疗周期，待所有相关指标均降至正常，方才停药。以上4则医案，是尤老用蒿芩清胆汤治疗慢毒性乙型的临床实录，并对于常见兼证如胆经湿重于热、湿热入营、湿热兼夹心火、湿热兼痰热内扰心神等，提供了有效的加减变通思路，值得仿效，特推荐给同道。&[参考文献]&[1]&&谢鸣．方剂学[M]．北京：人民卫生出版社．2002：93&[2]&&朱世楷，尤松鑫．邹良材肝病诊疗经验[M]．南京：江苏科学技术出版社．1983&来源：作者：石历闻&&杜斌&&尤松鑫，《中华中医药杂志》 2011年12期
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